הפטיטיס A (מחלת בוטקין) היא זיהום מדבק מאוד הנפוץ ברחבי העולם. מדי שנה נרשמים ברחבי העולם כ-1.4 מיליון מקרים של המחלה. לרוב ילדים בגילאי 5 עד 14 שנים נפגעים. עד גיל 5, אצל 80% מהם המחלה היא אסימפטומטית ובצורה אנקטרית אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים, היא לעתים קרובות יותר עם צהבת. המחלה בדרך כלל קלה. אין כרוניות של התהליך הזיהומי. מקרים חמורים נצפים אצל קשישים ואצל אנשים עם פתולוגיה נלווית - הפטיטיס B ו-C, זיהום HIV והרעלת אלכוהול כרונית. מחלות כבד נלוות מסבכות את מהלך המחלה הבסיסית.
הפטיטיס A נגרמת על ידי וירוסים (HAV, HAV), בעלי עמידות גבוהה בסביבה החיצונית. ההתפשטות הרחבה של המחלה מוסברת במנגנון הצואה-פה של העברת זיהום. וירוסים חודרים לגוף האדם דרך מים ומזון מזוהמים יש גם מנגנוני זיהום, ביתיים ומיניים.בני אדם הם המקור היחיד לזיהום. מסוכנים במיוחד הם אנשים שדלקת הכבד שלהם מתרחשת בצורה אנקטרית.
אורז. 1. מחלת בוטקין. למטופל יש צהבת.
צורות וגרסאות של הפטיטיס A
מחלת בוטקין בדרך כלל מתקדמת בקלות, ללא סיבוכים, בממוצע כשבועיים. אין כרוניות של התהליך. למחלה יש כמה גרסאות של מהלך שלה:
צורת צהבת (מופיעה ב-70% מהילדים המבוגרים והמבוגרים).
צורה אנקטרית (מופיעה ב-80% מהילדים מתחת לגיל 5).
על פי חומרת הזרימה, הם נבדלים:
מהלך אסימפטומטי (לא טיפוסי) (נחשב כגרסה קלה של הקורס).
מהלך נמחק (אסימפטומטית).
מהלך מתון נרשם לרוב.
מהלך ממושך, עד 4 - 6 חודשים (מתועד כאשר מתווסף מרכיב כולסטטי; נצפה בחלק קטן מהחולים).
מהלך חמור מתרחש ב-1% מהחולים, בעיקר אצל אנשים מעל גיל 50, מכורים לסמים, אלכוהוליסטים, הסובלים מדלקת כבד של אטיולוגיות אחרות (B, C, D), כמו גם אצל מתבגרים בגיל ההתבגרות וילדים עם השמנת יתר. היסטוריה אלרגית עמוסה.
במהלך הפטיטיס A נצפו התקופות הבאות:
דְגִירָה.
פרייקטרי.
איקטרי.
הבראה (החלמה).
אורז. 2. סימנים למחלת בוטקין - הצהבה (איקטרוס) של הסקלרה.
תקופת הדגירה של מחלת בוטקין היא בממוצע 14 - 28 ימים. משרעת התנודות נעה בין 7 ל-50 ימים. בשבוע האחרון של תקופת הדגירה ובתחילת השלב החריף של המחלה, החולה נחשב למדבק ביותר.
סימנים ותסמינים של המחלה בתקופה הפרה-איקטרית
לאחר תקופת הדגירה, חולים מפתחים תקופה פרודרומלית (פרה-איקטרית), הנמשכת 5 עד 7 ימים (תנודות מ-3 עד 14 ימים). הופעת המחלה יכולה להיות חריפה או תת-חריפה. טמפרטורת הגוף של המטופל עולה ל-38-39 מעלות צלזיוס. מופיעים תסמיני שיכרון: חולשה ועייפות, סחרחורת, כאבי ראש וכאבי שרירים-פרקים. מתפתחת תסמונת דיספפטית: התיאבון יורד או נעדר לחלוטין, מופיעות בחילות והקאות, מרירות בפה, כבדות בהיפוכונדריום הימני ולעיתים צואה רופפת. חלק מהמטופלים חווים גירוד בעור. לעתים קרובות מתפתחים תסמינים קטראליים של דרכי הנשימה העליונות, אשר משמשות לרוב כסיבה לרופאים לבצע אבחנה שגויה של זיהומים חריפים בדרכי הנשימה.
