Обривите, свързани с HIV инфекцията, са разнообразни и трудни за диагностициране на доболничния етап. Това е най-честата и ранна проява на заболяването. На различни етапи от HIV инфекцията увреждането на кожата и лигавиците се регистрира при 70 - 84% от пациентите. Потискането на имунната система, причинено от вируса на имунната недостатъчност (HIV), води до развитие на инфекциозни и възпалителни процеси при пациентите, често протичащи с атипична картина и широк спектър от патогени. Наблюдава се постоянно нарастване на броя на пациентите с ХИВ инфекция.Увеличава се броят на пациентите с различни СПИН-асоциирани и опортюнистични заболявания, включително тези, протичащи с лезии на кожата и лигавиците.
Ориз. 1. Снимката показва пациент с ХИВ инфекция на етапа на СПИН.
Патогенеза на кожни лезии при HIV инфекция
HIV вирионите инфектират клетки, които имат основните CD4 вирусни рецептори на повърхността си - Т-хелперни клетки, макрофаги, моноцити и фоликуларни дендритни клетки.
Лангерхансовите клетки (подтип дендритни клетки) са разположени в спинозния и базалния слой на епидермиса. Те реагират на HIV антигени, улавят ги, обработват ги и ги доставят до лимфните възли за представяне на Т-лимфоцитите в покой, причинявайки развитието на имунни и цитотоксични реакции.
Инфектираните дендритни клетки, при контакт с Т-лимфоцити, причиняват масивна вирусна репликация и последваща масивна смърт на Т-лимфоцити, които се елиминират от кожата и лимфните възли.
Кожните прояви, които се появяват по време на инфекциозни и неинфекциозни заболявания, развиващи се по време на HIV инфекция, се основават на увреждане на клетките на имунната система и пряко въздействие на вируси на имунната недостатъчност, например инфекция с човешки папиломен вирус.
Ориз. 2. На снимката вляво интраепидермалните макрофаги (Лангерхансови клетки) са подтип дендритни клетки. Дендритните клетки имат множество разклонени мембранни процеси (снимката вдясно).
Обривът е патологичен елемент върху кожата и лигавиците, който се различава по външен вид, цвят и текстура от здравата тъкан.При пациенти с HIV инфекция причината за увреждане на кожата и лигавиците са бактериални, гъбични и вирусни инфекции (включително тумори), както и дерматози с неизвестна етиология. Лезиите на кожата и лигавиците по време на ХИВ инфекцията имат рецидивиращ характер и постепенно стават тежки, характеризиращи се с резистентност към лечението и се комбинират с лимфаденопатия. Генерализиране на лезии на фона на слабост, треска, диария, загуба на тегло и лимфаденопатия показва прогресирането на заболяването и прехода на HIV инфекцията към стадия на СПИН.
Най-често срещаните инфекции в Западна Европа и САЩ са: херпесна инфекция, кандидоза, туберкулоза, пневмоцистоза, цитомегаловирусна инфекция и атипична микобактериоза в Руската федерация - орална кандидоза, херпес симплекс и херпес зостер, космати левкоплакия, себореен дерматит, вулгарни брадавици, Сарком на Капоши и молюскум контагиозум.
Патологии на кожата и лигавиците, възникващи по време на HIV инфекция:
Неопластични процесипричинени от херпес вирус тип 8 - сарком на Капоши, херпес вирус тип 4 (Epstein-Barr) - В-лимфоми, лимфом на Бъркит, назофарингеален карцином, човешки папилома вируси - дисплазия и рак на шийката на матката, рак на вагината, външни полови органи при мъжете и жени , анална област.
Вирусни инфекциипричинени от херпесни вируси тип 1 - 7 (херпес и херпес зостер, цитомегаловирусна инфекция, космати левкоплакия, език). Вирусни инфекции, причинени от човешки папиломавируси (обикновени брадавици, генитални и плоски кондиломи). Вирусна инфекция, причинена от член на семейството на вируса на едра шарка (molluscum contagiosum).
