פריודונטיטיס היא דלקת של מנגנון הרצועה של השן, המאופיינת בהרס מתקדם של הפריודונטיום ורקמת העצם של המחיצות הבין-דנטליות.
המחלה רשומה בכל קבוצות הגיל של החולים ומהווה עד 1/3 מכלל הבקשות לטיפול שיניים. רקמות חניכיים נדבקות בשתי דרכים: תוך-וחוץ-דנטלית. במקרים נדירים, הזיהום מתפשט דרך מחזור הדם ומערכת הלימפה. דלקת חניכיים היא זיהומית, טראומטית ומרפאה באופייה. ישנן צורות חריפות וכרוניות של המחלה. בדלקת חניכיים חריפה נצפית חדירה מוגלתית של העצם ללא הרס בקודקוד שורש השן, והמחלה מתרחשת עם כאבים עזים. בדלקת חניכיים כרונית, הופעת "שקיות מוגלתיות" ומוקדים של דילול העצם מצוינת בפסגת שורש השן, המחלה היא כמעט אסימפטומטית.
הטיפול בדלקת חניכיים חריפה הינו שמרני בעיקרו ומתבסס על אנדודונטיה קלאסית.בשל המוזרויות של המבנה האנטומי של תעלות השיניים והתהליך הארוך של התחדשות (שיקום) של מוקדי הרס ברקמות הפריאפיקאליות, הטיפול בפריודונטיטיס כרוני הוא ארוך טווח. ניתן לשפוט את תוצאותיו רק 6 - 12 חודשים או יותר לאחר סיום הטיפול בעיסה הדנטלית.
אורז. 1 ו-2. התמונה מציגה פריודונטיטיס. כאשר המחלה מתרחשת, נוצר מוקד של דלקת בקודקוד שורש השן. בתמונה מימין יש פיסטולה על החניכיים, שנוצרת כאשר מסות מוגלתיות פורצות דרך.
הפריודונטיום הוא מנגנון הרצועה של השן. הוא ממוקם בחלל בצורת חריץ הממוקם בין דופן העצם של המכתשים לשורש השן. מנגנון הרצועה מיוצג על ידי סיבי קולגן מסוג 1, שהרסם גורם להתרופפות השן (מראה של ניידות).
אורז. 3 ו-4. מערך המבנים המבטיח את הצמדת השן לדופן העצם של המכתשים נקרא periodontium. זה כולל את המכתש השן, פריודונטיום (מנגנון רצועה של השן), צמנטום של שורש השן ורקמת חניכיים רכה.
גורמים למחלה
טראומה, השפעות רעילות של תרופות מסוימות וזיהום הם הגורמים השכיחים ביותר לדלקת חניכיים.
סוג טראומטי של דלקת חניכיים
הסוג הטראומטי של דלקת חניכיים מתפתח כתוצאה מהשפעה מכנית על הפריודונטיום, בודדת או כתוצאה מחשיפה מתמדת לגורם טראומטי:
פגיעה מכנית חזקה אחת מתרחשת במהלך חבורה או פגיעה, נשיכה בחפצים קשים, כמו גם במהלך התערבויות כירורגיות (כריתת שלפוחית השתן, שחיקת שיניים, הסרת גידול). טראומה פריודונטלית מתרחשת כאשר שורש השן מחורר, המתרחשת במהלך טיפול שורש, או כאשר מוחדרים חומר מילוי או סיכה תוך-תעלית מעבר לקודקוד השן.
השפעות טראומטיות כרוניות על רקמת חניכיים מתרחשות עם סתימות מנופחות יתר, חשיפה מתמדת לפיה של מקטרת עישון או כלי נגינה, והרגלים רעים.
לרוב, דלקת חניכיים טראומטית נרשמת באזור הניבים והחותכות.
בפציעות חריפות, בדרך כלל גירוי חניכיים חולף במהירות, אך לעיתים נצפה נזק חניכיים חמור יותר, המלווה בדימום, הפרעה בזרימת הדם בעיסה, ולאחר מכן נמק.
עם פציעות מתמדות, הפריודונטיום מסתגל לעיתים קרובות לעומסים המתעוררים, אך אם מנגנוני ההסתגלות מופרעים, מתפתח תהליך דלקתי כרוני.
סוג זיהומיות של דלקת חניכיים
הגורמים לדלקת חניכיים מסוג זה הן מיקרואורגניזמים כגון לא-המוליטיים (לרוב), וירידנים וסטרפטוקוקוס המוליטיים, סטפילוקוקוסים, פוסובקטריה, ספירוצ'טים, ויונלה, לקטובצילים, פטריות דמויי שמרים והרעלים שלהם. מוצאים בעיקר אסוציאציות מיקרוביאליות, הכוללות סטפילוקוק וסטרפטוקוק, קורינבקטריה, לקטובצילים ופטריות דמויי שמרים.
ישנן שתי דרכים להדבקה: חוץ ותוך דנטלית:
בדרך התוך דנטלית, זיהום של רקמת החניכיים מתפשט דרך תעלת השורש לאחר זיהום ונמק של העיסה.
בדרך החוץ-דנטלית, הזיהום מתפשט מרקמות מסביב דרך זרם הדם בדלקת אוסטאומיאליטיס, אוסטיטיס, סינוסיטיס ועוד. לעיתים קרובות, זיהום ברקמת חניכיים מתפשט ישירות מחלל הפה, למשל, עם כיסי חניכיים גדולים שבהם מצטברים רובד חיידקים ושאריות מזון. .
