Rozpoznanie malarii opiera się na danych pochodzących z objawów klinicznych, badaniu epidemiologicznym i metodach badań laboratoryjnych, w tym metodach identyfikacji pasożytów, ich liczby, gatunku oraz wykryciu przeciwciał w organizmie badanej osoby. Badaniu poddawani są przede wszystkim pacjenci z grupy ryzyka – ci, którzy przybyli z regionów endemicznych dla malarii, a u których w ciągu pierwszych dwóch lat po opuszczeniu tych regionów wystąpiła gorączka.
Ryż. 1. Pobieranie krwi w celu przygotowania preparatu „grubej kropli”.
Ryż. 2. Kolor i rodzaj preparatów: „gruba kropla” i cienki rozmaz.
Diagnostyka malarii metodą mikroskopową
Wiodącą metodą diagnozowania malarii jest mikroskopia „grubej kropli” i cienkiego rozmazu, która pozwala wykryć pasożyty, ich liczbę i gatunek. Przeprowadza się go przy najmniejszym podejrzeniu tej choroby, niezależnie od reakcji temperaturowej pacjenta. Cienki rozmaz krwi służy do określenia gatunku pasożytów i stadium choroby. Więcej pasożytów lokalizuje się w gęstej kropli niż w rozmazie.Ta metoda diagnostyczna jest 20 do 40 razy lepsza od metody oznaczania obecności patogenów malarii w cienkim rozmazie krwi.
Pasożyty wykrywane są we krwi obwodowej po pewnym czasie od zakażenia:
w przypadku malarii 3-dniowej – po 8 – 12 dniach,
dla tropikalnego - od pięciu i pół dnia do 12,
z 4 dniami - po 15 - 21 dniach,
na malarię podobny do 3 dni - po 9 - 15 dniach.
Pasożyty są obecne we krwi zarówno podczas ataku gorączki, jak i w okresie międzynapadowym oraz podczas przenoszenia pasożyta.
Ryż. 3. Technika przygotowania cienkiego rozmazu.
Technika przygotowania „grubej” kropli
Kroplę krwi uzyskaną z nakłucia palca nanosi się na uprzednio oczyszczone i osuszone szkiełko szklane i rozciera aż do uzyskania plamki o średnicy 1 cm. Po wyschnięciu na powietrzu szkiełko wypełnia się farbą Romanovsky-Giemsa. Po 40-minutowej ekspozycji lek płucze się pod bieżącą wodą i suszy w temperaturze pokojowej, ustawiając w pozycji pionowej.
Pod mikroskopem bada się co najmniej 100 pól widzenia. Uważa się, że bardziej skuteczne jest badanie 2 gęstych kropli przez 2,5 minuty niż badanie 1 kropli przez 5 minut. Oglądanych jest 100 pól widzenia nawet w przypadku wykrycia plazmodii malarycznej już w pierwszych polach. Odbywa się to, aby nie przegapić mieszanej infekcji.
Ryż. 4. Wiodącą metodą diagnozowania malarii jest mikroskopia preparatu „grubej kropli” i cienkiego rozmazu.
Próg wykrywalności pasożytów
Próg wykrywalności plazmodii malarii to minimalne stężenie patogenów, które można wykryć za pomocą mikroskopu preparatu „grubej kropli”. Podczas choroby liczba ta wynosi 5 pasożytów w jednym mikrolitrze krwi.Oglądając 100 pól widzenia, bada się 0,2 µl krwi.
Jeśli występują pośrednie objawy malarii (pobyt na obszarach endemicznych, niedokrwistość hipochromiczna, wykrycie pigmentu w monocytach) i negatywne wyniki badań leków „grubych kropli”, badanie powtarza się ostrożniej, a nie tylko jedno, ale serię składający się z 4 - 6 leków w jednym wstrzyknięciu lub uzyskany podczas pobierania krwi, które wykonuje się 4 - 6 razy dziennie przez 2 - 3 dni.
Intensywność parazytemii określa się znakiem „+”.
1 (+) wskazuje na wykrycie od 1 do 100 pasożytów w 10 p/z, co odpowiada 5 - 50 plazmodiom w jednym μl krwi;
2 (+) wskazuje na wykrycie od 10 do 100 pasożytów w 10 p/z, co odpowiada 50 - 500 plazmodiom w jednym μl krwi;
3 (+) wskazuje na wykrycie od 1 do 10 pasożytów w 1 p/z, co odpowiada 500 - 5000 plazmodiów w jednym μl krwi;
4 (+) wskazuje na wykrycie od 10 do 100 pasożytów w 1 p/z, co odpowiada 5000 - 50 000 plazmodiów w jednym μl krwi;
5 (+) wskazuje na wykrycie ponad 100 pasożytów w 1 p/z, co odpowiada ponad 50 000 plazmodiów w jednym µl krwi.
