Poliomyelit är en akut viral mycket smittsam sjukdom. Sjukdomen påverkar motorneuronerna i ryggmärgen och kärnorna i kranialnerverna i medulla oblongata. Formerna och symtomen på polio är varierande och beror på graden av immunförsvar hos den infekterade kroppen och platsen för skada på nervsystemet. Med utvecklingen av den spinala formen av sjukdomen utvecklar patienterna slapp förlamning av perifer typ.
I vissa fall, när förlamning utvecklas, är funktionen hos de drabbade musklerna inte helt återställd och defekten kvarstår livet ut. Men oftast är den patologiska processen begränsad till en "mindre form" av sjukdomen, som uppstår utan skador på nervsystemet.Den farligaste av dem i epidemiologiska termer är den asymtomatiska formen av polio, som uppträder lätt och utan kliniska symtom. Frånvaron av kliniska manifestationer gör det möjligt att infektera andra med poliovirus. Det bästa skyddet mot polio är vaccination. I länder där 95 % eller mer av barnbefolkningen är vaccinerade mot polio har polio utrotats.
Ris. 1. I ekonomiskt efterblivna länder, i avsaknad av universell vaccination och kroppens oförmåga att motstå poliovirus på grund av kronisk diarré och undernäring, registreras fortfarande ett stort antal fall av polio hos barn.
Patogenes av polio (hur sjukdomen utvecklas)
Utvecklingen av polio, dess förlopp och utfall, frånvaron eller närvaron av skador på nervsystemet beror på virusets biologiska egenskaper och dess genetiska egenskaper å ena sidan och kroppens immunologiska reaktioner (lokal och allmän immunitet) på andra handen.
Till en början tränger polioviruset in i cellerna i slemhinnorna i nasofarynx och tunntarmen, där det börjar föröka sig. Med tillräcklig ackumulering tränger patogenerna ytterligare in i den regionala lymfoida vävnaden: tonsiller, Peyers fläckar i tarmen, ensamma folliklar och regionala lymfkörtlar, där de fortsätter att föröka sig intensivt. 3-5 dagar efter infektion tränger virus in i blodet (primär kortvarig viremi). Med blodomloppet sprids patogener i hela kroppen och sätter sig i levern, mjälten, lungorna och benmärgen, där de förökar sig och ackumuleras ytterligare. Efter återutsättning i blodet observeras sekundär (stor) viremi, vilket manifesteras av allmänna toxiska symtom.
Reproduktionen av poliovirus stimulerar kroppens försvarsreaktioner - makrofager (cellulär immunitet) och produktionen av immunglobuliner (humoral immunitet). Poliomyelit uppträder vid denna tidpunkt i form av en "mindre sjukdom" - i abortiva, asymtomatiska eller meningeala former. I de flesta fall, under påverkan av immunsystemet, dör virusen och återhämtning sker. Efter sjukdomen kvarstår ihållande typspecifik immunitet.
Ris. 2. Foto av poliovirus (se under ett elektronmikroskop).
Skador på nervceller
Massiv viremi varar från flera timmar till flera dagar och orsakar i vissa fall utvecklingen av den allvarligaste formen av sjukdomen - paralytisk. Man tror att poliovirus penetrerar ryggmärgen och hjärnan genom perifera nervändar från musklerna, där de kommer in under viremi. Skador på nervceller registreras redan i ett tidigt skede av sjukdomen. Processen för virusreproduktion slutar med förstörelsen av vissa neuroner och frisättningen av patogener i den interstitiella substansen. Därefter infekterar virusen inte bara närliggande neuroner, utan sprids också över ryggmärgens bredd.
Förstörelsen (förstörelsen) av neuroner utvecklas i snabb takt. Störningar i nukleoproteinmetabolism och deras försvinnande från neurons cytoplasma utvecklas särskilt snabbt, vilket är ett utmärkande drag för polio från andra virusinfektioner, såsom rabies. När metabolismen av ribonukleinsyra störs i neurons cytoplasma observeras tigrolys - skada på cytoplasman i den infekterade cellen och kristallliknande ansamlingar av patogener.
