Škrkavky (Ascaris) jsou velcí dvoudomí helminti z rodu parazitických hlístic – škrkavek. Ascaris lumbricoides způsobuje askariózu u lidí, Ascaris suum - u prasat. Helminti žijí v oblastech s poměrně vlhkým a teplým klimatem - tropy a subtropy Latinské Ameriky, Afriky, pobřeží Mexického zálivu a Asie. Po celém evropském kontinentu jsou neustále hlášeny případy a propuknutí nemoci.Nemoc se zřídka vyskytuje v suchých oblastech a suchých stepích a chybí v pouštních a permafrostových oblastech. Ohniska ascariázy se tvoří v místech, kde je půda kontaminována vajíčky helmintů. Předpokládá se, že asi 1,4 miliardy lidí na světě trpí askariózou, z nichž 100 tisíc ročně zemře.
Mezi všemi helmintiázami tvoří askarióza 8 %. Mezi infikovanými helminty se 72 % případů vyskytuje u dětí. Velké množství dětí a dospělých s touto helmintiózou je registrováno ve venkovských oblastech, kde je nízká hygienická a hygienická úroveň a vysoký stupeň kontaminace půdy vajíčky parazitů.
Když dojde k onemocnění, je postižen gastrointestinální trakt, rozvíjí se toxikóza a alergické syndromy, snižuje se imunita. Při masivní invazi je zaznamenána střevní obstrukce spojená s jejím ucpáním klubkem škrkavek. Prasknutí kapilár migrujícími larvami vede k zánětu mnoha orgánů. Zvýšená motorická aktivita dospělých škrkavek vede k rozvoji peritonitidy, askariózy jater a mnoha dalších vnitřních orgánů. Nemoc má negativní vliv na průběh těhotenství. Imunosupresivní účinek parazitů způsobuje snížení reakce dětského organismu na zavedení vakcín proti záškrtu, spalničkám, polioviru a tetanu.
Rýže. 1. Na fotografii jsou škrkavky.
Epidemiologie askariózy
Ascariáza je nejčastější helmintiázou přenášenou půdou. Vajíčka Ascaris se přenášejí na člověka kontaktem v domácnosti, výživou a vodou.
Prevalence onemocnění
Na světě trpí askariózou asi 1,4 miliardy lidí, z nichž asi 100 tisíc ročně zemře. Onemocnění je zjištěno ve 153 zemích světa z 218. Největší prevalence je pozorována v tropických a subtropických klimatických pásmech – v zemích Latinské Ameriky, Afriky a Asie. Více než polovina dotázaných je infikována askariózou v Brazílii, Nigérii, Ekvádoru, Kongu, Íránu, Iráku, Indonésii a Afghánistánu.
Onemocnění je zaznamenáno i u lidí žijících v oblastech s mírným klimatem, s výjimkou oblastí pouští, vysočin a permafrostu.
V Ruské federaci se askarióza nejčastěji vyskytuje v jižních, středních a západních oblastech, v oblastech, kde se používá zavlažování půdy, v podhůří Střední Asie a také v zakavkazských státech.
Náchylnost k helminthiáze je velmi vysoká.V ložiskách askariózy onemocní až 80 % populace, což je způsobeno nedostatkem stabilní imunity u pacientů, kteří onemocněním prodělali.
Děti trpí askariózou mnohem častěji (3,5krát). Výskyt ve venkovských oblastech převyšuje výskyt mezi obyvateli měst. Nejčastěji jsou postiženi lidé, kteří pracují na čistírnách odpadních vod, kopáči a ti, kteří pěstují zeleninu, lesní plody a bylinky.
Rýže. 2. Distribuce askariózy na mapě světa.
Zdroj infekce škrkavkami
Zdrojem infekce a jediným hostitelem helmintů je člověk, který vypouští vajíčka parazitů do vnějšího prostředí spolu s výkaly. V půdě při určité teplotě, vlhkosti a přístupu kyslíku oplodněná vajíčka škrkavek dozrávají a mohou v ní setrvat 7 až 12 let díky výkonné ochraně - pětivrstvé skořápce. Pokud vajíčko není zralé, přezimuje a na jaře se vyvíjí larva. V žumpách, kde je omezený přístup kyslíku, se nevyvíjejí, ale zůstávají životaschopné.
