Гъбичките по ноктите (онихомикоза) на пръстите на краката са заболяване, което се развива в резултат на увреждане на нокътните плочи от дерматофитни гъбички (до 96%), по-рядко плесени и гъбички, подобни на дрожди (около 4%). Инфекцията се разпространява най-често от кожата на краката при дълготрайни микози на краката. Тук намира благоприятни условия за развитие - повишена влажност и хранителни вещества. Под въздействието на патогени структурата на нокътните плочи се нарушава и цветът се променя. С течение на времето те са напълно унищожени.
Онихомикозата е не само козметичен дефект, но и сериозно заболяване, което подлежи на своевременно откриване и адекватно лечение под наблюдението на дерматолог.
Гъбичките по краката засягат милиони хора по света.Онихомикозата засяга около 5% от цялото население. Заболяването е най-често при хора на възраст 50-60 години. Всеки втори в тази възрастова група се разболява. Лечението на тяхната патология е трудно поради наличието на соматична патология, предимно съдова и ендокринна. Мъжете боледуват по-често от жените. Възрастните хора боледуват по-често от младите. Децата рядко боледуват, най-вече страдащите от тежки заболявания. При СПИН заболяването има нетипична картина.
Ориз. 1. Снимката показва гъбички по ноктите на краката.
Патогени на онихомикоза
Причината за онихомикоза на краката са различни видове гъбички: дерматофити, гъбички, подобни на дрожди или плесени, самостоятелно или в комбинация.
Дерматофитните гъбички представляват до 90% от всички онихомикози. Те са представени от гъби от род Trichophyton (най-често T. rubrum и T. mentagrophytes var. interdigitale). Нокътните плочки на ноктите на краката са най-често засегнати от Trichophyton rubrum. Дерматофитите са често срещани в страни с умерен климат.
Дрожди-подобни гъбички от рода Candida рядко причиняват онихомикоза на краката. Те представляват около 3% от всички онихомикози. Освен Candida albicans заболяването се причинява и от гъби като C. tropicalis, C. parapsilosis и C. guilliermondii.
Повечето плесени не са в състояние сами да причинят гъбички по ноктите. Само няколко от техните видове са независими патогени - това са Scytalidium hyalinum и S. dimidiatum (Nattrassia magniferae), които не са по-ниски по патогенност от дерматофитите. Онихомикозата по краката се причинява от плесени като Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spp., Pyrenochaeta unguis-hominis, Alternaria spp., Fusarium spp. Инфекцията е най-разпространена в страни с горещ и влажен климат - тропиците и субтропиците.
Ориз. 2.Най-честата причина за онихомикоза по краката е гъбичката Trichophyton rubrum. Микроскопска картина на патогени (снимка вляво) и растеж на колонии върху хранителна среда (снимка вдясно).
Повечето онихомикози са антропофилни инфекции. Основно хората се разболяват и разнасят заразата.
Гъбички дерматофити
Резервоарът и източникът на дерматофитни гъбички е болен човек, от който патогените се предават чрез директен контакт или негови лични вещи. Инфекцията почти винаги се разпространява до ноктите на краката на засегнатите крака, чието заболяване се проявява както ясно, така и скрито (изтрити форми на микоза). Рискът от инфекция се увеличава многократно, ако някой от членовете на семейството е болен.
Гъбичките се предават чрез заразени обувки, дрехи, пили и нокторезачки, килими, спално бельо, кърпи, кърпи и др. Предаването на инфекцията става при използване на обща баня, душ, сауна, плувен басейн, фитнес зали и плажове. Ходенето бос на обществени места допринася за разпространението на гъбички по краката. Патогените живеят на дървени подове и настилки дълго време.
Дрождоподобни гъбички
Дрождоподобните гъбички от рода Candida са сапрофитна флора и винаги живеят върху човешката кожа. Добрата имунна система потиска растежа на патогените. Активният растеж на гъбичките се насърчава от продължителна употреба на антибиотици, контрацептиви, глюкокортикоиди и цитостатици, ендокринна патология (често захарен диабет) и редица заболявания, които изчерпват имунната система. Гъбичките, подобни на дрожди, проникват в ноктите от кожата и лигавиците на самия пациент или влизат в човешкото тяло със заразени храни, богати на въглехидрати.
плесени
Плесените живеят в почвата. Техните спори попадат върху храна, предмети и предмети от околната среда. Недерматофитите не се разпространяват сред хората.
Ориз. 3. Резервоар и източник на дерматофитни гъбички е болен човек.
