Полиомиелитът е остро вирусно силно заразно заболяване. Заболяването засяга моторните неврони на гръбначния мозък и ядрата на черепномозъчните нерви на продълговатия мозък. Формите и симптомите на полиомиелита са разнообразни и зависят от степента на имунната защита на заразения организъм и мястото на увреждане на нервната система. С развитието на спиналната форма на заболяването пациентите развиват вяла парализа от периферен тип.
В някои случаи, когато се развие парализа, функцията на засегнатите мускули не се възстановява напълно и дефектът остава за цял живот. Но най-често патологичният процес се ограничава до „незначителна форма“ на заболяването, която протича без увреждане на нервната система.Най-опасната от тях в епидемиологично отношение е безсимптомната форма на полиомиелит, която протича лесно и без клинични симптоми. Липсата на клинични прояви прави възможно заразяването на други с полиовируси. Най-добрата защита срещу полиомиелит е ваксинацията. В страни, където 95% или повече от детското население е ваксинирано срещу полиомиелит, полиомиелитът е изкоренен.
Ориз. 1. В икономически изостаналите страни, при липсата на универсална ваксинация и неспособността на тялото да устои на полиовируса поради хронична диария и недохранване, все още се регистрират голям брой случаи на полиомиелит при деца.
Патогенеза на полиомиелита (как се развива болестта)
Развитието на полиомиелита, неговият ход и резултат, липсата или наличието на увреждане на нервната система зависят от биологичните свойства на вируса и неговите генетични характеристики, от една страна, и имунологичните реакции на организма (местен и общ имунитет) на другата ръка.
Първоначално полиомиелитният вирус прониква в клетките на лигавиците на назофаринкса и тънките черва, където започва да се размножава. При достатъчно натрупване патогените проникват допълнително в регионалната лимфоидна тъкан: сливици, пейерови петна на червата, единични фоликули и регионални лимфни възли, където продължават да се размножават интензивно. 3-5 дни след инфекцията вирусите проникват в кръвта (първична краткотрайна виремия). С кръвния поток патогените се разпространяват в тялото и се установяват в черния дроб, далака, белите дробове и костния мозък, където допълнително се размножават и натрупват. След повторно освобождаване в кръвта се наблюдава вторична (голяма) виремия, която се проявява с общи токсични симптоми.
Размножаването на полиовирусите стимулира защитните реакции на организма - макрофаги (клетъчен имунитет) и производството на имуноглобулини (хуморален имунитет). Полиомиелитът по това време се проявява под формата на „незначително заболяване“ - в абортивни, асимптоматични или менингеални форми. В повечето случаи под въздействието на имунната система вирусите умират и настъпва възстановяване. След заболяването остава устойчив типоспецифичен имунитет.
Ориз. 2. Снимка на полиомиелитни вируси (поглед под електронен микроскоп).
Увреждане на нервните клетки
Масивната виремия продължава от няколко часа до няколко дни и в някои случаи причинява развитието на най-тежката форма на заболяването - паралитична. Смята се, че полиовирусите проникват в гръбначния и главния мозък през периферните нервни окончания от мускулите, където навлизат по време на виремия. Увреждането на нервните клетки се регистрира още в ранен стадий на заболяването. Процесът на възпроизвеждане на вируса завършва с разрушаването на някои неврони и освобождаването на патогени в интерстициалното вещество. След това вирусите не само заразяват съседните неврони, но и се разпространяват по цялата ширина на гръбначния мозък.
Разрушаването (разрушаването) на невроните се развива с бързи темпове. Нарушенията на метаболизма на нуклеопротеините и тяхното изчезване от цитоплазмата на невроните се развиват особено бързо, което е отличителна черта на полиомиелита от други вирусни инфекции, като бяс. При нарушаване на метаболизма на рибонуклеиновата киселина в цитоплазмата на невроните се наблюдава тигролиза - увреждане на цитоплазмата на заразената клетка и кристалообразни натрупвания на патогени.
Нервните клетки при полиомиелит са засегнати неравномерно.Най-често се увреждат моторните неврони на предните рога на гръбначния мозък, малко по-рядко - клетките на продълговатия мозък и субкортикалните ядра на малкия мозък и много рядко - моторните неврони на мозъчната кора и дорзалните рога на гръбначния мозък. Има реакция на пиа матер под формата на хиперемия, оток и клетъчна инфилтрация.
Полиовирусите присъстват в нервната тъкан само за няколко дни.
