Vyrážky spojené s infekcí HIV jsou různé a obtížně se diagnostikují v přednemocniční fázi. Je nejčastějším a časným projevem onemocnění. V různých stádiích infekce HIV je poškození kůže a sliznic zaznamenáno u 70 - 84 % pacientů. Útlum imunitního systému způsobený virem imunodeficience (HIV) vede u pacientů k rozvoji infekčních a zánětlivých procesů, často se vyskytujících s atypickým obrazem a širokým spektrem patogenů. Počet pacientů s infekcí HIV se neustále zvyšuje.Zvyšuje se počet pacientů s různými nemocemi spojenými s AIDS a oportunními chorobami, včetně těch, které se vyskytují s lézemi kůže a sliznic.
Rýže. 1. Na fotografii je pacient s infekcí HIV ve stádiu AIDS.
Patogeneze kožních lézí u HIV infekce
HIV viriony infikují buňky, které mají na svém povrchu hlavní CD4 virové receptory - T-helper buňky, makrofágy, monocyty a folikulární dendritické buňky.
Langerhansovy buňky (podtyp dendritických buněk) se nacházejí ve spinózní a bazální vrstvě epidermis. Reagují na antigeny HIV, zachycují je, zpracovávají a dodávají je do lymfatických uzlin k prezentaci klidovým T lymfocytům, což způsobuje rozvoj imunitních a cytotoxických reakcí.
Infikované dendritické buňky při kontaktu s T-lymfocyty způsobují masivní virovou replikaci a následnou masivní smrt T-lymfocytů, které jsou eliminovány z kůže a lymfatických uzlin.
Kožní projevy, ke kterým dochází při infekčních a neinfekčních onemocněních vznikajících během infekce HIV, jsou založeny na poškození buněk imunitního systému a přímém působení virů imunodeficience, například infekce lidským papilomavirem.
Rýže. 2. Na fotografii vlevo jsou intraepidermální makrofágy (Langerhansovy buňky) podtypem dendritických buněk. Dendritické buňky mají četné rozvětvené membránové procesy (foto vpravo).
Vyrážka je patologický prvek na kůži a sliznicích, který se liší vzhledem, barvou a strukturou od zdravé tkáně.U pacientů s infekcí HIV jsou příčinou poškození kůže a sliznic bakteriální, mykotické a virové infekce (včetně nádorů) a také dermatózy neznámé etiologie. Léze kůže a sliznic během infekce HIV jsou recidivující povahy a postupně se stávají závažnými, charakterizované rezistencí vůči léčbě a jsou kombinovány s lymfadenopatií. Generalizace lézí na pozadí slabosti, horečky, průjmu, hubnutí a lymfadenopatie naznačuje progresi onemocnění a přechod infekce HIV do stadia AIDS.
Nejčastější infekce v západní Evropě a USA jsou: herpetická infekce, kandidóza, tuberkulóza, pneumocystóza, cytomegalovirová infekce a atypická mykobakterióza v Ruské federaci - kandidóza ústní dutiny, herpes simplex a pásový opar, chlupatá leukoplakie, seboroická dermatitida, vulgární bradavice, Kaposiho sarkom a molluscum contagiosum.
Patologie kůže a sliznic, které se vyskytují během infekce HIV:
Neoplastické procesyzpůsobené herpes virem typu 8 - Kaposiho sarkom, herpes virus typu 4 (Epstein-Barr) - B-lymfomy, Burkittův lymfom, karcinom nosohltanu, lidské papilomaviry - dysplazie a rakovina děložního čípku, rakovina pochvy, zevních genitálií u mužů a ženy, anální oblast.
Virové infekcezpůsobené herpetickými viry typu 1 - 7 (herpes a herpes zoster, cytomegalovirová infekce, vlasatá leukoplakie, jazyk). Virové infekce způsobené lidskými papilomaviry (běžné bradavice, genitální a ploché kondylomy). Virová infekce způsobená členem rodiny virů neštovic (molluscum contagiosum).
Bakteriální infekce: strepto- a stafyloderma, povrchní a hluboká (folikulitida, impetigo, ekthyma, celulitida), bacilární angiomatóza.