Nervceller i polio påverkas ojämnt.Oftast är motorneuroner i ryggmärgens främre horn skadade, något mindre ofta - celler i medulla oblongata och subkortikala kärnor i cerebellum, och mycket sällan - motoriska neuroner i hjärnbarken och ryggmärgens dorsalhorn. Det finns en reaktion av pia mater i form av hyperemi, ödem och cellulär infiltration.
Poliovirus finns endast i nervvävnad under några dagar.
Den inflammatoriska reaktionen fortsätter dock i upp till flera månader, vilket orsakar ytterligare skador på nervceller. Detta förklaras av den aktiva migrationen och ackumuleringen av immunceller som utsöndrar biologiskt aktiva ämnen, vilket negativt påverkar nervcellerna i det centrala nervsystemet.
Ris. 3. Foto av neuroner.
Konsekvenser av virusskador på neuroner
Döden av 25 - 30% av nervcellerna leder till utveckling av pares och förlamning. Döda neuroner ersätts av glia och sedan ärrvävnad. Ryggmärgens volym minskar. Nederlaget är asymmetriskt. Neuroner med mindre skada återställs. I de drabbade musklerna observeras neurogen atrofi, följt av ersättning av dessa områden med fett- och bindväv. Inre organ förändras något. Oftast utvecklar patienter en bild av interstitiell myokardit.
Efter sjukdomen kvarstår ihållande (livslång) typspecifik immunitet. Antikroppar i blodet finns bara kvar mot serotypen av viruset som orsakade sjukdomen. Antikroppar förekommer i blodserumet redan före utvecklingen av förlamning, men de förhindrar inte utvecklingen av förlamning om viruset redan har trängt in i nervsystemet.Lokala sekretoriska antikroppar från tarm- och svalgslemhinnan spelar en viktig roll i utvecklingen av immunitet.
Under en och en halv månad efter födseln är barnet skyddat av moderns antikroppar (passiv immunitet) och lider inte av polio.
Ris. 5. Konsekvenser av den spinala formen av polio hos en vuxen. Förlamning av höger lem. Benet är förkortat. Musklerna är atrofierade.
Baserat på typen av sjukdom delas polio in i typisk form (med skada på centrala nervsystemet) och atypisk (utan skada på centrala nervsystemet).
Den typiska formen av polio är indelad i icke-paralytisk - meningeal och paralytisk - spinal, bulbar, pontine och blandad.
Den atypiska formen av polio är uppdelad i inapparatur (virustransport) och abort (”mindre sjukdom”).
Enligt svårighetsgrad
Poliomyelit kan förekomma i milda, måttliga och svåra former. Kriterier för svårighetsgraden av sjukdomen är berusningssyndromets svårighetsgrad och rörelsestörningar.
Beroende på flödets natur
Poliomyelit kan ha ett jämnt eller komplicerat förlopp.
Ris. 6. Konsekvenser av polio: de nedre extremiteterna är deformerade, pares och muskelatrofi noteras.
Den latenta eller inkubationsperioden för den icke-paralytiska formen av polio varar 3-6 dagar, för den paralytiska formen - 7-14 dagar (sällan 4-6 dagar). I genomsnitt, för alla former av polio, varar inkubationsperioden från 8 till 12 dagar. Det möjliga intervallet för den latenta periodens varaktighet är från 3 till 35 dagar.
Icke-paralytisk poliomyelit förekommer i subkliniska (asymtomatiska), abortiva och meningeala former. Det största antalet fall av polio är asymtomatiska och sjukdomen kan endast upptäckas med hjälp av laboratoriediagnostik.
