Czynnik wywołujący krztusiec (bakteria Bordetella pertussis) podczas interakcji z organizmem ludzkim prowadzi do rozwoju wielu procesów patologicznych. Objawy krztuśca u dzieci i dorosłych mają swoją własną charakterystykę. Objawy krztuśca u dzieci poniżej pierwszego roku życia mają swoją własną charakterystykę. W ostatnich latach wzrasta liczba chorych na atypowe i łagodne postaci choroby, zwłaszcza wśród dzieci w wieku 7–14 lat, które stanowią zagrożenie dla dzieci w młodszej grupie wiekowej.
Ryż. 1. Dominującym objawem krztuśca u dzieci jest kurczowy, napadowy kaszel.
Jak rozwijają się objawy krztuśca?
Patogeny krztuśca są w stanie nie tylko namnażać się na zewnątrz komórek, ale także przetrwać wewnątrz makrofagów.
Bordetella rozprzestrzeniając się przez oskrzela, przenika do oskrzelików i pęcherzyków płucnych.
Dzięki przyczepność (adhezja, przyczepienie) do rzęskowych komórek nabłonka, makrofagów i neutrofili, prątki krztuśca są w stanie przetrwać w drogach oddechowych człowieka. Ułatwiają to fimbrie (pili, mikrokosmki), które pokrywają bakterie, a także składniki bakteryjne, takie jak hemaglutynina włóknista i pertaktyna.
W wyniku uszkodzenia rzęsek w drogach oddechowych gromadzi się dużo gęstego śluzu, który upośledza funkcję oddechową, zwłaszcza wydechową. Prowadzi to do rozwoju rozedmy płuc oraz zastoju limfy i krwi w naczyniach. Rozwija się niedotlenienie - najcięższy objaw krztuśca. Niedotlenienie nasila działanie toksyny krztuścowej i odgrywa ogromną rolę w rozwoju chorób ośrodkowego układu nerwowego.
Ze względu na obecność enzymu hialuronidaza bakterie są w stanie przedostać się do głębokich warstw tkanki oddechowej. Hialuronidaza rozluźnia połączenia międzykomórkowe, lecytynaza rozkłada warstwę fosfolipidową błony komórkowej, koagulaza wspomaga krzepnięcie osocza.
Toksyna krztuścowa ma działanie neurotoksyczne, wpływając na włókna doprowadzające nerwu błędnego, przez które impulsy trafiają do ośrodka oddechowego ośrodkowego układu nerwowego. W odpowiedzi pojawia się kaszel, początkowo normalny, a następnie konwulsyjny, napadowy. Rozwijają się drgawki toniczne mięśni oddechowych.
Toksyna krztuśca określa obraz kliniczny choroby - skurcz oskrzeli i uogólniony skurcz naczyń z późniejszym wzrostem ciśnienia tętniczego i żylnego.
Ryż. 2. Upośledzona funkcja drenażowa oskrzeli, gromadzenie się śluzu i tworzenie się czopów śluzowo-nabłonkowych są przyczyną rozwoju niedodmy i rozedmy płuc. Zdjęcie przedstawia makroskopowy okaz płuca. Strzałki wskazują pęcherze rozedmowe wypełnione powietrzem.
Kaszel z krztuścem: mechanizm rozwoju i konsekwencje
Dominującym objawem krztuśca u dzieci jest kurczowy napadowy kaszel.
Kaszel jest wrodzoną, fizjologiczną reakcją organizmu na bodziec bezwarunkowy. Odruch ten rozwinął się w procesie ewolucji. Ma za zadanie zapewnić istotne funkcje organizmu. Receptory kaszlu zlokalizowane są wzdłuż dróg oddechowych. Podczas kaszlu drogi oddechowe zostają oczyszczone i przywrócona ich drożność.
W przypadku krztuśca, w wyniku silnego i ciągłego podrażnienia receptorów kaszlowych i toussigenicznych (szczególnie wrażliwych) stref centralnego układu nerwowego (rdzeń przedłużony), dochodzi do ogniska dominującego (przeważającego) pobudzenia.
Skupienie dominujących podwładnych („przyciąga”) do siebie pobudzenia pochodzące z innych części mózgu, w wyniku czego mogą rozwinąć się ataki kaszlu w odpowiedzi na inne podrażnienia, na przykład powstałe na skutek silnego dźwięku, zastrzyków, badanie gardła itp.