Рискови фактори за развитие на заболяването
За инфекция с дерматофитни гъбички Характеризира се с наследствена предразположеност, мъжки пол, напреднала възраст, съдови заболявания, захарен диабет, имунодефицитни състояния, прекомерно изпотяване на краката, наранявания на ноктите и наличие на други дерматомикози.
За гъбична инфекциягъбички от рода Candida характеризиращи се с повишена температура и влажност, имунодефицитни състояния, повишени нива на кръвната захар, наранявания на ноктите и лоша лична хигиена.
За инфекция с плесенни гъбички Характерни са тежки имунодефицитни състояния и наранявания на ноктите.
Ориз. 4. Рисков фактор за развитие на онихомикоза е носенето на тесни обувки, което води до промяна в посоката на растеж на ноктите.
Ориз. 5. Рисков фактор за развитие на онихомикоза са врастналите нокти.
Рискови групи
Рисковата група за развитие на онихомикоза включва:
Лица, които постоянно използват съблекални, душове, сауни и др.
Професионални спортисти (плувци, футболисти, лекоатлети и др.).
Военен персонал и други групи от хора, които използват маркови обувки.
Мъжки лица.
Възраст над 60 години.
Насърчаване на развитието на гъбички по краката:
Носенето на тесни, плътно прилепнали обувки.
Повишено изпотяване или сухи крака.
Наранявания и охлузвания на нокти, охлузвания на стъпалата, врастнали нокти и др.
Живот във влажен и горещ климат.
Ходене бос на обществени места.
Наличието на кожни заболявания, при които е нарушена кератинизацията на ноктите (псориазис, ихтиоза).
Заболявания като захарен диабет, имунодефицитни състояния, нарушения на кръвообращението на долните крайници, кръвни заболявания, продължителна употреба на кортикостероиди, антибиотици и цитостатици.
Генетична предразположеност.
Ориз. 6. Структура на нокътя: 1 - свободен ръб, 2 - нокътна плочка, 3 - нокътна дупка, 4 - кутикула. Нокътната плоча е разположена на нокътното легло, има свободен (дистален) ръб, 2 странични (странични) и проксимални (в областта на дупката), заобиколени от гънки на ноктите. Повърхността му е гладка, равна, розова на цвят поради полупрозрачни съдове. Под задната ролка има матрица - зародишната част на нокътя (продължение на дупката).
Има няколко начина за проникване на гъбички в нокътната плоча:
Дистално или дистално-латерално (от свободния или страничния ръб).
Повърхностно (директно през нокътната плоча).
Проксимален (поднокътен).
Дистално-латерален път на проникване на гъбички
Дисталният или дистално-латералният път на проникване е характерен за гъбите Trichophyton rubrum. Патогените нахлуват в нокътната плочка от свободния ръб (дисталния) или страничните области (латералния ръб). Основният възпалителен процес възниква в нокътното легло, където се наблюдава повишена клетъчна пролиферация. Роговият слой на свободния ръб се удебелява (хиперкератоза), което води до повдигане и отлепване на нокътната плочка (онихолиза).
След това инфекцията се разпространява към дупката и прониква в нокътната плочка, която постепенно (бавно) се разпада. Когато матрицата е повредена, възниква тотална дистрофична онихомикоза.
Хиперкератоза на нокътното легло се наблюдава при хронична екзема, псориазис, брадавици и лихен планус.
Ориз. 7. Снимката показва гъбички по ноктите на краката, дистално-латерален тип лезия.
Ориз. 8. Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Дистално-латералният път на инфекция е по-характерен за гъбичките Trichophyton rubrum.
Ориз. 9. Снимката показва гъвкави нокти на краката и увреждане на кожата на краката поради руброфитоза. Патогените при микоза често се разпространяват към пръстите на краката от засегнатите крака.
Повърхностен начин на разпространение на гъбички
Гъби Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale са по-агресивни срещу роговите структури на нокътните плочки от другите дерматофити. Те засягат предимно външната част на нокътната плочка, причинявайки развитието на бяла повърхностна онихомикоза. Гъбичките, под въздействието на кератиназните ензими, перфорират роговия слой с хифи, като постепенно улавят всички слоеве на нокътната плоча. Засегнати са предимно 1-ви и 5-ти пръст на краката. Те са най-податливи на нараняване от обувките при ходене. Заболяването засяга 1-ви и 4-ти интердигитални гънки.
Смята се, че повърхностната форма на онихомикоза може да бъде причинена и от недерматофитни гъби: Acremonium spp., Fusarium oxysporum и някои видове Aspergillus.
Ориз. 10. Снимката показва гъбички по ноктите на краката, повърхностен тип лезия.