Inaktiv (asymptomatisk) form av polio
Den icke-hårdvara (asymptomatiska) formen av sjukdomen uppstår utan några kliniska manifestationer. En i huvudsak asymtomatisk form av polio är en frisk bärare. En infekterad person utvecklar specifik immunitet och specifika antikroppar uppträder i blodet. Den asymtomatiska formen av polio är den farligaste formen av sjukdomen, eftersom frånvaron av kliniska manifestationer gör det möjligt att infektera andra med polio.
Tecken och symtom på abortiv polio
Den abortiva (asymtomatiska) formen av polio förekommer i 25–80 % av fallen. Sjukdomen uppstår med symtom på akuta luftvägsinfektioner, förhöjd kroppstemperatur, störning av tarmkanalen, utan tecken på skador på centrala nervsystemet.
Med viremi stiger kroppstemperaturen avsevärt.
Berusningen åtföljs av svår svaghet, svettning, sjukdomskänsla, värk i hela kroppen, huvudvärk, och barnet blir slö.
Virusinfektion av epitelcellerna i luftvägarna och lymfsystemet är orsaken till utvecklingen av katarralfenomen.
Hyperestesi, ökad svettning och rosa dermografi indikerar utvecklingen av autonoma störningar.
Replikation av poliovirus i cellerna i slemhinnan och lymfsystemet i tunntarmen orsakar buksmärtor, illamående och lös avföring.
Diagnos av denna form av sjukdomen är svår och baseras endast på laboratoriedata (serologiska tester) och epidemiologiska undersökningsdata.
Förloppet av den misslyckade formen av polio är godartad och slutar alltid inom 3-7 dagar med fullständig återhämtning.
Tecken och symtom på meningeal polio
Den meningeala (icke-paralytiska) formen av polio uppträder i form av aseptisk serös meningit med alla symtom som är inneboende i den abortiva formen av sjukdomen. Meningeala symtom uppträder den 2:a - 3:e dagen av sjukdomen: upprepade kräkningar, svår huvudvärk, tremor, ryckningar i enskilda muskler i armar och ben, smärta i armar, ben och rygg, stel nacke, horisontell nystagmus. Tecken på irritation av hjärnhinnorna indikeras av positiva Brudzinsky- och Kernig-symtom. Positiva symtom på spänningar i nervstammar och rötter registreras - symptomen på Lasegue, Neri och Wasserman.
Meningoradikulärt syndrom är en variant av sjukdomsförloppet när radikulär smärta och positiva Kernig- och Lasegue-symtom registreras samtidigt.
Med meningeal form av polio utvecklas inte förlamning. I vissa fall klagar patienter över flyktig trötthet när de går och flyktig svaghet i armar och ben.
Det finns ett ökat antal lymfocyter i cerebrospinalvätskan. Det totala antalet celler (cytos) ökar till 200 - 300 per 1 mm3. Socker och protein ökar något. Under punktering strömmar cerebrospinalvätska ut under lätt tryck, transparent och färglös.
Sjukdomen utvecklas positivt och slutar i återhämtning efter 3-4 veckor.Serös meningit vid polio har stora likheter med serös meningit orsakad av påssjukevirus, Coxsackie-virus och ECHO-virus.
Ris. 7. I länder där vaccinförebyggande åtgärder inte är fullt implementerade, registreras för närvarande polioutbrott. Ohygieniska tillstånd, undernäring och kronisk diarré bidrar till sjukdomen.
De flesta fall av polio är asymtomatiska infektioner kan endast upptäckas med hjälp av laboratorietestmetoder. Men i vissa fall, i slutet av inkubationsperioden, utvecklas en farlig form av sjukdomen - paralytisk poliomyelit (akut slapp perifer pares/förlamning). Från 95 till 99 % av fallen av polio hos vuxna inträffar utan förlamning.
Den preparalytiska, akuta formen av sjukdomen utvecklas efter en inkubationsperiod och varar från 3 till 6 dagar. Det kännetecknas av en ökning av kroppstemperaturen till höga siffror, kräkningar, kraftig svettning, huvudvärk och muskelvärk. Innan dess utseende registreras en prodromal period, som inträffar med symtom på katarr i de övre luftvägarna och autonoma störningar.
