Zapalenie kości i szpiku jest poważną chorobą, która występuje z uszkodzeniem szpiku kostnego i rozprzestrzenianiem się procesu zakaźnego na wszystkie elementy strukturalne kości.
Etiologia zapalenia kości i szpiku
Nieswoiste zapalenie kości i szpiku jest wywoływane przez mikroorganizmy ropotwórcze. W 90% przypadków zapalenie kości i szpiku jest spowodowane przez Staphylococcus aureus. Specyficzne zapalenie kości i szpiku jest spowodowane przez Mycobacterium tuberculosis, Brucella, patogeny kiły, trądu itp.
Ryż. 1. Gronkowce (mikrografia przy użyciu skaningowego mikroskopu elektronowego).
Ryż. 2. Gronkowce (mikrografia przy użyciu skaningowego mikroskopu elektronowego)
W przypadku endogennego zapalenia kości i szpiku czynnik zakaźny przenika do układu kostnego przez krwioobieg (droga krwiopochodna) i przepływ limfy (ścieżka limfogenna).Drobnoustroje wnikają do struktur kostnych z ukrytych i oczywistych ognisk infekcji: zapalenie migdałków, zapalenie ucha, czyrak, ropne zapalenie skóry, zapalenie pępowiny, po odrze, szkarlatynie, zapaleniu płuc itp. Rozprzestrzenia się drogą kontaktową w wyniku operacji, ran i urazów, chorób zębów.
Zapalenie kości i szpiku z ukrytych i oczywistych ognisk procesu zakaźnego.
Zapalenie kości i szpiku spowodowane złamaniami otwartymi i urazami postrzałowymi.
Zapalenie kości i szpiku, które występuje, gdy nie przestrzega się zasad aseptyki podczas operacji i podczas stosowania traumatycznych technik osteosyntezy.
Kiedy proces zapalny, który rozwinął się w miękkich pobliskich tkankach, przenosi się do struktur kostnych, rozwija się ostre kontaktowe zapalenie kości i szpiku. Najczęściej proces ten występuje na palcach, z ropiejącymi ranami głowy i chorobami zębów. Niektóre typy zapalenia kości i szpiku mają nietypowe postacie (ropień Brodiego, stwardniające zapalenie kości i szpiku Garre'a i albuminowe zapalenie kości i szpiku Olliera).
Istnieje grupa zapaleń kości i szpiku, które powstają w wyniku długotrwałego leczenia przeciwbakteryjnego innych chorób (antybiotykowe zapalenie kości i szpiku). Pod wpływem promieniowania jonizującego rozwija się popromienne zapalenie kości i szpiku.
Ryż. 4. Pourazowe zapalenie kości i szpiku.
Ryż. 5. Rentgen rany postrzałowej.
Ryż. 6. Otwarte złamanie kości piszczelowej.
Ryż. 7. Zapalenie kości i szpiku żuchwy.
Ryż. 8. Zapalenie kości i szpiku szczęki.
Ryż. 9. Zapalenie kości i szpiku w cukrzycy.
Ryż. 10. Kontaktowe zapalenie kości i szpiku palca.
1. Rozprzestrzenianie się infekcji z ukrytych lub oczywistych ognisk infekcji. Wraz z przepływem krwi infekcja przenika do obszaru rozszerzonego odcinka długich kości rurkowych (przynasady). W tych obszarach tkanka kostna ma wygląd komórkowy (substancja gąbczasta). Szybkość przepływu krwi jest tutaj znacznie spowolniona. Utrwalanie drobnoustrojów następuje w zatokach substancji gąbczastej. Następnie infekcja rozprzestrzenia się pod kością. Powstała ropa złuszcza okostną, tworząc ropień. Ciśnienie wewnątrz kanału kostnego znacznie wzrasta, powodując ból nie do zniesienia. Po przebiciu się ropnych mas przez okostną proces przenosi się do tkanek miękkich, tworząc ropowicę. W tym okresie ból nieco ustępuje.
