Kaikista ilmassa tarttuvista infektioista vihurirokko (Rubella) on johtavassa asemassa. Vihurirokko on akuutti virussairaus, jolle on tunnusomaista oireet, kuten hienojakoinen ihottuma ja kohdunkaulan imusolmukkeiden (usein takaraivo) suureneminen.
Puolet kaikista tautitapauksista tapahtuu ilman näkyviä oireita. Ainoastaan ihmiset sairastuvat vihurirokkoon ja levittävät tartuntaa ilmassa olevien pisaroiden välityksellä. Useimmiten tauti rekisteröidään 3–9-vuotiailla lapsilla. Teini-ikäiset ja aikuiset sairastuvat erittäin harvoin. Vihurirokko on erityisen vaarallinen raskaana oleville naisille sikiön kohdunsisäisen infektion riskin vuoksi, mikä uhkaa synnynnäisten epämuodostumien kehittymistä. Nykyaikainen vihurirokon diagnostiikka mahdollistaa nopean oikean diagnoosin ja riittävän hoidon määräämisen.
Riisi. 1. Kuvassa lapsella on vihurirokko.
Taudin historiallinen tausta
Vihurirokon kuvasi ensimmäisenä saksalainen lääkäri F.Hofmann vuonna 1740. Pitkään tautia pidettiin alkeellisena tuhkarokkona. Ja vasta vuonna 1881 Englannissa tauti tunnistettiin itsenäiseksi nosologiseksi muodoksi.
Japanilaiset tutkijat Hiro ja Tasaka osoittivat vihurirokon virusluonteen vuonna 1938. Tutkija P. D. Parkman ja hänen työtoverinsa F. A. Neva ja T. H. Weller eristivät vihurirokkoviruksen vuonna 1961. Vuonna 1941 itävaltalainen tiedemies N. Gregg kuvasi sikiön epämuodostumia sairaalta äidiltä saadun vihurirokkoviruksen aiheuttaman kohdunsisäisen infektion aikana.
Riisi. 2. Kuvassa on vihurirokkoviruksia (Rubella virus).
Vihurirokkovirus kuuluu Togavirus-perheeseen, joka on Rubivirus-sukuun. Virionit ovat pallomaisia, halkaisijaltaan 60-70 nm ja sisältävät RNA:ta. Virionien pinnalla on harvinaisia 8 nm pitkiä villuja.
Monet soluviljelmät toimivat alustana, jossa virukset lisääntyvät, mutta vain lisääntymällä BHK-21-viljelmässä ne osoittavat sytopaattisia ominaisuuksiaan - ne johtavat ravintoalustan solukoostumuksen tuhoutumiseen. Samaan aikaan infektoituneisiin soluihin ilmestyy asidofiilisiä sulkeumia.
Rubella-viruksen erottuva piirre muista togaviruksista on, että niiden ulkokalvon rakenne sisältää pintaproteiineja - hemagglutiniinia ja neuraminidaasia. Vihurirokkoviruksen hemolyyttiset ominaisuudet ilmenevät suhteessa vastasyntyneiden kanojen, hanhien ja kyyhkysten punasoluihin. Hemagglutiniini sallii virusten sitoutua isäntäsoluihin ja tunkeutua syvälle niihin. Neuramidaasi edistää vasta muodostuneiden viruspartikkelien erottamista solusta myöhempää tunkeutumista varten uusiin isäntäsoluihin.
Vihurirokkovirukset eivät ole pysyviä ulkoisessa ympäristössä: ne kuolevat nopeasti kuivuessaan ja ympäristön pH:ta muutettaessa (yli 8,1 ja alle 5,8), joutuessaan alttiiksi ultraviolettisäteille, eetterille ja useille desinfiointiaineille.
Virukset sietävät hyvin alhaisia lämpötiloja ja jäätymistä.
Riisi. 3. Kuvassa on vihurirokkoviruksia (Rubella virus). Jotkut viruspartikkelit ovat orastumassa. Ne erotetaan isäntäsolusta ja peitetään kalvolla (kalvolla). Kapsidin sisällä on yksijuosteinen RNA.
Taudin epidemiaprosessille on ominaista taudinpurkaukset ja epidemiat. Vuonna 1964 Yhdysvalloissa rekisteröitiin vihurirokkoepidemia, joka kosketti 1,8 miljoonaa ihmistä. Vuonna 1965 epidemia vaikutti neljännekseen Japanin väestöstä.