Въпреки това, възпалителната реакция продължава до няколко месеца, причинявайки допълнително увреждане на невроните. Това се обяснява с активната миграция и натрупване на имунни клетки, които отделят биологично активни вещества, което се отразява негативно на невроните на централната нервна система.
Ориз. 3. Снимка на неврони.
Последици от вирусно увреждане на невроните
Смъртта на 25 - 30% от нервните клетки води до развитие на пареза и парализа. Мъртвите неврони се заменят с глиална и след това белег. Обемът на гръбначния мозък намалява. Поражението е асиметрично. Невроните с незначителни увреждания се възстановяват. В засегнатите мускули се наблюдава неврогенна атрофия, последвана от заместване на тези области с мастна и съединителна тъкан. Вътрешните органи се променят леко. Най-често пациентите развиват картина на интерстициален миокардит.
След заболяването остава устойчив (доживотен) типоспецифичен имунитет. Антителата в кръвта остават само към серотипа на вируса, причинил заболяването. Антителата се появяват в кръвния серум дори преди развитието на парализа, но те не предотвратяват развитието на парализа, ако вирусът вече е проникнал в нервната система.Локалните секреторни антитела на чревната и фарингеалната лигавица играят важна роля в развитието на имунитета.
Месец и половина след раждането детето е защитено от антителата на майката (пасивен имунитет) и не страда от полиомиелит.
Ориз. 5. Последици от спиналната форма на полиомиелит при възрастен. Парализа на десния крайник. Кракът е скъсен. Мускулите са атрофирали.
Въз основа на вида на заболяването полиомиелитът се разделя на типична форма (с увреждане на централната нервна система) и атипична (без увреждане на централната нервна система).
Типичната форма на полиомиелит се разделя на непаралитична - менингеална и паралитична - спинална, булбарна, понтинна и смесена.
Атипичната форма на полиомиелит е разделена на неапаратна (вирусно носителство) и абортивна („леко заболяване“).
Според тежестта
Полиомиелитът може да се появи в лека, умерена и тежка форма. Критерии за тежестта на заболяването са тежестта на интоксикационния синдром и двигателните нарушения.
Според характера на потока
Полиомиелитът може да има гладко или сложно протичане.
Ориз. 6. Последици от полиомиелит: долните крайници са деформирани, отбелязват се парези и мускулна атрофия.
Латентният или инкубационният период за непаралитичната форма на полиомиелит продължава 3-6 дни, за паралитичната форма - 7-14 дни (рядко 4-6 дни). Средно за всички форми на полиомиелит инкубационният период продължава от 8 до 12 дни. Възможната продължителност на латентния период е от 3 до 35 дни.
Непаралитичният полиомиелит се среща в субклинични (безсимптомни), абортивни и менингеални форми. Най-голям брой случаи на полиомиелит са безсимптомни и заболяването може да бъде открито само чрез лабораторна диагностика.
Неактивна (асимптоматична) форма на полиомиелит
Нехардуерната (асимптомна) форма на заболяването протича без никакви клинични прояви. По същество асимптоматична форма на полиомиелит е здрав носител. Заразеният човек развива специфичен имунитет и в кръвта му се появяват специфични антитела. Асимптомната форма на полиомиелит е най-опасната форма на заболяването, тъй като липсата на клинични прояви прави възможно заразяването на други с полиомиелит.
Признаци и симптоми на неуспешен полиомиелит
Абортивната (безсимптомна) форма на полиомиелит се среща в 25-80% от случаите. Заболяването протича със симптоми на остри респираторни инфекции, повишена телесна температура, нарушение на чревния тракт, без признаци на увреждане на централната нервна система.
При виремия телесната температура се повишава значително.
Интоксикацията е придружена от тежка слабост, изпотяване, неразположение, болки в цялото тяло, главоболие и детето става летаргично.
Вирусната инфекция на епителните клетки на дихателните пътища и лимфната система е причина за развитието на катарални явления.
Хиперестезия, повишено изпотяване и розов дермографизъм показват развитието на вегетативни нарушения.
Репликацията на полиовирусите в клетките на лигавицата и лимфната система на тънките черва причинява коремна болка, гадене и редки изпражнения.
Диагнозата на тази форма на заболяването е трудна и се основава само на лабораторни данни (серологични изследвания) и данни от епидемиологично изследване.
Курсът на абортивната форма на полиомиелит е доброкачествен и винаги завършва в рамките на 3-7 дни с пълно възстановяване.