Rýže. 3. Vajíčka Ascaris ve výkalech (oplozená).
Infekce škrkavkami
Člověk se nakazí požitím zralých vajíček helmintů. Fekálně-orální je hlavním mechanismem infekce. Vajíčka Ascaris se přenášejí na člověka kontaktem v domácnosti, výživou a vodou.
Faktorem přenosu škrkavek je jakékoli infikované jídlo a předměty:
nemyté nebo nedostatečně zpracované ovoce a zelenina – ředkvičky, mrkev, rajčata, okurky, salát, kopr, petržel atd.;
nepřevařená voda.
Ruce jsou jedním z hlavních faktorů přenosu helmintů.Dětské ruce se kontaminují vejci Ascaris při hraní na pískovišti, na hřištích a dospělí - při práci na vlastních pozemcích, zeleninových zahradách, květinových záhonech, stejně jako pracovníci čistíren odpadních vod a kopáči.
Použití neneutralizovaných lidských výkalů pro oplodnění přispívá k šíření askariózy.
Období infekce helmintiázou:
v mírném klimatickém pásmu v létě a na podzim, kdy dozrává zelenina a ovoce (duben - říjen);
v oblastech s chladnějším podnebím - 2 - 3 měsíce;
po celý rok v tropických a subtropických zónách;
celoročně při skladování zeleniny ve sklepech.
Rýže. 4. Škrkavky v srdci a střevech.
Opakované infekce
Imunita, která přetrvává po spontánním uzdravení, trvá 6 až 12 měsíců. Askaridóza, která se v tomto období znovu objevuje, se vyskytuje s méně výraznými patomorfologickými změnami.
Rýže. 5. Škrkavky ve výkalech.
Rýže. 6. V těle pacienta se může nahromadit velké množství helmintů.
Příčinou askariózy u lidí jsou velcí dvoudomí helminti z rodu parazitických hlístic (škrkavek) Ascaris lumbricoides. Ascaris lumbricoides je typický geohelmint. Dozrávání vajíček parazitů probíhá v půdě, bez mezihostitele. Dospělí helminti žijí v tenkém střevě, živí se jeho obsahem (potravinová kaše) a vnější vrstvou sliznice. Škrkavky se drží ve střevní dutině díky poloze těla – kroutí se do prstence nebo se ohýbají do oblouku, opírajíce se o stěny.
Rýže. 7. Dospělí helminti Ascaris lumbricoides žijí v tenkém střevě.
Jak vypadá Ascaris lumbricoides
Tělo helminta je protáhlé, vřetenovité, mírně načervenalé barvy.Po smrti získá parazit žlutobílou barvu. Na vnější straně je škrkavka pokryta hustou schránkou (kutikulou), která ji chrání před mechanickým namáháním a trávením pod vlivem hostitelských enzymů.
Na hlavovém konci jsou tři kutikulární rty obklopující ústní otvor.
Konec ocasu samce je zakřivený k břišní straně, zatímco ocas samice má kuželovitý přívěsek.
Po stranách parazita jsou podélné linie, podél kterých jsou umístěny tubuly vylučovacího systému.
Ústní otvor obklopený třemi kutikulárními rty, jícen a střevní trubice končící blízko zadního konce řitním otvorem jsou hlavní struktury trávicího systému parazita.
Rýže. 9. Ústní otvor helminta je obklopen třemi kutikulárními rty.
Struktura samice škrkavky
Samice škrkavky má dlouhé tělo - od 20 do 40 cm, tloušťku - 3 - 6 cm Na ocasním konci je kuželovitý přívěsek. Ženské pohlavní orgány se skládají z párových vaječníků, vejcovodů a dvou děloh, které přecházejí do pochvy. Vulva (vnější genitál) se otevírá na konci přední třetiny těla. U pohlavně dospělých samic je v tomto místě prstencovité zúžení. Za jeden den samice naklade až 240 tisíc oplozených i neoplozených vajíček. Neoplozená vajíčka škrkavek nejsou invazivní.
