Původcem záškrtu je záškrtový bacil (Corynebacterium diphtheriae, Lefflerův bacil), který produkuje exotoxin určující celý komplex klinických projevů tohoto onemocnění. Symptomy záškrtu jsou určeny lokalizací infekčního procesu, imunitním stavem pacienta a závažností otravy těla toxickými produkty patogenů.
Záškrt postihuje především děti ve věku 2 - 6 let. Kapky ve vzduchu jsou hlavní cestou přenosu infekce.
Hlavním zdrojem infekce jsou pacienti a přenašeči bakterií.
Rýže. 1. Fotografie ukazuje záškrt hltanu.
Projevy záškrtu u dětí a dospělých
Vstupními body pro bacil záškrtu jsou sliznice nosu a hltanu, oči, genitálie u dívek, kůže a rány.
Latentní (skrytá) doba onemocnění (inkubační doba) trvá od 1 do 7 - 12 dnů.Na konci inkubační doby se pacient stává nebezpečným pro ostatní.
V místě průniku se bakterie množí a způsobují zánět s tvorbou fibrinových filmů těsně přilnutých k submukózní vrstvě. Když se zánět rozšíří do hrtanu a průdušek, vzniká otok. Zúžení dýchacích cest vede k asfyxii. Bakterie uvolněný toxin se vstřebává do krve, což způsobuje těžkou intoxikaci, poškození srdečního svalu, nadledvin a periferních nervů.
Maximální intenzita uvolňování patogenních bakterií je pozorována u pacientů s diftérií hltanu, hrtanu a nosu.
Formy záškrtu
Záškrt se může vyskytovat v atypické (katarální) formě.
U typické formy záškrtu se rozvíjí zánět s tvorbou fibrinových filmů těsně přilnutých k submukózní vrstvě. Typická forma onemocnění se může vyskytovat jako lokalizovaná forma, rozšířená a toxická.
90 % nebo více všech případů onemocnění je záškrt hrdla. Mnohem méně často - hrtan, nos a dýchací cesty. V ojedinělých případech je zaznamenán záškrt očí, kůže, genitálií, ran a uší. Zánět záškrtu může postihnout více orgánů současně (vždy v kombinaci se záškrtem hltanu).
Horečka
Horečka se záškrtem je krátkodobá. Teplota často nepřesahuje 38ÓC. Po 2 - 4 dnech se tělesná teplota vrátí do normálu. U toxické formy onemocnění je teplota vyšší a trvá až 5 dní. Dále infekční proces probíhá při normální teplotě.
Rýže. 2. Fotografie ukazuje záškrt hltanu (lokalizovaná forma).
Syndrom intoxikace
Letargie, ospalost, slabost a arteriální hypotenze jsou charakteristické příznaky záškrtu u dětí a dospělých. Příznaky intoxikace charakteristické pro většinu infekčních onemocnění (zimnice, bolesti hlavy, svalů a kloubů) nejsou pro záškrt typické. Běžná forma záškrtu se vyskytuje se závažnějšími příznaky intoxikace. Toxická forma záškrtu se vyskytuje při vysoké tělesné teplotě (až 40ÓC), silná bolest hlavy, zimnice, zvracení a bolest břicha.
Syndrom lokální léze
V místě průniku difterických bacilů (vstupní brána) se na povrchu sliznic tvoří fibrinózní filmy, těsně spojené s epiteliální vrstvou. Filmy pronikají zvláště hluboko do epitelu sliznice mandlí, protože jsou pokryty vrstevnatým dlaždicovým epitelem. Když se pokusíte filmy oddělit, poškozené místo začne krvácet.
Barva difterických filmů má šedavý odstín. Čím více jsou filmy nasycené krví, tím jsou tmavší. Jak se vzpamatujete, záškrtové filmy se samy odlupují.
Filmy proti záškrtu mají hustou konzistenci, nedrhnou se na podložní sklíčko, nerozpouštějí se a neklesají ve vodě.
Tvorba filmů je ovlivněna stupněm imunity pacienta. Za přítomnosti částečné imunity se filmy často netvoří.
Rýže. 3. Špinavý bílý film na měkkém patře je klasickým příznakem záškrtu.
Otok podkožní tukové tkáně krku
Hyaluronidáza a difterický toxin zvyšují propustnost kapilár, což vede k uvolnění tekuté části krve do mezibuněčného prostoru. Vzniká otok sliznice orofaryngu a podkožní tukové tkáně krku.Edém vzniká nejčastěji u dětí starších 6 let, které byly infikovány vysoce toxickými kmeny bacilů záškrtu.
Intoxikace 1. stupně je charakterizována rozšířením otoku do prvního krčního záhybu, 2. stupeň - rozšíření otoku do klíční kosti, 3. stupeň - šíření edému pod klíční kost.
