Určit, zda člověk má nebo nemá nemoc, není těžké. Hlavní otázkou je, jaká nemoc? Diferenciální diagnostika vám umožňuje odpovědět na tuto otázku.Diferenciální diagnostiku je často obtížné provést pouze u jednoho lékaře, pak jsou do práce zapojeni kolegové a celý arzenál moderních diagnostických nástrojů.
Velké množství nemocí má příznaky podobné záškrtu. Hledání rozdílů je hlavním úkolem lékařů. Důsledky neadekvátně provedené diferenciální diagnostiky záškrtu jsou katastrofální. Rozvinuté komplikace onemocnění mohou vést ke smrti pacienta.
Kvalitní diferenciální diagnostika záškrtu umožňuje stanovit jedinou správnou diagnózu a předepsat adekvátní léčbu.
Rýže. 1. Špinavě bílé filmy lokalizované na mandlích, patrových obloucích, uvule a měkkém patře – klasický příznak záškrtu. Jsou husté, vyčnívají nad povrch sliznice a špatně se odstraňují špachtlí.
Záškrt je způsoben difterickým bacilem, který produkuje exotoxin určující celý komplex klinických projevů tohoto onemocnění. Symptomy záškrtu jsou určeny lokalizací infekčního procesu, imunitním stavem pacienta a závažností otravy těla toxickými produkty patogenů. Záškrt postihuje především děti ve věku 2 - 6 let. 90 % nebo více všech případů onemocnění je záškrt hrdla. Mnohem méně často - hrtan, nos a dýchací cesty. V ojedinělých případech je zaznamenán záškrt očí, kůže, genitálií, ran a uší.
Difteriální diagnostika záškrtu je založena na klinických projevech, protože laboratorní diagnostika trvá poměrně dlouho.
Diferenciální diagnostika záškrtu a streptokokové tonzilitidy
Katarální a ostrovní formy záškrtu tvoří až 67 % všech forem onemocnění.Často připomínají katarální a lakunární tonzilitidu.
Při lokalizované formě záškrtu jsou pozorovány změny, které jsou v mnoha ohledech podobné streptokokové angíně. Postupný nástup bolestí v krku, absence známek intoxikace (bolesti hlavy, svalů a kloubů a zimnice), krátkodobá tělesná teplota (2 - 3 dny), přítomnost filmových usazenin, které se špatně odstraňují špachtlí , výrazné otoky okolních tkání a sklon k dlouhému průběhu jako podezření na záškrt.
Vysoká tělesná teplota, bolest v krku a příznaky intoxikace spíše naznačují bolest v krku. Letargie, ospalost, slabost a arteriální hypotenze jsou charakteristické příznaky záškrtu. Příznaky intoxikace charakteristické pro většinu infekčních onemocnění (zimnice, bolesti hlavy, svalů a kloubů) nejsou pro záškrt typické.
Plaky při angíně jsou ploché, zřídka přesahují orgán, bělavé barvy, lze je snadno odstranit špachtlí a lze je snadno rozetřít na podložním sklíčku. Exponovaný povrch nikdy nekrvácí. Difterické plaky jsou husté a silné, špinavě šedé barvy, stoupají nad úroveň sliznice a často se šíří do oblasti palatinových oblouků, uvuly a měkkého patra. Když se pokusíte filmy oddělit, poškozené místo začne krvácet. Čím více jsou filmy nasycené krví, tím jsou tmavší. Filmy proti záškrtu mají hutnou konzistenci, nedrhnou se na podložní sklíčko, nerozpouštějí se ve vodě a neklesají.
U ostrovní formy záškrtu se plaky nacházejí ve formě ostrůvků mimo lakuny.
Rýže. 2. Na fotografii vlevo je lakunární tonzilitida. Vpravo je záškrt hltanu.
Rýže. 3. Fotografie ukazuje kombinaci flegmonózní a vazivové tonzilitidy.Jediný bělavý film pokrývá mandli a přesahuje ji.
Diferenciální diagnostika subklinické difterie hltanu a herpetické angíny
Nástup herpetické angíny je podobný chřipce. Objevuje se rýma a příznaky intoxikace. Při vystavení virovému agens se pod epitelem zadní stěny hltanu, měkkého patra, patrových oblouků a mandlí objevují bubliny obsahující světle zbarvenou kapalinu. Kolem nich je červená koruna. Postupem času bubliny praskly. Někdy se místa, kde jsou vezikuly lokalizovány, ulcerují a hnisají. Onemocnění je doprovázeno silnou bolestí v krku. Na mandlích nejsou žádné hnisavé zátky ani plaky. Často se na patologickém procesu podílí ústní sliznice.