Проксимален път на разпространение на гъбички
Има и трети начин за проникване на гъбичките в нокътната плочка – през проксималната нокътна гънка и нокътното легло. Лезията започва с кожата в областта на нокътната гънка, която се удебелява и отлепва от повърхността на нокътя. След това крайната част на матрицата и нокътното легло са включени в процеса, когато са повредени, върху нокътя се появяват бразди, неравности и пукнатини.Когато патогените проникнат в нокътната плоча, нокътят в крайна сметка придобива бял, непрозрачен цвят. С течение на времето се наблюдава пълно разрушаване и загуба на нокътната плочка. По-често се среща при ХИВ-инфектирани пациенти, когато инфекцията се разпространява през кръвоносните съдове.
Ориз. 11. Снимката показва гъбички по ноктите на краката, проксималния път на проникване на гъбичките в нокътната плочка.
Характеристики на увреждане от дрожди-подобни гъбички от рода Candida
Инфекцията с гъбички от рода Candida започва с паронихия - възпаление на проксималната (разположена близо до дупката) възглавница. Има подуване и удебеляване, което води до отделяне на кутикулата от повърхността на плочата. След това гъбичките свободно навлизат в матрицата и нокътното легло, причинявайки с течение на времето отделяне на нокътя от тъканите на пръста.
Гъбички по ноктите на краката. Увреждане на пръста на крака поради кандидоза.
Характеристики на увреждане от недерматофитни гъбички
Увреждането на ноктите от гъбички, наречени ненурматофити, е вторично. Плесените (обикновено Scytalidium spp.) колонизират вече засегнат нокът - пукнатини, пространства между ръбовете на нокътното легло или празни съдове. След това се развива хиперкератоза и бавно разрушаване на нокътната плочка.
Дистално-латерална субунгвална онихомикоза на краката
Тази форма на заболяването е най-честата. В повечето случаи онихомикозата се причинява от дерматомицети, по-специално от Trichophyton rubrum. Патогените проникват в нокътната плоча от свободния ръб и страничните ръбове.Развива се субунгвална хиперкератоза, която води до отделяне на нокътя от тъканите на пръста (онихолиза), той губи прозрачност, става белезникав или жълт и започва да се рони. С развитието на субунгвална хиперкератоза нокътната плочка изглежда удебелена. С напредването на заболяването лезията се разширява към дупката, както се вижда от появата на жълти ивици. С течение на времето цялата нокътна плоча и матрица са включени в патологичния процес, което в крайна сметка води до дистрофия и разрушаване на нокътя.
По-възрастните хора често имат тежка хиперкератоза (удебеляване), онихогрифоза (удебеляване и деформация на птичи нокът) или койлонихия (вдлъбната деформация). Техните нокти често са засегнати от смесена флора - дерматофити, плесени и дори бактерии.
Ориз. 12. На снимката са показани гъбички по ноктите на краката, дистално-латерална форма на онихомикоза. Има промяна в цвета и разрушаване на нокътните плочки.
Ориз. 13. Снимката показва гъбички по ноктите на краката, странична форма на онихомикоза. Има промяна в цвета, удебеляване и разрушаване на нокътните плочки.
Ориз. 14. Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Дистална форма на онихомикоза. Има промяна в цвета и удебеляване на нокътните плочки.
Повърхностна (бяла) форма на онихомикоза по краката
Бялата повърхностна онихомикоза на краката е втората най-често срещана форма на лезия. Причинител са предимно гъбичките Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, които проникват в нокътната плочка директно през горната (дорзалната) й част, както и някои видове недерматофитни гъбички. Засегнат е предимно нокътят на първия пръст на крака, по-рядко на петия.
Първоначално по повърхността им се появяват малки бели петна и ивици, които с времето покриват все по-голяма повърхност. Постепенно цветът става жълт и охра. Повърхността на нокътя става хлабава, грапава, брашнеста и лесно се изстъргва. Няма удебеляване или отделяне от нокътното легло.
Ориз. 15. Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Появата на бели петна в началото на заболяването.
Ориз. 16. С течение на времето гъбичната инфекция обхваща цялата нокътна плочка. С течение на времето гъбичната инфекция обхваща цялата нокътна плочка.
Ориз. 17. Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Комбинация от бели повърхностни и дистално-латерални форми на онихомикоза.
Проксимална субунгвална форма на онихомикоза на краката
Тази форма на микоза е рядка. Той представлява около 3% от всички онихомикози. Причинител са дрождеподобните гъби Candida albicans и Trichophyton rubrum. Кандидозата на ноктите се предхожда от възпаление на околонокътната гънка. Набъбва, придобива червен цвят и става лъскава. Кутикулата се повдига и инфекцията прониква в крайната част на матрицата и нокътното легло, при увреждане се появяват бразди, неравности и пукнатини върху нокътната плочка, отбелязва се загуба на естествен блясък и помътняване. Постепенно нокътят се разрушава, а в тежки случаи пада. Тази форма на онихомикоза на краката често се среща при пациенти, заразени с HIV.