Rýže. 4. Fotografie ukazuje záškrt u dítěte a dospělého. Silný otok podkožní tukové tkáně býčího krku je častým příznakem záškrtu u dospělých i dětí.
Bolavý krk
Bolest v krku se záškrtem je nejčastěji střední. U toxické verze onemocnění je pozorována silná bolest.
Zvětšené lymfatické uzliny
Lymfatické uzliny při záškrtu jsou zvětšené a středně bolestivé. U toxických forem onemocnění je zaznamenán perinodulární edém a lymfatické uzliny získávají pastovitou konzistenci.
Vzácné formy záškrtu, které v minulosti tvořily 1 - 5 % všech forem záškrtu, v moderním světě téměř vymizely a netvoří více než 1 %.
90 % nebo více všech případů onemocnění je záškrt hrdla. Široká implementace aktivní imunizace vedla k tomu, že prognóza onemocnění se v mnoha případech stává příznivou. Často se záškrt hltanu vyskytuje pod maskou katarální nebo lakunární tonzilitidy. V 90% všech případů se difterie hltanu vyskytuje ve formě lokální formy.
Známky a příznaky záškrtu hltanu v subklinické formě onemocnění
Bolest v krku je menší. Horečka nízkého stupně trvající ne déle než 2 dny. Krční mandle jsou hyperemické. Submandibulární lymfatické uzliny jsou mírně zvětšené.
Známky a příznaky difterického hltanu v lokalizované formě
Tělesná teplota stoupá na 38ÓS.Letargie, ospalost, slabost a arteriální hypotenze jsou charakteristické příznaky záškrtu. Při polykání je bolest. Mandle jsou hyperemické a oteklé. Na jejich povrchu se objevují filmově zašedlá ložiska nebo ložiska v podobě ostrůvků, umístěná mimo mezery. Filmy jsou pevně navázány na epiteliální vrstvu a při pokusu o jejich oddělení začne poškozené místo krvácet. Filmy nepřesahují krční mandle.
Submandibulární lymfatické uzliny jsou mírně zvětšené. Při příznivém průběhu onemocnění do 4 dnů odezní.
Rýže. 5. Fotografie ukazuje záškrt hltanu u dítěte, lokalizovaná forma. Vpravo na fotografii můžete vidět ložiska ve formě ostrůvků umístěných mimo mezery - charakteristický znak záškrtu.
Známky a příznaky difterického hltanu v běžné formě
Tato forma onemocnění je buď pokračováním lokalizované formy onemocnění, nebo se vyskytuje primárně. Pacient má obavy z letargie, ospalosti, adynamie a arteriální hypotenze. Jsou zaznamenány bolesti hlavy a někdy zvracení. Tělesná teplota stoupá na 38ÓC. Střední bolest v krku.
Mandle jsou hyperemické a oteklé. Filmové plaky se objevují na mandlích, patrových obloucích, uvule a měkkém patře.
Submandibulární lymfatické uzliny se zvětšují na 3 cm v průměru a jsou středně bolestivé. Edém cervikální tkáně se nevyvíjí.
Pokud je průběh příznivý, onemocnění odezní do 7 až 10 dnů.
Rýže. 6. Na fotografii je záškrt hltanu, běžná forma. Filmová ložiska jsou patrná na mandlích, patrových obloucích, uvule a měkkém patře.
Známky a příznaky difterického hltanu v toxické formě
Stav pacienta je vážný. Tělesná teplota stoupá na 40ÓS - 41ÓS.Vyjadřuje se letargie, ospalost, adynamie a arteriální hypotenze. Dítě pociťuje opakované zvracení a bolesti břicha.
Mandle jsou výrazně zvětšené a zcela pokrývají oblast hltanu. Mandle, patrové oblouky, uvula a měkké patro jsou pokryty velkými, špinavě zbarvenými tlustými membránovými filmy. Jak se difterické filmy šíří do hrtanu a průdušnice, vyvíjí se sestupná záď. Při gangrenózním rozpadu difterických filmů vychází z úst pacienta páchnoucí zápach a z nosu se objevuje krevní výtok. Dýchání je obtížné, někdy chrápání. Řeč má nosní tón.
Submandibulární lymfatické uzliny jsou zvětšené na 4 cm v průměru a středně bolestivé. Otok cervikální tkáně se šíří až ke klíční kosti a níže.
Ve druhém týdnu a později se objevují závažné komplikace: myokarditida, polyneuritida, poškození nadledvin a ledvin.
Rýže. 7. Na fotografii je otok podkožní tukové tkáně krku s toxickou formou záškrtu hltanu u dítěte.