Бактериални инфекции: стрепто- и стафилодермия, повърхностна и дълбока (фоликулит, импетиго, ектима, целулит), бациларна ангиоматоза.
Обрив, дължащ се на HIV инфекция на етапа на първичните прояви
Обривът на HIV инфекцията в острия фебрилен стадий се причинява от самите вируси на имунната недостатъчност. През този период броят на CD4+ лимфоцитите остават повече от 500 в 1 μl. Обривът е представен от еритема
В етапа на първичните прояви на ХИВ инфекцията най-често се регистрират еритематозен обрив (зони на зачервяване с различни размери) и макулопапулозен обрив (зони на уплътняване). Обривът е обилен, лилав на цвят, симетричен, локализиран по торса, отделните му елементи могат да бъдат разположени и на шията и лицето, не се лющи, не притеснява пациента, подобен на обриви, причинени от морбили, рубеола, сифилис и инфекциозна мононуклеоза, изчезва в рамките на 2-3 седмици дори без лечение. Промените в кожата често се появяват на фона на повишена телесна температура и лезии на устната лигавица под формата на млечница.
Понякога пациентите развиват малки кръвоизливи в кожата или лигавиците с диаметър до 3 см (екхимози); при леки наранявания могат да се появят хематоми.
В острия стадий на ХИВ често се появява везикулопапулозен обрив, характерен за херпесна инфекция и molluscum contagiosum.
Етапът на вторичните заболявания се развива от края на стадия на персистираща генерализирана лимфаденопатия и се характеризира с постепенното развитие на бактериални, паразитни, гъбични, вирусни, протозойни и неопластични процеси.
Ориз. 4. Обрив с HIV инфекция по торса е първият признак на заболяването.
Обрив, дължащ се на HIV инфекция с гъбична природа
Гъбичните инфекции на кожата и лигавиците са най-често срещаните при HIV инфекцията. Най-честите са кандидоза, руброфития и питириазис версиколор (pityriasis versicolor). Микозите се регистрират по-често при млади мъже. При рязко намаляване на имунитета се образуват обширни области на увреждане на кожата и лигавиците. В някои случаи се развиват дълбоки микози (кокцидиоидоза, криптококоза, бластомикоза, споротрихоза, хистоплазмоза и хромомикоза), които се регистрират извън техните ендемични области. Те принадлежат към групата на опортюнистични инфекции и са признак за бързо прогресиране на СПИН.
Кандидоза
При ХИВ инфекцията най-честите заболявания са тези, причинени от опортюнистична флора - гъбички от рода Кандида — Candida albicans.
Много фактори допринасят за патологичния растеж на патогени, основният от които е рязкото потискане на имунитета. Инфекции с гъбички от рода Candida се регистрират в устната кухина, върху гениталната лигавица, в кожните гънки и перианалната област.Заболяването става по-тежко с времето. Има комбинирано увреждане на кожата, лигавиците и гениталиите.
Постепенното намаляване на имунитета води до разпространение на инфекцията. Болестта е трудна за лечение. Отличителна черта на кандидозата при HIV инфекция е развитието на заболяването при млади хора, които преди това не са получавали антибактериални лекарства, кортикостероиди или цитостатици.
Ориз. 5. Увреждане на устната лигавица поради кандидоза. Отляво е остра форма на заболяването. Езикът е хиперемиран, папилите са изгладени, има усещане за парене в устата при ядене на пикантна храна. Снимката вдясно показва обикновена орална кандидоза.
Ориз. 6. Кандидозата се развива при 85% от пациентите с ХИВ. Снимката показва тежка форма на кандидоза на устната кухина.
Ориз. 7. Често при HIV инфекция се развива кандидоза на ингвиналните гънки и аналната област. Зачервяване, сърбеж и парене са основните признаци на заболяването.
Ориз. 8. Кандидозен вагинит. Колпоскопията разкрива зони със сиренеста плака. Сърбеж и парене в областта на външните полови органи, обилно кашистообразно влагалищно течение с неприятна миризма са основните симптоми на заболяването.