Rýže. 4. Na fotografii vlevo je herpetická angína. Vpravo je záškrt hltanu.
Diferenciální diagnostika toxické formy záškrtu hltanu v počátečním období onemocnění
V počátečním období onemocnění, kdy ještě nedochází k otoku podkožní tukové tkáně, dochází pod maskou chřipky k toxické formě záškrtu hltanu.
Asymetrický otok měkkých tkání orofaryngu je mylně považován za paratonsilitidu nebo peritonzilární absces. Při paratonzilitidě jsou pacienti vzrušeni, jejich kůže na obličeji je hyperemická. Bolest v krku je silná, často vyzařuje do dolní čelisti nebo ucha, má pulsující charakter a zesiluje při polykání. Při otevírání úst je bolest a omezení. Silné slintání. Na mandlích nejsou žádné plaky. Palatinální oblouk, uvula a měkké patro na postižené straně jsou hyperemické. Měkké patro visí nad klenbou. Amygdala na postižené straně se posune do středu. Z úst vychází hnilobný zápach.
S toxickou formou záškrtu hltanu jsou pacienti adynamickí, letargičtí a bledí. Bolest v krku je střední. Otevření úst je bezbolestné. Suchá ústa. Tkáně orofaryngu jsou oteklé, ostře hyperemické a mají namodralý odstín.
Infekční mononukleóza začíná akutně a vyskytuje se s příznaky těžké intoxikace a velmi vysoké tělesné teploty. Onemocnění se vyskytuje s příznaky tonzilitidy. Zánět krčních mandlí se vyskytuje pod maskou katarální, lakunární a ulcerózní nekrotizující tonzilitidy, při které se tvoří fibrinózní filmy připomínající záškrt. Mandle s mononukleózou jsou pokryty tenkými, drobivými povlaky. Snadno se odstraňují špachtlí. Sliznice pod plakem se nemění. Charakteristickým rysem mononukleózy je polyadenitida. Postiženo je mnoho skupin lymfatických uzlin as diftérií - pouze regionální. Při mononukleóze jsou vždy zvětšena játra a slezina, v krvi je zaznamenána výrazná lymfocytóza a objevují se atypické mononukleární buňky. Reakce na heterofilní protilátky je pozitivní.
Rýže. 6. Na fotce vpravo je infekční mononukleóza, vlevo záškrt hltanu.
Šarlatová horečka vždy začíná akutně, náhle.Onemocnění se vyskytuje s těžkými příznaky intoxikace. „Pálení hltanu“ (těžká hyperémie) je hlavním příznakem šarlatové horečky hltanu. V lakunách je detekováno malé množství hnisu. První den onemocnění se na těle pacienta objeví hojná, ostrá vyrážka na pozadí těžké hyperémie.
Rýže. 7. Na fotografii vlevo je bolest v krku kvůli šarlatové horečce. „Pálení hltanu“ (těžká hyperémie) je hlavním příznakem šarlatové horečky hltanu. Fotografie vpravo ukazuje vyrážku šarlatové horečky.
Lehká forma nosní záškrtu u částečně imunizovaných jedinců se projevuje příznaky nachlazení. Cizí tělesa v nose, sinusitida, adenoiditida a vrozená syfilis se často vyskytují s nazálním výtokem serózně-krvavé nebo purulentní povahy, který je také charakteristický pro nosní záškrt.
Difterii hltanu je třeba odlišit od faryngitidy způsobené streptokoky. Streptokoková faryngitida se vyskytuje se silnější bolestí a vysokou tělesnou teplotou. Nelze vyloučit současný průběh streptokokové faryngitidy a laryngeální difterie.
Rýže. 8. Na fotografii vlevo je akutní katarální tonzilitida. V oblasti bočních hřebenů a hrtanu je hyperémie. Na fotografii vpravo je pohled na hrtan se záškrtem. Charakteristickým znakem onemocnění je filmový plak.