Známky a příznaky záškrtu hltanu v hypertoxické formě
Nástup nemoci je náhlý a prudký. Tělesná teplota výrazně stoupá. Zaznamenává se opakované zvracení, poruchy vědomí a křeče.
Filmy na záškrt pokrývají hltan, hrtan a hltan. Vyvinutý záškrt vede k asfyxii.
Otok cervikální tkáně se rozšiřuje až ke klíční kosti a níže.
Ke smrti pacientů dochází 2.–5. den od rozvoje infekčně toxického šoku. Při příznivém průběhu onemocnění dochází k zotavení pomalu.
Rýže. 8. Silný otok podkožní tukové tkáně krku u dítěte s toxickou formou onemocnění.
Známky a příznaky difterie hltanu v hemoragické formě
Nejtěžší forma záškrtu, při které se na kůži objevují mnohočetné krvácivé vyrážky a rozsáhlé krevní výrony. Může se objevit krvácení z dásní, nosu a gastrointestinálního traktu. Filmy záškrtu se nasytí krví.
Toxické a hemoragické formy záškrtu komplikuje myokarditida, která se projevuje příznaky těžkého srdečního selhání. Po 2–4 týdnech se rozvine polyradirukoneuritida. Pro pacienta jsou zvláště nebezpečné léze nervů inervujících srdce, bránici a hrtan, což vede k paréze a paralýze. Komplikace se zpravidla vyvíjejí v důsledku nesprávné léčby pacienta, kdy je záškrt hltanu zaměněn za bolest v krku a sérum proti záškrtu je podáváno pozdě. Včasné podání séra vede k rychlému zlepšení celkového stavu pacienta, vymizení příznaků intoxikace a během týdne dochází k odmítnutí difterických filmů.
V současné době se v důsledku poklesu výskytu záškrtu vzácně rozvíjí záškrt (akutní zánět hrtanu), hlavně u dětí ve věku 1 až 3 roky. Primární záď (izolované poškození hrtanu) je vzácná. Nejčastěji bývá zaznamenán záškrt hrtanu a průdušnice (záškrt obecný) a sestupný záď, kdy se zánět šíří z hrtanu do průdušnice a průdušek.
Vznik stenózy dýchacích cest je podporován svalovým spasmem a otokem sliznice hrtanu, který se zjišťuje při laryngoskopii a bronchoskopii. Závažnost onemocnění závisí na stupni obstrukce dýchacích cest.
Záškrt prochází několika fázemi svého vývoje.
Známky a příznaky záškrtu v katarální fázi
Stádium katarálního zánětu (dysfonické stadium) je charakterizováno výskytem hrubého „štěkavého“ kašle a chrapotu u dítěte. Délka dysfonického stadia je asi 7 dní u dospělých a 1 - 3 dny u dětí. Pokud není specifická léčba, tak po 1 - 3 dnech toto stadium přechází do druhé - stenotické fáze.
Rýže. 9. Na fotce je záškrt hrtanu. Vpravo je vidět filmový povlak na hlasivce.
Známky a symptomy záškrtu ve stenotickém stadiu
Při stenotickém stadiu hlas chraptne a brzy zcela vymizí (afonie), kašel utichne, dýchání se stává hlučným a na dýchání se začínají podílet pomocné svaly. Délka stenotického stadia se pohybuje od několika hodin do 2 - 3 dnů. Bez specifické léčby se asfyxie rychle rozvíjí. K prevenci udušení se používá tracheostomie nebo intubace.
Známky a příznaky záškrtu v asfyxickém stádiu
Během asfyxického stadia se zrychluje dýchání, puls se stává vláknitým, klesá krevní tlak, vzniká cyanóza a objevují se křeče. Smrt nastává udušením.
Zúžení hrtanu může nastat i při mírném záškrtu, kdy exfoliované filmy brání vstupu vzduchu do dýchacího traktu
Rýže. 10. Na fotografii je dítě se záškrtem. K prevenci udušení se používá tracheostomie nebo intubace.
Difterická rýma je vzácná. Nemoc je registrována především u malých dětí.
Známky a příznaky difterické rýmy
Nosní záškrt začíná mírným hlenovitým výtokem.Postupně se výtok z nosu stává serózně-krvavým a poté serózně-hnisavým. Na povrchu sliznice se objevují filmy záškrtu.
Dýchání nosem je obtížné. Hlas je nosní.
Na kůži horního rtu a kolem nosních průchodů se objevují eroze a praskliny.
Často má dítě nepříjemný zápach.
Tělesná teplota je často subfebrilní.
U toxických forem výrazně stoupá tělesná teplota, rozvíjí se otoky měkkých tkání nosu a obličeje.
Onemocnění bývá vleklé.