Ориз. 9. Остра форма на кандидоза при жени и мъже. На фона на тежка хиперемия се виждат отделни области на сиренево покритие.
Ориз. 10. Баланопостит, следствие от кандидоза (млечница) при ХИВ пациенти.
Руброфития
Гъбичките (дерматофити) са честа причина за обриви при HIV инфекция. Най-честата причина при пациентите е руброфитозата, която се причинява от гъбичките Trichophyton rubrum (червен трихофитон). Заболяването засяга кожата на пространството между пръстите на краката (обикновено на краката), кожата на краката и ноктите. Малко по-рядко се засяга кожата на големите гънки, торса, лицето и главата.Гъбите могат дълго време да паразитират върху човешката кожа, без да причиняват патология. Но когато имунната система е потисната, те започват да се размножават интензивно. При HIV инфекцията заболяването е широко разпространено и трудно за лечение.
Ориз. 11. Дълбока (снимка вляво) и плантарна (снимка вдясно) дерматофитоза често се срещат при пациенти с HIV инфекция. При намален имунитет пиогенните бактерии бързо проникват в дълбоките слоеве на кожата и ги унищожават, а самата гъбичка се разпространява по цялата подметка.
Tinea versicolor
Опортюнистични микроорганизми включват дрождоподобната гъба Pityrpsporum orbiculare, разположена в устията на космените фоликули. При понижаване на имунитета гъбичките проникват през роговия слой на епидермиса и се размножават интензивно, покривайки големи участъци от тялото по гърба, гърдите, шията, раменете, корема и рядко по кожата на крайниците.
Ориз. 12. Кожен обрив, дължащ се на pityriasis versicolor, е често срещан при пациенти с HIV. Характеризира се с появата на петна с различна големина и конфигурация, които са склонни към периферно разрастване и сливане, рязко очертани са и имат различни нюанси – от розови до кафяви, често с цвят на кафе с мляко.
Себореен дерматит
Себореен дерматит често се развива при пациенти с ХИВ. До 40% от пациентите страдат от това заболяване на етапа на ХИВ инфекцията, от 40 до 80% от пациентите на етапа на СПИН.
Причинителят на себорейния дерматит е липофилната гъбичка Malassezia furfur (Pityrosporum), която паразитира по кожата на много хора в местата на най-голямо натрупване на себум: върху скалпа - Pityrosporum ovale, върху кожата на тялото - Pityrosporum orbiculare. На фона на рязкото потискане на имунитета, себорейният дерматит протича тежко и има тенденция към генерализиране.Появата му е отрицателен прогностичен белег.
Ориз. 13. Вид обрив при HIV пациенти със себореен дерматит на скалпа и лицето.
Ориз. 14. Себореен дерматит на лицето.
Ориз. 15. Тежка форма на себореен дерматит при СПИН.
Херпетичните инфекции се регистрират при всеки трети пациент с HIV инфекция. Причиняват се от α и γ херпесни вируси. Херпетичните инфекции при HIV инфекцията са тежки; често се регистрират рецидивиращи форми и атипични форми на локализация. Отличителна черта на заболяването е продължителността на инфекциозния процес повече от 1 месец при липса на причини, водещи до имуносупресия.
Херпесните вируси при HIV инфекцията засягат големи площи, получените язви са големи по размер и не се лекуват дълго време. Повтарящият се ход на заболяването е лош прогностичен признак и позволява да се подозира преходът на HIV инфекцията към стадия на СПИН. Най-често обривите при пациенти с ХИВ са локализирани по устните и лицето, перианалната област и гениталиите.
α-херпесни вируси
Херпес симплекс вирус тип 1 (Herpes simplex virus 1) засяга лигавиците на очите, устата, кожата на лицето и горната половина на тялото.
Херпес симплекс вирус тип 2 (Herpes simplex virus 2) засяга кожата на задните части и долните крайници, лигавиците и кожата на половите органи.
Херпес симплекс вирус тип 3 (варицела зостер) причинява варицела и херпес зостер.