Vyrážka v důsledku infekce HIV ve fázi primárních projevů
Vyrážka infekce HIV v akutním febrilním stadiu je způsobena samotnými viry imunodeficience. Během tohoto období počet CD4+ lymfocytů zůstává více než 500 v 1 μl. Vyrážka je reprezentována erytémem
Ve stádiu primárních projevů infekce HIV je nejčastěji zaznamenána erytematózní vyrážka (oblasti zarudnutí různé velikosti) a makulopapulární vyrážka (oblasti zhutnění). Vyrážka je hojná, fialové barvy, symetrická, lokalizovaná na trupu, její jednotlivé prvky se mohou nacházet i na krku a obličeji, neodlupuje se, neobtěžuje pacienta, je podobná vyrážkám způsobeným spalničkami, zarděnkami, syfilis a infekční mononukleóza, vymizí do 2 - 3 týdnů i bez léčby. Změny na kůži se často vyskytují na pozadí zvýšené tělesné teploty a lézí ústní sliznice ve formě drozdů.
Někdy se u pacientů vyvinou drobné krvácení na kůži nebo sliznicích do průměru 3 cm (ekchymózy s drobnými poraněními, mohou se objevit hematomy);
V akutním stadiu HIV se často objevuje vezikulopapulární vyrážka charakteristická pro herpetickou infekci a molluscum contagiosum.
Stádium sekundárních onemocnění se vyvíjí od ukončení stadia perzistující generalizované lymfadenopatie a je charakterizováno postupným rozvojem bakteriálních, parazitárních, mykotických, virových, protozoálních a neoplastických procesů.
Rýže. 4. Vyrážka s infekcí HIV na trupu je prvním příznakem onemocnění.
U HIV infekce jsou nejčastější plísňové infekce kůže a sliznic. Nejběžnější jsou kandidóza, rubrophytia a pityriasis versicolor (pityriasis versicolor). Mykózy jsou častěji zaznamenány u mladých samců. S prudkým poklesem imunity se tvoří rozsáhlé oblasti poškození kůže a sliznic. V některých případech dochází k rozvoji hlubokých mykóz (kokcidioidóza, kryptokokóza, blastomykóza, sporotrichóza, histoplazmóza a chromomykóza), které jsou zaznamenány mimo jejich endemické oblasti. Patří do skupiny oportunních infekcí a jsou známkou rychlé progrese AIDS.
Kandidóza
Při infekci HIV jsou nejčastějšími onemocněními ta, která jsou způsobena oportunní flórou – houbami rodu Candida — Candida albicans.
K patologickému růstu patogenů přispívá mnoho faktorů, z nichž hlavním je prudké potlačení imunity. Infekce plísněmi rodu Candida jsou zaznamenány v dutině ústní, na sliznici genitálií, v kožních záhybech a perianální oblasti.Onemocnění se postupem času stává závažnějším. Existuje kombinovaná léze kůže, sliznic a genitálií.
Postupné snižování imunity vede k šíření infekce. Nemoc je obtížně léčitelná. Charakteristickým rysem kandidózy při infekci HIV je vývoj onemocnění u mladých lidí, kteří dříve nedostávali antibakteriální léky, kortikosteroidy nebo cytostatika.
Rýže. 5. Poškození ústní sliznice v důsledku kandidózy. Vlevo je akutní forma onemocnění. Jazyk je hyperemický, papily jsou vyhlazené a při konzumaci kořeněného jídla je v ústech pocit pálení. Fotografie vpravo ukazuje běžnou orální kandidózu.
Rýže. 6. Kandidóza se rozvíjí u 85 % pacientů s HIV. Fotografie ukazuje těžkou formu orální kandidózy.
Rýže. 7. Často s infekcí HIV se rozvíjí kandidóza inguinálních záhybů a anální oblasti. Zarudnutí, svědění a pálení jsou hlavními příznaky onemocnění.
Rýže. 8. Kandidová vaginitida. Kolposkopie odhalí oblasti sýrového plaku. Svědění a pálení v oblasti zevního genitálu, hojný tvarohovitý výtok z pochvy s nepříjemným zápachem jsou hlavními příznaky onemocnění.
Rýže. 9. Akutní forma kandidózy u žen a mužů. Na pozadí těžké hyperémie jsou viditelné jednotlivé oblasti sýrového povlaku.