Признаци и симптоми на менингеален полиомиелит
Менингеалната (непаралитична) форма на полиомиелит се проявява под формата на асептичен серозен менингит с всички симптоми, присъщи на абортивната форма на заболяването. На 2-3-ия ден от заболяването се появяват менингеални симптоми: многократно повръщане, силно главоболие, тремор, потрепвания на отделни мускули на крайниците, болки в ръцете, краката и гърба, скованост на врата, хоризонтален нистагъм. Признаците на дразнене на мозъчните обвивки се показват от положителни симптоми на Brudzinsky и Kernig. Регистрират се положителни симптоми на напрежение в нервните стволове и коренчета - симптомите на Lasegue, Neri и Wasserman.
Менингорадикуларен синдром е вариант на хода на заболяването, когато едновременно се регистрират радикуларна болка и положителни симптоми на Kernig и Lasegue.
При менингеалната форма на полиомиелит парализата не се развива. В някои случаи пациентите се оплакват от мимолетна умора при ходене и мимолетна слабост в крайниците.
В цереброспиналната течност има повишен брой лимфоцити. Общият брой на клетките (цитоза) се увеличава до 200 - 300 на 1 mm3. Захарта и протеините са леко повишени. При пункция изтича цереброспинална течност под лек натиск, прозрачна и безцветна.
Заболяването протича благоприятно и завършва с възстановяване след 3-4 седмици.Серозният менингит при полиомиелит има големи прилики със серозния менингит, причинен от вируса на паротит, Coxsackie вируса и ECHO вируса.
Ориз. 7. В страните, в които ваксинопрофилактиката не се прилага напълно, в момента се регистрират огнища на полиомиелит. Нехигиеничните условия, недохранването и хроничната диария допринасят за заболяването.
Повечето случаи на полиомиелит са асимптоматични; инфекцията може да бъде открита само чрез лабораторни методи за изследване. Но в някои случаи в края на инкубационния период се развива опасна форма на заболяването - паралитичен полиомиелит (остра вяла периферна пареза/парализа). От 95 до 99% от случаите на полиомиелит при възрастни протича без парализа.
Препаралитичната, остра форма на заболяването се развива след инкубационен период и продължава от 3 до 6 дни. Характеризира се с повишаване на телесната температура до високи стойности, повръщане, силно изпотяване, главоболие и мускулни болки. Преди появата му се регистрира продромален период, който протича със симптоми на катар на горните дихателни пътища и вегетативни нарушения.
Следва период на развитие на периферна парализа, засягаща проксималните мускули, най-често на долните, по-рядко на горните крайници, шията и торса (гръбначна форма). Парезата е асиметрична, появява се внезапно през първите 2-3 дни и след това се усилва до парализа. Колкото по-голяма е засегнатата област, толкова по-тежко е заболяването. При увреждане на ядрото на лицевия нерв се развива понтинна форма на полиомиелит; Парализата на дихателните мускули и дихателния център води до смъртта на пациента.Паралитичната фаза продължава около 2 седмици.
След етапа на парализа започва период на възстановяване. Понякога има възстановяване на функцията на засегнатите мускули, но често дефектът не се възстановява напълно и пациентът остава инвалид за цял живот.
Има няколко форми на паралитичен полиомиелит. Те зависят от нивото на увреждане на централната нервна система:
Спиналната форма на полиомиелит се развива при увреждане на гръбначния мозък.
Булбарната форма на заболяването се развива при увреждане на ядрата на IX, X, XII черепномозъчни нерви.
Понтийната форма на полиомиелит се развива при увреждане на ядрото на лицевия нерв.
Има смесени форми - понтоспинална, булбоспинална, понтобулбоспинална.
Енцефаличната форма на полиомиелит се развива с развитието на общомозъчни симптоми и симптоми на фокално увреждане на мозъка.
Признаци и симптоми на гръбначен полиомиелит
Степента на увреждане на спиналната форма на полиомиелит зависи от степента на увреждане на моторните неврони. Лезиите най-често се локализират в предните рога на гръбначния мозък. Парезите и парализите при полиомиелит се характеризират с произволна локализация, което се обяснява с неравномерното разпределение на полиовирусите в нервните структури. Най-често се развиват парези и парализи на долните крайници, по-рядко на горните крайници, мускулите на тялото, шията и диафрагмата. Парализата може да се разпространи нагоре ("възходяща" форма) или надолу ("низходяща" форма). Опасността представлява парализата на дихателната мускулатура - междуребрените мускули и диафрагмата, което води до тежки проблеми с дишането.По време на възстановителния период функцията на засегнатите мускули се възстановява. При неблагоприятен ход на заболяването се образува персистираща вяла периферна парализа, която продължава в пациента през целия му живот. Засегнатите мускули атрофират, развиват се контрактури, крайниците се скъсяват и деформират, развива се остеопороза в костите. Пациентът остава дълбоко инвалидизиран за цял живот.