Diferenciální diagnostika záškrtu a krevních chorob
Při leukémii a agranulocytóze dochází v některých případech ke zvětšení krčních mandlí a pak je třeba onemocnění odlišit od běžné formy záškrtu hltanu.Agranulocytóza a akutní leukémie jsou charakterizovány prodlouženým průběhem a horečkou s velkými denními teplotními rozsahy, zimnicí a hojným pocením. O týden později se vyvine nekrotizující tonzilitida. Na těle se objeví hemoragická vyrážka a v krvi se objeví charakteristický krevní vzorec charakteristický pro každé onemocnění.
Diferenciální diagnostika záškrtu, hltanu a příušnic
Infekční parotitida se projevuje otokem podkoží v okolí podčelistních a příušních slinných žláz. Slinné žlázy se zvětšují a získávají těstovitou konzistenci. Při palpaci příušní žlázy je pociťována bolest za a před ušním boltcem (Filatovův příznak). Při vyšetření se zjišťuje zarudnutí a otok sliznice kolem vylučovacího vývodu žlázy (Mursonův příznak). Otevírání úst a žvýkání tvrdého jídla způsobuje silnou bolest. Zev je klidný.
Při záškrtu vzniká otok podkožní tukové tkáně krku. Intoxikace 1. stupně je charakterizována rozšířením otoku do prvního krčního záhybu, 2. stupeň - rozšíření otoku do klíční kosti, 3. stupeň - šíření edému pod klíční kost.
Rýže. 9. Na fotografii vlevo je otok podkožní tukové tkáně kolem podčelistních a příušních slinných žláz při příušnicích. Na fotce vpravo je otok podkožní tukové tkáně krku v důsledku záškrtu.
Diferenciální diagnostika difterie a tularemie hltanu
Tularemické onemocnění začíná výskytem bolesti a bolesti v krku, potíže s polykáním. Mandle se často na jedné straně zvětšují a pokrývají se šedobílý povlak. Dále se objevují vředy na mandlích, které se hojí velmi pomalu.Vředy se mohou objevit na spodním rtu, měkkém patře a ústní dutině. Dno vředů je pokryto žlutavě šedým povlakem, který není srostlý s podložními tkáněmi.
Diferenciální diagnostika záškrtu hltanu a syfilitického vředu
Akutní tonzilitida se syfilisem se může objevit v primárním a sekundárním období onemocnění. V tomto případě se na palatinové mandli vytvoří primární syfilom (tvrdý chancre), který se může vyskytnout v difterické formě, když se na postiženém místě vytvoří fibrinózní ložiska. Syfilitický vřed je vždy ostře omezen od okolních tkání. Jeho okraje jsou infiltrovány a náhle končí. Na dně se objeví mastný povlak. Wassermanova reakce potvrzuje diagnózu.
Rýže. 10. Na fotce je tonzilitida způsobená syfilisem.
Diferenciální diagnostika záškrtu hltanu a tuberkulózních vředů
Tuberkulózní vředy hltanu jsou nyní extrémně vzácné. Vředy se nacházejí na měkkém patře, patrových obloucích, zadní straně hltanu a mandlích. Mají světle růžovou barvu, okraje jsou podkopané, povrch vředů je pokryt hnisavým plakem.
Diferenciální diagnostika záškrtu hltanu a Simanovského-Plaut-Vincentova anginy
Tento typ bolesti v krku má nejčastěji jednostrannou lézi. Výrazné změny neodpovídají celkovému uspokojivému stavu pacienta. Onemocnění začíná mírnou bolestí v krku, která se brzy stává velmi těžkou. Mandle se pokrývají nažloutlým povlakem, podobným stearinovým skvrnám.Plakety jsou kulatého tvaru, měkké konzistence, někdy se šíří do předního oblouku, jsou obklopeny zánětlivým lemem a lze je snadno odstranit špachtlí. Místo odstraněného filmu se obnaží krvácející povrch. Při dlouhém průběhu onemocnění se ulcerózní defekt týká hlubokých tkání. Z úst vychází hnilobný zápach. Zvětšené lymfatické uzliny jsou často nebolestivé. Diagnóza je potvrzena průkazem symbiózy ústní spirochéty a vřetenovité tyčinky.
Rýže. 12. Na fotografii je Simanovského-Plaut-Vincentova angína. Mandle jsou pokryty nažloutlým povlakem, podobným stearinovým skvrnám.
