Patogeneza rozwoju powikłań błonicy jest związana z wpływem toksyny błoniczej na organizm pacjenta. Powikłania błonicy często rozwijają się w przypadku toksycznej postaci błonicy, rzadziej w przypadku powszechnych postaci choroby. Toksyna błonicza blokuje proces oddychania i syntezę białek w strukturach komórkowych oraz wybiórczo oddziałuje na mięsień sercowy, nerwy obwodowe i nadnercza w organizmie chorego.
Powikłania powstają z reguły na skutek niewłaściwego leczenia pacjenta, gdy błonicę gardła mylo się z bólem gardła i późno podaje się serum przeciwbłonicze.Wczesne podanie surowicy powoduje szybką poprawę stanu ogólnego pacjenta, ustąpienie objawów zatrucia, a odrzucenie błon błoniczych następuje w ciągu tygodnia.
Powikłania błonicy objawiają się zapaleniem mięśnia sercowego, niedowładem i paraliżem, uszkodzeniem nerek i nadnerczy oraz zaburzeniami krążenia. Kiedy pojawia się wtórna infekcja, rozwija się zapalenie płuc, zapalenie ucha, zapalenie węzłów chłonnych itp. Powikłania często są ze sobą łączone.
Ryż. 1. Zdjęcie przedstawia błonicę gardła, powszechną postać. Złogi filmu widoczne są na migdałkach, łukach podniebiennych, języczku i podniebieniu miękkim.
Główne przyczyny zgonów chorych na błonicę
Główną przyczyną zgonów chorych na błonicę jest niewydolność sercowo-naczyniowa i oddechowa.
Przyczynami niewydolności sercowo-naczyniowej są wstrząs zakaźno-toksyczny, niewydolność nadnerczy i zapalenie mięśnia sercowego z późniejszym porażeniem serca.
Przyczynami niewydolności oddechowej są ostre zapalenie krtani (zad błoniczy), porażenie mięśni oddechowych i mięśni przepony.
Ostra niewydolność sercowo-naczyniowa spowodowana wstrząsem zakaźno-toksycznym, ostra niewydolność nadnerczy i porażenie mięśnia sercowego są przyczyną śmierci pacjenta w pierwszym tygodniu choroby, zapalenie mięśnia sercowego – w 2-3 tygodniu choroby, porażenie mięśnia sercowego mięśnie oddechowe i mięśnie przeponowe – w 4-8 tygodniu choroby.
Ryż. 2. Brudnobiały nalot na podniebieniu miękkim jest klasycznym objawem błonicy. Złuszczony błonek błoniczy może w każdej chwili zablokować światło krtani i tchawicy, co może prowadzić do nagłej śmierci dziecka.
Wstrząs infekcyjno-toksyczny rozwija się w wyniku narażenia organizmu pacjenta na toksyny patogenów błonicy. Skóra pacjenta staje się blada, marmurkowa, obserwuje się akrocyjanozę, postępuje tachykardia, spada ciśnienie krwi, zmniejsza się diureza, a następnie mocz przestaje być całkowicie wydalany, na skórze pojawiają się liczne wysypki krwotoczne i rozległe krwotoki.
Ostra niewydolność nadnerczy rozwija się w wyniku nagłego zmniejszenia produkcji hormonów przez korę nadnerczy, gdzie powstają krwiaki. Bóle w okolicy nadbrzusza, wymioty, bóle mięśni, bladość skóry, lepki pot, spadek ciśnienia krwi, tachykardia, zmniejszona ilość wydalanego moczu to główne objawy rozwoju niewydolności nadnerczy.
U wszystkich chorych na toksyczną postać błonicy od drugiego dnia choroby stwierdza się zaburzenia krążenia, objawiające się spadkiem ciśnienia krwi i tachykardią. Impuls staje się mały i przypomina nitkę. W przypadku toksycznego uszkodzenia mięśnia sercowego zmiany odnotowuje się na elektrokardiogramie. Zaburzenia krążenia i niewydolność serca mogą prowadzić do zapaści i śmierci pacjenta.
Ryż. 3. Zad błonicy u dziecka. Aby zapobiec uduszeniu, wykonano tracheostomię.
Uszkodzenie nerwów obwodowych na skutek błonicy (neuropatia)
Zapalenie nerwów obwodowych jest wczesnym powikłaniem. Rozwijają się od 3 do 7 tygodni choroby. W wyniku narażenia na toksynę błoniczą osłonka mielinowa nerwów ulega zwyrodnieniu tłuszczowemu.W większości przypadków dotyczy to nerwów ruchowych. Manifestacje są często dwustronne. Odzyskiwanie jest zwykle zakończone.
Porażenie mięśni spowodowane zapaleniem nerwów obwodowych dzieli się na wczesne i późne. Zmiany wczesne rozwijają się od 3. do 15. dnia, zmiany późne – w 2. miesiącu choroby.
Wczesne powikłania obejmują niedowład lub porażenie podniebienia miękkiego, zmniejszony niedowład zbieżności i akomodacji, zez, opadanie powiek i niedowład mięśni twarzy.