ילדים חווים לעתים קרובות תסמינים כמו כאבי בטן, סימולציה של קוליק מרה או דלקת תוספתן חריפה, שאינה אופיינית למבוגרים. חלק מהחולים חווים הגדלת כבד.
בסוף התקופה הפרה-איקטרית, השתן הופך בצבע צהוב כהה, והצואה הופכת לדהיית צבע. ישנה עלייה של פי עשרה באמינוטרנספראזות (ALT ו-AST) בסרום הדם, וכמות האורובילין בשתן עולה.
ב-2 - 5% מהמקרים, שלב הפרודרום אינו נרשם ואז המחלה מתחילה מיד עם שינוי צבע של צואה ואיקטרוס של הסקלרה.
אורז. 3. בסוף שלב הפרודרום, השתן הופך בצבע צהוב כהה, והצואה משתנה.
סימנים ותסמינים של המחלה במהלך התקופה האיקטרית
הגרסה האיקטרית של המחלה נחשבת קלאסית, אך לא הנפוצה ביותר.
3 - 5 ימים לאחר התקופה הפרודרומית, טמפרטורת הגוף מתנרמלת, הצהבה של הסקלרה וקצת מאוחר יותר של העור נראים. בחולים מוחשים כבד מוגדל ולעיתים טחול ולעיתים מתפתחת דלקת לבלב כבדה.
צהבת נמשכת 5-10 ימים ואז עוצמתה פוחתת, צבע השתן והצואה מתנרמל, וגודל הכבד והטחול יורד. עם הופעת צהבת, החולים מתחילים להרגיש הרבה יותר טוב, טמפרטורת הגוף יורדת, ותסמיני שיכרון ודיספפסיה נעלמים. תיאבון ירוד וחולשה נמשכים זמן רב יותר. בחולים עם שיכרון אלכוהול כרוני ומכורים לסמים בשלב האיקטרי, תסמיני השיכרון נמשכים ואף מתגברים.
רמת האמינוטרנספראזות (במיוחד ALT) ובדיקת התימול נותרות גבוהות. בילירובין נשאר בריכוז גבוה בדם לזמן קצר.
התקופה האיקטרית נמשכת כשבועיים, לרוב היא קלה, מקרים בינוניים ומקרים חמורים נרשמים לעתים רחוקות יותר.
אורז. 4. הצהבה של הסקלרה והעור במחלת בוטקין.
סימנים ותסמינים של הפטיטיס A במהלך ההחלמה
במהלך תקופת ההבראה, התסמינים הקליניים נעלמים מהר מאוד, הפרמטרים הביוכימיים מתנרמלים, וקצת מאוחר יותר AST ו-ALT מתנרמלים. בדיקת תימול מוגברת נמשכת מספר חודשים. המטופלים מרגישים טוב. עייפות מוגברת נמשכת זמן רב יותר. ההחלמה נמשכת לא יותר מ-3 חודשים, לעתים נדירות נמשכת עד 6 - 8 חודשים או יותר. אצל 3 - 20% מהחולים נרשמות הישנות של הפטיטיס A הגל הבא של המחלה קל יותר מהמחלה הראשונה.
צורה חמורה של מחלת בוטקין
ב-0.1-1% מהחולים, הפטיטיס A מופיע בצורה חמורה, בעיקר אצל אנשים מעל גיל 50, מכורים לסמים, אלכוהוליסטים ודלקת כבד של אטיולוגיות אחרות (B, C, D).מקרים של הפטיטיס A חמורה מדווחים אצל מתבגרים במהלך גיל ההתבגרות, וכן בילדים שמנים עם היסטוריה של אלרגיות.