Rýže. 10. Balanopostitida jako důsledek kandidózy (drozd) u pacientů s HIV.
Rubrophytia
Houby (dermatofyty) jsou častou příčinou vyrážek při infekci HIV. Nejčastější příčinou u pacientů je rubrofytóza, kterou způsobuje houba Trichophyton rubrum (červený trichofyton). Onemocnění postihuje kůži mezer mezi prsty (obvykle na nohou), kůži nohou a nehty. Kůže velkých záhybů, trupu, obličeje a hlavy je postižena o něco méně často.Plísně mohou parazitovat na lidské kůži po dlouhou dobu, aniž by způsobily patologii. Když je ale imunitní systém potlačený, začnou se intenzivně množit. Při infekci HIV je onemocnění rozšířené a obtížně léčitelné.
Rýže. 11. Hluboká (foto vlevo) a plantární (foto vpravo) dermatofytóza se často vyskytuje u pacientů s infekcí HIV. Při snížené imunitě pyogenní bakterie rychle pronikají do hlubokých vrstev kůže a ničí je a samotná houba se šíří na celou podrážku.
Tinea versicolor
Mezi oportunní mikroorganismy patří kvasinkovitá houba Pityrpsporum orbiculare lokalizovaná v ústech vlasových folikulů. Při poklesu imunity plísně pronikají do stratum corneum epidermis a intenzivně se množí a pokrývají velké plochy těla na zádech, hrudníku, krku, ramenou, břiše a vzácně i na kůži končetin.
Rýže. 12. Kožní vyrážka způsobená pityriasis versicolor je běžná u pacientů s HIV. Vyznačuje se výskytem skvrn různých velikostí a konfigurací, které mají tendenci obvodově růst a splývat, jsou ostře ohraničené a mají různé odstíny - od růžové po hnědou, často barvy kávy s mlékem.
Seboroická dermatitida
U pacientů s HIV se často rozvíjí seboroická dermatitida. Až 40 % pacientů trpí tímto onemocněním ve stádiu HIV infekce, od 40 do 80 % pacientů ve stádiu AIDS.
Původcem seboroické dermatitidy je lipofilní houba Malassezia furfur (Pityrosporum), která parazituje na kůži mnoha lidí v místech největšího hromadění kožního mazu: na pokožce hlavy - Pityrosporum ovale, na kůži těla - Pityrosporum orbiculare. Na pozadí prudkého potlačení imunity je seboroická dermatitida závažná a má tendenci generalizovat.Jeho vzhled je negativní prognostický znak.
Rýže. 13. Typ vyrážky u HIV pacientů se seboroickou dermatitidou pokožky hlavy a obličeje.
Rýže. 14. Seboroická dermatitida obličeje.
Rýže. 15. Těžká forma seboroické dermatitidy u AIDS.
Herpetické infekce jsou registrovány u každého třetího pacienta s infekcí HIV. Jsou způsobeny α a γ herpetickými viry. Herpetické infekce u HIV infekce jsou závažné a často jsou zaznamenány atypické formy lokalizace. Charakteristickým rysem onemocnění je trvání infekčního procesu déle než 1 měsíc, pokud nejsou důvody vedoucí k imunosupresi.
Herpes viry při infekci HIV postihují velké plochy, vzniklé vředy jsou velké a dlouho se nehojí. Recidivující průběh onemocnění je špatným prognostickým znakem a umožňuje podezření na přechod infekce HIV do stadia AIDS. Nejčastěji jsou vyrážky u pacientů s HIV lokalizovány na rtech a obličeji, perianální oblasti a genitáliích.
α-herpes viry
Herpes simplex virus typu 1 (Herpes simplex virus 1) postihuje sliznice očí, úst, pokožku obličeje a horní polovinu těla.
Herpes simplex virus typu 2 (Herpes simplex virus 2) postihuje kůži hýždí a dolních končetin, sliznice a kůži pohlavních orgánů.
Virus Herpes simplex typu 3 (Varicella zoster) způsobuje plané neštovice a pásový opar.
β-herpes viry
Lidské herpetické viry typu 5 (cytomegalovirus) jsou příčinou rozvoje cytomegalovirové infekce, lidské herpetické viry typu 6 a 7 způsobují chronický únavový syndrom a imunitní depresi.