אורז. 5 ו-6. דרך זיהום תוך-דרדנטלית.
סוג רפואי של דלקת חניכיים
הסיבה לדלקת חניכיים הנגרמת על ידי תרופות היא תרופות חזקות החודרות לרקמת חניכיים מתעלת השורש ומשמשות בטיפולי שיניים, לרבות מרכיבי תכשירי המילוי (פנול, משחת ארסן, חומצות חזקות, פורמלדהיד ועוד).
הגורם השכיח ביותר לדלקת חניכיים הוא מיקרואורגניזמים החודרים לרקמת החניכיים בדרכים חוץ ותוך דנטליות. כתוצאה מפעילותם החיונית, נוצרים רעלים, אנטיגנים ואנזימים המעוררים מפל של תגובות דלקתיות, המלווים בשחרור של חומרים פעילים ביולוגית. החדירות של דפנות כלי הדם עולה, המיקרו-סירקולציה מופרעת, נוצרים מיקרוטרומביים במיטה כלי הדם ומתפתחת היפוקסיה של רקמות.
עם היחלשות המנגנונים המקומיים והכלליים של ההגנה החיסונית, התהליך הדלקתי הופך במקרים מסוימים למפוזר, מה שמוביל להיווצרות מורסות ופלגמונים.
אורז. 8. בתמונה נראה דלקת חניכיים גרנולומטית כרונית אפיקלית.
דלקת חניכיים אפיקלית או אפיקלית היא הצורה השכיחה ביותר של המחלה. המחלה מתרחשת לרוב על רקע שינויים פתולוגיים בעיסה או בכתר השן. התהליך הדלקתי ממוקם בקודקוד שורש השן. המחלה מופיעה ב-2 צורות - חריפה וכרונית ומהווה סכנה לגופו של החולה בשל הסיכון לפתח מחלות דלקתיות אודנטוגניות באזור הלסת. רגישות של הגוף מובילה לירידה משמעותית בחסינות, אשר מסבכת את מהלך של מספר מחלות סומטיות, בהתאם לאופי הדלקת, דלקת חניכיים חריפה יכולה להיות סרווית או מוגלתית. משך המחלה נע בין 2-3 ימים לשבועיים.
לא ניתן לרפא דלקת חניכיים אפיקלית בעצמה. גם אם כל תסמיני המחלה נעלמים, הדלקת ממשיכה להתקיים, אך בצורה סמויה כרונית, הורסת בהדרגה את השיניים והחניכיים.
גורמים למחלה
הסיבה לדלקת חניכיים אפיקלית חריפה היא חיידקים - לרוב סטפילוקוקוס, סטרפטוקוק ופלורה אנאירובית, לעיתים קרובות טראומה מכנית, לעיתים רחוקות - חדירת משחת ארסן לרקמת חניכיים, המשמשת לטיפול בדלקת כף הרגל.
פתוגנזה
דלקת חניכיים חריפה מתבטאת בצורה של דלקת מקומית של רקמת חניכיים. הזיהום מתפשט מכיס חניכיים קיים או מעיסת שיניים נמקית לכיוון שורש השן. נפיחות עזה לטווח קצר מתרחשת ברקמות החניכיים. מבחינה קלינית, התהליך הפתולוגי בתקופה זו מתבטא בתסמינים של דלקת חניכיים חריפה, והתהליך הדלקתי מוגבל לרצועת החניכיים.שלמות רקמת העצם, הדנטין והמלט טרם נפגעה, לכן, בדיקת רנטגן אינה מגלה שינויים שחלו.
במקרה של מחלה הנגרמת על ידי גורם לא זיהומי, הנזק הנובע מכך למבנה הפריודונטיום האפיקי נעלם במהירות ומשוחזר. כאשר נדבקים, בהשפעת מתווכים דלקתיים, מופעלים אוסטאוקלסטים - תאים המעורבים בהרס רקמת העצם, המתבטא בהרס העצם המקיפה את הפריודונטיום. צילום הרנטגן מראה התרחבות של פיסורה החניכיים. ציטוקינים אנטי דלקתיים ואלרגיים המיוצרים על ידי מקרופאגים מגבירים את התגובה המקומית של כלי הדם, הרס רקמת העצם והשפלה של מטריצות תאיות.
תסמינים של דלקת חניכיים חריפה
המחלה מתחילה בהופעה פתאומית של כאב חריף וכואב בעל אופי קבוע, שמתעצם כאשר נוגעים בו. כאשר מופיעה אקסודאט, הכאב מתגבר, במיוחד בלילה ובשכיבה. התעצמותו והפועם של הכאב מצביעים על מעבר של דלקת חניכיים סרוסית למוגלתית ונפיחות של החניכיים מופיעות באזור השן החולה. תיתכן נפיחות של השפתיים והלחיים.
טמפרטורת הגוף עולה. מופיעים תסמינים של שיכרון. בלוטות הלימפה האזוריות מתרחבות במקרים מסוימים, צינור פיסטול נפתח באזור החניכיים בהקרנה של שורש השן הפגועה.
במהלך הבדיקה מציינים לעיתים קרובות נוכחות של סתימה נרחבת, חלל עששת גדול או מבנה אורטופדי בשן. בחלק מהמקרים השן נראית בריאה למראה, לעיתים מקבלת גוון אפור. ניידות שיניים אפשרית.