Rýže. 10 Samice Ascaris lumbricoides jsou lidské škrkavky.
Struktura samce škrkavky
Samci helmintů jsou kratší než samice, jejich délka se pohybuje od 15 do 25 cm, šířka - 2 - 4 mm. Konec ocasu je pevný, zakřivený k břišní straně. Na těle jsou 2 špikule (výrůstky) dlouhé až 2 mm, které pomáhají přichytit se k tělu samice. Hmatové orgány u samců představují 70 párů preanálních a 7 párů postanálních papil umístěných na ventrální straně ocasu. Reprodukční systém představují varlata, vas deferens a ejakulační vývod, který ústí do kloaky.
Samice helminta má vysokou plodnost. V jejím těle se současně nachází asi 27 milionů vajíček v různých fázích vývoje. Za jeden den samice naklade až 240 tisíc oplodněných a neoplozených vajíček, za rok - 64 milionů.
Vajíčka Ascaris jsou obklopena 5 skořápkami. Uvnitř nich se nachází kulovitá jemnozrnná blastomera. Níže + 12Od a výše + 36Vajíčka Ascaris se nevyvíjejí, ale zůstávají životaschopná. Skořápky může zničit horká voda (+ 50°C), sluneční záření, alkohol, benzín a éter.
Rýže. 12. Vajíčka Ascaris ve výkalech, oplozená a neoplozená.
Vaječné skořápky
Skořápka vajíček parazitů je silná a pětivrstvá. Chrání embryo před škodlivými faktory životního prostředí.
Vnější obal v období, kdy je vajíčko v genitáliích, je bílkovinný, hrudkovitý, průhledný a bezbarvý, tmavě žlutý nebo hnědý a po uvolnění do střeva neprůhledný, protože je zbarven fekálním pigmentem.
Střední skořepina je třívrstvá, lesklá.
Vnitřní obal je lipidový, vícevrstvý, hladký, průhledný a bezbarvý, propustný pro vodu, ale zadržuje organické látky a soli.
Rýže. 13.Vajíčka škrkavky Ascaris lumbricoides pod mikroskopem. Uvnitř je kulovitá jemnozrnná blastomera.
Oplodněné vejce
Oplozená vajíčka mají oválný, méně často kulovitý tvar. Jejich velikost je 50 - 70 x 40 - 50 mikronů.
Neoplozená vajíčka
Neoplozená vajíčka helmintů mají různé tvary - často protáhlé, protáhlé, méně často - hruškovité nebo trojúhelníkové. Jejich velikost je 50 - 100 x 40 - 45 mikronů. Bílkovitá skořápka neoplozených vajíček je drsná, s nerovnými zuby. Vnitřek vejce je vyplněn velkými žloutkovými buňkami. Vejce bez proteinové skořápky jsou hladká, průhledná a bezbarvá, což ztěžuje jejich diagnostiku.
Rýže. 14. Vejce samičích škrkavek: vlevo je oplodněné, uprostřed - neoplozené, vpravo - oplodněné vajíčko, bez proteinové skořápky.
Pohlavně zralí helminti parazitují v tenkém střevě. V přítomnosti samců samice vypouští oplozená a neoplodněná vajíčka. Oplozené jsou schopny se dále vyvíjet, neoplozené nejsou schopné dalšího vývoje. Vejce spolu s fekáliemi se uvolňují ven a znečišťují půdu, kde při teplotách od + 12Od do + 36C a vlhkost ne nižší než 4 - 8 % zralý, procházející stádii blastomer, moruly, gastruly, pulce a nakonec larev. Poté, co larva svine a stane se z ní larva v čepici, se vajíčko stane infekčním. Celý proces trvá 16 - 17 dní. Prostřednictvím vody, ovoce a zeleniny procházejí vejce ústy do lidských střev. Ve střevě se uvolní z membrán a larva se objeví ve střevním lumen.