הפטיטיס פולמיננטי
הצורה החמורה של הפטיטיס A (דלקת כבד פולמיננטית) מתרחשת עם תסמינים של אי ספיקת כבד חריפה, הנגרמת על ידי נמק של הפטוציטים ומלווה בתסמונת אנצפלופתיה כבדית. המחלה מאופיינת בתמותה גבוהה (עד 60%). הפטיטיס פולמיננטי מאופיינת בתקופת דגירה קצרה. במרפאה תסמונת שיכרון וכאב בינוני באזור האפיגסטרי קודמים לכל. אנצפלופתיה כבדית מאופיינת בנזק לכל חלקי המוח ואינה ספציפית.
אורז. 5. צורה חמורה של הפטיטיס A (הפטיטיס פולמיננטית).
תסמונת כולסטזיס
תסמונת כולסטאזיס מתפתחת אצל אנשים מבוגרים. התהליך הפתולוגי מאופיין בירידה או הפסקה של זרימת המרה לתריסריון, הקשורה להפרה של הסינתזה, הפרשתו (הפרשתו) או הפרשתו. התקופה האיקטרית בתסמונת הכולסטזיס ממושכת. עוצמת הצביעה של הסקלרה והעור גדולה, המחלה תמיד מלווה בגרד בעור, וריכוז הפוספטאז הבסיסי בדם עולה באופן משמעותי.
אורז. 6. סימני הפטיטיס A - הצהבה של הסקלרה והעור.
סימנים ותסמינים של המחלה (גרסה אנטית)
ב-80% מהילדים מתחת לגיל 5 ו-20% מהילדים המבוגרים והמבוגרים, הפטיטיס A נגיפית מתרחשת בצורה אנטירית. התמונה הקלינית ואבחון המעבדה של הווריאציה האנטית מתאימות לשלב הפרה-איקטרי של המחלה הקלאסית המתרחשת עם צהבת. היעדר צהבת ובילירובינמיה מקשה על האבחנה.
גרסאות נמחקות ותת-קליניות של המחלה
גרסה שנמחקה של הפטיטיס A מאופיין במעבר מהיר של סימפטומים קליניים מינימליים. בסרום הדם יש רמה מוגברת של אנזימי כבד ובדיקת תימול.
גרסה תת-קלינית (במכשיר) של הפטיטיס A מאופיין בהיעדר תסמינים קליניים, אך כל הסמנים הספציפיים של המחלה נמצאים בסרום הדם.
ברוב המקרים, מחלת בוטקין מסתיימת בהחלמה. הרבה פחות לעתים קרובות, המחלה מתרחשת עם סיבוכים, כולל:
מחלות דלקתיות ותפקודיות של דרכי המרה (הפטיטיס כולסטטי).
תרדמת כבד.
אי ספיקת כליות.
תסמונת המוליטית - אורמית.
חולים עם תפקוד לקוי של מדכאי T במהלך או אחרי הפטיטיס עלולים לפתח דלקת כבד אוטואימונית מסוג 1.
מקרי מוות מתועדים לעתים רחוקות ביותר, בעיקר בקרב אנשים מבוגרים הסובלים מדלקת כבד כרונית של אטיולוגיות אחרות, כולל דלקת כבד אלכוהולית. אם מתפתח אי ספיקת כבד, סיבת המוות עלולה להיות בצקת מוחית.
אורז. 7. תוצאה חמורה של המחלה היא אנצפלופתיה כבדית חריפה.
טיפול ספציפי (אטיוטרופי) עבור הפטיטיס A לא פותח. תרופות אנטי-ויראליות אינן משמשות לטיפול במחלה. חולים שמחלתם קלה מטופלים בבית. בכל שאר המקרים, החולים מאושפזים בבית חולים מיוחד.
בצורות קלות, הטיפול בחולים מוגבל לתזונה מתאימה ומשטר עדין (מנוחת מיטה בתקופה החריפה בצורות מתונות וחמורות של המחלה, נעשה שימוש בטיפול פתוגני ותסמיני).
דיאטה להפטיטיס A
הפסקת אלכוהול ודיאטה מאוזנת ועתירת קלוריות (טבלה מס' 5 או 5א) הם תנאי מוקדם לטיפול מוצלח. מומלץ לחולים לשתות הרבה נוזלים (2 - 3 ליטר ליום) ואסור בהחלט לקחת כל סוג של משקאות אלכוהוליים. יש צורך לפקח בקפדנות על תנועות מעיים קצביות.