3-5 vuoden välein ilmaantuvuus lisääntyy kohtalaisesti ja 11-22 vuoden välein voimakkaammin. Talvi-kevätkuukausina (huippu huhti-toukokuussa) potilaita rekisteröidään merkittävästi enemmän kuin muina vuodenaikoina. Epidemian puhkeamisen aikana vihurirokon ilmaantuvuus lisääntyy yli 10-kertaiseksi.
Kaikista vuoden aikana vihurirokkoon rekisteröityneistä lapsista noin 70 % on 3–6-vuotiaita ja 7–14-vuotiaita järjestäytyneistä ryhmistä, joissa havaitaan läheisen ja pitkittyneen kontaktin olosuhteita.
Epidemian puhkeamisen aikana sairastuvuutta kirjataan aikuisilla, jotka ovat läheisessä ja pitkäaikaisessa kontaktissa - sotilashenkilöstö jne.
Tartunnan lähde on sairas henkilö, jonka sairaus ilmenee kliinisesti selvänä tai pyyhkiytyneessä muodossa. Virukset leviävät nenänielun liman, ulosteiden ja virtsan kautta.Potilas on tarttuva itämisajan puolivälistä ensimmäisen viikon loppuun ihottuman ilmaantumisesta.
Vihurirokkoa sairastavat lapset levittävät myös tartuntaa useista kuukausista 2 vuoteen.
Riisi. 4. Kuvassa lapsella on vihurirokko. Taudin ihottuma leviää nopeasti (useissa tunneissa) koko kehoon.
Tauti tarttuu kahdella tavalla: sairaalta henkilöltä ja sairaalta raskaana olevasta naisesta sikiöön.
Tauti tarttuu potilaista ilmassa olevien pisaroiden välityksellä, mikä edistää tartunnan nopeaa leviämistä järjestäytyneissä ryhmissä. Sairaus esiintyy vain läheisessä ja pitkäaikaisessa kosketuksessa, toisin kuin vesirokko ja tuhkarokko.
Kun raskaana oleva nainen sairastuu, vihurirokkovirukset pääsevät istukan kautta sikiön vereen vaurioittaen sen geneettistä laitteistoa ja tuhoaen soluja, mikä johtaa synnynnäisten epämuodostumien kehittymiseen. Naisilla, jotka kärsivät vihurirokosta raskausviikolla 3–4, rekisteröidään 50–85 % tapauksista, joissa lapsia syntyy synnynnäisiä epämuodostumia.
Potilas tarttuu 5 päivää ennen ihottuman ilmaantumista ja vielä 5–7 päivää sen häviämisen jälkeen.
Vastaanottava joukko
Vihurirokon leviämisen enimmäisintensiteetti on kirjattu esikoulussa käyvien lasten keskuudessa.
Vihurirokkovirus aiheuttaa sikiön kehityshäiriöitä, kun äiti sairastuu raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana.
Immunologinen haavoittuvuus on suuri riskitekijä taudin kehittymiselle
Miten vihurirokko kehittyy (sairauden patogeneesi)
Vihurirokkovirukset pääsevät ihmiskehoon ylempien hengitysteiden limakalvojen kautta.
Seuraavaksi virukset tunkeutuvat alueellisiin imusolmukkeisiin, joissa ne lisääntyvät intensiivisesti. Imusolmukkeet ovat laajentuneet (useimmiten kaula- ja takaraivo). Itämisaika kestää 11-24 päivää.
Virukset pääsevät sitten verenkiertoon ja leviävät verenkierron kautta koko kehoon (viremia).
Koska virukset ovat dermatotrooppisia, ne asettuvat ihon epiteelisoluihin ja aiheuttavat ihottumaa.
Potilas aiheuttaa vaaraa muille useita päiviä ennen ihottuman ilmaantumista ja pysyy tarttuvana viikon ajan ilmaantumisensa jälkeen. Virukset vapautuvat nenänielun eritteissä. Ihottuman ilmaantuessa virukset alkavat erittyä virtsaan ja ulosteisiin. Taudinaiheuttajat ilmaantuvat vereen viikkoa ennen ihottumaa.