Dominujące skupienie może utrzymywać się przez jakiś czas po wygojeniu, dlatego wyzdrowiała osoba czasami doświadcza konwulsyjnych ataków kaszlu.
Kaszel podczas krztuśca może wystąpić jako odruch bezwarunkowy, na przykład na widok lekarza, widok szpatułki itp.
W przypadku pojawienia się innych, bardziej aktywnych ośrodków pobudzenia, często obserwuje się zahamowanie dominującego skupienia, a następnie ataki kaszlu ustępują, np. podczas ekscytującej zabawy dziecka, lotu samolotem itp.
Kaszel podczas krztuśca jest przyczyną pojawienia się wrzodów w okolicy wędzidełka języka, które powstają w wyniku tarcia języka o przednie zęby lub z powodu gryzienia języka podczas ataku kaszlu. Większe zmiany pojawiają się w okolicy strun głosowych i krtani.
Ryż. 3.Zdjęcie po lewej stronie przedstawia widok normalnego oskrzela. Jego prześwit jest szeroki. Po prawej stronie widok oskrzela w stanie skurczu.
Napady kaszlu powodują zaburzenia krążenia. Częste okresy zastoju krwi w żyle głównej górnej szyi i głowy prowadzą do krwotoków w spojówce oczu, skórze w wewnętrznych kącikach oczu, błonie śluzowej nosa, jamie ustnej, uchu wewnętrznym i przedniej komorze oczu.
Ryż. 4. Na zdjęciu jednym z objawów krztuśca są krwotoki w spojówce oczu i skórze w okolicy wewnętrznych kącików oczu, które pojawiają się w wyniku napadów kaszlu. W okresie międzynapadowym obserwuje się obrzęk twarzy i obrzęk powiek - oznakę krztuśca.
Napady kaszlu powodują zaburzenia krążenia w ośrodkowym układzie nerwowym. Naczynia przepełniają się krwią, pojawiają się krwotoki i rozwija się obrzęk mózgu. Brak tlenu, który pojawia się na skutek upośledzonej wentylacji płuc, prowadzi do niedotlenienia mózgu i późniejszej śmierci komórek nerwowych, a także drgawek.
Niedotlenienie i hipoksemia prowadzą do rozwoju kwasicy – wzrostu poziomu kwasowości w organizmie dziecka, co negatywnie wpływa na funkcjonowanie centralnego układu nerwowego. Niedotlenienie i hipoksemia szczególnie często rozwijają się podczas ataków kaszlu u dzieci w pierwszym roku życia.
Ryż. 5. Na zdjęciu strzałki wskazują liczne krwotoki w tkance mózgowej.
Mechanizm rozwoju infekcji wtórnej
Niedostateczna wentylacja płuc i zaburzenia odżywiania z późniejszym rozwojem hipowitaminozy prowadzą do rozwoju wtórnej flory bakteryjnej.Gronkowce, pneumokoki i paciorkowce są obowiązkowymi uczestnikami procesu zapalnego w drogach oddechowych i tkance płuc. W drogach oddechowych (krtani, tchawicy, oskrzelach i błonie śluzowej nosa) rozwija się stan zapalny w postaci surowiczego kataru, czasami z elementami włóknistymi i martwiczymi. Zapalenie najmniejszych oskrzeli i oskrzelików (zapalenie oskrzelików) oraz zapalenie płuc wywołane krztuścem są główną przyczyną zgonów dzieci.
Wpływ toksyny krztuścowej na hematopoezę
Toksyna krztuśca wpływa na hematopoezę. U chorych dzieci obserwuje się wyraźne zmiany w składzie komórkowym krwi: wysoką zawartość leukocytów (leukocytoza) i limfocytów (limfocytoza).
Oznaki i objawy krztuśca u dzieci i dorosłych mają swoją własną charakterystykę:
Choroba rozwija się powoli. Jej kulminacja osiąga dopiero po 2 – 3 tygodniach od wystąpienia pierwszych objawów choroby. W przypadku krztuśca nie występuje pierwotna toksyczność i wyraźna reakcja temperaturowa na początku choroby, charakterystyczna dla wielu chorób zakaźnych u dzieci.
Kaszel z krztuścem ma swoje własne cechy. Ma charakter napadowy.