Następnie wybucha proces zapalny, tworząc wiele kanałów komunikujących się ze sobą i drogami przetok.Przy dobrej odporności i odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej infekcja umiera. W przeciwnym razie proces zajmie dużo czasu. Czasami staje się chroniczny.
2. W przypadku złamań otwartych i urazów postrzałowych zapalenie rozwija się w wyniku zakażenia powierzchni rany, które szybko rozprzestrzenia się na szpik kostny. Przy korzystnym wyniku choroby powstałe tkanki ziarninowe zapobiegają rozprzestrzenianiu się infekcji. Jeśli jednak procesy naprawcze zostaną zakłócone, proces ten będzie długotrwały. Fragmenty kości ulegają martwicy i tworzą się jamy wypełnione ropnymi masami. Stopione ropne masy, rozprzestrzeniając się, tworzą wiele kanałów. Kiedy skóra pęka, tworzą się przetoki.
3. W przewlekłym przebiegu zapalenia kości i szpiku w strukturach kostnych zaczyna tworzyć się wnęka, która zawiera ropne stopione masy i sekwestery. Z biegiem czasu ściana ubytku zostaje zastąpiona od wewnątrz substancją kostną. Z ropnych jam, tworząc liczne kanały, ropa rozprzestrzenia się na pobliskie tkanki. Przetoki powstałe w wyniku zniszczenia skóry nie pozwalają na rozwój kalusa. Jeśli przetoki funkcjonują prawidłowo, okostna zaczyna gęstnieć (stwardnienie). W przebiegu przewlekłym, w okresach remisji, tkanki ziarninowe ulegają bliznowaniu. Z biegiem czasu odkładają się tam sole wapnia i rozwija się patologiczne kostnienie tkanki mięśniowej (kostniejące zapalenie mięśni).Zaostrzenie procesu następuje z powodu naruszenia odpływu ropnej zawartości z jam.
Obraz kliniczny i objawy ostrego krwionośnego zapalenia kości i szpiku
Ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku występuje częściej u dzieci. 30% to dzieci w pierwszym roku życia. Choroba u dorosłych jest uważana za nawrót dziecięcego zapalenia kości i szpiku. Proces ten obserwuje się w długich kościach rurkowych, gdzie identyfikuje się liczne zmiany.
Septyczno-pyemiczna postać choroby. Początek choroby jest zawsze ostry. Temperatura ciała wzrasta do 40 stopni. C. Dreszcze, silny ból głowy i wymioty zawsze towarzyszą początkowej fazie choroby. Drugiego dnia pojawia się silny ból w miejscach, gdzie zlokalizowany jest stan zapalny. Ruchomość kończyn jest ograniczona. Rozwija się obrzęk. Skóra na dotkniętych obszarach staje się czerwona, a lokalna temperatura znacznie wzrasta. Występuje reakcja w pobliskich stawach, gdzie rozwija się surowiczo-ropne zapalenie.
Piorunująca postać zapalenia kości i szpiku występuje niezwykle rzadko. Robi się ciężko. Pod koniec drugiego dnia choroby widoczny jest obraz zespołu toksycznego. Wraz z rozwojem zasadowicy równowaga wodno-solna i kwasowo-zasadowa zostaje szybko zaburzona. Zmiany w kościach nie miały jeszcze czasu się rozwinąć.
Lokalna postać zapalenia kości i szpiku przebiega spokojnie. Stan pacjenta jest nieznacznie pogorszony. Dominują objawy miejscowe.
Obraz kliniczny i objawy ostrego zapalenia kości i szpiku po ranach postrzałowych
Na obraz kliniczny wpływa wiele czynników: wielkość zmiany, stopień zniszczenia tkanki kostnej, stopień złuszczenia okostnej, stopień uszkodzenia mięśni, stan nerwów i naczyń krwionośnych.W przypadku zranienia rana zawsze staje się brudna. Wiele drobnoustrojów wnika w uszkodzone obszary, które szybko się rozmnażają i rozprzestrzeniają. Dalszy rozwój choroby zależy od odporności organizmu i stanu psychicznego.
