Léčba záškrtu u dětí a dospělých bude účinná, pokud začne včas. Léčba by měla být komplexní a zaměřená na všechny části patologického procesu.
Principy léčby záškrtu:
Podávání antitoxického antidifterického séra.
Etiotropní terapie.
Patogenetická léčba.
Prevence a léčba komplikací.
Rýže. 1. Fotografie ukazuje záškrt hltanu.
Léčebný režim a nutriční charakteristiky pro záškrt
Všem pacientům s podezřením na záškrt je předepsána izolace (hospitalizace) a přísný klid na lůžku. Délka klidu na lůžku závisí na závažnosti onemocnění a formě záškrtu.
Délka klidu na lůžku
U lokalizovaných forem záškrtu je po celou dobu akutního projevu onemocnění předepsán klid na lůžku, po kterém mohou pacienti vstávat k jídlu a děti mohou vstávat k neunavujícím hrám.
U těžkých forem záškrtu je předepsán přísný klid na lůžku po dobu 3 týdnů. Tento typ léčebného režimu je předepsán pacientům, u kterých se vyvinula myokarditida a polyneuritida. Nadměrná fyzická aktivita v tomto případě může pro pacienta skončit tragicky.
Délka hospitalizace
Délka hospitalizace závisí na formě a závažnosti záškrtu.
Při záškrtu hltanu ve stádiu 1 zůstávají pacienti v nemocnici 3 až 4 týdny.
Při toxické formě onemocnění 2. stupně zůstávají pacienti v nemocnici až 40 dní.
Při záškrtu hltanu ve stadiu 3 zůstávají pacienti v nemocnici až 50 dní.
Propuštění pacienta z nemocnice
Pacient je propuštěn po obdržení 2 negativních výsledků bakteriologického vyšetření, provedeného po ukončení antibiotické terapie o 2 dny později. Bakteriologické vyšetření se provádí ve dvoudenních intervalech.
Trpělivá péče
O dítě musí být řádně postaráno. K ucpání dýchacích cest difterickými filmy může dojít zcela náhle. Pokud o ně není řádně postaráno, výrazně se zvyšuje riziko jejich úmrtí.
Při péči o pacienta je třeba vědět, že akutní kardiovaskulární selhání způsobené infekčně-toxickým šokem, akutní adrenální insuficience a paralýza srdečního svalu jsou příčinou úmrtí pacienta v prvním týdnu onemocnění, myokarditida - v 2. - 3. týden nemoci, obrna dýchacích svalů a svalů bránice - ve 4. - 8. týdnu nemoci.
Výživa pro záškrt
Dieta pro záškrt by měla být jemná nebo polojemná. V akutním období záškrtu hltanu by jídlo mělo být tekuté nebo polotekuté, lehce stravitelné, bohaté na vitamíny.Pro tělo pacienta jsou důležité zejména vitamíny C, B a kyselina nikotinová.
Antitoxické difterické sérum (ADS) a antibiotika jsou hlavními léky v léčbě onemocnění. PDS tvoří základ specifické léčby záškrtu. Jeho podávání vede k odstranění specifické intoxikace způsobené toxiny kolujícími v krvi. Zavedení antibiotik vede ke zničení patogenů.
Včasná diagnostika a včasné podání antitoxického difterického séra jsou klíčem k úspěšné léčbě difterie.
Včasné podání PDS (od prvních hodin a nejpozději do 2. dne od vzniku onemocnění) výrazně snižuje výskyt toxických forem a komplikací záškrtu.
V Ruské federaci se používá Čištěné koncentrované tekuté anti-difterické sérum pro koně. K výrobě antidifterického séra se používá krev koní dříve hyperimunizovaných difterickým toxoidem. Sérum obsahuje specifické imunoglobuliny.
Rýže. 3. Na fotografii je sérum proti záškrtu.
Stanovení citlivosti těla na koňský (heterogenní) protein antidifterického séra (Bezredkiho metoda)
Před zavedením PDS se zjišťuje citlivost organismu na lék.
Pro tyto účely se vyrábí „Naředěné sérum pro intradermální testování“. Testovací sérum se vstříkne do oblasti flexorového povrchu předloktí v dávce 0,1 ml.
Pokud je reakce negativní (bez papuly), pak se po 20 minutách subkutánně vstříkne 0,1 ml séra. Zbývající dávka se aplikuje po 1 - 1,5 hodině.
Pokud je reakce pozitivní (vytvořila se papule 1 cm a více), podává se sérum proti záškrtu pouze ze zdravotních důvodů. Lékař i sestra musí být zároveň připraveni na možný rozvoj anafylaktického šoku a bojovat s ním.
Antidifterické sérum se aplikuje intramuskulárně do horní třetiny přední vnější oblasti stehna nebo do hýždí.