תוצאות אפשריות של דלקת חניכיים ראשונית חריפה:
ריפוי ספונטני.
התפשטות זיהום לתוך מבני עצם (מורסה מכתשית).
שחרור מסות מוגלתיות כלפי חוץ (היווצרות פיסטולות).
כרוניזציה של התהליך.
דלקת חניכיים אפיקלית רצינית
כאשר המחלה מתחילה לראשונה (שלב רעיל של הדלקת), מופיע לפתע כאב חריף וכואב, המחמיר על ידי מגע ולחיצה על השן החולה. כאב אינו תלוי בגירויים בטמפרטורה. כאשר מופיעה אקסודאט (השלב האקסודטיבי של הדלקת), הכאב מתגבר, במיוחד בלילה ובשכיבה, לרוב מתפשט לכל הלסת, לעיתים ללסת הנגדית. ההתעצמות והפועם של הכאב מצביעים על המעבר של דלקת חניכיים סרוסית למוגלתית.
אבחון של דלקת חניכיים סרוסית חריפה היא די פשוטה. יש להבחין בין המחלה לבין דלקת עששת חריפה ועששת עמוקה. ההבדל העיקרי הוא היעדר כאב מוגבר בעת חשיפה לקור ולחם.
טיפול בזמן והולם מאפשר להציל שן ולהחזיר לה את המראה והתפקוד שלה.
שלבי הטיפול:
ניקוי תעלות השורש מעיסה גנגרנית והרחבתן, מה שיבטיח את יציאת האקסודנט מהפריודונטיום.
טיפול תרופתי בתעלות וחורים בשיניים.
מילוי תעלת שורש.
יישום מילוי קבוע.
דלקת חניכיים אפיקלית מוגלתית
דלקת חניכיים אפיקלית מוגלתית אינה מחלה עצמאית, אלא המשך של הצורה הסרוסית של הפתולוגיה הזו. המחלה מהווה סכנה לגופו של החולה.
כאשר המחלה מתרחשת באזור קודקוד השן, מופיעות חדירות לויקוציטים מוקדיות ומפוזרות בעובי הפריודונטיום. עד מהרה נוצרות במקומן מספר מורסות מיקרו, וכאשר הן מתמזגות, נוצרות מורסות גדולות, המוגבלות מהרקמות שמסביב על ידי אזור של דלקת סרוסית פריפוקלית.במקרים מסוימים, התהליך המוגלתי מתפשט לאזורים סמוכים של רקמת העצם, המתבטא בהרס של דופן העצם של המכתשים והמלט של שורש השן.
בהיעדר יציאה של מסות מוגלתיות, הזיהום יכול לחדור לדם, המתבטא בסימפטומים של רעילות כאשר חיידקים חודרים לתוך רקמת הפריוסטום, מתפתחת דלקת שיניים (שטף).
תסמינים וסימנים עיקריים של המחלה:
כאב פועם מתגבר ומתגבר, המחמיר על ידי מגע, נשיכה ושכיבה, מקרין לעתים קרובות לאורך העצב הטריגמינלי.
תחושה של שן גדלה. חוסר תגובת שיניים לגירויים חשמליים ותרמיים.
החניכיים היפראמיות ונפוחות, כואבות מאוד במישוש, ולפעמים יש פיסטולה.
בצד השן החולה מציינת נפיחות של רקמות הפנים.
תסמינים חמורים של שיכרון.
בלוטות לימפה אזוריות מוגדלות.
תגובה דלקתית של הדם.
סיבוכים של דלקת חניכיים אפיקלית מוגלתית:
פריוסטיטיס ואוסטאומיאליטיס של הלסת.
אבצס וליחה של אזור הלסת.
סינוסיטיס אודונטוגנית.
Mediastenitis.
אבחון המחלה מבוסס על אנמנזה, בדיקת החולה ובדיקת רנטגן (סוג זה של בדיקה מתבצעת כדי להבחין בין הצורה החריפה של דלקת חניכיים לבין החמרה של כרונית).
הטיפול בפריודונטיטיס אפיקלית חריפה מוגלתי מתחיל מיד לאחר שהמטופל פונה לעזרה רפואית.
שלבי הטיפול:
הבטחת יציאת אקסודאט מהפריודונטיום. לשם כך מנקים את חלל השן והתעלות מעיסה דלקתית ומחטאים. הנח טמפון עם חומרים אנטי דלקתיים לתוך השורש. מריחת חבישה אספטית במהלך תקופת ההפרשה.מריחת רירית רפואית בתוך הפתח האפיקלי של שורש השן וסתימה זמנית.
כדי למנוע את התפשטות הזיהום, נקבע טיפול אנטיביוטי מערכתי.
המורסה התת-פריוסטלית נפתחת.
בשלב הסופי מתקינים סתימה קבועה ומשחזרים את כותרת השן.
במידת הצורך נעשה שימוש בשיטות טיפול כירורגיות - כריתה של קודקוד השורש, חציצה, השתלה מחדש או עקירת שן.
אם התהליך הפתולוגי עובר קורס כרוני, תעלות השיניים נתונות לטיפול אנטי-מיקרוביאלי. יש לציין שימוש בשיטות טיפול פיזיות (טיפול UHF, אלקטרופורזה וכו').
