Tularemia jest szczególnie niebezpieczną infekcją. Choroba zaliczana jest do grupy ostrych infekcji odzwierzęcych, które mają naturalne ognisko. Czynnikiem sprawczym tularemii jest mała bakteria Francisella tularensisodporny na niskie temperatury i dużą wilgotność.
W naturze bakterie atakują zające, króliki, szczury wodne i norniki. W kontakcie z chorym zwierzęciem drobnoustroje przenoszą się na ludzi. Źródłem zakażenia może być skażona żywność i woda. Patogenami można się zarazić wdychając zakażony pył, który powstaje podczas mielenia chleba i obróbki produktów zbożowych. Zakażenie przenoszone jest przez muchówki, kleszcze i komary.
Objawy tularemii są wyraźne. Choroba ma ciężki przebieg i objawia się postaciami dymieniczymi, jelitowymi, płucnymi i septycznymi. Najczęściej zajęte są węzły chłonne okolicy pachowej, pachwinowej i udowej.
Ryż. 1. Na zdjęciu miejsca ukąszeń gryzoni w wyniku tularemii.
Czynniki wywołujące tularemię są bardzo wrażliwe na antybiotyki z grupy aminoglikozydów i tetracyklin. Ropiejące węzły chłonne otwiera się chirurgicznie.
Szczepienie przeciwko tularemii chroni przed chorobą na okres 5 – 7 lat. Działania w zakresie nadzoru nad chorobami mają na celu zapobieganie wprowadzeniu i rozprzestrzenianiu się infekcji. Terminowa identyfikacja naturalnych ognisk chorób wśród zwierząt oraz wdrożenie środków deratyzacji i dezynsekcji zapobiegają chorobom wśród ludzi.
Tularemia jest chorobą wysoce zaraźliwą. Znajduje się na liście szczególnie niebezpiecznych zakażeń podlegających nadzorowi regionalnemu (krajowemu).
Czynnik sprawczy tularemii
Choroba otrzymała nazwę „Tularemia” na cześć jeziora Tulare (Kalifornia), gdzie u susłów odkryto chorobę podobną w obrazie klinicznym do dżumy. Bakteria Francisella tularensis nazwany na cześć badacza E. Francisa, który ustalił fakt przeniesienia choroby na ludzi.
Francisella tularensis to pałeczka Gram-ujemna (Gram barwi się na różowo), co oznacza, że bakteria ma otoczkę. Czynnikiem sprawczym tularemii jest tlenowiec. Nie powoduje sporu.
Ryż. 2. Na zdjęciu bakteria Francisella tularensis pod mikroskopem (po lewej, barwienie metodą Grama) i wizualizacja komputerowa patogenów (po prawej). Czynnik sprawczy tularemii ma postać coccobacilli, ale może mieć wygląd włókien.
Bakterie Tularemii mają następujące zdolności, które decydują o ich patogeniczności:
adhezja (przyklejanie się do komórek);
inwazja (penetracja do tkanki);
reprodukcja wewnątrzkomórkowa w fagocytach z późniejszym tłumieniem ich efektu zabójczego;
obecność w bakteriach receptorów dla fragmentów Fc IgG (immunoglobulin klasy G), co prowadzi do zakłócenia aktywności układu dopełniacza;
kiedy drobnoustroje zostają zniszczone, zostają uwolnione endotoksyny. Odgrywają wiodącą rolę w patogenezie choroby i determinują jej objawy kliniczne;
toksyny i składniki komórek drobnoustrojów mają silne właściwości alergenne, co przyczynia się do jeszcze większego uszkodzenia tkanek.
Struktura antygenowa bakterii
Antygeny O i Vi znaleziono w zjadliwych postaciach bakterii tularemii.
Antygen Vi (otoczka). Od tego zależy zjadliwość bakterii i immunogenność.
Antygen O (somatyczny). U bakterii tularemii antygenem somatycznym jest endotoksyna.