β-херпесни вируси
Човешките херпесни вируси тип 5 (цитомегаловирус) са причината за развитието на цитомегаловирусна инфекция, човешките херпесни вируси тип 6 и 7 причиняват синдром на хронична умора и имунна депресия.
γ-херпесни вируси
Херпесните вируси тип 4 (Epstein-Barr) причиняват инфекциозна мононуклеоза, лимфом на Бъркит, назофарингеален карцином, окосмена левкоплакия на езика, В-клетъчен лимфом и др.
Херпесните вируси тип 8 са причината за саркома на Капоши при пациенти със СПИН.
Ориз. 16. Херпетичните язви на устните, дължащи се на HIV инфекция, са големи, с форма на кратер, неправилна форма с рязко хиперемично дъно (снимка вляво). Херпетичният кератит (снимката вдясно) често води до слепота.
Ориз. 17. Вид обрив при HIV пациенти с херпесни вируси, засягащи кожата на лицето. Обривите са множествени и са лош прогностичен белег.
Ориз. 18. Рецидивиращ херпес при болен от СПИН.
Ориз. 19. Херпесни лезии на кожата на лицето и лигавиците на устните при пациенти със силно намален имунитет. Снимката вдясно е хеморагична форма на херпес.
Ориз. 20. При широко разпространени обриви заболяването често се усложнява от добавянето на вторична инфекция, която се наблюдава при лица със силно намален имунитет.
Ориз. 21. Херпесът е най-тежък при възрастни с тежък имунен дефицит. Повтарящият се характер на заболяването, персистиращата лимфаденопатия и комбинацията със саркома на Капоши показват развитието на СПИН при пациента. Херпес зостер има множество прояви - от везикулозни обриви до тежки хеморагични и некротични лезии. Появата му при хора в риск е индикация за изследване за HIV инфекция.
Ориз. 22. Херпесни обриви в перинеалната област. Засегнати са кожата на седалището и външните полови органи на жената.
Ориз. 23. Снимката показва генитален херпес при жена (атипична форма) и мъж.
Ориз. 24.ХИВ пациентите често развиват херпетичен проктит, проявяващ се с болезнена еритема и подуване на перианалната област.
Ориз. 25. Вид обрив при варицела. Варицелата при пациенти с ХИВ има дълъг курс - от няколко седмици до няколко месеца. Често след възстановяване заболяването се повтаря отново (рецидиви).
Ориз. 26. „Космата левкоплакия“ се среща главно при пациенти, заразени с HIV. Причинява се от херпесен вирус тип 4 (Epstein-Barr). Млечнобели брадавични образувания са разположени в устната кухина по ръба на езика, лигавицата на бузите по протежение на ухапването, червената граница на долната устна и по-рядко по лигавицата на главичката на пениса, клитора, вулва, вагина и шийка на матката. Съобщени са случаи на раково израждане.
Ориз. 27. Саркомът на Капоши принадлежи към групата на мезенхимните тумори на съдовата тъкан и е патогенен признак на HIV инфекция. Среща се при 90% от болните от СПИН и младите хора (под 35 години). При една трета от тях обривите са локализирани в устната кухина. Заболяването е широко разпространено и прогресира бързо.
Ориз. 28. Петна, възли, плаки и тумороподобни образувания са характерни признаци на обрив при HIV пациенти със сарком на Капоши. Колкото по-нисък е имунитетът, толкова по-кратък е животът на пациента. До 80% от тях умират през първите 2 години.
Ориз. 29. Екстранодални (екстранодални) добре диференцирани неходжкинови В-клетъчни лимфоми в стадия на СПИН се регистрират при 46% от пациентите. Заболяването засяга централната нервна система, стомашно-чревния тракт, черния дроб и костния мозък.
Ориз. 30. Неходжкиновият лимфом на Бъркит е високостепенен тумор. Развива се от В-лимфоцити и бързо се разпространява извън лимфната система.Интоксикация, треска, отслабване, нощно изпотяване и локален сърбеж, подуване на челюстта и шията, чревна непроходимост и кървене са основните симптоми на заболяването.