γ-herpes viry
Herpes viry typu 4 (Epstein-Barr) způsobují infekční mononukleózu, Burkittův lymfom, karcinom nosohltanu, vlasatou leukoplakii jazyka, B-buněčný lymfom aj.
Herpes viry typu 8 jsou příčinou Kaposiho sarkomu u pacientů s AIDS.
Rýže. 16. Herpetické vředy na rtech v důsledku infekce HIV jsou velké, kráterovité, nepravidelného tvaru s ostře hyperemickým dnem (foto vlevo). Herpetická keratitida (foto vpravo) často končí slepotou.
Rýže. 17. Typ vyrážky u HIV pacientů s herpetickými viry postihujícími pokožku obličeje. Vyrážky jsou mnohočetné a jsou špatným prognostickým znamením.
Rýže. 18. Recidivující herpes u pacienta s AIDS.
Rýže. 19. Herpetické léze kůže obličeje a sliznic rtů u pacientů s výrazně sníženou imunitou. Na fotografii vpravo je hemoragická forma herpesu.
Rýže. 20. U rozšířených vyrážek je onemocnění často komplikováno přidáním sekundární infekce, která je pozorována u osob s výrazně sníženou imunitou.
Rýže. 21. Pásový opar je nejzávažnější u dospělých s těžkou imunodeficiencí. Recidivující charakter onemocnění, přetrvávající lymfadenopatie a kombinace s Kaposiho sarkomem svědčí o rozvoji AIDS u pacienta. Pásový opar má mnohočetné projevy – od vezikulárních vyrážek až po těžké hemoragické a nekrotické léze. Jeho výskyt u rizikových osob je indikací pro testování na infekci HIV.
Rýže. 22. Herpes vyrážky v perineální oblasti. Postižena je kůže hýždí a vnějších genitálií ženy.
Rýže. 23. Fotografie ukazuje genitální herpes u ženy (atypická forma) a muže.
Rýže. 24.U pacientů s HIV se často rozvine herpetická proktitida, která se projevuje bolestivým erytémem a otokem perianální oblasti.
Rýže. 25. Typ vyrážky s planými neštovicemi. Plané neštovice u pacientů s HIV mají dlouhý průběh - od několika týdnů až po několik měsíců. Často po uzdravení se onemocnění znovu opakuje (relapsy).
Rýže. 26. „Vlasatá leukoplakie“ se vyskytuje hlavně u pacientů infikovaných HIV. Způsobuje ji herpes virus typu 4 (Epstein-Barr). Mléčně bílé bradavičnaté útvary se nacházejí v dutině ústní podél okraje jazyka, na sliznici tváří podél kousnutí, na červeném okraji spodního rtu a méně často na sliznici žaludu, klitorisu, vulva, vagína a děložní čípek. Byly hlášeny případy rakovinné degenerace.
Rýže. 27. Kaposiho sarkom patří do skupiny mezenchymálních nádorů cévní tkáně a je patogonickým znakem infekce HIV. Vyskytuje se u 90 % pacientů s AIDS a mladých lidí (do 35 let). U třetiny z nich jsou vyrážky lokalizovány v dutině ústní. Nemoc je rozšířená a rychle postupuje.
Rýže. 28. Skvrny, uzliny, plaky a nádorové útvary jsou charakteristické příznaky vyrážky u pacientů s HIV s Kaposiho sarkomem. Čím nižší je imunita, tím kratší je život pacienta. Až 80 % z nich zemře během prvních 2 let.
Rýže. 29. Extranodální (extranodální) dobře diferencované non-Hodgkinské B-buněčné lymfomy ve stadiu AIDS jsou registrovány u 46 % pacientů. Onemocnění postihuje centrální nervový systém, gastrointestinální trakt, játra a kostní dřeň.
Rýže. 30. Burkittův non-Hodgkinův lymfom je nádor vysokého stupně. Vyvíjí se z B lymfocytů a rychle se šíří mimo lymfatický systém.Intoxikace, horečka, vyhublost, noční pocení a místní svědění, otok čelisti a krku, střevní neprůchodnost a krvácení jsou hlavními příznaky onemocnění.