Odporność bakterii na środowisko zewnętrzne
Czynniki wywołujące tularemię wykazują wysoką odporność w środowisku zewnętrznym:
zachowują żywotność w wodzie i wilgotnej glebie w temperaturze 4°C do 4 miesięcy i do 2 miesięcy w temperaturze 20 - 30°C;
w uprawach słomy i zbóż bakterie utrzymują się do 6 miesięcy w temperaturze 0°C;
bakterie pozostają w skórze uśmierconych zwierząt do 20 dni, a w ich odchodach do 120 dni;
Bakterie przechowują się w mrożonym mięsie do 6 miesięcy, a w mleku do 8 dni.
Po ugotowaniu bakterie giną natychmiast, a pod wpływem światła słonecznego giną po 30 minutach. Roztwory sublimatu, chloraminy i 50% alkoholu działają szkodliwie na bakterie.
Ryż. 3. Zdjęcie przedstawia kolonię patogenów tularemii.
Uprawiane na pożywkach stałych są białe z niebieskawym odcieniem.
W Federacji Rosyjskiej rocznie rejestruje się 50–380 przypadków tularemii u ludzi.Są to głównie małe lub izolowane ogniska choroby w okresie letnio-jesiennym, spowodowane atakami kleszczy, obchodzeniem się z tuszami piżmaków i zajęcy oraz spożyciem zakażonej żywności i wody. Mechanizacja rolnictwa zminimalizowała przypadki masowej akumulacji małych gryzoni i myszy na polach uprawnych. Zagrożone są osoby posiadające domki letniskowe i działki ogrodowe, myśliwi i rybacy, geolodzy i pracownicy rolni.
Szczególnie niebezpieczne dla tularemii są miejsca aktywnego rozmnażania się gryzoni.
Ryż. 4. Na zdjęciu nosiciele patogenów tularemii.
Rezerwuar infekcji
W naturze Federacji Rosyjskiej bakterie tularemii najczęściej atakują zające, króliki, chomiki, szczury wodne i norniki. Ich choroba postępuje szybko i zawsze kończy się śmiercią. Na tularemię cierpią również czarne szczury, susły i fretki. Drugie miejsce pod względem tularemii występuje u bydła, świń i owiec.
Źródłem zakażenia mogą być skażone produkty spożywcze.
Woda może stać się źródłem infekcji. Norniki żyjące wzdłuż brzegów rzek, jezior i stawów zanieczyszczają wodę. Źródłem infekcji może być woda z przypadkowych, opuszczonych studni. Czynniki wywołujące tularemię czynią zbiorniki wodne długoterminowymi rezerwuarami infekcji.
Zainfekowane cząstki pyłu powstające podczas omłotu zbóż, pyłu ze słomy i mieszanek paszowych mogą również stać się źródłem patogenów tularemii. W tym przypadku najczęściej dotknięte są narządy oddechowe.
Osoba chora nie stanowi zagrożenia dla innych.
Wektory tularemii
Zakażenie przenoszą komary, muchówki oraz kleszcze ixodid i gamas.
Ryż. 5. Na zdjęciu po lewej stronie samiec kleszcza tajga ixodes (Ixodes persulcatus), a po prawej kleszcz gamasid.
Drogi transmisji
Kontakt (obejmuje kontakt z chorymi zwierzętami i ich materiałem biologicznym).
Odżywcze (spożycie skażonej żywności i wody).
Zakaźny (ukąszenia zakażonych krwiopijców).
Aerogenne (wdychanie zakażonego pyłu).
Ryż. 6. Głównymi drogami przenoszenia zakażenia są kontakt ze skórą zabitych zakażonych zwierząt oraz ukąszenia zwierząt krwiopijnych.
Mechanizm przenoszenia infekcji
Tularemia ma wiele dróg przenoszenia:
przez uszkodzoną skórę,
przez błonę śluzową jamy ustnej i gardła oraz migdałków,
przez błonę śluzową oczu,
przez drogi oddechowe,
przez przewód pokarmowy.
Wystarczy jedna komórka drobnoustroju, aby zarazić się tularemią.