Ориз. 18. Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Проксимална форма на онихомикоза.
Тотална дистрофична форма на онихомикоза по краката
Тази форма на онихомикоза често се развива с дългосрочно (хронично) заболяване, което често се причинява от гъбичките Trichophyton rubrum и Candida albicans.В този случай нокътната плоча, леглото и матрицата са включени в патологичния процес. Пилингът на нокътя възниква в резултат на развитието на субунгвална хиперкератоза. С течение на времето нокътната плочка се разрушава, а новата не расте отново или расте слабо поради увредената матрица.
Ориз. 19. Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Пълно унищожаване на нокътните плочи.
Ориз. 20. Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Пълно разрушаване на нокътните плочи.
При нормотрофичния тип инфекцията се локализира в горните слоеве на нокътната плочка. Дебелината и цветът му не се променят по време на заболяването, но в дълбините се виждат петна и ивици. Цветът на ноктите варира от бял до наситено жълт. След известно време петната и ивиците се сливат. Засегнатата област обхваща цялата нокътна плочка, с изключение на лунулата. Не се наблюдава чупливост или ронене. Понякога има леко разхлабване на свободния ръб. При адекватно лечение е възможно излекуване.
Ориз. 21. Нормотрофичен тип лезия показва гъбички на ноктите на краката, нормотрофичен тип лезия.
Хипертрофичен тип онихомикоза на краката
Този вид онихомикоза е най-често срещаният. В резултат на развитието на субунгвална хиперкератоза нокътната плочка значително се удебелява, деформира се и губи блясъка си. Ноктите стават неравни, матови, придобиват кафяво-сив цвят и се ронят. Зоната на лунулата не е засегната. Заболяването причинява значителен дискомфорт на пациента. При пациенти в напреднала възраст се развива онихогрифоза - ноктите се удебеляват, удължават се и се огъват като нокът на птица.
Ориз. 22.Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Хипертрофичен тип онихомикоза.
Ориз. 23. Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Хипертрофичен тип онихомикоза. Онихогрифоза.
Атрофичен тип онихомикоза на краката
При атрофичен (онихолитичен) тип нокътната плочка бързо губи връзка с нокътното легло, в нейните слоеве се появяват много празнини, тя избледнява, изтънява и променя цвета си на белезникаво или жълтеникаво-белезникаво. Повърхността остава гладка за дълго време. С течение на времето настъпва частичното му разрушаване.
Ориз. 24. Атрофичен (онихолитичен) тип увреждане на ноктите.
Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Онихолитичен (атрофичен) тип увреждане на ноктите.
Признаци и симптоми на гъбички по ноктите на краката
Най-често промените в нокътя започват от свободния (дисталния) или страничния (латерален) ръб.
Промяна на цвета. При онихомикоза промяната в цвета на нокътната плоча е първият признак на заболяването. Става непрозрачен, често губи блясъка си, придобива бял или жълт цвят, когато е засегнат от плесени, става кафяв, кафяв, зелен и дори черен.
Удебеляване. Увеличаването на количеството на роговите маси в резултат на развитието на субунгвална хиперкератоза води до удебеляване на нокътя.
Рушене и разрушение. Когато заболяването се появи в резултат на активността на гъбичките, нокътната плоча първо се разпада, а след време се разрушава напълно.
Ориз. 26. Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Промени в цвета на ноктите при различни видове онихомикоза.
Ориз. 27. Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Има промяна в цвета, удебеляване и разрушаване на всички нокътни плочки.
Ориз. 28. Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Разрушаването често започва от свободния ръб на нокътните плочи.
Ориз. 29. Унищожаване на всички нокти на краката поради онихомикоза.
Ориз. тридесет.Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Удебеляване и деформация (онихогрифоза).
Ориз. 31. Снимката показва гъбички по ноктите на краката. Възрастните хора често имат тежка хиперкератоза (удебеляване) и онихогрифоза (удебеляване и деформация на птичи нокът).
Ориз. 32. Гъбички по ноктите на краката. Хиперкератоза и нихогрифоза често се записват при възрастни хора.