Krztusiec ma przebieg cykliczny. Typowe przypadki manifestacji choroby trwają około 6 tygodni i mają okres inkubacji, stan przeddrgawkowy, konwulsyjny, okresy odwrotnego rozwoju i późnej rekonwalescencji (rekonwalescencji).
Ryż. 6. Zdjęcie przedstawia atak konwulsyjnego kaszlu podczas krztuśca u dziecka.
Okres inkubacji krztuśca
Czas inkubacji krztuśca wynosi 2–14 dni (średnio 5–8 dni).Okres inkubacji trwa od momentu przedostania się patogenów krztuśca do organizmu dziecka (dorosłego) do momentu pojawienia się pierwszych objawów choroby.
Oznaki i objawy krztuśca u dzieci w okresie przeddrgawkowym
Okres przeddrgawkowy (nieżytowy) rozpoczyna się stopniowo wraz z umiarkowanym wzrostem temperatury. Czasami temperatura nieznacznie wzrasta lub jest normalna. Rzadko rejestruje się znaczącą reakcję temperaturową.
Najpierw pojawia się suchy kaszel. Wkrótce przybiera postać długotrwałych ataków, które często pojawiają się w nocy. Stan zdrowia dziecka jest zadowalający. Okres kataru u nieszczepionych dzieci trwa od 3 do 14 dni, u szczepionych dzieci w pierwszym roku życia jest krótszy.
Objawy wskazujące na krztusiec w okresie przeddrgawkowym:
kaszel jest uporczywy i stale postępuje;
świszczący oddech w płucach nie jest słyszalny;
z powodu skurczu naczyń obwodowych skóra staje się blada;
liczba leukocytów we krwi obwodowej wzrasta do 15 - 40 x109/l, stwierdza się bezwzględną limfocytozę, szybkość sedymentacji erytrocytów pozostaje w granicach normy.
Dziecko staje się zaraźliwe, gdy tylko pojawią się ataki kaszlu i pozostaje zaraźliwe przez następne 2 do 4 tygodni.
Oznaki i objawy krztuśca u dzieci i dorosłych podczas kaszlu kurczowego
Konwulsyjny kaszel spazmatyczny jest głównym objawem krztuśca u dzieci i dorosłych. Nabiera trwałego napadowego charakteru. Początkowo pojawiają się krótkie impulsy kaszlowe, które następują po sobie podczas jednego wydechu. Następnie dziecko bierze głęboki oddech. Powstałemu nagłemu wydechowi towarzyszy gwiżdżący dźwięk (powtórka). Podczas jednego ataku rejestruje się 2–15 lub więcej takich cykli.
Podczas ataku dziecko przyjmuje wymuszoną pozycję, jego twarz czerwienieje, naczynia w oczach gwałtownie się rozszerzają („wypełniają się” krwią), podczas kaszlu język jest wypychany daleko do przodu, jego czubek wygina się do góry, żyły na obrzęk szyi, twarzy i głowy.
Ryż. 7. Zdjęcie przedstawia atak spazmatycznego kaszlu podczas krztuśca u dziecka.
Podczas ataku kaszlu wędzidełko języka ulega uszkodzeniu, rozdarciu i tworzą się wrzody. Większe zmiany pojawiają się w okolicy strun głosowych i krtani.
Po ustaniu ataku wydziela się gęsty, lepki, szklisty śluz lub pojawiają się wymioty. W okresie międzynapadowym obserwuje się obrzęk twarzy i obrzęk powiek. Skóra staje się blada. Czasami pod spojówką obserwuje się wybroczynowe krwotoki, a na twarzy pojawia się wybroczynowa wysypka.
Ryż. 8. Krztusiec u dzieci objawia się objawami kaszlu konwulsyjnego, który powoduje krwotoki pod spojówkami oczu.
Ciężkie ataki powodują, że dziecko staje się ospałe, adynamiczne i drażliwe. Istnieje obawa przed kolejnym atakiem. Napady kaszlu powodują zaburzenia krążenia. Częste okresy zastoju krwi w żyle głównej górnej prowadzą do przerostu ścian prawej komory.
W drugim tygodniu okresu spazmatycznego kaszlu ataki osiągają maksimum. Powikłania charakterystyczne dla krztuśca pojawiają się w trzecim tygodniu, a powikłania niespecyficzne w czwartym.