Därefter kommer en period av utveckling av perifer förlamning, som påverkar de proximala musklerna, oftast de nedre, mindre ofta de övre extremiteterna, nacken och bålen (ryggradsform). Paresen är asymmetrisk, uppträder plötsligt under de första 2 - 3 dagarna och ökar sedan i svårighetsgrad fram till förlamningen. Ju större det drabbade området är, desto svårare är sjukdomen. När kärnan i ansiktsnerven är skadad utvecklas pontinformen av poliomyelit kärnorna i kranialnerverna IX, X, XII - bulbarformen. Förlamning av andningsmusklerna och andningscentrum leder till patientens död.Den paralytiska fasen varar ca 2 veckor.
Efter stadiet av förlamning börjar en återhämtningsperiod. Ibland sker en återställande av funktionen hos de drabbade musklerna, men ofta är defekten inte helt återställd och patienten förblir invalid för livet.
Det finns flera former av paralytisk polio. De beror på graden av skada på det centrala nervsystemet:
Spinalformen av polio utvecklas när ryggmärgen skadas.
Den bulbara formen av sjukdomen utvecklas när kärnorna i kranialnerverna IX, X, XII skadas.
Den pontinska formen av polio utvecklas när kärnan i ansiktsnerven skadas.
Det finns blandade former - pontospinal, bulbospinal, pontobulbospinal.
Den encefaliska formen av polio utvecklas med utvecklingen av allmänna cerebrala symtom och symtom på fokal hjärnskada.
Tecken och symtom på spinal polio
Graden av skada i den spinala formen av poliomyelit beror på omfattningen av skadan på motorneuroner. Lesioner är oftast lokaliserade i de främre hornen av ryggmärgen. Pares och förlamning i polio kännetecknas av slumpmässig lokalisering, vilket förklaras av den ojämna fördelningen av poliovirus i nervstrukturerna. Oftast utvecklas pareser och förlamningar i de nedre extremiteterna, mer sällan i de övre extremiteterna, musklerna i bålen, nacken och diafragman. Förlamning kan spridas uppåt (”stigande” form) eller nedåt (”fallande” form). Faran representeras av förlamning av andningsmusklerna - interkostala muskler och diafragman, vilket leder till allvarliga andningsproblem.Under återhämtningsperioden återställs funktionen hos de drabbade musklerna. Med ett ogynnsamt sjukdomsförlopp bildas ihållande slapp perifer förlamning, som kvarstår hos patienten under hela hans liv. De drabbade musklerna atrofi, kontrakturer utvecklas, extremiteterna blir förkortade och deformerade och benskörhet utvecklas i benen. Patienten förblir djupt handikappad livet ut.
Ris. 9. Poliomyelit hos ett barn, spinal form. Pares av vänster nedre extremitet. Hudveck slätas ut.
Ris. 10. Konsekvenser av polio. Musklerna i axelgördeln till vänster påverkas.
Ris. 11. Konsekvenser av polio hos barn. Pares av både armar och interkostala muskler (foto till vänster). Pares av nedre extremiteter och höger arm (foto till höger).
Tecken och symtom på bulbar polio
Denna form av paralytisk poliomyelit utvecklas som ett resultat av skador på de motoriska kärnorna i IX, X och XII paren av kranialnerver i medulla oblongata. Sjukdomen är akut, den preparalytiska perioden är kort och uppträder med hög feber, upprepade kräkningar och svår huvudvärk. Ansiktshyperemi och körsbärsröd färg på läpparna är tidiga symtom på bulbar form av polio.
När kärnorna i IX-, X- och XII-paren av kranialnerver är skadade utvecklas följande symtom:
Barn upplever ofta yrsel och huvudvärk. Nystagmus noteras.
Sväljhandlingen störs, patologisk utsöndring av saliv och slem uppträder, som ackumuleras i de övre luftvägarna. Barnet håller på att kvävas. Flytande mat kommer in i näsan när den äts.