Ориз. 9. Полиомиелит при дете, спинална форма. Пареза на левия долен крайник. Кожните гънки са изгладени.
Ориз. 10. Последици от полиомиелит. Засегнати са мускулите на раменния пояс отляво.
Ориз. 11. Последици от полиомиелит при деца. Пареза на двете ръце и междуребрените мускули (снимка вляво). Пареза на долните крайници и дясната ръка (снимка вдясно).
Признаци и симптоми на булбарен полиомиелит
Тази форма на паралитичен полиомиелит се развива в резултат на увреждане на двигателните ядра на IX, X и XII двойки черепни нерви на продълговатия мозък. Заболяването протича остро, препаралитичният период е кратък и протича с висока температура, многократно повръщане и силно главоболие. Лицевата хиперемия и вишневочервеното оцветяване на устните са ранни симптоми на булбарната форма на полиомиелит.
При увреждане на ядрата на IX, X и XII двойки черепни нерви се развиват следните симптоми:
Децата често изпитват световъртеж и главоболие. Отбелязва се нистагъм.
Нарушава се актът на преглъщане, появява се патологична секреция на слюнка и слуз, които се натрупват в горните дихателни пътища. Детето се задушава. Течната храна попада в носа, когато се яде.
Увреждането на връзките и мускулите на ларинкса води до нарушена фонация. Гласът става тъп, дрезгав и тих, кашлицата затихва.
Развива се парализа на езика, ларинкса и фаринкса, по-рядко парализа на външните очни мускули.
Увреждането на дихателния център се характеризира с появата на прекъсващо, аритмично, бълбукащо дишане с паузи. Задухът и цианозата се засилват. В белите дробове се развива ателектаза.
Увреждането на сърдечно-съдовия център се проявява чрез аритмии и нестабилност на кръвното налягане.
В някои случаи пациентите развиват делириум, който преминава в кома.
Парализата на вазомоторния и дихателния център води до смъртта на детето.
При благоприятен курс стабилизирането на патологичния процес настъпва след 2-3 дни. След 2-3 седмици започва процесът на възстановяване.
При булбоспиналната форма на полиомиелит се засягат гръбначният мозък и продълговатият мозък.
Признаци и симптоми на полиомиелит на моста
При увреждане на ядрата на VII двойка черепни нерви (лицев нерв) се развива понтинната форма на полиомиелит. Парализата на лицевите мускули протича без нарушение на чувствителността към болка и лакримация. Движенията на лицето са нарушени на едната половина на лицето, ъгълът на устата пада, палпебралната фисура не се затваря, назолабиалната гънка е изгладена, устата е изтеглена към здравата страна, детето не може да набръчка челото си и да издуе бузите му. По-рядко се развиват двустранни лезии. Заболяването протича без температура. Цереброспиналната течност е с нормален състав.
Понтоспиналната форма се развива с едновременно увреждане на моторните неврони на ядрата на лицевия нерв и гръбначния мозък.
Ориз. 12. Снимката показва полиомиелит при дете, понтинна форма. Пареза на лицевия нерв (снимка вляво). Неуловимите признаци на заболяването стават очевидни при плач и смях (снимката вдясно).
Ориз. 13. Понтийна форма на заболяването. Парализа на лицевите мускули.
Признаци и симптоми на енцефален полиомиелит
Развитието на енцефаличната форма на полиомиелит се характеризира с появата на общомозъчни симптоми и симптоми на фокално увреждане на мозъка.
Признаци и симптоми на паралитичен полиомиелит при деца и възрастни през различните периоди на заболяването
Паралитичният полиомиелит в своето развитие преминава през 4 стадия: предпаралитичен, паралитичен, възстановителен период и остатъчен период (остатъчни изменения).
Признаци и симптоми на полиомиелит в препаралитичния период
При паралитична форма на полиомиелит инкубационният период продължава 7-14 дни (рядко 4-6 дни). След него започва продромален период, характеризиращ се с появата на симптоми на катар на горните дихателни пътища, чревна дисфункция и вегетативни нарушения. Детето развива главоболие, летаргия и сънливост. Тази фаза продължава 1 - 2 дни и се нарича "леко заболяване".