Dávka séra se stanoví individuálně. Jeho úroveň je ovlivněna prevalencí filmů záškrtu, stupněm intoxikace a dobou, která uplynula od okamžiku onemocnění.
Kurzová dávka séra proti záškrtu
Efektivita použití antidifterického séra závisí na načasování jeho podání od počátku onemocnění a správně zvolených (optimálních) prvních a průběžných dávkách.
U lokalizované formy záškrtu je kurzová dávka 10 - 15 tisíc AE.
U běžné formy záškrtu je kurzová dávka 15 - 20 tisíc AE.
U toxické formy záškrtu je kurzová dávka 30 - 50 tisíc AE.
Frekvence podávání anti-difterického séra
Frekvence podávání séra je ovlivněna formou záškrtu.
U lokálních forem onemocnění se omezují na jednorázové podání léku.
Pokud difterické plaky nezmizí do 24 hodin po podání antidifterického séra, sérum se znovu použije.
V případě rozvoje toxické formy onemocnění se sérum podává každých 12 hodin po dobu 2 - 3 dnů po sobě. První den onemocnění musí být podány ¾ dávky kurzu. Doba trvání dalšího podávání léku závisí na dynamice patologického procesu. Když se stav pacienta zlepší a fibrinózní ložiska vymizí, podávání séra se ukončí.
Sérum se podává ne déle než 3-4 dny.
Rýže. 4.Antidifterické sérum se aplikuje intramuskulárně do horní třetiny přední vnější oblasti stehna nebo do hýždí.
Řada vědců (G. Ramon, M. Mukhamedov, N. Kudryavtseva a M. Zaluzhnaya) při léčbě záškrtu doporučovala podávat pacientovi difterický toxoid současně s antidifterickým sérem. Podávání toxoidu stimuluje aktivní produkci toxoidu tělem pacienta podle typu přeočkování. U očkovaných pacientů tato léčba rychle dosáhne pozitivního výsledku.
Difterický toxoid se podává v akutním období onemocnění v dávce 0,5 - 1,0 ml. První injekce se aplikuje jako první. Po 5-6 dnech se podá druhá injekce. O měsíc později - třetí.
Rýže. 5. Fotografie ukazuje difterický-tetanový toxoid.
Antibiotika nenahrazují antitoxické difterické sérum. Ovlivňují pouze bacil záškrtu, který produkuje toxin.
Léky volby pro léčbu záškrtu jsou aminopeniciliny, makrolidová antibiotika (např.Erythromycin, Macropen, Rulid, Azithromycin, Vilprafen), cefalosporiny 3. generace (Ceftriaxon, ceftazidim, cefotaxim atd.) a klindamycin.
Průběh antibiotické léčby pro lokalizované formy je 5-7 dní, pro toxické formy - od 14 do 21 dnů.
V případě mírné difterie se antibiotika užívají perorálně, v těžkých formách - injekčně.
Patogeneze vývoje komplikací u záškrtu je spojena s účinkem difterického toxinu na tělo pacienta. Komplikace záškrtu se často rozvíjejí u toxické formy záškrtu, méně často u běžných forem onemocnění.
Akutní kardiovaskulární selhání způsobené infekčně-toxickým šokem, akutní adrenální insuficience a obrna srdečního svalu jsou příčinou úmrtí pacienta v prvním týdnu onemocnění, myokarditida - ve 2. - 3. týdnu onemocnění, obrna dýchací svaly a brániční svaly - ve 4. - 8. týdnu onemocnění .
Rýže. 6. Na fotografii je dítě se záškrtem. Kvůli vyvinuté zádi byla provedena tracheostomie.
Komplexní patogenetická terapie je zaměřena na boj s intoxikací, kompenzaci hemodynamických poruch, boj s mozkovým edémem a nedostatečností kůry nadledvin.
Včasná diagnostika, včasné podání antitoxického difterického séra a nasazení komplexní patogenetické terapie jsou klíčem k úspěšné léčbě difterie
Cordiamin, korazol a strychnin zvyšují cévní tonus a mají stimulační účinek na vazomotorická a dýchací centra.
S rozvojem DIC se předepisuje heparin a inhibitory proteolytických enzymů (kontrické a trasylol) a předepisují se k aktivaci fibrinolýzy plazmaferéza;
Šok zmírňují krevní náhražky, glukokortikoidy a narkotická analgetika.
U toxických forem záškrtu jsou předepsány intravenózní kortikosteroidy (prednisolon a hydrokortison).
Provádí se detoxikační terapie (glukóza, rheopolyglucin, polyiontové roztoky, albumin).
U těžkých hypertoxických forem a rozvinutých komplikací je indikována plazmaferéza, hemosorpce a imunosorpce.
Předepisují se desenzibilizující léky a antioxidanty chránící membrány.