Vihurirokon vasta-aineet (patogeenien neutraloijat - immunoglobuliinit) alkavat havaita veriseerumissa muutaman päivän kuluttua ihottuman ilmestymisestä. 7 päivää ihottuman jälkeen virukset katoavat verenkierrosta ja vasta-ainetaso saavuttaa maksiminsa. Spesifiset immunoglobuliinit säilyvät ihmiskehossa koko hänen elämänsä.
Riisi. 6. Kuvassa vihurirokko lapsella (vas.) ja aikuisella (oikealla). Ihottuma on taudin johtava oire.
Vihurirokon merkit ja oireet lapsilla ja aikuisilla
Hankittua vihurirokkoa esiintyy lapsilla ja aikuisilla tyypillinen, epätyypillinen (ei ihottumaa) ja ilmeinen (oireettomia) muotoja. Lasten vihurirokko, joka esiintyy epätyypillisissä ja oireettomissa muodoissa, muodostaa noin puolet kaikista aikuisten taudin tapauksista, tämä luku on 90%.
Vihurirokkovirus pystyy tunkeutumaan istukan läpi ja saastuttamaan sikiön. 50–85 %:lla vastasyntyneistä, joiden äidit kärsivät taudista ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, synnynnäinen vihurirokko-oireyhtymä.
Vihurirokon merkit ja oireet lapsilla ja aikuisilla itämisajan aikana
Vihurirokon itämisaika kestää 11-24 päivää. Tänä aikana kehoon päässeet virukset lisääntyvät intensiivisesti ylempien hengitysteiden limakalvojen soluissa ja imusolmukkeissa, joiden koko kasvaa prodromaalijakson loppua kohti.
Potilaan yleinen tila pysyy usein tyydyttävänä. Pienet lapset voivat kokea letargiaa ja huonovointisuutta, kun taas aikuiset voivat kokea päänsärkyä ja lihas-nivelkipuja.
Ruumiinlämpö pysyy useimmiten normaalina tai matalana. Sen kesto ei ylitä 4-5 päivää.
Imusolmukkeet suurenevat itämisajan loppua kohti kaikilla potilailla ja aina. Vihurirokkoa sairastaessa okcipitaalisten ja posterioristen kohdunkaulan imusolmukkeiden ryhmät suurenevat useimmiten. Niiden koko ei ole suurempi kuin suuri herne, ne ovat keskitiheyksiä, kivuliaita tunnustettaessa. Kun ihottuma häviää, imusolmukkeiden koko pienenee.
Riisi. 7. Suurentuneet takaraivo- ja kaulaimusolmukkeet ovat jatkuva oire taudista.
Kuinka vihurirokko ilmenee tyypillisellä kurssilla
Vihurirokkovirukset ihmiskehossa vaikuttavat ensisijaisesti ylempien hengitysteiden limakalvoihin. 70 prosentilla lapsista tauti esiintyy nuhan muodossa, 90 prosentissa tapauksista - nielutulehduksen muodossa, joka ilmenee kohtalaisen kuivan yskän ja kurkkukivun yhteydessä.
Joskus ihottumaa (Forchheimerin täpliä) esiintyy pehmeässä kitalaessa ja poskien limakalvoilla. Ne ovat neulanpään kokoisia ja väriltään vaaleanpunaisia.
70 %:lle lapsista kehittyy sidekalvotulehdus. Tulehdus on usein lievä. Vuoto silmistä ilmenee vain sekundaarisen infektion yhteydessä.
Vihurirokko-ihottuma ilmenee taudin ensimmäisistä päivistä lähtien.
10 %:lla potilaista maksa on suurentunut ja 30 %:lla perna.
Perifeerisessä veressä leukosyyttien määrä vähenee, lymfosyyttien määrä lisääntyy, plasmasoluja ja joskus mononukleaarisia soluja esiintyy.
Ylempien hengitysteiden katarri, sidekalvotulehdus ja Forchheimerin täplät ilmaantuvat ihottuman ilmaantumista edeltävänä aikana.
Lisääntymisen jälkeen virukset tunkeutuvat vereen. Viremia kehittyy. Taudinaiheuttajat kulkevat verenkierron kautta koko kehossa ja asettuvat (mukaan lukien) ihon epiteelin sisään. Ihottuma ilmestyy: sairauden ensimmäisenä päivänä 40 %:lla potilaista, 2. päivänä - 35 %:lla, 3. päivänä - 15 %:lla, 4. päivänä - 10 %:lla potilaista.