Intensywność parazytemii można obliczyć na podstawie liczby pasożytów na 100 czerwonych krwinek w 10 polach widzenia lub na podstawie stosunku liczby pasożytów do leukocytów w 1 μl krwi.
Intensywność parazytemii determinuje rokowanie w przypadku malarii tropikalnej. W przypadku innych typów chorób nie dotyczy to więcej niż 2% czerwonych krwinek.
Formy plazmodii malarycznej w różnych fazach rozwoju
W preparacie krwi „grubą kroplą” można zidentyfikować plazmodię malarii na różnych etapach rozwoju - trofozoid, pierścień, schizont, morula i gamety.
Ryż. 5.Plasmodium ovale ma okrągły kształt.
Ryż. 6. Młody trofozoit Plasmodium vivax w erytrocycie.
Ryż. 12. Gametocyty plazmodii malarii tropikalnej mają kształt półksiężyca, podczas gdy plazmodie innych typów choroby są okrągłe.
Ryż. 13. Podczas wzrostu pigment gromadzi się w cytoplazmie pasożytów. Na zdjęciu R. vivax.
Monitorowanie skuteczności leczenia
Przy odpowiednim leczeniu malarii poziom parazytemii w ciągu 24 godzin zmniejsza się o 25% lub więcej, a po 3 dniach od rozpoczęcia leczenia nie powinien przekraczać 25% poziomu początkowego. Jeśli pasożyty zostaną wykryte w czwartym dniu od rozpoczęcia leczenia, oznacza to rozwój lekooporności patogenów.
Częstotliwość badań
W przypadku wykrycia malarii codziennie przeprowadza się badanie mikroskopowe produktów krwiopochodnych. W ciężkich postaciach malarii tropikalnej mikroskopię przeprowadza się 2 razy dziennie do zaniku patogenów we krwi, a następnie co tydzień do 28. dnia leczenia w celu oceny jego skuteczności i stwierdzenia oporności na leki przeciwmalaryczne.
Ryż. 14. Po zakażeniu P. vivax i P. ovale czerwone krwinki stają się powiększone, odbarwiają się i deformują, pojawia się w nich toksyczna ziarnistość.
W przypadku zakażenia P. malariae i P. falciparum kształt i wielkość czerwonych krwinek nie ulegają zmianie. Zdjęcie przedstawia zdeformowane czerwone krwinki pacjenta z malarią (mikroskop skaningowy).
Stosując serodiagnostykę malarii, można wykryć przeciwciała i rozpuszczalne antygeny pasożytnicze w surowicy krwi pacjenta. Badania serologiczne wskazane są do stosowania w przypadku gorączki niewiadomego pochodzenia, powiększenia wątroby, anemii u pacjentów, a także do badania krwi dawcy – domniemanego źródła zakażenia. Testy serologiczne służą do nadzoru epidemiologicznego osób zamieszkujących w przeszłości tereny niesprzyjające malarii.
Najczęściej w diagnostyce malarii stosuje się NIIF - pośrednią reakcję immunofluorescencyjną. Stosowane są także testy ELISA, RIGA itp. Wprowadza się do praktyki stosowanie reakcji przeciwciał znakowanych enzymatycznie (ERMA).
W przypadku bardzo małej parazytemii wskazane jest zastosowanie PCR (reakcji łańcuchowej polimerazy). Wysoki koszt i złożoność stosowania tej techniki nie pozwalają na jej powszechne zastosowanie.
Opracowano nowe metody diagnozowania malarii - szybką analizę mikroskopową produktów krwi przy użyciu barwników fluorescencyjnych, która umożliwia identyfikację w ciągu dwóch minut pasożytów malarii tropikalnej, których liczba przekracza 60 w 1 μl hemolizowanej krwi.
W przypadku malarii przeciwciała pojawiają się w 8.–27. dniu parazytemii. Najpierw pojawiają się przeciwciała IgM, a następnie przeciwciała IgG. Przeciwciała po malarii i skutecznym leczeniu mogą pozostać we krwi człowieka przez długi czas - od 0,5 do 2, a nawet 20 lat.
Ryż. 15. Najczęściej w diagnozowaniu malarii stosuje się NRIF - pośrednią reakcję immunofluorescencyjną.
Malarię należy odróżnić od grypy i innych ostrych infekcji wirusowych dróg oddechowych, infekcji jelitowych, leptospirozy, żółtej febry, złośliwych postaci wirusowego zapalenia wątroby, chorób durowo-paratyfusowych, posocznicy, brucelozy, posocznicy, gorączki krwotocznej i chorób krwi.
W stanie śpiączki malarię należy odróżnić od epidemicznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, śpiączki mocznicowej, wątrobowej i cukrzycowej.
Czasami malarię należy odróżnić od zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia dróg żółciowych, ropnia wątroby, odmiedniczkowego zapalenia nerek i limfogranulomatozy.
Ryż. 16. Rutynowe badania leku „gruba kropla” w regionach endemicznych malarii.