במקרה של תסמונת שיכרון חמור, החולים עוברים טיפול ניקוי רעלים.
תרופות כולרטיות הן תרופות שנקבעו שאינן משפרות את ייצור המרה, אלא רק מקדמות את יציאתה - סורביטול או מגנזיום גופרתי.
על מנת לקשור רעלים במעיים, חולים מקבלים מרשם אנטרוסורבנטים
תרופות כאלה כמו Laktofiltrum, Filtrum-STI, Enterosgel, Polyphepan, Duphalac, Normaze וכו' הוכיחו את עצמן היטב.
עם התפתחות תסמונת כולסטטית, יש לציין נטילת ויטמינים מסיסים בשומן A ו-E ותכשירי חומצה ursodeoxycholic (Ursofalk, Urosan).
עבור שיכרון אלכוהול כרוני, מומלץ לחולים ליטול אדמטיונין בשבועיים הראשונים.
השחרור מבית החולים מתבצע כאשר המצב הכללי מנורמל ומטבוליזם הפיגמנט מנורמל לחלוטין. לאחר השחרור, המטופלים נתונים לתצפית מרפאה. בדיקות בקרה מבוצעות לאחר 3 ו-6 חודשים. לאחר השחרור.במשך 6 חודשים, החולה אסור בעבודות פיזיות כבדות ובספורט, חיסונים מונעים (חיסון כלבת וטטנוס טוקסואיד), ניתוח (למעט פעולות חירום) ונטילת תרופות רעילות לכבד. עם עלייה מתונה אך מתמשכת בפעילות של טרנסמינאזות בסרום, מומלץ לחולים ליטול מגיני כבד.
כדי למנוע התרחשות והתפשטות של הפטיטיס A בארצנו, פותח ויושם מערך של אמצעים נגד מגיפות ומניעתן.
אמצעים נגד מגיפה מכוונים לאתר את מקור ההדבקה ולמנוע הדבקה של אנשי קשר.
אמצעי מניעה מכוונים למניעת התפשטות הזיהום וכוללים מניעה ספציפית (חיסון האוכלוסייה) ולא ספציפית.
אמצעים נגד מגפה עבור הפטיטיס A
בידוד של המטופל. חולים עם הפטיטיס A חמורה או בינונית מאושפזים בבית חולים מיוחד. ניתן לטפל בחולים עם מהלך קל של המחלה בבית, בתנאי שהמטופל יקבל חדר נפרד וטיפול הולם.
עבודה מול אנשי קשר. קביעת מעגל אנשי הקשר, בדיקתם וארגון השגחה רפואית למשך 35 יום. ביצוע חיסון חירום.
ארגון אמצעי הסגר. הקמת הסגר במוסדות ילדים לתקופה של 35 יום. מועד החיסונים המתוכננים נדחה ב-2 חודשים לאחר גילוי המקרה האחרון של המחלה.
ביצוע חיטוי סופי. החיטוי הסופי מתבצע במקור ההדבקה.
חינוך לבריאות. חינוך לבריאות מתבצע בקרב אנשים ממקור ההדבקה.
אמצעי מניעה להפטיטיס A
גילוי מוקדם של חולים עם הפטיטיס A.
חיסון. חיסונים מונעים להפטיטיס A בארצנו מתבצעים על פי אינדיקציות מגיפה למבוגרים וילדים.
חינוך והכשרה היגיינית של האוכלוסייה, עובדי הסעדה ותעשיית המזון, אנשים העובדים עם ילדים ואחרים דומים להם (היגיינה אישית, רחיצת ידיים סדירה, שתיית מים רתוחים, שטיפה יסודית של פירות וירקות שנרכשים בשוק או בחנות, שמירה על ניקיון ב הבית וכו').
הבטחת בטיחות המזון ושיפור אספקת המים, סילוק נאות של שפכים.