Vihurirokon ihottuma on pieni makulopapulaarinen. Täplät ovat vaaleanpunaisia tai punaisia, niiden halkaisija on 2-7 mm. Ihottuma voi olla pienitäpläinen (95 % tapauksista) tai suuritäpläinen (halkaisijaltaan jopa 10 mm), ja se sijaitsee aina muuttumattomalla taustalla. Ihottuman osat voivat sulautua, mutta laajoja punoittavia alueita ei koskaan muodostu.
Petekioita (verenvuotoalueita) esiintyy 5 %:lla potilaista.
Kun käsivarresta vedetään laskimoiden staasin luomiseksi, ihottuma tulee näkyvämmäksi 1–2 minuutissa.
Ihon kutina on erittäin harvinaista.
Ihottuma ilmenee ensin päänahassa, kasvoissa, kaulassa ja korvien takana. Nopeasti (muutamassa tunnissa) ihottuma leviää koko vartaloon keskittyen selkään, lannerangan alueelle, pakaraan ja raajojen ojentajapintoihin, pohjoja ja kämmentä lukuun ottamatta.
Ihottuman häipyminen alkaa hyvin nopeasti ja häviää 1-3 päivässä ilman pigmentaatiota tai hilseilyä.
Vihurirokko-ihottuma puuttuu 30 prosentissa tapauksista.
Riisi. 9. Kuvassa vihurirokko lapsella ja aikuisella.Ihottuma on taudin tärkein oire.
Epätyypillisen vihurirokon merkit ja oireet lapsilla ja aikuisilla
Epätyypillinen vihurirokko lapsilla ja aikuisilla on lievä, ilman ihottumaa. Ylempien hengitysteiden Qatar esiintyy lievässä muodossa. Kohdunkaulan imusolmukkeet ovat hieman suurentuneet. Sairautta diagnosoitaessa on tärkeää saada tietoa kontaktista potilaaseen.
Ilmeisen (subkliinisen) vihurirokon merkit ja oireet lapsilla ja aikuisilla
Taudin epäsuora muoto esiintyy ilman näkyviä oireita. Ainoa tapa havaita se on suorittaa serologisia kokeita, kun vasta-ainetasojen nousu voidaan havaita.
Riisi. 10. Kuvassa lapsella on vihurirokko. Sairauden yleinen tila pysyy usein tyydyttävänä.
Useimmiten vihurirokko on lievä ja sillä on myönteinen lopputulos. Joissakin tapauksissa havaitaan kuitenkin taudin monimutkainen kulku.
Pitkäaikaista immuunijärjestelmän tukahduttamista taudin aikana vaikeuttaa tonsilliitin, korvatulehduksen, keuhkoputkentulehduksen ja keuhkokuumeen kehittyminen.
Niveltulehdusta tai nivelkipua on joskus raportoitu aikuisilla naisilla. Sormien ja ranteen nivelet tulehtuvat useammin. Joskus polvinivelet tulehtuvat. Niveltulehdus ja nivelsärky kestää enintään kuukauden ihottuman ilmaantumisen jälkeen.
Naisilla, jotka kärsivät vihurirokosta raskausviikolla 3–4, rekisteröidään 50–85 % tapauksista, joissa lapsia syntyy synnynnäisiä epämuodostumia.
Enkefaliittia kirjataan erittäin harvoin, ja kuolleisuus on 30 - 50%. Aivokalvontulehdus ja enkefaliitti kehittyvät taudin 4-7 päivänä. Sairauden jälkeen voi muodostua jäännösvaikutuksia, kuten kouristuksia, halvaantumista ja pareesia. Enkefaliitin lisäksi voi kehittyä aivokalvontulehdus ja polyneuriitti.
Harvinaisia komplikaatioita ovat trombosytopeeninen purppura. Sairauden yhteydessä ihossa on verenvuotoja: pienempiä (petekioita) ja suurempia (purppura), samoin kuin verenvuotoa ikenistä ja hematuriaa.
Riisi. 11. Kuvassa vihurirokkoihottuma aikuisella ja lapsella. Taudin alkuvaihe.