Indikována je vitaminoterapie (kyselina askorbová a nikotinová, vitamin B1, V6 a B12.
Výplach hltanu dezinfekčními roztoky
V případě záškrtu se provádí tracheostomie nebo intubace, aby se zabránilo udušení.
S rozvojem myokarditidy a polyneuropatie jsou pacienti neustále sledováni příslušnými odborníky a je předepsána komplexní léčba.
Při podezření na rozvoj myokarditidy je pacient přeložen na 2 - 3 týdny do přísného klidu na lůžku. Elektrokardiogram se opakuje obden nebo 2x týdně po dobu 1 - 1,5 měsíce. Předepisuje se kyselina adenosintrifosforečná (ATP) a kokarboxyláza, prednisolon, nesteroidní protizánětlivé léky, látky zlepšující mikrocirkulaci (trental), antioxidanty a riboxin.
Rýže. 7. Fotografie ukazuje tracheostomii. Klasická tracheostomie se provádí vsedě nebo vleže pacienta.
Když pacient vyhledá lékařskou pomoc v přednemocniční fázi, lékař musí:
stanovit diagnózu,
určit lokalizaci patologického procesu,
označují formu záškrtu,
určit závažnost záškrtu,
identifikovat komplikace onemocnění,
určit stadium záškrtu.
V přednemocničním stadiu se potírá hypertermie a infekčně toxický šok, podávají se bronchodilatancia (efedrin, aminofylin) a antihistaminika (difenhydramin). V případě urgentní hospitalizace se nepodává sérum proti záškrtu a antibiotika.
V nemocničním prostředí začíná nouzové podávání antidifterického séra, antibiotik a hormonálních léků, provádí se detoxikační terapie, zavádějí se membránově protektivní antioxidanty, provádí se hemosorpce nebo plazmaferéza a předepisují se inhalace s bronchodilatátory a hormonálními léky.
S rostoucím dušením se rozhoduje o otázce volby způsobu chirurgického zákroku.
Neúspěšná konzervativní terapie krupice je indikací k použití intubace nebo tracheotomie
S rozvojem difterické krupice je nutné zavést neustálé sledování pacienta operujícím otolaryngologem. V případě přetrvávající stenózy, výskytu dušnosti, silné úzkosti pacienta a výskytu cyanózy je zahájena intubace.
Při lokalizovaném zádi je indikována dlouhodobá nazofaryngeální intubace plastovými hadičkami.
Při sestupné zádi se provede tracheostomie a pomocí elektrické pumpy se z dýchacího traktu odstraní fibrinózní filmy. Pacient je přeložen na umělou ventilaci.
Rýže. 8. Fotografie ukazuje nazofaryngeální intubaci pomocí plastových hadiček.
Antibiotika se používají k léčbě přenašečů toxikogenních bacilů záškrtu. Délka léčby je 7 dní. Léky volby jsou antibiotika skupiny tetracyklinů, makrolidy (erythromycin), cefalosporiny a rifampicin. Tetracyklin se používá u dětí starších 9 let. Pokud je léčba erythromycinem neúspěšná, je předepsán opakovaný kurz.
Bakteriální nosičství toxigenních difterických bacilů se vyvíjí v důsledku nedokonalé reakce imunitního systému. Situaci zhoršují častá onemocnění orgánů ORL a akutní respirační virové infekce, což vede k narušení mikrobiocenózy v orofaryngu. Aplikace vakcíny proti bakteriálnímu záškrtu Kodivac výrazně zvyšuje imunitní odpověď u nosičů.
Spolu s předepisováním antibiotik se doporučuje užívat kyselina askorbová.
Doporučuje se mazat hrdlo po dobu 7 dnů jodinol.
Předpokladem vyléčení je odstranění ložisek chronické infekce.
Dispenzarizaci pacientů v rekonvalescenci (rekonvalescentů) a nosičů bakterií provádí místní lékař a infekční specialista.
Pacienti s komplikacemi, jako je myokarditida nebo polyradikuloneuritida, jsou po propuštění z nemocnice sledováni příslušnými specialisty.
Pacient je komisionálně odhlášen nejdříve 3 měsíce po ústavní léčbě a přítomnosti 2 negativních bakteriologických výsledků.
Děti, které nebyly očkovány proti záškrtu, jsou očkovány šest měsíců po uzdravení a poté podléhají v předepsané době přeočkování.
Dospělí, kteří prodělali těžkou formu záškrtu, jsou šest měsíců po uzdravení očkováni toxoidem AD-M nebo ADS-M. Po 45 dnech se přeočkují. Opakované přeočkování - každých 10 let.
Dospělí, kteří měli mírný záškrt a nejsou očkováni, se očkují šest měsíců po uzdravení. Opakované přeočkování se provádí každých 10 let.