След 2 - 4 дни (често след временно подобрение) се появяват симптоми на "голямо заболяване": внезапно до 38 - 39ОТелесната температура се повишава, пациентите изпитват силно главоболие и многократно повръщане, повишено изпотяване (особено на главата), тежка летаргия и сънливост. Кожата става хиперемирана и влажна. Някои деца настръхват и се появяват червени петна. Пулсът се ускорява, кръвното налягане намалява.
Мускулна болка, тремор на крайниците, потрепване на отделни мускулни групи, хиперестезия, болка по протежение на нервните корени и стволове, често се записват менингеални явления, хоризонтален нистагъм и объркване. Децата заемат принудителна поза. Сухожилните рефлекси са намалени.Отбелязва се тяхната асиметрия.
В цереброспиналната течност броят на лимфоцитите се увеличава до 250 в 1 μl. По време на пункцията цереброспиналната течност изтича под налягане. Нивата на протеин са леко повишени.
Предпаралитичният стадий продължава 3 - 5 дни.
Ориз. 14. В препаралитичния период детето не стои, а когато седи, се обляга на леглото с ръце (симптом на триножник).
Признаци и симптоми на полиомиелит по време на паралитичния период
Паралитичната фаза се развива внезапно, в продължение на няколко часа.
Най-честата форма на заболяването е спиналната. Първоначално се развива пареза, а след това вяла парализа в мускулите на долните крайници, по-рядко в горните крайници, мускулите на шията и торса. При спиналната форма на полиомиелит парализата може да бъде "възходяща" и "низходяща", локална и широко разпространена. Най-опасни са дихателните парези.
При увреждане на ядрата на IX, X, XII двойки черепни нерви се развива парализа на мускулите на езика, ларинкса, фаринкса и по-рядко парализа на външните очни мускули (мускулите на очите).
При увреждане на ядрата на VII двойка черепни нерви (лицев нерв) се развива парализа на лицевите мускули.
Често се срещат смесени форми на заболяването. При едновременно увреждане на мозъка и гръбначния мозък полиомиелитът завършва със смъртта на пациента.
Първоначално се развива асиметрична пареза, която за 2-3 дни преминава в парализа. Развитието на пареза се предхожда от мускулна болка и парестезия. Случайността на парезата и парализата се дължи на неравномерното разпределение на полиовирусите в нервните структури. За кратко време движенията са ограничени и след това стават невъзможни, мускулният тонус намалява, до атония, сухожилните и кожните рефлекси изчезват. Чувствителността не е нарушена.След това се развива парализа. Крайниците стават бледи и студени, с цианотичен оттенък.
В някои случаи подобрението настъпва от края на първата седмица. Ако протичането на заболяването е неблагоприятно, парализата остава за цял живот, пациентите развиват мускулна атрофия и остеопороза.
Продължителността на паралитичната фаза е от 1 до 2 седмици.
Ориз. 15. Спинална форма на полиомиелит при деца. Вяла пареза на левия долен крайник. Кожните гънки са изгладени (снимката вляво). Парализа на долните крайници и мускулна атрофия при дете (снимка вдясно).
Признаци и симптоми на полиомиелит при възстановяване
Няколко дни след развитието на парализата започва етапът на възстановяване. Главоболието и изпотяването на пациента изчезват, възстановяват се движенията в определени мускулни групи, изчезват болките в крайниците и гръбначния стълб. През първите два месеца възстановяването настъпва бързо, но след това процесът се забавя.
Мускулната функция се възстановява неравномерно. Периодът на възстановяване може да продължи до 3 години.
Ориз. 16. Последици от детски паралич при дете. Атрофична парализа на дясната ръка.
Остатъчен период (последици от полиомиелит)
В някои случаи, когато се развие парализа, функцията на засегнатите мускули не се възстановява напълно и дефектът остава за цял живот. Това е свързано с масивна смърт на моторни неврони и дегенерация на аксиални цилиндри. Увредените мускули атрофират, развиват се контрактури, изкривявания и деформации на крайниците. Засегнатият крайник закърнява и се появява куцота.
Ориз. 17. Последици от детски паралич при дете. Атрофична парализа на дясната ръка.
Ориз. 18. Последици от полиомиелит при дете: парализа, мускулна атрофия и скъсяване на десния крайник.
Ориз. 19.Пареза на левия горен крайник поради полиомиелит. Ръката е скъсена. Мускулите са атрофирали.