Upośledzona funkcja drenażowa oskrzeli, gromadzenie się śluzu i tworzenie się czopów śluzowo-nabłonkowych są przyczyną rozwoju niedodmy i rozedmy płuc.Niedostateczna wentylacja płuc i zaburzenia odżywiania z późniejszym rozwojem hipowitaminozy prowadzą do rozwoju wtórnej flory bakteryjnej i rozwoju wtórnych niedoborów odporności.
Czas trwania okresu spazmatycznego kaszlu wynosi 2–8 tygodni.
Ryż. 9. Zdjęcie przedstawia specyficzne objawy krztuśca u dzieci. W wyniku kaszlu z krztuścem często rozwija się przerostowe zapalenie krtani (zdjęcie po lewej) i pojawia się rana w okolicy wędzidełka (zdjęcie po prawej).
Oznaki i objawy krztuśca u dzieci i dorosłych we wczesnym okresie odwrotnego rozwoju choroby
W okresie odwrotnego rozwoju choroby (wczesna rekonwalescencja) napady kaszlu stają się rzadsze, a kaszel traci swój typowy dla choroby charakter. Poprawia się samopoczucie dziecka, stopniowo normalizuje się apetyt i sen. Czas zwrotu wynosi od 2 do 8 tygodni.
Oznaki i objawy krztuśca u dzieci i dorosłych w późnym okresie odwrotnego rozwoju choroby
W okresie późnej rekonwalescencji znikają wszelkie objawy krztuśca. Jednak u niektórych dzieci może utrzymywać się zwiększona pobudliwość i mogą pojawić się reakcje śladowe - „nawroty” konwulsyjnego, spazmatycznego kaszlu. Atak może nastąpić podczas wysiłku fizycznego lub w przypadku ostrej choroby układu oddechowego.
Czas trwania okresu późnej rekonwalescencji wynosi od 2 do 6 miesięcy.
W łagodnych postaciach krztuśca liczba napadów spazmatycznego kaszlu nie przekracza 15, a stan ogólny dziecka pozostaje zadowalający.
Umiarkowane formy
W przypadku umiarkowanej postaci krztuśca liczba spazmatycznych ataków kaszlu dziennie waha się od 15 do 25.Ogólny stan dziecka jest umiarkowany.
Ciężkie formy
Długi okres inkubacji, wysoka częstotliwość ataków kaszlu, pojawienie się sinicy twarzy w 1. tygodniu choroby, utrzymywanie się objawów niedotlenienia poza okresem ataku, pojawienie się powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego wskazują na rozwój ciężkiej postaci krztuśca u dziecka.
W przypadku ciężkiego krztuśca liczba ataków kaszlu sięga 30 dziennie. Czas trwania ataków wzrasta do 15 minut, liczba powtórzeń - do 10 lub więcej. Spazmatyczne ataki kaszlu zawsze kończą się wymiotami. Dziecko źle śpi, jest ospałe, brak apetytu szybko prowadzi do utraty wagi, często obserwuje się długotrwałą gorączkę.
Krztusiec u niemowląt może mieć ciężki przebieg nawet przy niewielkiej liczbie ataków i krótkim czasie ich trwania.
Ryż. 10. Zdjęcie przedstawia krztusiec u niemowlęcia. Dominującym objawem choroby jest kurczowy, napadowy kaszel.
Nietypowe formy krztuśca
Nietypowe postaci krztuśca najczęściej notuje się u zaszczepionych dzieci i dorosłych.
Formularz nieudany
Postać nieudana charakteryzuje się pojawieniem się po okresie kataru krótkiego (nie dłuższego niż tydzień) okresu spazmatycznego kaszlu. Następnie następuje powrót do zdrowia.
Postać bezobjawowa
W postaci bezobjawowej nie występują objawy kliniczne krztuśca. W tym przypadku podczas badania bakteriologicznego izoluje się patogen, a miano swoistych przeciwciał wzrasta we krwi.
Wymazana forma
Po wymazanej postaci krztuśca obserwuje się suchy, obsesyjny kaszel. Nie ma konwulsyjnego okresu choroby. Uwolnienie patogenów do środowiska zewnętrznego czyni tę postać choroby najbardziej niebezpieczną epidemiologicznie.U dzieci, które nie zostały odpowiednio zaszczepione, obserwuje się wymazaną postać krztuśca.
Krztusiec u niemowląt najczęściej występuje w postaci ciężkiej lub umiarkowanej. Wysokie prawdopodobieństwo śmierci.