מורסה פריאפיקלית מאופיינת בהצטברות של מסות מוגלתיות באזור מוגבל. המחלה מתפתחת כאשר זיהום מתפשט משן עם עיסת שאינה בת קיימא דרך עצם המכתשית לרקמות רכות סמוכות, אשר נצפה במהלך חריפה או החמרה של דלקת חניכיים כרונית ומתרחשת תמיד בצורה חריפה, מה שמקל על אספקת הדם העשירה לרקמות החניכיים. ותהליכים מטבוליים בעוצמה גבוהה.
סיבות להתפתחות מורסה פריאפיקלית:
פציעות המובילות לקרע של הצרור הנוירווסקולרי.
התחממות יתר תרמית של העיסה במהלך התערבויות שיניים.
השפעה רעילה של חומרים פוטופולימריים על העיסה בעששת עמוקה.
זיהום של רקמות חניכיים עקב הפרות של פרוטוקול הטיפול האנדודונטי. בין מיקרואורגניזמים, העמדות המובילות תפוסות על ידי אנאירובים ופפטוסטרפטוקוקים. בלמעלה מ-60% מהמקרים עם גישה פרי-אפיקלית, מתגלים חיידקי Prevotella intermedia.
היפותרמיה ומחלות המפחיתות את תגובת הגוף תורמות להתפתחות מורסה.
הקישורים העיקריים של פתוגנזה:
מקרופאגים ולימפוציטים חד-גרעיניים באתר הדלקת מפרישים אנזימים ליזוזומליים בכמות גדולה, המזרזים את פעולת האוסטאוקלסטים, המתבטאת בהרס של הפריודונטיום והרקמות הסמוכות.
חדירת לויקוציטים תורמת להתפתחותן של מיקרואבצסים, שההתמזגות שלהן יוצר מורסה אחת.
מורסות מחולקות לשתי קטגוריות: עם פיסטולה וללא פיסטולה.
מורסות פריאפיקליות עם פיסטולה מאופיין בנוכחות של צינור פיסטול הנפתח לתוך הסינוס המקסילרי, חלל האף או הפה. המחלה נמשכת זמן רב עם תסמינים קלים. מורסות פריאפיקליות ללא פיסטולה להתפתח כתוצאה מזיהום טרנסקנל ולהתרחש עם מהלך קליני בולט.
בדלקת חניכיים חריפה מצטברת מוגלה בקודקוד שורש השן (תהליך מקומי), המתבטא ברגישות המוגברת שלה בלחיצה. אין הרס של רקמת העצם.
עם החמרה של דלקת חניכיים כרונית, מוגלה מצטברת בהדרגה, ובמקרים של חוסר ניקוז ישיר, מתפשטת למבנים סמוכים (תת-פריוסטאלי, תת-רירית או תת-עורית). צילום רנטגן תוך-אורלי מגלה תמונה של אובדן בהירות של גבולות ההיעדרות של רקמת העצם.
סימנים ותסמינים עיקריים של המחלה:
הופעת כאב פועם חמור מתמיד באזור השן הגורמת, שמתעצם עם לעיסה והקשה. תחושה של שן "גדלה".
נפיחות של הרקמות הרכות של הפנים בצד הפגוע.
תגובה מעוותת לגירויים.
היפרמיה, נפיחות ורגישות של החניכיים באזור השן החולה, חלקות קפל המעבר קשורים להצטברות של exudate בפריודונטיום - היווצרות מורסה.
הופעת גוש בצקת אדום או צהוב אדמדם על החניכיים.
נוכחות (לעיתים קרובות יותר בדלקת חניכיים כרונית) של מערכת פיסטולית עם גרגירים על החניכיים בצד הלחי. כאשר קדם-טוחנות או טוחנות של הפה מושפעות, נוצרות פיסטולות בחך.
ניידות השיניים נגרמת על ידי הרס של רקמות חניכיים המחזיקות את השן בשקע.
שינוי צבע של הכתר הדנטלי הוא תוצאה של חשיפה של מוצרי ריקבון ורעלים של מיקרואורגניזמים לצינוריות השיניים.
נוכחות של חלל עששת עמוק בכותרת השן, או שהחלל שוקם, או השן מכוסה בכתר.
זיהוי ברנטגן תוך-אורלי מגע באזור קודקוד שורש השן של מוקד של הרחקת רקמת העצם במהלך החמרה של דלקת חניכיים כרונית והיעדרה בדלקת חניכיים חריפה.
אבחון מורסה פרי-אפיקלית מבוסס על נתונים המתקבלים מראיון המטופל, בדיקה גופנית, רדיוגרפיה ותרמוגרפיה. באמצעות EDI נקבעת חיוניות העיסה.
יש להבחין בין אבצס פריאפיקלי לבין דלקת חניכיים חריפה, החמרה של דלקת חניכיים כרונית, מורסה חניכיים, פריוסטיטיס, אוסטאומיאליטיס, דלקת חניכיים של ציסטה רדיקולרית.
שלבי הטיפול במחלה:
מתן ניקוז לתפקוד מוגלתי.
טיפול אינסטרומנטלי ותרופתי בתעלות.
הקלה על התהליך הדלקתי (טיפול אנטיביוטי מערכתי ורישום תרופות אנטי דלקתיות).
מילוי זמני של תעלות שיניים.
סתימה של תעלות שיניים בסתימה קבועה.