Migrace larev
Při migraci lidským tělem absolvují larvy škrkavek složitou cestu.Jeho trvání je 14 - 15 dní. Po uvolnění z vajíčka larvy pronikají cévami střevní stěny, pak systémem portální žíly se dostanou do jater, dále dolní dutou žílou - do pravé poloviny srdce, odkud přes plicnici - do plic. Larvy se nemohou dostat zpět do krve, protože ztrácejí schopnost vrtat (ničit) stěnu kapilár. V orgánech se larvy opouzdří a umírají.
Při migraci se larvy živí krví a dorůstají velikosti 3–4 mm.
Po zničení stěny kapilár alveolů pronikají do jejich lumen. Pomocí řasinkového epitelu se dostávají průduškami a průdušnicí do dutiny ústní, jsou spolknuty a dostávají se do žaludku, kde dozrávají a mění se v dospělce.
Rýže. 15. Krevním řečištěm jsou larvy přenášeny do různých orgánů, kde se opouzdří a umírají. Na fotografii je larva parazita v plicích.
Prolévání
Během vývoje larva 4krát svine. Od 5 do 6 dnů - poprvé (během tohoto období je v játrech, podruhé - po 10 dnech v plicích, třetí (15. den) a čtvrtý (25. - 29. den) - zatímco v střeva po 4. svleku se larva promění v dospělce.
Délka vývojového cyklu
Doba od okamžiku infekce vajíčky parazitů do jejich výskytu ve výkalech je 2,5 - 3 měsíce. Doba migrace larev je 14 - 15 dní. Škrkavky nežijí v těle pacienta déle než rok.
Rýže. 16. Na fotografii vlevo je larva škrkavky ve vajíčku, vpravo je východ larvy.
Diagnostika askariózy u dospělých a dětíje založena na detekci vajíček parazitů ve výkalech a dospělých parazitů ve střevech pacienta. Protilátky proti škrkavkám se objevují v krvi od 5 do 10 dnů po invazi, tato diagnostická metoda se však používá jako další, která potvrzuje přítomnost helmintů v těle pacienta. Pro onemocnění svědčí i bolesti břicha a výrazné zvýšení hladiny eozinofilů v krvi. Helminty ve střevech a dalších orgánech zjišťujeme rentgenovým vyšetřením, endoskopií, ultrazvukem a při operacích břicha.
Rýže. 18. Samec a samice škrkavky. Na fotce vpravo je živá škrkavka.
Metody diagnostiky askariózy
Existuje mnoho metod pro diagnostiku askariózy. Dělí se na laboratorní a přístrojové.
Laboratorní diagnostické metody:
Skatologický výzkum.
Analýza stolice na vajíčka červů.
Analýza sputa k detekci larev helmintů.
Obecný rozbor krve.
Biochemický krevní test.
Metody sérologického výzkumu.
Histologické vyšetření.
Instrumentální diagnostické metody:
Rentgenové vyšetření jícnu, břišních orgánů a plic.
Ultrazvuk.
Endoskopické vyšetření.
Diagnostická laparotomie a laparoskopie.
Rýže. 19. Diagnostika askariózy pomocí endoskopie. Na obrázku jsou parazité v lumen střeva.
Diagnostika askariózy v různých stádiích onemocnění
Diagnostika askariózy v časném (migračním) stadiu
Při požití pronikají vajíčka parazitů do střev, kde ztrácejí své blány. Z vajíček vylézají do střevního lumen larvy, které okamžitě poškozují střevní stěnu a spěchají do kapilár.Systémem krevních cév se larvy dostávají do plic a následně do průdušek, průdušnice a krku, odkud se po požití opět dostávají do střev. Fáze migrace trvá 14 - 15 dní. Diagnostika askariózy v tomto období je obtížná. Přítomnost parazitů v těle pacienta je indikována klinickými údaji, přítomností larev ve sputu a zvýšenou hladinou eozinofilů a protilátek v krvi.