Skador på ligament och muskler i struphuvudet leder till försämrad fonation. Rösten blir matt, hes och tyst, hostan tystnar.
Förlamning av tungan, struphuvudet och svalget utvecklar, och mindre vanligt, förlamning av de yttre ögonmusklerna.
Skador på andningscentrum kännetecknas av uppkomsten av intermittent, arytmisk, bubblande andning med pauser. Andnöd och cyanos ökar. Atelektas utvecklas i lungorna.
Skador på det kardiovaskulära centret manifesteras av arytmier och instabilitet i blodtrycket.
I vissa fall utvecklar patienter delirium, som övergår i koma.
Förlamning av vasomotoriska och respiratoriska centra leder till barnets död.
Om kursen är gynnsam sker stabilisering av den patologiska processen efter 2-3 dagar. Efter 2 - 3 veckor börjar återhämtningsprocessen.
I den bulbospinala formen av polio påverkas ryggmärgen och medulla oblongata.
Tecken och symtom på pontin polio
När kärnorna i VII-paret kranialnerver (ansiktsnerven) är skadade utvecklas den pontinska formen av poliomyelit. Förlamning av ansiktsmuskler sker utan försämring av smärtkänslighet och tårbildning. Ansiktsrörelser störs på ena ansiktshalvan, mungipan sjunker, palpebralfissuren stängs inte, nasolabialvecket slätas ut, munnen dras åt den friska sidan, barnet kan inte rynka pannan och puffa ut hans kinder. Mindre vanligt utvecklas bilaterala lesioner. Sjukdomen uppstår utan feber. Cerebrospinalvätskan har en normal sammansättning.
Den pontospinala formen utvecklas med samtidig skada på motorneuronerna i kärnorna i ansiktsnerven och ryggmärgen.
Ris. 12. Bilden visar polio i barnform, pontin. Ansiktsnervspares (foto till vänster). Subtila tecken på sjukdomen blir uppenbara när man gråter och skrattar (foto till höger).
Ris. 13. Pontinsk form av sjukdomen. Förlamning av ansiktsmuskler.
Tecken och symtom på encefalisk polio
Utvecklingen av den encefaliska formen av poliomyelit kännetecknas av uppkomsten av allmänna cerebrala symtom och symtom på fokal hjärnskada.
Tecken och symtom på paralytisk poliomyelit hos barn och vuxna under olika perioder av sjukdomen
Paralytisk poliomyelit i sin utveckling går igenom 4 stadier: pre-paralytisk, paralytisk, återhämtningsperiod och restperiod (restförändringar).
Tecken och symtom på polio under den preparalytiska perioden
Med den paralytiska formen av polio varar inkubationstiden 7–14 dagar (sällan 4–6 dagar). Efter det börjar en prodromal period, kännetecknad av uppkomsten av symtom på katarr i de övre luftvägarna, tarmdysfunktion och autonoma störningar. Barnet utvecklar huvudvärk, slöhet och dåsighet. Denna fas varar 1 - 2 dagar och kallas den "mindre sjukdomen".
Efter 2 - 4 dagar (ofta efter en tillfällig förbättring) uppträder symtom på en "stor sjukdom": plötsligt upp till 38 - 39OKroppstemperaturen stiger, patienter upplever svår huvudvärk och upprepade kräkningar, ökad svettning (särskilt i huvudet), svår slöhet och dåsighet. Huden blir hyperemisk och fuktig. Vissa barn utvecklar gåshud och röda fläckar. Pulsen ökar, blodtrycket sjunker.
Muskelsmärta, darrningar i armar och ben, ryckningar i enskilda muskelgrupper, hyperestesi, smärta längs nervrötterna och stammarna uppträder, meningeala fenomen, horisontell nystagmus och förvirring registreras ofta. Barn tar en tvångspose. Senreflexerna minskar.Deras asymmetri noteras.