ניקוז המורסה יכול להיעשות על ידי חיתוך הרקמה הרכה. במקרה של עקירת שיניים וניקוז הולם, אין צורך לרשום אנטיביוטיקה אם הטיפול השמרני אינו יעיל, מתבצעות פעולות לשימור השיניים. עם התקדמות המחלה, השן מוסרת.
בהיעדר שינויים הרסניים, הפרוגנוזה חיובית. בפריודונטיטיס כרונית, הפרוגנוזה תלויה במידה רבה בצורת המחלה ובמצב החיסוני של החולה.
אורז. 10, 11 ו-12. אבצס פריאפיקלי ללא פיסטולה ועם פיסטולה.
דלקת חניכיים אפיקלית כרונית
דלקת כרונית ברקמות חניכיים היא לרוב אסימפטומטית. נוכחות של החמרה מסומנת על ידי הופעת כאב חריף. החמרות המחלה מתרחשות כאשר החסינות המקומית או הכללית פוחתת, המתבטאת בהופעת מוקד של התכה מוגלתית באזור הדלקת.
דלקת חניכיים אפיקלית כרונית יכולה להיות סיבית, גרנולית וגרנולומטית. הצורה הסיבית של המחלה מתייחסת לדלקת חניכיים מיוצבת, גרנולתית וגרנולומטית - לסוגים פעילים או הרסניים של המחלה (קרא עוד על דלקת חניכיים אפיקלית כרונית להלן).
אורז. 13. התמונה מציגה דגימה מקרוסקופית "פרודונטיטיס כרונית".
פריודונטיטיס שולית חריפה
דלקת חניכיים שולית היא סוג מיוחד של פגיעה ברקמות החניכיים, המאופיין בהתפתחות בפריודונטיום השולי של תהליך דלקתי יורד (תחילה אקוטי, אחר כך כרוני), הנובע לרוב כתוצאה מפגיעה בצומת החניכיים ומלווה בהרס של המנגנון התומך של השן - הרס של רצועת החניכיים, שינויים resorptive בדופן alveoli השיניים.
הסיבה העיקרית להתפתחות המחלה היא מיקרואורגניזמים שחודרים לפריודונטיום דרך שולי החניכיים.דלקת חניכיים שולית, ככלל, מתפתחת אצל אנשים הסובלים מדלקת חניכיים בינונית עד חמורה, שבה נוצרים כיסים חניכיים, המהווים מקור לזיהום המחלה מתפתחת אצל אנשים עם סתימות.
דלקת חניכיים שולית נרשמת בתדירות נמוכה הרבה יותר מאשר דלקת חניכיים אפיקלית. התסמינים העיקריים של המחלה הם כאב, היפרמיה ונפיחות של שולי החניכיים, לעיתים קרובות דימומים. מישוש של החניכיים כואב. כאשר מופעל לחץ מתעלת החניכיים, תוכן מוגלתי דולף החוצה. הכאב כואב וקבוע, מתעצם בעת נשיכה, התגובה לגירויים חיובית. יש התרופפות של השיניים, חשיפה ורגישות מוגברת של השורשים. בהקרנה של השורש נראות מורסות בודדות או מרובות (שלפוחיות עם מוגלה). לעתים קרובות מופיעה נפיחות של השפה או הלחי, ונרשמות בלוטות לימפה אזוריות מוגדלות.
ללא טיפול, דלקת חניכיים שולית חריפה עוברת קורס כרוני, שבו לעתים קרובות יש חוסר אי נוחות באזור השיניים המושפעות. תוצאות שליליות כוללות ניוון של רקמת העצם ואחריה אובדן שיניים, היווצרות מורסות גדולות, פיסטולות והתפתחות של פריוסטיטיס ואוסטאומיאליטיס.
אבחנה של דלקת חניכיים שולית מבוססת על אנמנזה, תמונה קלינית של המחלה ונתוני רדיוגרפיה דנטלית יש להבחין בין המחלה לבין הצורה האפיקאלית של דלקת חניכיים, דלקת חניכיים ודלקת חניכיים.
הטיפול הוא הדרגתי. קודם כל, הגורם האטיולוגי מסולק ולאחר מכן מתבצע טיפול טיפולי. במידת הצורך מבוצעים הליכים כירורגיים. אין צורך בפתיחת השן ובתברואה של טיפול השורש.
דלקת חניכיים כרונית היא הצורה השכיחה ביותר של המחלה. במהלך המחלה מתפתחים שינויים מבניים ברקמות המקיפות את השן הגורמים למחלה הם חיידקים החודרים מעיסת השן הנגועה בעששת. בשל היציאה החופשית הקיימת של מוגלה מהפריודונטיום, המחלה כמעט אינה באה לידי ביטוי במשך זמן רב. עם זאת, עקב דלקת קיימת ללא הרף, האיום של הרס חניכיים ואובדן שיניים עולה. המחלה נמשכת חודשים. על פי אופי השינויים ברקמות הפריאפיקאליות, דלקת חניכיים כרונית מחולקת לגרגיר, גרנולומטי וסיבי.
גורמים למחלה
הסיבות העיקריות להתפתחות המחלה הן דלקת חניכיים חריפה קודמת, עומס יתר של רקמות חניכיים עקב חסימה טראומטית או ריבוי אדנטיות (חוסר שיניים). הסיבה העיקרית לדלקת חניכיים כרונית היא זיהום וגורמים לא זיהומיים (טראומה, השפעות רעילות, אלרגיות).
