Ustalenie, czy dana osoba cierpi na chorobę, czy nie, nie jest trudne. Podstawowe pytanie brzmi: jaka choroba? Diagnostyka różnicowa pozwala odpowiedzieć na to pytanie.Często trudno jest przeprowadzić diagnostykę różnicową tylko jednemu lekarzowi; wówczas w pracę zaangażowani są koledzy i cały arsenał nowoczesnych narzędzi diagnostycznych.
Wiele chorób ma objawy podobne do błonicy. Znalezienie różnic jest głównym zadaniem lekarzy. Konsekwencje źle przeprowadzonej diagnostyki różnicowej błonicy są katastrofalne. Rozwinięte powikłania choroby mogą prowadzić do śmierci pacjenta.
Wysokiej jakości diagnostyka różnicowa błonicy pozwala ustalić jedyną prawidłową diagnozę i zalecić odpowiednie leczenie.
Ryż. 1. Białawe naloty zlokalizowane na migdałkach, łukach podniebiennych, języczku i podniebieniu miękkim – klasyczny objaw błonicy. Są gęste, wystają ponad powierzchnię błony śluzowej i trudno je usunąć szpatułką.
Błonicę wywołują prątki błonicy, który wytwarza egzotoksynę determinującą cały zespół objawów klinicznych tej choroby. Objawy błonicy zależą od lokalizacji procesu zakaźnego, stanu odporności pacjenta i nasilenia zatrucia organizmu toksycznymi produktami patogenów. Błonica atakuje głównie dzieci w wieku 2 – 6 lat. 90% lub więcej wszystkich przypadków tej choroby to błonica gardła. Znacznie rzadziej - krtań, nos i drogi oddechowe. W pojedynczych przypadkach rejestruje się błonicę oczu, skóry, narządów płciowych, ran i uszu.
Diagnostyka różnicowa błonicy opiera się na objawach klinicznych, ponieważ diagnostyka laboratoryjna zajmuje dość dużo czasu.
Diagnostyka różnicowa błonicy i paciorkowcowego zapalenia migdałków
Nieżytowe i wyspowe formy błonicy stanowią aż 67% wszystkich postaci tej choroby.Często przypominają nieżytowe i lakunarne zapalenie migdałków.
W przypadku zlokalizowanej postaci błonicy obserwuje się zmiany, które pod wieloma względami przypominają paciorkowcowy ból gardła. Stopniowe pojawianie się bólu gardła, brak objawów zatrucia (bóle głowy, bóle mięśniowo-stawowe i dreszcze), krótkotrwała temperatura ciała (2-3 dni), obecność lepkiego osadu, trudnego do usunięcia szpatułką , wyraźny obrzęk otaczających tkanek i tendencję do długotrwałego przebiegu należy uznać za podejrzenie błonicy.
Wysoka temperatura ciała, ból gardła i objawy zatrucia częściej wskazują na ból gardła. Charakterystycznymi objawami błonicy są letarg, senność, osłabienie i niedociśnienie tętnicze. Objawy zatrucia charakterystyczne dla większości chorób zakaźnych (dreszcze, bóle głowy, bóle mięśni i stawów) nie są typowe dla błonicy.
Płytki na ból gardła są płaskie, rzadko wystają poza narząd, mają białawy kolor, można je łatwo usunąć szpatułką i łatwo rozcierać na szkiełku. Odsłonięta powierzchnia nigdy nie krwawi. Płytki błonicze są gęste i grube, mają brudnoszarą barwę, wznoszą się ponad poziom błony śluzowej i często rozprzestrzeniają się w okolice łuków podniebiennych, języczka i podniebienia miękkiego. Kiedy próbujesz oddzielić folie, uszkodzony obszar zaczyna krwawić. Im bardziej filmy są nasycone krwią, tym są ciemniejsze. Błonki błonicze mają gęstą konsystencję, nie ścierają się na szkiełku, nie rozpuszczają się w wodzie i nie toną.
W wyspiarskiej postaci błonicy płytki znajdują się w postaci wysp poza lukami.
Ryż. 2. Na zdjęciu po lewej stronie jest lakunarne zapalenie migdałków. Po prawej stronie błonica gardła.
Ryż. 3. Zdjęcie przedstawia połączenie ropowicowego i włóknistego zapalenia migdałków.Pojedynczy białawy film pokrywa migdałek i wystaje poza niego.
Diagnostyka różnicowa subklinicznej błonicy gardła i opryszczkowego bólu gardła
Początek opryszczkowego bólu gardła przypomina grypę. Pojawia się katar i objawy zatrucia. Po ekspozycji na czynnik wirusowy pod nabłonkiem tylnej ściany gardła, podniebienia miękkiego, łuków podniebiennych i migdałków pojawiają się pęcherzyki zawierające jasny płyn. Wokół nich znajduje się czerwona korona. Z czasem bąbelki pękają. Czasami miejsca, w których zlokalizowane są pęcherzyki, stają się owrzodzone i ropieją. Chorobie towarzyszy silny ból gardła. Na migdałkach nie ma ropnych czopów ani blaszek. Często błona śluzowa jamy ustnej jest zaangażowana w proces patologiczny.