אורז. 9. שטיפת ידיים שוטפת ושטיפה יסודית של פירות וירקות הנרכשים בשוק או בחנות הם אמצעי חובה למניעת מחלות זיהומיות רבות.
לפני יצירת חיסונים למניעת הפטיטיס A, חיסון ילדים בוצע באמצעות תכשיר אימונוגלובולין אנושי רגיל. משך ההשפעה המגנה שלו נע בין 2 ל-5 - 6 חודשים, ויעילותו לא הייתה יותר מ-85%. אימונוגלובולין מפחית באופן משמעותי את מהלך המחלה המידבקת. לאחר יצירת חיסונים נגד הפטיטיס A, התאפשר חיסון פעיל. חיסון התברר כהרבה יותר בטוח ויעיל מאשר מתן אימונוגלובולינים.
כיום ניתן אימונוגלובולין במקרים של נסיעה דחופה לאזורים אנדמיים של הפטיטיס A יחד עם החיסון, לילדים הנמצאים בקשר הדוק עם חולה במשפחה או בקבוצה מאורגנת, ולנשים בהריון.
כמות האימונוגלובולין הניתנת היא 0.75 מ"ל בגיל 1 - 6 שנים, 1.5 מ"ל בגיל 7 - 10 שנים, 3.0 מ"ל באנשים מעל גיל 10 ובמבוגרים.
כמו לכל תרופה, לאימונוגלובולינים יש תופעות לוואי:
היפרמיה במקום ההזרקה וכאב (תגובה מקומית).
כאבי ראש, חום וצמרמורות (תגובה כללית).
מקרים בודדים של אנפילקסיס וקריסת כלי דם.
אורז. 10. אימונוגלובולין אנושי תקין מכיל נוגדנים בעלי סגוליות משתנה. התמונה מימין מראה כיצד נוגדנים (אימונוגלובולינים) תוקפים תא זר.
אימונופרופילקסיס פעיל
חיסוני הפטיטיס A הם אמצעי יעיל לשליטה במחלה. החיסונים הראשונים נגד הפטיטיס A נוצרו בשנות ה-90 של המאה העשרים. מאז, הם הפכו בשימוש נרחב לצורך חיסון פעיל של האוכלוסייה. ישנם חיסונים מומתים (מומתים) וחיסונים חיים (מוחלשים). בפדרציה הרוסית משתמשים בחיסונים מומתים ורקומביננטיים (המתקבלים באמצעות הנדסה גנטית). הם בטוחים יותר מאימונוגלובולינים והם מיועדים לילדים ומבוגרים כאחד.
חיסון נגד הפטיטיס A בפדרציה הרוסית כלול בלוח השנה הלאומי של חיסונים מונעים. זה מבוצע לילדים ומבוגרים על פי אינדיקציות מגיפה.
הקטגוריות הבאות של האוכלוסייה כפופות לחיסון:
ילדים מעל גיל 3 חיים באזורים עם שיעורי שכיחות גבוהים.
עובדים רפואיים.
אנשי תחזוקה של מוסדות לגיל הרך.
עובדי שירותי מזון.
עובדים המטפלים במתקני אספקת מים וביוב.
אנשים הנוסעים לאזורים שבהם הפטיטיס A אנדמית.
אנשי קשר ממוקדי זיהום.
כוח צבאי מוצב בשטח.
החיסון נגד הפטיטיס A יגן מפני זיהום-על באנשים הנגועים בנגיפים של הפטיטיס B ו-C ועם שחמת. זה בטוח עבור נשים בהריון ואנשים עם ליקויים חיסוניים. במהלך התפרצות מחלה, כיסוי חיסונים בשלבים המוקדמים ביותר של לפחות 75 - 80% מהאנשים הנתונים לחיסון מבטיח את האפקטיביות הגבוהה של האירוע. עבור אנשי קשר שלא חוסנו בעבר, החיסון ניתן לא יאוחר מהיום החמישי מרגע האבחנה של החולה עם צורה חריפה של המחלה.
אורז. 11. חיסון נגד הפטיטיס A בפדרציה הרוסית מתבצע על פי אינדיקציות אפידמיולוגיות.