Taudin ennuste on suotuisa. Harvinaisissa tapauksissa potilaille kehittyy enkefaliitti, jonka kuolleisuus on 30-50%. Sikiön kehityksen poikkeavuuksia esiintyy 50–85 %:lla tapauksista raskaana olevilla naisilla, jotka ovat saaneet vihurirokkoviruksen ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.
Riisi. 12. Kuvassa vihurirokko lapsella ja aikuisella. Ihottuma on taudin tärkein oire.
Tällä hetkellä sairaustapaukset ovat lisääntyneet aikuisilla. 90 %:ssa tapauksista tauti on oireeton tai epätyypillisessä muodossa. Aikuisten vihurirokolla, jolla on tyypillinen kulku, on useita ominaisuuksia.
Vihurirokon merkit ja oireet aikuisilla
Tyypillinen vihurirokko aikuisilla on usein vakava, korkea (jopa 39OC) kuume, vaikea päänsärky, vaikea lihas- ja nivelkipu, ruokahaluttomuus.
Ylempien hengitysteiden katarraaliset ilmiöt ja silmien sidekalvon tulehdus ilmenevät merkittävästi.
Aikuisten ihottumilla on taipumus sulautua yhteen. Yhdistettäessä muodostuu laajoja täpliä.
Aikuisten yleisin komplikaatio on polyartriitti.
Riisi. 13. Kuvassa vihurirokko aikuisilla. Korkea ruumiinlämpö, ylempien hengitysteiden katarri ja ihottuma ovat vihurirokon tärkeimmät oireet aikuisilla.
Nykyaikainen vihurirokkodiagnostiikka mahdollistaa nopean oikean diagnoosin tekemisen ja riittävän hoidon määräämisen, joka voi merkittävästi helpottaa potilaan tilaa ja suorittaa ajoissa ehkäiseviä toimenpiteitä, jotka estävät muiden ja yhteyshenkilöiden tartunnan. Vihurirokon analyysi virologisilla ja serologisilla tutkimusmenetelmillä on tärkein taudin diagnosoinnissa.
Kliininen menetelmä vihurirokon diagnosointiin
Tyypillistä vihurirokkoa ei ole vaikea tunnistaa taudinpurkauksen aikana ryhmissä. On melko vaikeaa tunnistaa sairautta, joka esiintyy epätyypillisissä tai oireettomissa muodoissa.
Pieni, nopeasti ohimenevä makulopapulaarinen ihottuma, joka sijoittuu selkään, lannerangan alueelle, pakaraan ja raajojen ojentajapinnoille, ruumiinlämmön puuttuminen tai lievä nousu, myrkytysoireiden puuttuminen, kohdunkaulan takaosan ja postaurikulaaristen imusolmukkeiden suureneminen tyypillisen vihurirokkoinfektion oireita.
Epidemiahistoria ja tiedot aiemmista rokotuksista auttavat diagnoosin tekemisessä.
Vihurirokon virologinen diagnoosi
Viruksen eristämiseen käytetään verta, nenänielun eritteitä ja nivelnestettä. Viljelmät suoritetaan alkion kudoksille. Viruksen tunnistamiseen käytetään taudinaiheuttajan kykyä agglutinoida lintujen erytrosyyttejä, johon käytetään RHR:ää (radiaalista hemolyysireaktiota). Prosessin työlästä johtuen tätä tekniikkaa käytetään harvoin.
Vihurirokkotestit serologisilla testeillä
Vihurirokon patogeenit sisältävät aineita (antigeenejä), jotka voivat laukaista immuunivasteen tartunnan saaneen henkilön kehossa (vasta-aineiden muodostumisen).Serologisten tutkimusten ansiosta potilaan veriseerumissa olevat vasta-aineet ja antigeenit tunnistetaan ja tutkitaan. Ne perustuvat kehon immuunireaktioihin.
Vihurirokon vasta-aineet
Vihurirokkovirusten vasta-aineet (immunoglobuliinit) havaitaan käyttämällä neutralointireaktiota (RN), komplementin sidottua (RSF), hemagglutinaation estoa (HAI), lateksiagglutinaatiota, radiaalista hemolyysireaktiota (RHR), immunoblottaustekniikkaa ja "trap" ELISA:ta. Kaikki edellä mainitut menetelmät ovat edullisia, herkkiä ja luotettavia. Niiden avulla voit nopeasti selventää diagnoosia. Tämäntyyppisten tutkimusten spesifisyys ei saavuta 100%, joten serologisten reaktioiden tuloksia arvioidaan vain ottaen huomioon taudin kliininen kuva.