Ryż. 4. Na zdjęciu po lewej stronie widać opryszczkowe zapalenie gardła. Po prawej stronie błonica gardła.
Diagnostyka różnicowa toksycznej postaci błonicy gardła w początkowym okresie choroby
W początkowym okresie choroby, gdy nie występuje jeszcze obrzęk podskórnej tkanki tłuszczowej, pod postacią grypy występuje toksyczna postać błonicy gardła.
Asymetryczny obrzęk tkanek miękkich jamy ustnej i gardła jest mylony z zapaleniem przymigdałków lub ropniem okołomigdałkowym. W przypadku zapalenia migdałków pacjenci są podekscytowani, ich skóra twarzy jest przekrwiona. Ból gardła jest silny, często promieniuje do żuchwy lub ucha, ma charakter pulsujący i nasila się podczas połykania. Podczas otwierania ust pojawia się ból i ograniczenie. Silne ślinienie. Na migdałkach nie ma płytek. Łuk podniebienny, języczek i podniebienie miękkie po stronie dotkniętej chorobą są przekrwione. Podniebienie miękkie wisi nad sklepieniem. Ciało migdałowate po dotkniętej stronie przesuwa się do środka. Z ust wydobywa się nieprzyjemny zapach.
W przypadku toksycznej postaci błonicy gardła pacjenci są adynamiczni, ospali i bladzi. Ból gardła jest umiarkowany. Otwieranie ust jest bezbolesne. Suchość w ustach. Tkanki jamy ustnej i gardła są obrzęknięte, ostro przekrwione i mają niebieskawy odcień.
Do zjawisk spastycznych zalicza się ostre zapalenie nagłośni, zapalenie krtani i tchawicy oraz oskrzeli, aspirację ciał obcych, ropień okołogardłowy i zagardłowy, brodawczak krtani, naczyniak krwionośny i naczyniak limfatyczny. Dokładnie zebrany wywiad i dokładne badanie pacjenta pomogą w prawidłowym ustaleniu diagnozy.
Mononukleoza zakaźna rozpoczyna się ostro i przebiega z objawami ciężkiego zatrucia i bardzo wysoką temperaturą ciała. Choroba występuje z objawami zapalenia migdałków. Zapalenie migdałków występuje pod postacią nieżytowego, lakunarnego i wrzodziejącego martwiczego zapalenia migdałków, w którym tworzą się włókniste filmy przypominające błonicę. Migdałki z mononukleozą pokryte są cienkimi, kruchymi nalotami. Można je łatwo usunąć za pomocą szpatułki. Błona śluzowa pod płytką nazębną nie ulega zmianie. Charakterystyczną cechą mononukleozy jest zapalenie poliadenitis. Dotkniętych jest wiele grup węzłów chłonnych, a w przypadku błonicy - tylko regionalne. W przypadku mononukleozy wątroba i śledziona są zawsze powiększone, we krwi rejestruje się wyraźną limfocytozę i pojawiają się atypowe komórki jednojądrzaste. Reakcja na przeciwciała heterofilne jest pozytywna.
Ryż. 6. Na zdjęciu po prawej mononukleoza zakaźna, po lewej błonica gardła.
Diagnostyka różnicowa błonicy gardła i szkarlatyny
Szkarlata gorączka zawsze zaczyna się ostro, nagle.Choroba występuje z ciężkimi objawami zatrucia. „Płonąca gardło” (ciężkie przekrwienie) jest głównym objawem szkarlatyny gardła. W lukach wykryto niewielką ilość ropy. Pierwszego dnia choroby na ciele pacjenta pojawia się obfita, punktowa wysypka na tle ciężkiego przekrwienia.
Ryż. 7. Na zdjęciu po lewej stronie ból gardła spowodowany szkarlatyną. „Płonąca gardło” (ciężkie przekrwienie) jest głównym objawem szkarlatyny gardła. Zdjęcie po prawej stronie przedstawia wysypkę na szkarlatynę.
Łagodna postać błonicy nosa u osób częściowo zaszczepionych objawia się objawami przeziębienia. Ciała obce w nosie, zapalenie zatok, zapalenie migdałków i kiła wrodzona często występują z wydzieliną z nosa o charakterze surowiczo-krwawym lub ropnym, co jest również charakterystyczne dla błonicy nosa.
Błonicę gardła należy różnicować z zapaleniem gardła wywołanym przez paciorkowce. Paciorkowcowe zapalenie gardła występuje z silniejszym bólem i wysoką temperaturą ciała. Nie można wykluczyć jednoczesnego przebiegu paciorkowcowego zapalenia gardła i błonicy krtani.
Ryż. 8. Na zdjęciu po lewej stronie ostre nieżytowe zapalenie migdałków. W okolicy grzbietów bocznych i krtani występuje przekrwienie. Zdjęcie po prawej stronie przedstawia widok krtani z błonicą. Tablica filmów jest charakterystyczną cechą tej choroby.