Diagnostika askariózy ve střevním stadiu
Střevní stadium askariózy začíná 14 - 15 dní po infekci vajíčky helmintů. V tomto období z larev vyrostou dospělí jedinci schopní oplodnění a uvolnění vajíček. Jeho trvání je 2,5 - 3 měsíce. Při podezření na askariózu je tedy nutné přesně po uplynutí této doby provést test stolice na vajíčka ascaris, stejně jako po diagnostickém odčervení.
Od okamžiku infekce vajíčky škrkavek, dokud se vajíčka neobjeví ve stolici, uplynou 2,5 - 3 měsíce. Larvy migrují 14 - 15 dní. Helminti nežijí v těle pacienta déle než rok.
Rýže. 20. Vajíčka Ascaris s larvami
Diagnostika askariózy na základě klinických a epidemiologických údajů
Příznaky askariózy jsou četné a různé. V období migrace se do popředí dostávají příznaky toxikózy a alergózy. Uvolnění larev do dýchacích cest je doprovázeno plicními potížemi. Zvláštní pozornost je třeba věnovat sběru epidemiologické anamnézy: roční období, účast na sběru lesních plodů, zeleniny a bylinek, pobyt na venkově atd. Je třeba připomenout, že děti trpí askariózou 3,5krát častěji, což je spojeno s nedostatečným dodržováním opatření osobní hygieny.
Střevní fáze askariózy je spojena s vitální aktivitou dospělých parazitů ve střevech pacienta.Škrkavky narušují fungování gastrointestinálního traktu, způsobují mechanická poranění, perforují střevní stěnu a pronikají do různých orgánů, jejich nahromadění vede k rozvoji střevní obstrukce.
Diagnostika askariózy analýzou sputa
V určité fázi migrace proniknou larvy parazita do dýchacích cest pacienta a poté stoupají se sputem do hltanu a jsou spolknuty. Detekce larev škrkavek ve sputu je bezpodmínečným potvrzením diagnózy, jde však o vzácný nález. Malý počet larev ve sputu vyžaduje opakované testování.
Rýže. 21. Larvy Ascaris v plicích (označeno šipkami). Jsou pohyblivé, o čemž svědčí nerovnoměrně narýsovaný okraj kolem nahromadění parazitů v exsudátu.
Histologické vyšetření
Larvy při migraci ničí krevní cévy a mohou proniknout do jakéhokoli orgánu: do jater, očí, mozku atd. V orgánech ztrácejí larvy schopnost ničit stěny kapilár, opouzdří se a hynou. K detekci larev v tkáních postižených orgánů se používá technika histologického vyšetření. Z postiženého orgánu se odebere biopsie pomocí biopsie – kousku tkáně, která se dále zkoumá pomocí mikroskopie. Biopsie se odebírají z různých tkání lidského těla.
Rýže. 22. Larva helminta v játrech (histologický preparát).
Vajíčka Ascaris ve výkalech
Detekce vajíček helmintů nebo dospělých jedinců ve výkalech a po diagnostickém odčervení je spolehlivým příznakem askariózy. Vajíčka Ascaris nebyla zjištěna:
během období migrace larev;
v prvních 3 - 3,5 měsících po infekci.U infikovaných od května do září se vajíčka helmintů začnou objevovat ve výkalech po 3 - 3,5 měsících - tedy od prosince do února;
při nízké intenzitě invaze;
pokud jsou ve střevech pouze samci, staré nebo nedostatečně vyzrálé samice.
Test stolice na škrkavky se používá k diagnostice chronického stadia askariózy.
Při vyšetření stolice se využívají obohacovací metody k dosažení zvýšení koncentrace vajíček parazitů na povrchu tekutiny nebo v sedimentu (metoda Kalantaryana, Fulleborna, Krasilnikova, Bermana aj.).
K detekci vajíček helmintů ve výkalech se používá metoda jednoduché mikroskopie a tlustého nátěru (metoda Kato).