Okres kataru jest krótki (1-2 dni) i często pozostaje niezauważony. Natomiast okres spazmatycznego kaszlu jest wydłużony i często trwa od 6 do 8 tygodni.
Wcześniaki i dzieci w pierwszych miesiącach życia mają słaby i cichy kaszel. Język rzadko wystaje podczas kaszlu. Często zamiast kaszlu można zaobserwować kichanie, czkawkę, płacz lub krzyk.
Dzieci połykają śluz powstający podczas kaszlu. W takim przypadku śluz może wydostać się przez nos, co często jest mylone z katarem.
Bardzo często przy krztuścu u niemowląt obserwuje się sinicę trójkąta nosowo-wargowego.
Rzadko pojawiają się krwotoki pod spojówką oka, częściej występują krwotoki do ośrodkowego układu nerwowego.
W okresach pomiędzy atakami dzieci doświadczają letargu, słabo ssą i szybko tracą na wadze.
Często podczas snu lub po jedzeniu rozwija się straszne powikłanie krztuśca - zatrzymanie oddechu.
Zmiany hematologiczne utrzymują się długo.
Po 2-3 tygodniach obserwuje się oznaki rozwoju wtórnego niedoboru odporności.
W przypadku krztuśca u niemowląt bardzo wcześnie rozwija się zapalenie płuc. Mają długi przebieg i często kończą się śmiercią.
U dziecka po przebytej chorobie często zapadają na choroby oskrzelowo-płucne o przewlekłym przebiegu, nerwice, następuje opóźnienie rozwoju psychoruchowego.
Ryż. 11. Zdjęcie przedstawia krztusiec u niemowląt. Ich choroba najczęściej występuje w postaci ciężkiej lub umiarkowanej.
Krztusiec u zaszczepionych dzieci ma swoją własną charakterystykę. Częstość występowania dzieci zaszczepionych przeciwko krztuścowi jest 4-6 razy mniejsza niż wśród dzieci nieszczepionych. Przyczyną zachorowań u zaszczepionych dzieci jest niedostateczny rozwój odporności. Potwierdza to fakt, że u zaszczepionych dzieci ryzyko zachorowania na krztusiec jest większe 3 lata po szczepieniu.
U zaszczepionych dzieci krztusiec często występuje w postaci łagodnej lub wymazanej (około 40%). Pozostałe przypadki mają umiarkowany przebieg. Wśród zaszczepionych dzieci nie odnotowano ciężkich przypadków krztuśca.
U zaszczepionych dzieci okres wylęgania i nieżytu krztuśca ulega wydłużeniu, a okres kaszlu konwulsyjnego ulega skróceniu i wynosi nie dłużej niż 2 tygodnie.
Powtórzenia i wymioty po ataku kaszlu są rejestrowane niezwykle rzadko.
Krwotoki i zespoły obrzękowe występują nie więcej niż w 0,4% przypadków.
Nieprawidłowości hematologiczne są niewielkie. Czasami rejestruje się „izolowaną” limfocytozę.
Powikłania krztuśca są rzadkie i nie stanowią zagrożenia dla życia dziecka.
Krztusiec u zaszczepionych dzieci nigdy nie jest śmiertelny.
Ryż. 12. Okresowe ataki konwulsyjnego kaszlu i czas trwania choroby prowadzą do rozpaczy rodziców.
Dorośli nabywają dość silny układ odpornościowy w dzieciństwie, więc choroba występuje u nich rzadko. Krztusiec u dorosłych trwa od 3 do 5 tygodni.
Objawy krztuśca u dorosłych mają swoją własną charakterystykę. Krztusiec u dorosłych zaczyna się stopniowo od lekkiego bólu gardła i krótkiego, suchego kaszlu, który pod koniec 3 tygodnia przechodzi w napadowy. Wstrząsy kaszlowe następują jeden po drugim, tak jak kaszle palacz. Twarz robi się czerwona. Nigdy nie ma wymiotów. Leukocytoza i limfocytoza są mniej wyraźne.
Krztusiec u dorosłych może wystąpić w postaci usuniętej. Rozpoznanie choroby jest znacznie trudne. Rozpoznanie ustala się wyłącznie na podstawie metod badań bakteriologicznych i serologicznych.
Powikłania krztuśca u dorosłych są niezwykle rzadkie.