Porażenie późne obejmuje porażenie mięśni szyi, tułowia, mięśni oddechowych, przepony i mięśni kończyn dolnych.
W przypadku niedowładu i porażenia obserwuje się osłabienie, zmniejszenie odruchów, parestezje i zanik mięśni.
Uszkodzenia nerwów unerwiających mięsień sercowy, nerwy przeponowe, mięśnie oddechowe, podniebienie miękkie i krtań uważane są za zagrażające życiu. Paraliż tych grup mięśni prowadzi do śmierci pacjenta w 6-8 tygodniu choroby.
Ryż. 4. Na zdjęciu błonica krtani (po lewej) i porażenie krtani na skutek błonicy (po prawej).
Porażenie podniebienia miękkiego
Najwcześniejszym powikłaniem błonicy jest porażenie podniebienia miękkiego, które rozwija się w 3. tygodniu choroby.
Odchylenie podniebienia miękkiego w jedną stronę wskazuje na zmianę jednostronną. W przypadku obustronnego uszkodzenia podniebienie miękkie wisi nieruchomo nawet podczas mówienia.
Porażenie nerwów charakteryzuje się pojawieniem się nosowego tonu w głosie, wyrzucaniem jedzenia i śliny do nosogardzieli oraz trudnościami w połykaniu. W łagodniejszych przypadkach następuje powrót do zdrowia, który trwa od 3 do 4 tygodni.
W ciężkich przypadkach choroby dziecko staje się ospałe, nieaktywne i ciche. Rozwija się śpiączka. W ciągu 1 do 10 dni pacjent umiera.
Paraliż i niedowład mięśni oka
Porażenie nerwu okoruchowego rozwija się 4 tygodnie po wystąpieniu choroby. Zdarzały się przypadki wcześniejszego ujawnienia się tego powikłania. Widzenie pacjenta staje się niewyraźne, pogarsza się akomodacja, pojawia się podwójne widzenie (podwojenie widocznych obiektów) i opadanie powieki górnej. Kiedy nerw odwodzący jest uszkodzony, rozwija się zez wewnętrzny.
Ryż. 5. Na zdjęciu opadanie powieki górnej spowodowane paraliżem mięśni oka.
Zapalenie nerwu przeponowego
Zapalenie nerwu przeponowego rozwija się w 5-7 tygodniu choroby. Uszkodzenie nerwu przeponowego prowadzi do porażenia przepony, a następnie rozwoju niewydolności oddechowej i śmierci pacjenta.
Zapalenie nerwów obwodowych
Zapalenie nerwów obwodowych może prowadzić do porażenia mięśni kończyn. Powikłania takie występują w 4–8% przypadków w 4–6 tygodniu choroby. Przy korzystnym wyniku choroby utracone funkcje zostają całkowicie przywrócone w ciągu 2 do 3 miesięcy.
Przyczyną niewydolności oddechowej jest brak tlenu i nadmiar dwutlenku węgla we krwi i tkankach pacjenta. Przyczyną uduszenia jest zad błoniczy (ostre zapalenie krtani), który występuje głównie u dzieci w wieku od 1 do 3 lat.
Zad pierwotny (izolowane uszkodzenie krtani) występuje rzadko. Najczęściej notuje się błonicę krtani i tchawicy (zad pospolity) oraz zad zstępujący, gdy stan zapalny rozprzestrzenia się z krtani na tchawicę i oskrzela.
Rozwojowi zwężenia dróg oddechowych sprzyja skurcz mięśni i obrzęk błony śluzowej krtani, który wykrywa się podczas laryngoskopii i bronchoskopii. Nasilenie choroby zależy od stopnia niedrożności dróg oddechowych.Zwężenie dróg oddechowych prowadzi do uduszenia. Aby zapobiec uduszeniu, stosuje się tracheostomię lub intubację.
Złuszczony błonek błoniczy może w każdej chwili zablokować światło krtani i tchawicy, co może prowadzić do nagłej śmierci dziecka.
Ryż. 6. Zdjęcie przedstawia tracheostomię dziecka.
Uszkodzenie nerek w błonicy objawia się w postaci toksycznej nerczycy, której czas trwania wynosi 20–40 dni.
W przypadku błonicy nerek odnotowuje się zmiany w nabłonku kanalików. Nie ma głębszych uszkodzeń tkanki nerkowej. Białko pojawia się w moczu takich pacjentów i odnotowuje się cylindrurię. Obrzęk pojawiający się na twarzy i kostkach ustępuje w ciągu 3–4 dni. Czasami na początku choroby z toksyczną postacią błonicy obserwuje się objawy ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek. Krew pojawia się w moczu.
Zapalenie płuc komplikuje przebieg błonicy krtani i dróg oddechowych. Powikłanie częściej stwierdza się u małych dzieci. Zapalenie płuc nie zawsze jest rozpoznawane w ciągu życia i często jest przyczyną śmierci pacjenta.
U pacjentów zaszczepionych przeciwko błonicy powikłania rozwijają się rzadko, a powikłania, które się pojawiają, są łagodne i niezwykle rzadko prowadzą do śmierci.