Skóra, błony śluzowe, górne drogi oddechowe i przewód pokarmowy są punktami wejścia infekcji. Fakt ten ma decydujące znaczenie w rozwoju postaci klinicznej tularemii: wrzodziejąco-dymienicowej, dymieniczej, okulobubicznej, dławicowo-dymieniowej, płucnej, brzusznej lub uogólnionej.
W okresie inkubacji patogeny tularemii utrwalają się i rozmnażają w obszarze bramy wejściowej. Gdy liczba bakterii osiągnie określoną ilość, rozpoczyna się okres objawów klinicznych.
Pod koniec okresu inkubacji bakterie przedostają się drogą limfatyczną do regionalnych węzłów chłonnych, gdzie intensywnie się namnażają. W ten sposób powstają dymki pierwotne.
Śmierci bakterii towarzyszy uwolnienie endotoksyny, co wzmaga miejscowy stan zapalny, a przedostanie się endotoksyn do krwi powoduje zatrucie.
Wewnątrzkomórkowa proliferacja bakterii w fagocytach, a następnie tłumienie ich działania zabójczego, prowadzi do powstawania ziarniniaków w pierwotnych dymienicach, co prowadzi do ich ropienia. Pierwotne dymienice goją się długo. Ropiejące węzły chłonne otwiera się chirurgicznie.
Uogólniona infekcja występuje z ciężką toksykozą i reakcjami alergicznymi, pojawieniem się wtórnych dymków i uszkodzeniem różnych narządów: płuc, wątroby i śledziony. Dymieniki wtórne nie ropieją.
Naturalna podatność człowieka na tę chorobę sięga 100%.
Ryż. 7. Zdjęcie przedstawia wrzód w miejscu ukąszenia tularemii.
Okres inkubacji tularemii trwa średnio tydzień. Czasami trwa to do jednego miesiąca. W okresie inkubacji patogeny utrwalają się i rozmnażają w obszarze bramy wejściowej. Gdy liczba bakterii osiągnie określoną ilość, rozpoczyna się okres objawów klinicznych.
Objawy tularemii w początkowym okresie objawów klinicznych
Zespół zatrucia
W początkowym okresie objawów klinicznych temperatura ciała wzrasta do 39–40 ° C, pojawiają się bóle głowy i mięśni, rozwija się osłabienie, zanika apetyt, rozwija się bradykardia i spada ciśnienie krwi.
Zmiany lokalne
W miejscach zakażenia rozwija się reakcja zapalno-nekrotyczna. Na skórze rozwija się wrzód, który w swoim rozwoju przechodzi przez etap grudek, pęcherzyków i krost. Kiedy bakterie osiadają w okolicy migdałków, rozwija się martwicze zapalenie migdałków. Kiedy bakterie dostaną się do płuc, rozwija się martwicze zapalenie płuc. Kiedy bakterie dostaną się do błony śluzowej oczu, rozwija się zapalenie spojówek.
Ryż. 8.Na zdjęciu powiększony węzeł chłonny w wyniku tularemii.
Objawy tularemii podczas objawów klinicznych
Okres wysokości choroby charakteryzuje się długim (do 1 miesiąca) okresem gorączkowym i manifestacją jednej z postaci klinicznych choroby (w zależności od bramy wejściowej): wrzodziejąco-dymienicowa, dymienicza, okulobubiczna, dławicowa -dymienicowy, płucny, brzuszny lub uogólniony.
Wygląd pacjenta ma charakterystyczne cechy: twarz jest opuchnięta i przekrwiona, czasem z niebieskawym odcieniem, wstrzykuje się twardówkę, a na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła pojawiają się punktowe krwotoki. Węzły chłonne powiększają się.
Oznaki i objawy tularemii w postaci dymieniczej choroby
Węzeł chłonny pojawia się w 3. dniu objawów klinicznych choroby i osiąga swój maksymalny rozmiar pod koniec pierwszego tygodnia choroby. Jego położenie uzależnione jest od umiejscowienia bramy wjazdowej.
