Лечението на HIV инфекцията в момента е важен проблем в съвременната медицина. Броят на заразените с ХИВ хора по света непрекъснато нараства. Текущото лечение на ХИВ/СПИН забавя прогресията на заболяването, но не излекува напълно пациентите. Днес търсенето на наркотици се извършва интензивно в много страни по света. Разработват се нови схеми на лечение. В момента се търсят лекарства, които възстановяват имунитета, и се изучават проблемите на борбата с развитието на инфекциозни усложнения и тумори при пациенти със СПИН.
Ориз. 1.Снимката показва момента на пъпкуване и освобождаването на нови вириони от целевата клетка.
Основни цели на антиретровирусната терапия при пациенти с ХИВ
Навременното предписване на антиретровирусна терапия, използването на оптимални схеми на лечение и създаването на защитен психологически режим могат да удължат и подобрят качеството на живот на пациента, да забавят развитието на животозастрашаващи усложнения и да постигнат по-дълги ремисии. Основната цел на антиретровирусната терапия е да намали вирусния товар до ниво, при което не може да бъде открит чрез лабораторни изследвания и да увеличи броя на CD4 лимфоцитите.
Ориз. 2. За първи път хората започнаха да говорят за СПИН в големи количества от средата на 80-те години.
Основните принципи на лечение на пациенти с ХИВ са:
създаване на защитен психологически режим;
своевременно започване на високоактивна антиретровирусна терапия (HAART);
профилактика, ранно откриване и лечение на вторични заболявания.
Лечението на ХИВ/СПИН трябва да бъде комбинирано и включват антивирусна терапия, патогенетично и симптоматично лечение. Лечението на пациенти в стадия на СПИН, когато се забелязва развитието на опортюнистични заболявания, е от същото значение като използването на HAART.
Антиретровирусна терапия забавя прогресията на заболяването и преминаването му в стадия на СПИН за 10 - 20 години. Необходимо е да се вземе предвид фактът, че всеки режим на лечение може да стане неефективен след 6-12 месеца поради мутации на вируси и придобиване на резистентност (резистентност) към антивирусни лекарства. Освен това в някои случаи се регистрира индивидуална непоносимост към лекарства за ХИВ.40% от пациентите в по-късните стадии на HIV инфекцията развиват неутропения и анемия в резултат на приема на антиретровирусни лекарства.
Прием на антиретровирусни лекарства трябва да се извършва само според предписанието на лекар. Необходимостта от ежедневен прием е продиктувана от хода на самото заболяване и е голямо предизвикателство за пациента. Антивирусните лекарства, които могат да се инжектират два пъти месечно, са в изпитателна фаза, но междувременно антивирусните лекарства трябва да се приемат ежедневно и по едно и също време. Показания за приемане на антивирусни лекарства са висок вирусен товар и значително намаляване на броя на CD4 лимфоцитите.
Антиретровирусните лекарства се приемат в комбинация. Лекарят взема предвид общото състояние на пациента, вирусния товар, съпътстващите заболявания и редица други фактори. Схемата за лечение на ХИВ/СПИН включва 3 или повече лекарства.
Използване на имуномодулатори може да отвори нови перспективи в лечението на HIV инфекцията.
Първична профилактика включва предотвратяване на развитието на опортюнистични заболявания, които се развиват, когато нивото на CD4 лимфоцитите е под критичното ниво - 200 на 1 mm3.
Вторична профилактика включва предписване на химиотерапевтични лекарства на пациенти със СПИН за предотвратяване на рецидив на заболяването.
Подкрепа за здравето на хората, живеещи с ХИВ е важен фактор в лечебния процес. Правилното хранене, избягването на стреса, здравият сън и здравословният начин на живот, редовните посещения при лекар са основните компоненти на поддържането на здравето.
Психосоциалната грижа за пациент с HIV инфекция е неразделна част от комплексното лечение на заболяването.
Ориз. 3.При HIV инфекция херпетичните лезии на лигавиците стават тежки.