U lidí s HIV infekcí může být projevem molluscum contagiosum vyrážka na obličeji, krku, hrudníku, podpaží, hřbetu rukou, předloktí, stydké oblasti, vnějších genitálií a vnitřní strany stehen. Je způsobena dvěma typy poxvirů (viry neštovic). K onemocnění jsou nejvíce náchylní lidé s oslabeným imunitním systémem. U molluscum contagiosum se na kůži objevují četné vyrážky, mající polokulovitý tvar, velikost špendlíkové hlavičky, narůžovělé nebo mléčné barvy, s pupeční prohlubní ve středu, dosahující velikosti až 1,5 cm. Uzliny obsahují bílou sýrovou hmotu , který je domovem virů. S AIDS nemoc rychle postupuje.
Rýže. 31. Fotografie ukazuje vyrážku způsobenou molluscum contagiosum.
Vyrážka v důsledku infekce HIV papilomavirové povahy
Lidskými papilomaviry (HPV) je infikováno až 70 % světové populace. Dnes bylo studováno více než 100 typů virů. U pacientů infikovaných HIV infekce lidským papilomavirem často způsobuje vyrážku na kůži a sliznicích.
Neonkogenní HPV způsobit vývoj plantárních a vulgárních bradavic.
Onkogenní typy virůnízký stupeň malignity jsou příčinou genitálních bradavic, endouretrálních kondylomů, cervikálních kondylomů, verruciformní epidermodysplazie, laryngeální papilomatózy, obřího kondylomu Buschke-Levenshteina, verruciformní epidermodysplazie Lewandowského-Lutze.
Onkogenní typy vysoce maligních papilomavirů jsou příčinou vzniku plochých kondylomů, cervikální dysplazie, rakoviny děložního čípku a pochvy, zevního genitálu u mužů a žen a anální oblasti.
U pacientů s HIV výrazně stoupá výskyt onemocnění způsobených HPV. Jejich průběh je těžký a vleklý. Charakteristické jsou atypické lokalizace.
Rýže. 32. U pacientů s HIV se často objevují vulgární bradavice. Jsou mnohočetné, postupně se zvětšují, proces má tendenci zobecňovat.
Rýže. 33. Bradavice u pacientů s HIV.
Rýže. 34. Genitální bradavice na genitáliích jsou často hlášeny u pacientů s HIV a závisí na počtu sexuálních partnerů. Čím nižší imunita, tím více kondylomů roste, až se tvoří rozsáhlé konglomeráty.
Rýže. 35. Genitální bradavice v konečníku a jazyku jsou běžným příznakem infekce HIV. Vyskytuje se po pohlavním styku.
Rýže. 36. Na fotografii je obří Buschke-Levenshtein condylomata acuminata. Nachází se na genitáliích, anorektálních a tříslech. Často se stávají maligními.
Rýže. 37. Lidský papilomavirus způsobuje dysplazii (foto vlevo) a rakovinu děložního čípku (foto vpravo). Promiskuitní sexuální život přispívá k šíření infekce. Cervikální dysplazie ve 40 - 64% případů degeneruje do rakovinného nádoru. Normální imunitní systém inhibuje tento proces na mnoho let (15 - 20 let). Při slabém imunitním systému dochází k přechodu do rakoviny během 5 až 10 let.
Na pozadí prudkého potlačení imunitního systému se u pacientů s HIV často vyvine povrchní a hluboká strepto- a stafylodermie ve formě folikulitidy, impetigo, ekthymu a celulitidy.
Rýže. 38. Typ vyrážky u pacientů s AIDS s bacilární angiomatózou. Původcem onemocnění jsou bakterie rodu Bartonella. Fialové nebo jasně červené papuly, které tvoří bolestivé uzliny, jsou hlavními prvky vyrážky u bacilární angiomatózy.
Rýže. 39. Norský svrab se vyvíjí u jedinců s výrazně sníženou imunitou, včetně pacientů s AIDS. Paraziti členovců svrab roztoči jsou hlavní příčinou onemocnění.
Vyrážka při infekci HIV umožňuje nejen podezření na projevy imunodeficience, ale také předvídat průběh onemocnění a rychle předepsat antiretrovirovou terapii.