סטרפטוקוקים, Escherichia coli, דיפתרואידים, Prevotella, Proteus, Porphyromonas, Klebsiella ופטריות דמויי שמרים ממלאים תפקיד מוביל בהתפתחות המחלה. הזיהום חודר לרקמת החניכיים דרך תעלות שיניים, דפנות הרוסות של תעלות שורש, צמנט או עצם, וכן דרך מסלולים חוץ-דנטליים - המטוגנית או לימפוגנית.
החדרת חיידקים מתרחשת ממוקדי זיהום כרוניים כגון פריודונטיטיס, דלקת כיבית, פריקורוניטיס, אוסטאומיאליטיס, סינוסיטיס, כמו גם ממוקדים מרוחקים, למשל, דלקת שקדים, קדחת ארגמן וכו'.
גורמים לא זיהומיים המשפיעים על התפתחות דלקת חניכיים כרונית כוללים טראומה בשיניים - חבורות, פגיעה בפריודונטיום על ידי סיכה תוך תעלתית, מכשיר אנדודנטי, סתימות וכתרים המגבירים את הנשיכה.
הסיבות להתפתחות דלקת חניכיים כרונית בעלת אופי רפואי הן השפעתן של תרופות הגורמות לנמק קרישה של רקמות חניכיים (resorcinol-formalin, משחת ארסן וכו').
השפעות רעילות על רקמת חניכיים יכולות להיגרם על ידי חומרי ריקבון של עיסת המוח, אאוגנול, חומצות (EDTA), יוד ותרופות אחרות המשמשות לטיפולי שיניים יכולים להיות בעלי השפעה אלרגית.
אורז. 15 ו-15.1. דלקת חניכיים כרונית בעלת אופי לא זיהומי. מכשיר אנדודנטי הושאר בחלל תעלת השן (תמונה משמאל). חומר המילוי משתרע מעבר לקודקוד שורש השן (תמונה מימין).
תסמינים של דלקת חניכיים כרונית והגורמים להופעתם
דלקת חניכיים כרונית מתרחשת לרוב באופן א-סימפטומטי או עם תסמינים קלים. המחלה מתגלה בתקופות של החמרה או במהלך בדיקת רנטגן. המחלה מאופיינת בדלקת כרונית של החניכיים, היווצרות כיסים ואיבוד עצם.
בדלקת חניכיים כרונית, בתקופות של הפוגה, יש דיכוי של תהליך ההרס (ספיגה איטית) ברקמת העצם ושיקום רקמת החיבור של הקולגן, ולכן שינויים משמעותיים לא מתגלים בצילום הרנטגן של המחלה במשך זמן רב. בתקופות של החמרות, מיקרואורגניזמים מתעלת השורש חודרים לתוך רקמת החניכיים. התסמינים של דלקת חניכיים כרונית בתקופות של החמרה דומים לתסמינים של דלקת חניכיים חריפה. לפיכך, מהלך המחלה הוא עווית, תקופות של החמרות מוחלפות בתקופות של "יציבות".
לעתים קרובות, כאשר המחלה מתרחשת, החולה אינו מתלונן. המחלה היא לרוב אסימפטומטית, הקשורה לנמק של עיסת העטרה והשורש ולהיעדר בצקת דלקתית ברקמות החניכיים.
בראיון, מתגלה שהמטופל חווה בעבר כאבים דואבים או פועמים, תחושה של שן "מגודלת" וכאב בעת נשיכה. עובדה זו מצביעה על מעבר של דלקת חניכיים חריפה לכרונית. כמו כן, מתגלה כי השן טופלה בעבר עבור דלקת כף הרגל או דלקת חניכיים חריפה. במצב זה, ייתכן והופר פרוטוקול הטיפול האנדודונטי.
במקרים מסוימים, יש היפרמיה, נפיחות ורגישות של החניכיים באזור השן החולה, מה שמעיד על חומרת התהליך הדלקתי המתרחש עם הרס רקמת העצם של alveoli.
עיבוי (בליטה) של דופן העצם קשור להרס של רקמות חניכיים והחלפתן ברקמת גרנולציה, נוכחות של קפסולה סיבית לאורך הפריפריה.
שינויים בצבע כתר השן הם תוצאה של השפעת מוצרי ריקבון ורעלים של מיקרואורגניזמים על צינוריות השיניים.
נוכחות של חלל עששת עמוק בכותרת השן, המתקשר עם חלל השן או עם החלל שוחזרה.
היעדר תגובה של שיניים לחומרים מגרים, חיטוט ללא כאבים בחלל השיניים ותעלות השורש והקשה ללא כאב קשורים להיעדר בצקת דלקתית בפריודונטיום. בתעלות השורש, ריקבון של העיסה או חומר המילוי.
ניידות של שיניים, במקרים מסוימים נדידה פתולוגית שלהן מצוינת. ניידות השיניים נגרמת על ידי הרס של רקמות חניכיים המחזיקות את השיניים בשקע.
תמונת הרנטגן של דלקת חניכיים כרונית תלויה בצורת המחלה.צילום רנטגן תוך-אורלי מגע באזור קודקוד שורש השן מגלה מוקד של הרחקה של רקמת עצם בצורת אליפסה או עגולה עם גבולות ברורים. בהירות הגבולות מעידה על היווצרות קפסולה סיבית לאורך הפריפריה.
אורז. 16. דלקת חניכיים אפיקלית כרונית.