Gdy tylko infekcja rozprzestrzeni się na struktury kostne, pojawiają się objawy zatrucia: wzrasta temperatura ciała, pojawia się osłabienie, zmniejsza się ilość hemoglobiny we krwi i wzrasta liczba leukocytów. Jeśli proces nie zostanie zatrzymany, infekcja rozprzestrzenia się przez kanał szpiku kostnego do okostnej i dalej do tkanek miękkich, tworząc wiele kanałów i dróg przetok. Proces staje się chroniczny.
Obraz kliniczny i objawy przewlekłego (wtórnego) zapalenia kości i szpiku
Obraz kliniczny zależy od stopnia uszkodzenia układu kostnego i składa się z objawów miejscowych oraz objawów zatrucia. W okresie remisji objawy kliniczne nieco zanikają. W obszarze zapalenia tworzy się sieć kanałów. Kiedy skóra pęka, tworzą się przetoki, które nie pozwalają na rozwój kalusa. Z biegiem czasu w stawie rozwija się ankyloza. Kończyna zaczyna się stopniowo skracać i zginać. Remisja choroby trwa tygodnie, a nawet lata. Nawrót choroby występuje w postaci ostrego zapalenia.
Ryż. 12. Po lewej stronie - przewlekłe całkowite zapalenie kości i szpiku, po prawej - pourazowe zapalenie kości i szpiku.
Obraz kliniczny i objawy atypowych postaci zapalenia kości i szpiku
Przewlekłe stwardniające zapalenie kości i szpiku Garre (Garre) jest rodzajem infekcji gronkowcowej. Najczęściej kość piszczelowa lub kość udowa jest dotknięta w środkowej jednej trzeciej trzonu, rzadziej - bliżej przynasady.Zajęty jest fragment kości o długości do 12 cm. Obrzęk tkanek miękkich bez zaczerwienienia, bardzo gęsty w dotyku, nigdy nie ustępuje, nie tworzy się ropienie i przetoki. Mięśnie stają się nieruchome.
Ból jest bardzo silny, szczególnie w nocy. Kość zgrubia w sposób wrzecionowaty. Kontury zewnętrzne są wyraźne. Występuje ostre pogrubienie warstwy zewnętrznej. Masy sklerotyczne stopniowo wypełniają cały kanał. Nie ma ognisk zniszczenia. Przebieg choroby jest odrętwiały, bez znaczących objawów. Najczęściej chorują młodzi mężczyźni w wieku 20–30 lat.
Ryż. 13. Zapalenie kości i szpiku Garre'a. Wrzecionowate zgrubienie kości.
Ryż. 14. Zapalenie kości i szpiku Garre’a. Masy sklerotyczne stopniowo wypełniają cały kanał.
Albuminowe zapalenie kości i szpiku Olliera jest rodzajem zakażenia gronkowcowego, którego zjadliwość jest znacznie zmniejszona. Zapalenie występuje bez ropienia. Proces rozpoczyna się od kory kości udowej. Złuszczanie okostnej ma znaczny zasięg. Przebieg choroby jest bez istotnych objawów. Choroba dotyka głównie dzieci.
Ropień Brodiego wywoływany jest przez Staphylococcus aureus. Choroba jest rzadka. Młodzi mężczyźni chorują. Obszar zapalenia jest ograniczony. Wyrostek zlokalizowany jest w kości udowej w okolicy stawu. Z biegiem czasu tworzy się tutaj ropień. Przebieg jest powolny, wieloletni, bezobjawowy. Patogen jest często nieobecny w treści ropnia. Zjadliwość gronkowców jest znacznie osłabiona.
Ryż. 15. Ropień Brodiego. Ropień w substancji gąbczastej kości piszczelowej.