Test stolice na škrkavky by se měl několikrát opakovat. Negativní výsledek testu neznamená nepřítomnost parazitů ve střevech.
Rýže. 23. Nádoby pro sběr výkalů pro analýzu.
Rýže. 24. K identifikaci vajíček Ascaris ve výkalech se používá metoda jednoduché mikroskopie a tlustého nátěru (metoda Kato). Nátěr je zbarvený malachitovou zelení.
Rýže. 25. Vajíčka Ascaris ve výkalech.
Rýže. 26 Škrkavky ve výkalech.
Detekce dospělých škrkavek
Dospělí helminti jsou detekováni při koprologickém vyšetření po diagnostickém odčervení, při rentgenovém vyšetření břišních orgánů, chirurgických zákrocích, endoskopii a ultrazvuku. Paraziti se mohou pohybovat ve střevech nahoru a dolů, pronikají do žaludku, jícnu, krku, dýchacích cest a čelních dutin. Při perforaci střevní stěny pronikají škrkavky cévami do jater, žlučníku a srdce.
Rýže. 27. Helminti ve žlučníku a játrech.
Operace k odstranění škrkavek ze žlučníku a jater dítěte.
Diagnostika askariózy pomocí metod instrumentálního výzkumu
Diagnostika askariózy pomocí rentgenového vyšetření, endoskopie a ultrazvuku se provádí tehdy, když nejsou zjištěny příčiny onemocnění a výsledky skatologického vyšetření jsou negativní.
Rentgenové vyšetření využívá suspenzi barya, která umožňuje studovat obsah střeva po celé jeho délce. Baryum se podává buď ústy nebo sondou přímo do tenkého střeva.
Škrkavky uspořádané do kuliček vypadají jako zaoblené plochy mýtiny.
Shluky parazitů mohou být umístěny ve formě páskových mýtin umístěných paralelně k sobě v řadě.
Pohmatem nebo tlakem se paraziti posunou, začnou se pohybovat a mění svou polohu.
Při maximální akumulaci vyplní helminti celé střevo. Nacházejí se v duodenu, žaludku, jícnu a žlučových cestách.
U askariózy je pozorována střevní dyskineze (lokální a celé střevo), která se projevuje přetrvávajícím střevním spasmem, plynatostí a restrukturalizací sliznice.
Rýže. 28. Diagnostika askariózy pomocí RTG vyšetření pomocí barya. Helminti na obrázku jsou stuhovité paseky umístěné ve smyčkách tenkého střeva.
Rýže. 29. V místech, kde je pozorována maximální akumulace, jsou paraziti položeni paralelně k sobě v řadách (foto vlevo). Rentgenový snímek vpravo ukazuje migraci škrkavek ze žaludku do jícnu.
Rýže. 30. Diagnostika askariózy pomocí ultrazvuku. Škrkavky v dutině žaludku.
Krevní test na askariózu
Během migrační fáze mají odpadní produkty a produkty rozpadu parazitů toxický účinek na tělo pacienta a způsobují senzibilizaci. V orgánech a tkáních se vyskytují ložiska eozinofilního zánětu a mechanického poškození.
Počet eozinofilů se zvyšuje na 20 % - 60 %.
Rychlost sedimentace erytrocytů se zvyšuje na 50 mm/hod.
Snižuje se počet červených krvinek a hladina hemoglobinu.
Zvyšuje se počet leukocytů.
Rýže. 31. Helminti v očích a srdci.
Operace k odstranění škrkavek z očí.
Protilátky proti škrkavkám
Protilátky proti škrkavkám třídy IgG se objeví v krvi pacienta během 5–10 dnů od okamžiku invaze. Detekují se pomocí enzymové imunoanalýzy (ELISA) a latexové aglutinační reakce (RLA). Sérologické metody se dnes příliš nepoužívají kvůli obtížím s interpretací výsledků. Používají se jako doplňkové metody v kombinaci s jinými technikami a klinickými daty.