W przypadku białaczki i agranulocytozy w niektórych przypadkach dochodzi do powiększenia migdałków i wówczas należy odróżnić chorobę od powszechnej postaci błonicy gardła.Agranulocytoza i ostra białaczka charakteryzują się długotrwałym przebiegiem i gorączką z dużymi dobowymi wahaniami temperatur, dreszczami i obfitym poceniem. Tydzień później rozwija się martwicze zapalenie migdałków. Na ciele pojawia się krwotoczna wysypka, a we krwi pojawia się charakterystyczny wzór krwi charakterystyczny dla każdej choroby.
Zakaźne zapalenie ślinianek objawia się obrzękiem tkanki podskórnej wokół ślinianek podżuchwowych i przyusznych. Gruczoły ślinowe powiększają się i uzyskują konsystencję ciasta. Podczas dotykania ślinianki przyusznej ból odczuwa się za i przed płatkiem ucha (objaw Fiłatowa). Podczas badania stwierdza się zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej wokół przewodu wydalniczego gruczołu (objaw Mursona). Otwieranie ust i żucie twardego pokarmu powoduje silny ból. Zev jest spokojny.
W przypadku błonicy rozwija się obrzęk podskórnej tkanki tłuszczowej szyi. Zatrucie pierwszego stopnia charakteryzuje się rozprzestrzenianiem się obrzęku do pierwszego fałdu szyjnego, drugiego stopnia - rozprzestrzenianiem się obrzęku na obojczyk, trzeciego stopnia - rozprzestrzenianiem się obrzęku poniżej obojczyka.
Ryż. 9. Na zdjęciu po lewej stronie obrzęk podskórnej tkanki tłuszczowej wokół ślinianek podżuchwowych i przyusznych w przebiegu świnki. Na zdjęciu po prawej stronie widać obrzęk podskórnej tkanki tłuszczowej szyi spowodowany błonicą.
Choroba tularemiczna zaczyna się od pojawienia się bólu i bólu gardła, trudności w połykaniu. Migdałki często powiększają się po jednej stronie i pokrywają się szaro-białym nalotem. Następnie na migdałkach pojawiają się owrzodzenia, które goją się bardzo wolno.Wrzody mogą pojawić się na dolnej wardze, podniebieniu miękkim i jamie ustnej. Dno owrzodzeń pokryte jest żółtawo-szarym nalotem, który nie jest połączony z leżącymi pod nim tkankami.
Diagnostyka różnicowa błonicy gardła i wrzodu syfilitycznego
Ostre zapalenie migdałków z kiłą może wystąpić w pierwotnym i wtórnym okresie choroby. W tym przypadku na migdałku podniebiennym tworzy się kiła pierwotna (twarda wrzód), która może wystąpić w postaci błonicy, gdy na dotkniętym obszarze tworzą się włókniste złogi. Wrzód syfilityczny jest zawsze znacznie ograniczony od otaczających tkanek. Jego krawędzie są naciekane i kończą się gwałtownie. Na dnie pojawia się tłusta powłoka. Reakcja Wassermana potwierdza diagnozę.
Ryż. 10. Na zdjęciu zapalenie migdałków spowodowane kiłą.
Diagnostyka różnicowa błonicy gardła i owrzodzeń gruźliczych
Gruźlicze wrzody gardła są obecnie niezwykle rzadkie. Wrzody lokalizują się na podniebieniu miękkim, łukach podniebiennych, tylnej części gardła i migdałkach. Mają bladoróżowy kolor, krawędzie są podważone, powierzchnia wrzodów pokryta jest ropną płytką nazębną.
Diagnostyka różnicowa błonicy gardła i dławicy piersiowej Simanovsky'ego-Plauta-Vincenta
Ten rodzaj bólu gardła najczęściej ma charakter jednostronny. Wyraźne zmiany nie odpowiadają ogólnie zadowalającemu stanowi pacjenta. Choroba zaczyna się od lekkiego bólu gardła, który wkrótce staje się bardzo dotkliwy. Migdałki pokrywają się żółtawym nalotem, podobnym do plam stearynowych.Płytki mają okrągły kształt, miękką konsystencję, czasami rozprzestrzeniają się do łuku przedniego, są otoczone brzegiem zapalnym i można je łatwo usunąć szpatułką. Zamiast usuniętej folii odsłania się krwawiąca powierzchnia. Przy długim przebiegu choroby wrzodziejący defekt obejmuje głębokie tkanki. Z ust wydobywa się nieprzyjemny zapach. Powiększone węzły chłonne często są bezbolesne. Rozpoznanie potwierdza wykrycie symbiozy krętka jamy ustnej i wrzecionowatego pręta.
Ryż. 12. Na zdjęciu dławica piersiowa Simanovsky-Plaut-Vincent. Migdałki pokryte są żółtawym nalotem, podobnym do plam stearynowych.