Rhinoskopický obraz difterické rýmy
Při vyšetření nosní dutiny a nosohltanu je patrná zduřelá a hyperemická sliznice, na jejímž povrchu jsou umístěny difterické filmy.
U katarálně-ulcerózní formy záškrtu nosu se netvoří žádné filmy. Při rinoskopii jsou na nosní sliznici vidět eroze a krvavé krusty.
Opožděná diagnóza nazální difterie je spojena s pomalou absorpcí toxinu a slabou závažností celkových poruch.
Rýže. 11. Fotografie ukazuje nosní záškrt. Na kůži horního rtu jsou viditelné eroze a praskliny. V nosní dutině jsou difterické filmy.
Kožní záškrt je nejčastější v zemích s horkým klimatem. Nemoc představuje velké epidemické nebezpečí. Povrchová difterie kůže je častěji zaznamenána u malých dětí. Léze je lokalizována v záhybech kůže na krku, tříselných záhybech, podpaží a za ušima. U novorozenců se v oblasti pupeční rány může vyvinout specifický zánět. Zánět záškrtu v oblasti ran a odřenin se vyskytuje častěji u starších dětí. Hluboká forma onemocnění je častěji zaznamenána v oblasti genitálií u dívek.
Známky a příznaky povrchové kožní difterie
Nejčastěji se difterické léze kůže vyskytují jako impetigo, kdy se na povrchu kůže objevují papuly, na jejichž místě se objevují vezikuly naplněné serózní tekutinou. Bubliny rychle praskají. Na jejich místě se objevují strupy. Filmy proti záškrtu se často netvoří. Povrchová forma onemocnění se může projevit jako ekzém. Regionální lymfatické uzliny jsou zvětšené. Jsou husté a bolestivé.
Známky a příznaky hluboké kožní difterie
Hluboký kožní záškrt může být důsledkem následného rozvoje povrchové formy, nebo se vyskytuje jako samostatné onemocnění. Zaznamenávají se ulcerózní, flegmonózní a gangrenózní léze. Onemocnění začíná tvorbou hustého infiltrátu, který nakonec podléhá nekróze. V místě nekrózy se tvoří vřed pokrytý zelenošedým povlakem. Vřed má kulatý tvar a infiltrovaný okraj podél periferie. Během hojení se tvoří znetvořující jizvy. Hluboký kožní záškrt je nejčastěji lokalizován na genitáliích. Ve své rozšířené formě patologický proces postihuje oblast perinea a konečníku a je doprovázen silným otokem podkožní tkáně, včetně břicha a stehen.
Rýže. 12. Fotografie ukazuje záškrt kůže bérce u dospělého.
Záškrtová konjunktivitida je závažné onemocnění, které vyžaduje vážnou pozornost. Záškrt očí je obvykle registrován jako nezávislé onemocnění, ale někdy se onemocnění vyskytuje na pozadí záškrtu nosohltanu, hltanu a hrtanu. Nejčastěji trpí děti.
Známky a příznaky očního záškrtu
Katarální forma konjunktivitidy je nejčastěji zaznamenána u novorozenců a dětí v prvním roce života a je mírná. Záškrtová forma onemocnění je závažná.
Na začátku onemocnění je zaznamenán otok očního víčka, který rychle získává hustou konzistenci a namodralou barvu. Slizniční membrána otéká a objevují se na ní krevní výrony. V oblasti přechodného záhybu spojivky očních víček se objevují šedavé filmy. Jsou pevně srostlé s podkladovými tkáněmi a když se je pokusíte odstranit, dochází ke krvácení. Postupně začnou filmy podléhat nekróze. Z očí se uvolňuje hnisavě krvavá tekutina. Na místě filmů se objevují jizvy ve tvaru hvězdy. Poškození rohovky vede ke smrti oka. Včasná diagnostika a včasná léčba zabrání komplikacím.
Rýže. 13. Fotografie ukazuje difterickou konjunktivitidu.
Rýže. 14. Fotografie ukazuje následky difterické konjunktivitidy - parenchymální xeroftalmie (suché oko). Zánět spojivek je komplikován tvorbou jizev pojivové tkáně.
U záškrtu jsou sekundárně postiženy boltec a zevní zvukovod. Infekce se přenáší špinavými prsty a předměty.
Známky a příznaky ušního záškrtu
Onemocnění je charakterizováno silnou bolestí. Když se záškrtové filmy rozloží, objeví se nepříjemný zápach. Z vnějšího zvukovodu se uvolňuje hnisavě krvavá tekutina. U malých dětí se záškrt zevního zvukovodu komplikuje destrukcí sluchových kůstek a mastoidního výběžku a rozvíjejí se intrakraniální komplikace.
Rýže. 15. Fotografie ukazuje záškrt zevního zvukovodu.