I cerebrospinalvätskan ökar antalet lymfocyter till 250 på 1 μl. Vid punktering strömmar cerebrospinalvätska ut under tryck. Proteinnivåerna är något ökade.
Det preparalytiska stadiet varar 3 - 5 dagar.
Ris. 14. Under den preparalytiska perioden står barnet inte, men när det sitter, lutar det sig på sängen med händerna (stativsymtom).
Tecken och symtom på polio under den paralytiska perioden
Den paralytiska fasen utvecklas plötsligt, under flera timmar.
Den vanligaste formen av sjukdomen är ryggraden. Inledningsvis utvecklas pares, och sedan slapp förlamning, i musklerna i de nedre extremiteterna, mindre ofta i de övre extremiteterna, musklerna i nacken och bålen. I den spinala formen av poliomyelit kan förlamning vara "stigande" och "fallande", lokal och utbredd. De farligaste är respiratoriska pareser.
När kärnorna i IX, X, XII paren av kranialnerver skadas, utvecklas förlamning av musklerna i tungan, struphuvudet, svalget och, mindre vanligt, förlamning av de yttre ögonmusklerna (ögonmusklerna).
När kärnorna i VII-paret kranialnerver (ansiktsnerven) skadas utvecklas förlamning av ansiktsmusklerna.
Blandade former av sjukdomen finns ofta. Med samtidig skada på hjärnan och ryggmärgen slutar polio i patientens död.
Inledningsvis utvecklas asymmetrisk pares, som övergår i förlamning inom 2–3 dagar. Utvecklingen av pares föregås av muskelsmärta och parestesi. Slumpmässigheten av pareser och förlamningar beror på den ojämna fördelningen av poliovirus i nervstrukturerna. Under en kort tid begränsas rörelserna och blir sedan omöjliga, muskeltonus minskar, upp till atoni, sen- och hudreflexer försvinner. Känsligheten försämras inte.Efter detta utvecklas förlamning. Lemmarna blir bleka och kalla, med en cyanotisk nyans.
I vissa fall sker förbättring från slutet av den första veckan. Om sjukdomsförloppet är ogynnsamt kvarstår förlamning livet ut och patienter utvecklar muskelatrofi och osteoporos.
Varaktigheten av den paralytiska fasen är från 1 till 2 veckor.
Ris. 15. Spinal form av poliomyelit hos barn. Slapp pares av vänster nedre extremitet. Hudveck slätas ut (foto till vänster). Förlamning av de nedre extremiteterna och muskelatrofi hos ett barn (foto till höger).
Tecken och symtom på polio under återhämtning
Några dagar efter utvecklingen av förlamning börjar återhämtningsstadiet. Patientens huvudvärk och svettning försvinner, rörelser återställs i vissa muskelgrupper och smärta i armar och ben och ryggrad försvinner. Under de första två månaderna sker återhämtningen i snabb takt, men sedan saktar processen ner.
Muskelfunktionen återställs ojämnt. Återhämtningsperioden kan vara upp till 3 år.
Ris. 16. Konsekvenser av polio hos ett barn. Atrofisk förlamning av höger arm.
Återstående period (konsekvenser av polio)
I vissa fall, när förlamning utvecklas, är funktionen hos de drabbade musklerna inte helt återställd och defekten kvarstår livet ut. Detta är förknippat med massiv död av motorneuroner och degenerering av axiella cylindrar. Skadade muskelatrofi, kontrakturer, krökningar och deformiteter i extremiteterna utvecklas. Den drabbade lemmen är förkrympt och hälta uppstår.
Ris. 17. Konsekvenser av polio hos ett barn. Atrofisk förlamning av höger arm.
Ris. 18. Konsekvenser av polio hos ett barn: förlamning, muskelatrofi och förkortning av höger lem.
Ris. 19.Pares av vänster övre extremitet på grund av poliomyelit. Armen är förkortad. Musklerna är atrofierade.