חיסון נגד הפטיטיס A הוא הדרך האמינה ביותר להגן על ילדים ומבוגרים מפני זיהום.
חיסון נגד הפטיטיס A
ישנם 5 חיסונים נגד הפטיטיס A רשומים בפדרציה הרוסית. הם מכילים נגיפים המומתים על ידי פורמלדהיד או פורמלין, הגדלים על תרביות של קווי תאים דיפלואידים או מתעכלים. הם מגנים מפני כל הסרוברים המוכרים כיום של נגיף הפטיטיס A. כל החיסונים ניתנים להחלפה. כאשר ניתנות 2 מנות של החיסון במרווח של 6 - 18 חודשים, מובטחת חסינות פעילה לטווח ארוך (5 - 8 שנים).
חיסון מקומי Hep-A-in-Vac (Vector-BiAlgam, רוסיה). מתאים לאנשים מעל גיל 18.
Vaccine Havrix (GSK, בלגיה). Havrix 720 משמש בין הגילאים 1 עד 16 שנים. Havrix 1440 משמש לאנשים מעל גיל 16.
אבקסים (סאנופי, צרפת). Avaxim 80 משמש בין הגילאים 1 עד 16 שנים. Avaxim 160 משמש לאנשים מעל גיל 16.
וואקטה (MSD, ארה"ב). Waqta 25 משמש מגיל שנה עד 16 שנים. Vaqta 50 משמש לאנשים מעל גיל 16.
אלגאבאק (וקטור-ביאלגם). משמש בילדים ומבוגרים.
לאחר החיסון מופיעים נוגדני הגנה בסרום הדם ב-95% מהחולים בימים 15-28.למרות העובדה שריכוזם נמוך יותר מאשר לאחר זיהום, הוא מספיק להגנה אמינה מפני הפטיטיס A. מנה אחת של החיסון מגנה מפני המחלה למשך 6 עד 12 חודשים. חיסון חוזר מספק הגנה לטווח ארוך (5 - 8 שנים).
אורז. 12. חיסונים נגד הפטיטיס A.
חיסון נגד הפטיטיס A
חיסון נגד הפטיטיס A מתבצע עבור ילדים ומבוגרים על פי אינדיקציות מגיפה.
לפני החיסון, מבוגרים צריכים לעבור בדיקת דם כדי לקבוע נוגדנים נגד נגיף הפטיטיס A IgG. אם הם מתגלים, החולה אינו נכלל מחיסון, שכן הוא כבר פיתח חסינות כתוצאה ממחלה קודמת.
החיסון ניתן תוך שרירית.
עם כניסת 2 מנות של החיסון במרווח של 6 - 18 חודשים. חסינות נמשכת זמן רב יותר. עבור חולים עם ליקויים חיסוניים וחולים המודיאליזה, המנה השנייה של החיסון ניתנת לאחר חודש. לאחר החיסון הראשון.
חיסון מתבצע לילדים החל מהשנה הראשונה לחיים. חיסון חוזר מתבצע לאחר 6, 12 או 18 חודשים. אם חלף די הרבה זמן בין 2 החיסונים, אין לבצע חיסון חוזר.
ניתן לשלב את חיסון הפטיטיס A עם חיסון הפטיטיס B. כל החיסונים הזרים תואמים לחיסונים אחרים מלבד BCG.
תגובות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. חיסון אסור לאנשים שחוו תגובה אלרגית לאחד ממרכיבי החיסון. חלק מהאנשים עלולים לחוות אדמומיות, נפיחות ורגישות במקום בו ניתן החיסון, ולעיתים רחוקות חום.
כאשר נוסעים למדינות בהן הפטיטיס A אנדמית, עדיף לקבל 2 חיסונים.חיסון אחד שניתן 2 עד 4 שבועות לפני הנסיעה יגן גם הוא מפני המחלה. יש להתחסן גם אם נותרו מספר ימים לפני הנסיעה.
אורז. 13. חיסון נגד הפטיטיס A הוא הדרך האמינה ביותר להגן על ילדים ומבוגרים מפני זיהום.