Vihurirokossa IgM- ja IgG-vasta-aineet ovat merkittäviä. Anti-Rubella-IgM muodostuu potilaan kehossa 1-3 päivässä. Anti-Rubella-IgG - 3 - 4 viikon kuluttua, joten lääkärit määräävät testit uudelleen 2 - 3 viikon kuluttua.
Toistetut testit auttavat tunnistamaan aiemmin puuttuneet IgG-vasta-aineet tai havaitsemaan näiden vasta-aineiden tiitterin nousun tai laskun. Tämä analyysi auttaa arvioimaan tilannetta takautuvasti.
"Anti Rubella-IgM positiivinen" tarkoittaa, että henkilöllä on vihurirokko.
"Anti Rubella-IgG-positiivinen" tarkoittaa, että ihmisen veressä on vihurirokkovasta-aineita. Positiivinen testi vahvistaa aiemman vihurirokkohistorian. Anti-Rubella-IgG-tiitterin nousu neljä kertaa tai enemmän osoittaa taudin vakavuuden.
IgG-luokan vihurirokon vasta-aineita on aina aiemmin sairastaneen tai rokotetun ihmisen veressä. Ne suojaavat kehoa uudelleentartunnalta.
Jos anti-Rubella-IgG-taso on alle 10 U/ml, se tarkoittaa, että vasta-aineiden määrä ihmisen veressä ei riitä suojaamaan tautia vastaan. Kun anti-Rubella-IgG:n pitoisuus on yli 10 U/ml, voidaan puhua immuniteetista infektioita vastaan.
Jos aiemmin rokotetun lapsen tai aikuisen veressä ei ole IgM- ja IgG-vasta-aineita, rokotusta suositellaan.
Riisi. 14. Reagenssisarja "BioScreen-Rubella-IgG", jota käytetään spesifisten vihurirokkovasta-aineiden (immunoglobuliinien) kvantitatiiviseen määritykseen - anti-Rubella-IgG.
Molekyyligeneettiset tutkimusmenetelmät
Vihurirokon diagnosointia PCR:llä (polymeraasiketjureaktiolla) käytetään pääasiassa leikkausmateriaalin tutkimuksessa. Testin korkea herkkyys mahdollistaa bakteerien DNA:n havaitsemisen, vaikka niitä olisi tutkittavassa materiaalissa useita kymmeniä.
Vihurirokkotesti hematologisella menetelmällä
Vihurirokolle ovat ominaisia muutokset veren solukoostumuksessa - alhainen leukosyyttitaso (leukopenia) ja kohtalainen lymfosyyttien lisääntyminen (lymfosytoosi). Joskus yksitumaisia soluja - epätyypillisiä lymfosyyttejä ja plasmasoluja - esiintyy veressä.
Riisi. 15. Kuvassa vasemmalla leukosyytit, oikealla lymfosyytit. Taudin myötä leukosyyttien määrä vähenee ja lymfosyyttien määrä lisääntyy.
Riisi. 16. Vasemmalla olevassa valokuvassa on yksitumaisia soluja (epätyypillisiä lymfosyytiä). Nämä solut ovat virusinfektioiden merkkiaineita. Oikealla olevassa kuvassa on plasmasoluja. Yhdessä sekunnissa nämä solut tuottavat tuhansia immunoglobuliinimolekyylejä.
Vihurirokon erotusdiagnoosi
Erotusdiagnostiikkamenetelmän avulla voidaan sulkea pois useita mahdollisia potilaiden sairauksia ja määrittää ainoa oikea diagnoosi.Oikein suoritettu vihurirokon erotusdiagnoosi mahdollistaa potilaalle riittävän hoidon ajoissa, mikä helpottaa taudin kulkua.
Vihurirokko tulee erottaa tuhkarokosta, tulirokkosta, allergisesta ihotulehduksesta, enteroviruseksanteemista, tarttuvasta mononukleoosista ja muista sairauksista.
Riisi. 17. Ihottumaelementtien kaavamainen järjestely erilaisissa tartuntataudeissa.