Pierwotny węzeł chłonny w tularemii jest duży - od wielkości orzecha włoskiego do 10 cm średnicy. Najczęściej powiększone są węzły chłonne udowe, pachwinowe, łokciowe i pachowe. Zjawisko zapalenia okołozębowego jest wyraźnie wyrażone. Skóra w węzłach chłonnych staje się czerwona. Sam węzeł staje się bolesny przy palpacji.
Węzeł chłonny albo się rozwiązuje, albo ropieje. Ropiejący węzeł chłonny goi się długo. Na jej miejscu tworzy się blizna.
Ryż. 9. Zdjęcie przedstawia dymieniczą postać tularemii.
Oznaki i objawy tularemii w postaci wrzodziejąco-dymieniczej choroby
Wraz z zakaźnym i kontaktowym mechanizmem przenoszenia infekcji, oprócz dymienicy, rozwija się pierwotny wpływ. Uszkodzenie skóry zaczyna się od pojawienia się przekrwienia (plamki), na którym skóra szybko pogrubia (grudka).Następnie w miejscu grudki pojawia się krosta, po otwarciu odsłania się bezbolesny wrzód o średnicy do 7 mm. Krawędzie owrzodzenia są osłabione. Wydzielina jest skąpa. Gojenie następuje wraz z blizną po 2-3 tygodniach. Wrzody zwykle pojawiają się na odsłoniętych częściach ciała - szyi, przedramieniu i podudziu.
Ryż. 10. Zdjęcie przedstawia wrzód wywołany tularemią.
Oznaki i objawy tularemii w postaci okulububicznej choroby
Kiedy patogeny dostaną się do błony śluzowej oczu, rozwija się zapalenie spojówek. Bakterie dostają się do oczu wraz z kurzem i brudnymi rękami. Zapalenie spojówek najczęściej rozwija się po jednej stronie. Pacjentowi przeszkadza silne łzawienie. Powieki puchną. Odnotowuje się ropienie. Na błonie śluzowej dolnej powieki pojawiają się żółtawo-białe guzki. Rogówka jest rzadko dotknięta. Choroba trwa długo i jest bardzo poważna. Węzły chłonne najczęściej powiększają się w okolicy za uchem, w przedniej części szyjki macicy i podżuchwowej.
Ryż. 11. Na zdjęciu zapalenie spojówek wywołane tularemią.
Oznaki i objawy tularemii w postaci dławicowo-dymieniowej choroby
Kiedy patogeny dostaną się do błony śluzowej jamy ustnej i gardła, rozwija się ból gardła. Bakterie dostają się do jamy ustnej i gardła poprzez skażoną żywność lub wodę. W przyszłości może rozwinąć się brzuszna postać choroby. Migdałki szybko nabierają niebieskawego odcienia. Rozwija się obrzęk migdałków, języczka i łuków podniebiennych.
Na ich powierzchni tworzy się szarawa powłoka. Nalot, podobnie jak w przypadku błonicy, jest trudny do usunięcia, ale w przeciwieństwie do błonicy nigdy nie wychodzi poza narząd. Pod filmem tworzą się wrzody, które goją się długo. Dymienice często rozwijają się po stronie migdałków - podżuchwowej, szyjnej i przyusznej.
Ryż. 12. Zdjęcie przedstawia ból gardła spowodowany tularemią.
Oznaki i objawy tularemii w brzusznej postaci choroby
Postać tularemii ze strony przewodu pokarmowego występuje rzadko, ale pod względem nasilenia objawów klinicznych jest najcięższa. Pacjent odczuwa silny ból brzucha, nudności, wymioty i brak apetytu. Często stolec jest luźny, ale może wystąpić również zaparcie. Krezkowe węzły chłonne są powiększone.