Obraz kliniczny i objawy antybiotykowego zapalenia kości i szpiku
Antybiotykowe zapalenie kości i szpiku występuje częściej u dzieci, rzadziej u dorosłych, którzy przeszli długie kursy antybiotyków. W wyniku narażenia na antybiotyki szczepy gronkowców nabywają oporność (oporność), które mają niską zjadliwość. Tę postać zapalenia kości i szpiku obserwuje się również przy niewłaściwym leczeniu innych chorób antybiotykami w warunkach klinicznych. Obraz kliniczny choroby nie jest jasny. Objawy zostają usunięte. Na fotografiach kość ma „plamisty” wygląd, małe ubytki z małą sekwestracją.
Ekspresowa bakterioskopia rozmazów barwionych metodą Grama. Czas trwania badania wynosi do 20 minut.
Izolacja czystej kultury poprzez inokulację zakażonego materiału. Oznaczanie wrażliwości na leki. Czas trwania badania wynosi 2 – 4 dni.
Diagnostyka rentgenowska. Objawy zapalenia kości i szpiku określa się dopiero po 14–16 dniach.
Fistulografia. Pozwala określić drogi przetoki, ich lokalizację i połączenie z ogniskiem pierwotnym w kości.
Scyntygrafia (wstrzykiwanie izotopów promieniotwórczych). Diagnozę można postawić w ciągu 24 godzin.
MRI.
Ultradźwięk.
Termografia.
Radiometria.
Ryż. 16. Bakterioskopia rozmazowa. Plama Grama.
Ryż. 17. Skupiska gronkowców w kulturze.
Ryż. 18. Pourazowe zapalenie kości i szpiku (przewlekłe) dolnej jednej trzeciej kości udowej. Występuje ubytek tkanki kostnej.
Ryż. 19. Po lewej - zaostrzenie przewlekłego zapalenia kości i szpiku (dziecko 10-letnie). Rentgen kości ramiennej. Ciemne strzałki to cienie warstw okostnej. Po prawej - pourazowe zapalenie kości i szpiku (przewlekłe) dolnej jednej trzeciej kości udowej.Występuje ubytek tkanki kostnej.
Usunięcie mas ropno-nekrotycznych i przywrócenie integralności kości. Mycie rany przez perforacje. Chirurgia plastyczna kości.
Unieruchomienie kończyn.
Odpowiednia terapia antybakteryjna.
Terapia detoksykująca.
Immunoterapia.
Fizjoterapia.
Terapia ruchowa.
Ryż. 20. Trepanacja kości udowej i sekwestrektomia. Do światła przetok instaluje się specjalne sondy.
Ryż. 21. Przewlekłe pourazowe zapalenie kości i szpiku. Rentgen dolnej części nogi. Zainstalowano aparat Ilizarowa.
Ryż. Ryc. 22. Przemycie jamy kości udowej i sekwestrektomii po operacji (a), pokazano igły kostne znajdujące się w zestawie płuczącym (b).
Ryż. 23. Po lewej stronie - przewlekłe pourazowe zapalenie kości i szpiku. Rentgen dolnej części nogi. Przesunięcie korygowano za pomocą urządzenia dystrakcyjno-kompresyjnego (aparat Ilizarowa). Po prawej stronie przewlekłe zapalenie kości i szpiku kości piszczelowej. Zdjęcie rentgenowskie po operacji. Oczyszczanie po sekwestrektomii.
Ryż. 24.Pacjent z przewlekłym zapaleniem kości i szpiku kości przedramienia: widoczne znaczne zniekształcenie dolnej jednej trzeciej części przedramienia. Obserwuje się blizny (cofane) z ropnymi przetokami.
Ryż. 25. Przewlekłe zapalenie kości i szpiku uda: kończyna jest silnie zdeformowana, na skórze występują blizny na skutek starych przetok ropnych i przeprowadzonych operacji.
Ryż. 26. Konsekwencje krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku nogi prawej.