Характеристики на хода на ХИВ / СПИН на фона на HAART
При използване на HAART вирусният товар при пациентите намалява (при 50 - 70% от тях той намалява до 50 или по-малко РНК копия/ml) и се увеличава броят на CD4 лимфоцитите. На фона на подобрения имунен статус се предотвратява развитието на опортюнистични заболявания и онкологична патология, увеличава се продължителността и качеството на живот на пациентите. Трябва да знаете, че при някои пациенти с ХИВ/СПИН заболяването може да прогресира, докато са на HAART поради редица причини.
HIV-1 е най-патогенният, вирулентен и широко разпространен от всички човешки имунодефицитни вируси. Незначителните промени в неговия геном водят до появата на голям брой нови щамове, което позволява на патогена да избегне имунната система на пациента и да придобие лекарствена резистентност към антивирусни лекарства.
Някои пациенти с ХИВ/СПИН развиват непоносимост към антиретровирусни лекарства.
Предотвратяването и забавянето на развитието на животозастрашаващи състояния е основната цел на ХИВ терапията.
Ориз. 4. Херпес зостер. При HIV инфекцията се наблюдава тежко рецидивиращо протичане на заболяването.
Показания за употреба на антиретровирусни лекарства
Световната здравна организация препоръчва лечение на всички заразени пациенти. Ситуацията в Руската федерация е малко по-различна. Лечението на пациентите започва едва когато имунният статус се понижи, което се определя от броя на CD4 лимфоцитите. При ХИВ-негативните лица количеството им в кръвта е от 500 до 1200 на 1 мм.3.
При HIV-инфектирани лица с концентрация на CD4 лимфоцити над 500 на 1 mm3 рискът от развитие на опортюнистични инфекции е минимален.Пациентите се наблюдават само. Ранното лечение при пациенти от тази група може да влоши качеството им на живот поради появата на нежелани реакции, ранно развитие на резистентност на патогена и токсичност на антивирусните лекарства.
Когато съдържанието на CD4 лимфоцити в кръвта намалее от 500 до 200 на 1 mm3 съществува риск от развитие на СПИН-маркерни заболявания от бактериална, гъбична, вирусна и паразитна природа с неусложнен ход.
Тъй като имунитетът намалява, пациентите със СПИН започват да развиват тежки опортюнистични заболявания.
Всяка започната нова антиретровирусна терапия трябва да бъде мощна и агресивна, за да осигури максимално потискане на репликацията на HIV.
Ориз. 5. Кандидоза на хранопровода (снимката вляво) и генитална кандидоза при жени в стадия на СПИН. (снимка вдясно).
Антиретровирусните лекарства са основните лекарства за ХИВ/СПИН
Днес няма лекарство за ХИВ, което да може напълно да излекува пациента. Лечението на HIV инфекцията се извършва с антивирусни лекарства, с помощта на които е възможно да се забави прогресията на заболяването и значително (с 10 - 20 години) да се удължи животът на пациента. При липса на HAART смъртта на пациента настъпва 9 до 10 години от момента на заразяването.
Ефектът от антивирусното лечение при пациенти с HIV/СПИН се постига чрез потискане на репликацията на HIV в прицелните клетки. Необходимо е да се приемат такива лекарства дълго време, за предпочитане постоянно.
1 група представени от нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (НИОТ). Те включват: Азидотимидин (зидовудин, ретровир, тимазид), диданозин, залцитабин, ламивудин (епивир), ставудин, абаковир, адефовир, залцитабин.Комбинирани лекарства Комбивир (Азидотимидин + Ламивудин), Тризивид (Азидотимидин + Ламивудин + Абаковир).
2-ра група включва ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTI). Те включват: Невирапин (Вирамун), Делавирдин (Рескриптор), Ифавиренц (Стакрин), Емитрицитабин, Ловиридин.
3 група представени от протеазни инхибитори (PI). Те включват: Саквинавир (Fortovase), индинавир (Crixivan), нелфинавир (Viracept), ритонавир (Kaletra), индинавир, ампренавир, лопинавир и типранавир.
4 група представени от рецепторни инхибитори. Това включва лекарството Маравирок (Celzentry).
5 група представени от инхибитори на сливането. Това включва Енфувиртид (Фузеон).