Oznaki i objawy tularemii w postaci płucnej choroby
Kiedy patogeny dostaną się do dróg oddechowych, rozwija się zapalenie oskrzeli lub zapalenie płuc. W przypadku zapalenia oskrzeli pacjentowi dokucza silny suchy kaszel i zapalenie płuc, wysoka, wyniszczająca temperatura ciała. W przypadku zapalenia oskrzeli słychać suchy świszczący oddech. Po 2 tygodniach następuje powrót do zdrowia. W przypadku uszkodzenia tkanki płucnej rozwija się ogniskowe zapalenie płuc, które jest podatne na powikłania w postaci rozstrzeni oskrzeli, ropnia, zgorzeli i zapalenia opłucnej. W procesie tym biorą udział węzły chłonne oskrzelowo-płucne, przytchawicze i śródpiersia.
Oznaki i objawy tularemii w uogólnionej postaci choroby
Uogólniona postać choroby występuje jako sepsa. Pacjenta niepokoi przedłużająca się wysoka gorączka. Objawy zatrucia są wyraźne. Wątroba i śledziona powiększają się. Wysypka pojawia się na symetrycznych obszarach ciała. Bakterie rozprzestrzeniające się poprzez krew powodują rozwój pęcherzyków wtórnych.
Tularemia trwa od 2 do 4 tygodni i prawie zawsze kończy się wyzdrowieniem. Po przebyciu choroby człowiek rozwija silną odporność na całe życie.
Podczas diagnozowania tularemii stosuje się następujące metody:
alergia,
serologiczne,
biologiczny.
Metoda alergologiczna
Metoda alergologiczna jest metodą ściśle specyficzną i najwcześniejszą spośród wszystkich metod diagnozowania tularemii. Tularin jest zawiesiną zabitych bakterii tularemii w izotonicznym roztworze chlorku sodu z gliceryną. Test alergiczny skórny przeprowadza się od 3. dnia choroby. Tularin wstrzykuje się śródskórnie w środkową jedną trzecią przedramienia. Infiltrację mierzy się po dniu, dwóch i trzech. Jeżeli średnica nacieku wynosi 0,5 cm, test uznaje się za pozytywny. Jeśli zaczerwienienie zniknie pod koniec pierwszego dnia, test uznaje się za negatywny.
Ryż. 13. Test alergiczny z tularyną (alergenem) jest metodą diagnostyczną pozwalającą wykryć uczulenie organizmu.
Test z tularyną jest ściśle specyficzny. Gdy już pojawi się pozytywna reakcja, utrzymuje się ona latami.
Metody serologiczne
Reakcja aglutynacji (RA) w przypadku tularemii daje wynik dodatni od 2. tygodnia choroby. Miano przeciwciał wynoszące 1:100 i wzrost miana przeciwciał (RPGA) po 7–10 dniach potwierdzają diagnozę.
Test immunoenzymatyczny (ELISA) pozwala na określenie obecności immunoglobulin klasy G i M. Analiza charakteryzuje się dużą czułością. Stosować od 6 dnia choroby. Obecność IgM wskazuje na ciężkość choroby, IgG wskazuje na późniejsze stadia choroby i wskazuje na obecność dobrej odpowiedzi immunologicznej u pacjenta.
Diagnostyka bakteriologiczna tularemii
Diagnostyka bakteriologiczna tularemii nie zawsze daje wynik pozytywny ze względu na trudność wyizolowania patogenów tularemii z materiału biologicznego pacjenta.
Francisella tularensis nie rośnie przy wysiewie na konwencjonalne pożywki. Czystą kulturę uzyskuje się poprzez zakażenie zwierzęcia, a następnie zaszczepienie patogenów z materiału biologicznego zwierzęcia na pożywkę.Proces ten przeprowadzany jest wyłącznie w wyspecjalizowanych laboratoriach o zaostrzonym rygorze, ponieważ tularemia jest szczególnie niebezpieczną infekcją.
Ryż. 14. Kolonie Francisella tularensis pojawiają się w ciągu kilku dni po wysiewie. Są białe z niebieskawym odcieniem.
Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR)
Reakcja łańcuchowa polimerazy to genetyczna metoda diagnozowania tularemii. Informację o obecności patogenów można uzyskać już w okresie gorączkowym.