Обрив, дължащ се на HIV инфекция с поксвирусна природа
При хора с ХИВ инфекция обривът по лицето, шията, гърдите, подмишниците, задната част на ръцете, предмишниците, срамната област, външните гениталии и вътрешната страна на бедрата може да бъде проява на molluscum contagiosum. Причинява се от два вида поксвируси (вируси на едра шарка). Хората с отслабена имунна система са най-податливи на заболяването. При molluscum contagiosum по кожата се появяват множество обриви с полусферична форма, с размер на глава на карфица, розов или млечен цвят, с пъпна вдлъбнатина в центъра, достигаща размери до 1,5 cm. Нодулите съдържат бяла сиренеста маса , което е местообитанието на вирусите. При СПИН болестта прогресира бързо.
Ориз. 31. Снимката показва обрив, дължащ се на molluscum contagiosum.
Обрив, дължащ се на HIV инфекция с папиломавирусна природа
До 70% от населението на света е заразено с човешки папиломен вирус (HPV). Днес са изследвани повече от 100 вида вируси. При HIV-инфектирани пациенти инфекцията с човешки папиломен вирус често причинява обрив по кожата и лигавиците.
Неонкогенен HPV причиняват развитието на плантарни и вулгарни брадавици.
Онкогенни видове вирусиниска степен на злокачествено заболяване са причина за генитални брадавици, ендоуретрални кондиломи, цервикални кондиломи, веруциформена епидермодисплазия, ларингеална папиломатоза, гигантски кондиломи на Buschke-Levenshtein, веруциформена епидермодисплазия на Lewandowsky-Lutz.
Онкогенни видове силно злокачествени папиломавируси са причина за развитието на плоски кондиломи, цервикална дисплазия, рак на шийката на матката и влагалището, външните гениталии при мъжете и жените и аналната област.
При пациенти с ХИВ честотата на заболявания, причинени от HPV, се увеличава значително. Протичането им е тежко и продължително. Характерни са атипичните локализации.
Ориз. 32. Пациентите с ХИВ често изпитват появата на вулгарни брадавици. Те са множествени, постепенно се увеличават по размер, процесът има тенденция да се генерализира.
Ориз. 33. Брадавици при ХИВ пациенти.
Ориз. 34. Генитални брадавици по гениталиите често се съобщават при пациенти с ХИВ и зависят от броя на сексуалните партньори. Колкото по-нисък е имунитетът, толкова повече растат кондиломи, до образуването на обширни конгломерати.
Ориз. 35. Гениталните брадавици в ануса и езика са често срещан признак на HIV инфекция. Възниква след полов акт.
Ориз. 36. Снимката показва гигантски Buschke-Levenshtein condylomata acuminata. Разположен на гениталиите, аноректалната и слабинната област. Често стават злокачествени.
Ориз. 37. Човешкият папиломен вирус причинява дисплазия (снимката вляво) и рак на шийката на матката (снимката вдясно). Безразборният сексуален живот допринася за разпространението на инфекцията. Цервикалната дисплазия в 40 - 64% от случаите се дегенерира в раков тумор. Нормалната имунна система инхибира този процес в продължение на много години (15 - 20 години). При слаба имунна система преходът към рак настъпва в рамките на 5 до 10 години.
На фона на рязкото потискане на имунната система, пациентите с ХИВ често развиват повърхностна и дълбока стрепто- и стафилодермия под формата на фоликулит, импетиго, ектима и целулит.
Ориз. 38. Вид обрив при болни от СПИН с бациларна ангиоматоза. Причинител на заболяването са бактериите от рода Bartonella. Виолетови или яркочервени папули, които образуват болезнени възли, са основните елементи на обрива при бациларна ангиоматоза.
Ориз. 39. Норвежката краста се развива при хора със силно намален имунитет, включително пациенти със СПИН. Членестоноги паразити краста акари са основната причина за заболяването.
Обрив при HIV инфекция позволява не само да се подозират прояви на имунодефицит, но и да се предскаже хода на заболяването и своевременно да се предпише антиретровирусна терапия.