Ориз. 6. Ламивудин и зидовудин са лекарства за ХИВ/СПИН.
Първоначалната терапия с антивирусни лекарства при пациенти с ХИВ/СПИН трябва да бъде комбинирана. Най-оптимални са следните схеми:
Схема 1: 2 лекарства от групата на NRTI + 1 от групата на PI.
Схема 2: 2 лекарства от групата на НИОТ + 1 от групата на ННИОТ.
Схема 3: 3 лекарства от групата на НИОТ.
Първата схема е най-оптимална. Алтернатива на замяната му е режим 2. Режим, който включва само 2 NRTI лекарства, е по-нисък по ефективност от режим, който включва 3 NRTI лекарства. Монотерапията с някое от лекарствата е неефективна. Изключенията включват случаи на бременност и невъзможност за използване на алтернативни схеми на лечение.
По-добре е да се използват лекарства в схеми на лечение за пациенти с ХИВ / СПИН в различни групи, в максимални дози и в същото време, което значително намалява вероятността от развитие на лекарствена резистентност при ХИВ, ви позволява да намалите дозите на лекарствата, да действате едновременно върху много части от инфекциозния процес и проникват в различни тъкани и органи. Този метод на използване на HAART позволява да се намали концентрацията на ХИВ до стойности, неоткриваеми от съвременните тестови системи.
Антиретровирусната терапия трябва да продължи дълго време (евентуално през целия живот). Спирането на лечението води до възобновяване на репликацията на HIV.
Комбинираната терапия според правилата на HAART повишава ефективността на лечението до 80-90%, монотерапията - до 20-30%.
Ориз. 7. Болни от СПИН в етап на развитие на опортюнистични заболявания: лимфом (снимка вляво) и сарком на Капоши (снимка вдясно).
Прекъсване на антиретровирусната терапия и промяна на режима на лечение
Сред специалистите съществува мнение, че ако е необходимо да се прекъсне терапията за дълъг период от време, е по-добре да се спрат всички лекарства, отколкото да се премине към монотерапия или терапия с 2 лекарства. Това ще намали нивото на развитие на резистентност към HIV.
Причината за предписване на нов режим на лечение е недостатъчен вирусологичен и имунологичен ефект, интеркурентна инфекция или ваксинация, странични ефекти и непоносимост към антиретровирусни лекарства.
Неефективността на лечението на пациенти с ХИВ / СПИН се показва от увеличаване на вирусния товар и броят на CD4 лимфоцитите в този случай не се взема предвид.
Ако страничният ефект на лекарството е изразен, той трябва да бъде заменен с друг от същата група с различен профил на непоносимост и токсичност.
Ако е предписана неадекватна терапия (например само 2 NRTI лекарства), но се получи адекватен отговор (потискане на репликацията на HIV), е необходимо да се добавят други лекарства. Неадекватната терапия пак ще доведе до неадекватен отговор.
Препоръчва се напълно да се замени неадекватен първоначален режим на лечение.
Високата вероятност от развитие на кръстосана резистентност диктува условието за предписване на 2 лекарства от една и съща група. Това важи особено за протеазните инхибитори.
Има странични ефекти от антиретровирусните лекарства, но има повече положителни аспекти на антиретровирусната терапия.
При лечението на пациент с HIV инфекция голямо значение се отдава на профилактиката и лечението на опортюнистични инфекции и злокачествени тумори. Имунокоригиращата и имунозаместителната терапия улеснява хода на заболяването и удължава живота на пациента. В продължение на много години редица страни по света търсят нови антиретровирусни лекарства и ваксини. От 10 лекарства, препоръчани от СЗО за ХИВ инфекция, 8 генерични лекарства ще бъдат произведени в Руската федерация през 2017 г. и още 2 през 2018 г.
Ориз. 8. Антиретровирусната терапия забавя прогресията на HIV инфекцията и прехода към стадия на СПИН до 10 - 20 години.
Трудността при получаването на ефективни лекарства за HIV инфекция се усложнява от голямата вариабилност на вирусите на имунната недостатъчност, които под въздействието на външни фактори бързо развиват резистентност и предишните ефективни лекарства стават неефективни.