סיבוכים של המחלה
הסיבה להתפתחות סיבוכים של דלקת חניכיים היא הפרה של ההגנה הכללית האנטי-זיהומית הספציפית והלא ספציפית של הגוף:
דלקת שיניים אודונטוגנית (מעורבות בתהליך הדלקתי של הפריוסטאום של תהליך המכתשית וגוף הלסת).
Odontogenic osteomyelitis (דלקת מוגלתית של כל המבנים של עצם הלסת עם התפתחות של אזורים של אוסטאונקרוזיס).
מורסה אודונטוגנית (פיתוח של מוקד מוגבל של התכה מוגלתית של הרקמות הרכות של אזור הלסת).
פלגמון אודונטוגני (פיתוח של מוקד מפוזר של דלקת מוגלתית הממוקם ברקמה התת עורית, מתחת לקרום הרירי, ברווחים הבין-שריריים והבין-גזיים).
לימפדניטיס אודונטוגנית ולימפנגיטיס (דלקת של בלוטות הלימפה וכלי הלימפה).
סינוסיטיס מוגלתי אודונטוגנית (דלקת של הסינוס המקסילרי).
אבחון דלקת חניכיים כרונית מבוסס על תלונות המטופל, ההיסטוריה הרפואית, הערכת הבדיקה הכללית של המטופל, ראש וצוואר. בדיקת חלל הפה והשיניים, כלי הקשה, גישושים, אלקטרודונטודיאגנוזה ונתוני בדיקות רנטגן.
אורז. 18. ביצוע electroodontodiagnosis.
אבחנה מבדלת
דלקת חניכיים אפיקלית חריפה יש להבחין בין פולפיטיס מוגלתי, נמק עיסת, אבצס פריאפיקלי עם פיסטולה, פריוסטיטיס, אוסטאומיאליטיס אוסטאומיאליטיס חריפה, ציסטה פריהילרית, דלקת חניכיים מקומית, סינוסיטיס אודנטוגני חריפה.
דלקת חניכיים אפיקלית כרונית יש להבחין בין נמק עיסת, עששת דנטין, היפרמיה של עיסת, ציסטה רדיקולרית.
אבצס פריאפיאלי עם פיסטולה יש להבחין בין דלקת חניכיים אפיקלית כרונית, נמק עיסת, עששת דנטין, עששת עמוקה.
מורסה פריאפיקלית ללא פיסטולה יש להבחין בין דלקת חניכיים אפיקלית חריפה ודלקת חניכיים מקומית.
טיפול בדלקת חניכיים כרונית
קשיים בטיפול בדלקת חניכיים כרונית קשורים לתהליך הארוך של התחדשות ברקמות האפיקיות של מוקדי ההרס ועם המוזרויות של המבנה האנטומי של תעלות השיניים, שלעתים קרובות מסבך או אפילו מבטל את ההשפעה על הפריודונטיום. ניתן לשפוט את תוצאות הטיפול רק 6 עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול האנדודונטי.
בטיפול בדלקת חניכיים כרונית משתמשים בטכניקות טיפוליות, כירורגיות או משולבות. ניתן לרפא עד 85% ממקרי המחלה באופן שמרני.
שלבי טיפול בפריודונטיטיס:
ביטול איטום תעלות שורש (במידת הצורך).
טיפול אינסטרומנטלי מכני בתעלות שורש. מניפולציה זו מתבצעת להרחבת התעלות והכנתן למילוי.
חיסול מיקרופלורה פתוגנית אצל רופא אנדודונט.
טיפול בדלקת בקודקוד שורש השן.
מילוי תעלות השורש של השן, שיקום האנטומיה והתפקוד שלה.
אם הטיפול הטיפולי אינו יעיל או בלתי אפשרי, השן מוסרת.שיטות הטיפול הכירורגיות שלהם כוללות אפיטומיה, כריתת שורש, חציצה, השתלת שיניים והפרדה קורונורדית.
אורז. 19. שלבי טיפול בפריודונטיטיס.
אורז. 20, 21 ו- 22. תוצאות הטיפול בפריודונטיטיס: מוקד של דלקת והרס עצם נראה סביב השורש המקוצר (תמונה משמאל), כתוצאה מטיפול לאחר שנה, נרשם שיקום רקמת העצם, ללא סימנים של דלקת, שיקום השן עם כתר קרמי.
דלקת חניכיים גרנולית כרונית. עם המחלה, ישנה ספיגה (הרס) אינטנסיבית של הרקמות הקשות של שורש השן (צמנטום ודנטין), כמו גם דופן העצם של המכתש הדנטלית והחלפתה ברקמת גרגירים רופפת לפעמים תהליך ההרס משפיע על חומר קומפקטי של עצם הלסת עם נביטה לאחר מכן של גרגירים לתוך הרקמה הרכה הפרימקסילרית.
בצילום הרנטגן, באזור ההרס באזור הפריאפיקלי יש קווי מתאר מטושטשים, הדומים ל"לשונות של להבה"; תאי אפיתל בכיוונים שונים ויצירת מסות אפיתל עם נביטה של כלי דם ורקמות חיבור בתוכם. לפעמים האפיתל צומח לתוך תעלת השורש, ויוצר איטום דמוי מילוי בקודקוד.