Характеристики на увреждане на ноктите при различни видове онихомикоза
Увреждането на ноктите поради различни видове гъбични заболявания има свои собствени характеристики. Основните видове патогени са Trichophyton rubrum (70 - 90%) и Trichophyton mentagrophytes v.interdigitale (8 - 30%). Много по-рядко се срещат гъбичките Candida albicans, плесени, T. mentagrophytes v.gypseum, T. verrucosum, T. tonsurans и T. violaceum, Epidermophyton floccosum, Trichophyton schonleinii.
Онихомикоза на краката с руброфитоза
Руброфитозата в Руската федерация представлява 70-90% от всички микози на краката. Краката са най-често засегнати от заболяването (обикновено плоско-сух тип). Незаменим спътник на руброфитозата на краката са гъбичките по ноктите. При микоза обикновено се развива дистално-латерална форма на онихомикоза, характерна е изразена хиперкератоза, често са засегнати пръстите на едната ръка. Заболяването протича без особени субективни усещания. Болка и дискомфорт при носене на обувки се появяват при тежка хиперкератоза, онихогрифоза и врастнали нокти. Източникът на инфекция често е в семейството на пациента.
Често се записва свързана онихомикоза: Trichophyton rubrum и Candida albicans, Trichophyton rubrum и плесени. Важно е да се оцени културата.
Ориз. 33. Снимката показва гъбички по ноктите на краката и увреждане на гладката кожа на краката поради руброфитоза (дистално-латерална форма).
Онихомикоза на краката, причинена от гъбички T.mentagrophytes. v.interdigitale
Гъби T. mentagrophytes. v.interdigitale засяга кожата на краката и ноктите. Стъпалата на спортиста представляват 10 до 30% от всички микози на краката.
Заболяването засяга горната (дорзалната) част на нокътната плочка. Обикновено се развива повърхностна бяла форма на онихомикоза. Патологичният процес засяга предимно 1-ви и 5-ти пръсти (те са тези, които са най-податливи на нараняване от обувки при ходене) и 1-ви и 4-ти междупръстови гънки. Предаването на инфекцията става при използване на обща баня, душ, сауна, басейн, плажове и басейни.
Ориз. 34. Снимката показва гъбички по ноктите на краката, причинени от Trichophyton mentagrophytes. v.interdigitale (бяла повърхностна форма).
Онихомикоза на краката, причинена от гъбички, подобни на дрожди от рода Candida
Тази форма на микоза на краката е рядка. Той представлява по-малко от 3% от всички онихомикози. Често заболяването се регистрира при лица с хронична генерализирана кандидоза. Увреждането на ноктите, като правило, започва с възпаление на периунгвалната гънка, разположена близо до дупката. Има подуване и удебеляване, което води до отделяне на кутикулата от повърхността на плочата. След това гъбичките свободно навлизат в матрицата и нокътното легло (проксимална субунгвална форма), когато са повредени, на нокътя се появяват бразди, неравности и пукнатини, отбелязва се загуба на естествен блясък и мътност и се появява кафяво-кафяв цвят. Постепенно нокътят се разрушава, а в тежки случаи пада.
Ориз. 35. Комбинирана форма на онихомикоза по краката.
Онихомикоза на краката, причинена от плесени
Плесенните гъбички се настаняват във вече засегнат нокът - пукнатини, в пространствата между гребените на нокътното легло или празни съдове. След това се развива хиперкератоза и бавно разрушаване на нокътната плочка, която в хода на заболяването става черна (Scytalidium spp.) или зелена или сива (Scopulariopsis brevicaulis).
Ориз. 36. Снимката показва плесенна онихомикоза, причинена от Scopulariopsis brevicaulis (снимката вляво) и Aspergillus spp. (снимка вдясно).
Диагнозата на онихомикозата се основава на епидемиологичната история, клиничната картина на заболяването и данните от лабораторните изследвания.
Микроскопското изследване на материала определя естеството на заболяването (гъбички или друг патоген). Идентификацията на гъбичките се установява чрез микробиологично изследване (посяване на материал върху хранителна среда), последвано от микроскопия на чиста култура. Процесът е трудоемък, успех се постига в половината от случаите. Правилното вземане на материал от засегнатите нокти е ключът към успешното микробиологично изследване.
Ориз. 37. Колониите от гъби Trichophyton rubrum често са бели и пухкави, с памучна структура (снимката вляво). При микроскопия крушовидните микроконидии (едноклетъчни спори) са разположени върху хифи, като птици върху тел.
Диференциална диагноза
Само половината от случаите на пациенти, посещаващи дерматолози с промени във формата и цвета на ноктите, са причинени от гъбични заболявания. Онихомикозата трябва да се разграничава от екзема, псориазис, синдром на Reiter, пахионихия, болест на Darier, лихен планус, норвежка краста и бактериални лезии.