המחלה מתרחשת עם החמרות תכופות והיווצרות פיסטולות הנפתחות בלחיים, בסנטר, בעצמות הלחיים, בצוואר או בזווית הפנימית של העין. הפרשות מפיסטולות מועטות, מדממות-מוגלתיות, לעיתים בולטות רקמות גרגיריות. לפני היווצרות פיסטולה, מציינים כאבים עזים, נפיחות והיפרמיה של החניכיים באזור השן הגורמת. כאשר ההחמרה שוככת, הפיסטולה נסגרת בצלקת קטנה.
אורז. 24 ו- 25. התמונה מציגה דלקת חניכיים כרונית מגרגרת.
אורז. 25.1. סיבוכים של דלקת חניכיים כרונית.
דלקת חניכיים כרונית גרנולומטית. כאשר המחלה מתרחשת, מופיעה גרנולומה בסמוך לקודקוד שורש השן - תצורה מעוגלת בקוטר של עד 0.5 ס"מ, מלאה ברקמת גרנולציה וסגורה בקפסולת רקמת חיבור צפופה. ככל שהגרנולומה גדלה, עצם המכתשית נהרסת. עם התקדמות התהליכים הדלקתיים והניווניים, הגרנולומה הופכת להיווצרות חלל - cystogranuloma, המגיע לקוטר של 0.5 - 1.0 ס"מ פנים הציסטה מרופד באפיתל קשקשי עם הזמן, עם התקדמות המחלה, cystogranuloma לתוך ציסטה בלסת.
הערמומיות של המחלה טמונה בעובדה שהיא לא באה לידי ביטוי בכלום עד להרס רקמת העצם. גרנולומה נוצרת לאט - במשך מספר חודשים. לעתים קרובות הוא מתגלה במקרה על ידי רופא שיניים בעת בדיקת מצב השיניים. צילום רנטגן סביב קודקוד השן מגלה אזור מעוגל של הרס רקמת עצם בקוטר של עד 0.5 ס"מ עם קפסולת רקמת חיבור צפופה לאורך הפריפריה.
שלבי הטיפול:
ניקוי שן חולה מרקמות עששת וחיטוי החלל.
ביטול איטום תעלות שורש (במידת הצורך).
טיפול אינסטרומנטלי מכני בתעלות שורש.מניפולציה זו מתבצעת להרחבת התעלות והכנתן למילוי.
הבטחת יציאת ההסתננות, ביטול מיקרופלורה פתוגנית אצל רופא השורש ועצירת הצמיחה של גרגירים.
מילוי תעלות השורש של השן, שיקום האנטומיה והתפקוד שלה.
הציסטה מוסרת באופן טיפולי או כירורגי.
בדרך כלל, הטיפול במחלה מסתיים בהצלחה והרופא מצליח להציל את השן.
אורז. 27. התמונה מציגה דלקת חניכיים גרנולומטית כרונית אפיקלית.
אורז. 28. התמונה מציגה דלקת חניכיים גרנולומטית כרונית אפיקלית.
דלקת חניכיים סיבית כרונית. סיבי היא הצורה הנפוצה ביותר של דלקת חניכיים כרונית. המחלה היא, ככלל, תוצאה של דלקת חניכיים גרגרתית ומאופיינת בהחלפת סיבי קולגן חניכיים ברקמת חיבור סיבית גסה. דלקת חניכיים סיבית נרשמת לעתים קרובות על שן שיש לה חלל עששת עמוק. המחלה היא לרוב תוצאה של טראומה בשיניים - חבלה או נזק על ידי מכשיר אנדודנטי, במקרים של עקיצת יתר בסתימות או כתרים.
דלקת חניכיים סיבית מתרחשת על פני תקופה ארוכה ללא תלונות מיוחדות ומתגלה במקרה במהלך בדיקת רנטגן. רקמה סיבית מחליפה בהדרגה את כל מנגנון הרצועה, מה שמוביל לתנועתיות השיניים ולאובדן לאחר מכן.
צילום הרנטגן מראה התרחבות של הפיסורה הפריודונטלית באזור השליש האפיקי של שורש השן, ובמהלך ארוך - התעבותו וטרשת של דופן המכתשית הסמוכה.
עם גילוי בזמן וטיפול הולם, המחלה ניתנת לריפוי לחלוטין.
אורז. 29 ו-30. התצלום מראה דלקת חניכיים פיברוטית כרונית אפיקלית.
אורז. 31 ו-32. התמונה מציגה פריודונטיטיס סיבי כרוני אפיקלי לפני ואחרי הטיפול.
דלקת חניכיים כרונית מחמירה. לרוב, החמרות נרשמות בדלקת חניכיים גרנולית וגרנולומטית. תסמיני המחלה מתגברים באותו רצף כמו עם דלקת חניכיים מוגלתית חריפה.
עם החמרה של דלקת חניכיים גרנולומטית, צילום רנטגן בחלק העליון של השן מראה אובדן בהירות של גבולות הרס רקמת העצם וניקוי מרווחי מח העצם לאורך הפריפריה של הגרנולומה.
עם החמרה של דלקת חניכיים כרונית, שחיקה בולטת יותר של קווי המתאר של מוקד ההרס נצפתה על רקע דפוס מטושטש כללי.
עם החמרה של דלקת חניכיים סיבית, חלה ירידה בבהירות הגבולות של הרס רקמת העצם, הופעת מוקדים חדשים של נידחות ואוסטיאופורוזיס באזור הדלקת.
אורז. 26. בתמונה נראה פריודונטיטיס כרונית גרנולית אפיקלית בשלב החריף.
