Malaria jest jedną z najniebezpieczniejszych chorób człowieka. Pasożyty Plasmodium przenoszone są na ludzi poprzez ukąszenia zakażonych komarów Anopheles. Plasmodium vivax powoduje malarię trzeciorzędową, Plasmodium malariae powoduje malarię trzeciorzędową, Plasmodium ovale powoduje malarię trzeciorzędową, a Plasmodium falciparum powoduje malarię tropikalną. Każda postać choroby ma swoją własną charakterystykę, ale objawy malarii, takie jak ataki gorączki, niedokrwistość i hepatosplenomegalia, są wspólne dla wszystkich.
Cykl życiowy rozwoju plazmodu malarii składa się z 2 etapów, które zachodzą w organizmie komara i organizmie człowieka. W organizmie człowieka objawy kliniczne choroby są związane jedynie ze schizogonią erytrocytów. Malaria jest infekcją policykliczną. W przebiegu choroby występuje okres inkubacji (pierwotny i wtórny), okres pierwotnych ostrych objawów, wtórny okres utajony i okres nawrotu.Jeśli infekcja następuje w sposób naturalny (poprzez ukąszenie komara), mówi się o infekcji sporozoitami. Jeśli choroba rozwinie się po wprowadzeniu do organizmu ludzkiego krwi dawcy zawierającej plazmodię lub w wyniku szczepienia, mówi się o malarii schizontowej.
Ryż. 1. Komar malaryczny jest nosicielem plazmodii malarycznej.
Ryż. 2. Pasożyty Plasmodium są przyczyną malarii.
Okres wylęgania
Po ukąszeniu komara sporozoity przedostają się do krwi, gdzie poruszają się swobodnie przez 10 do 30 minut, a następnie osadzają się w hepatocytach (komórkach wątroby). Niektóre sporozoity z Pl. owalne i Pl. vivax hibernate, kolejna ich część oraz Pl. falciparum i Pl. malaria natychmiast rozpoczyna schizogonię wątrobową (egzoerytrocytową), podczas której z 1 sporozoitu powstaje od 10 do 50 tysięcy merozoitów wątrobowych. Po zniszczeniu komórek wątroby merozoity przedostają się do krwi. Cały proces trwa od 1 do 6 tygodni. Kończy to okres inkubacji malarii i rozpoczyna okres schizogonii erytrocytów - okres objawów klinicznych.
Różne typy patogenów mają swój własny czas trwania okresu inkubacji malarii:
W przypadku Plasmodium vivax krótki okres inkubacji wynosi 10 - 21 dni, długi - 8 - 14 miesięcy.
Z malarią Plasmodium - 25 - 42 dni (w niektórych przypadkach więcej).
Z Plasmodium falciparum - 7 - 16 dni.
W przypadku Plasmodium ovale - od 11 do 16 dni.
W przypadku nieodpowiedniej chemioterapii wydłuża się okres inkubacji malarii.
Przed atakiem malarii pod koniec okresu inkubacji Plasmodium vivax i Plasmodium falciparum rejestruje się okres prodromalny: pojawiają się objawy zatrucia i osłabienia, ból głowy, ból mięśni i stawów, ogólne osłabienie, zmęczenie i dreszcze.
Ryż. 3.Malaria jest powszechna w ponad 100 krajach Afryki, Azji i Ameryki Południowej.
Będąc w czerwonych krwinkach, plazmodia absorbuje hemoglobinę, ale nie całkowicie. Jego pozostałości zamieniają się w ciemnobrązowe ziarna pigmentu, które gromadzą się w cytoplazmie młodych schizontów.
Kiedy erytrocyt pęka, wraz z merozoitami do krwi dostają się obce białka, hemoglobina, barwnik malaryczny, sole potasowe i pozostałości czerwonych krwinek. Są obce dla organizmu. Substancje te oddziałując na ośrodek termoregulacji powodują reakcję pirogenną.
Uważa się, że ciężkie ataki gorączki malarycznej są związane z uwalnianiem do krwi hemu, składnika hemoglobiny zawierającego żelazo. A druga część substancji przenikających do krwi ma ogólne działanie toksyczne. Ponadto walka układu odpornościowego prowadzi do masowej śmierci pasożytów i powstawania ogromnej liczby toksyn.
Dreszcze pojawiają się, gdy merozoity opuszczają czerwone krwinki do krwi. Czas trwania i cykliczność schizogonii erytrocytów zależy od naprzemienności ataków gorączki malarycznej, charakterystycznej dla wiodącej generacji pasożytów malarii.
Malaria w większości przypadków występuje z charakterystycznymi atakami gorączkowymi. Rzadko choroba przebiega z ciągłą gorączką trwającą od 6 do 8 dni i dopiero wtedy pojawiają się napady gorączkowe.
Ryż. 4. Rocznie odnotowuje się do 30 tys. przypadków malarii „importowanej”, z czego 3 tys. to przypadki śmiertelne. W 2016 roku w Federacji Rosyjskiej zarejestrowano 100 przypadków malarii importowanej.
Rozwój ataku gorączki
W początkowym okresie napadu gorączki U pacjenta pojawiają się dreszcze trwające od 30 minut do 2-3 godzin, często ciężkie, skóra i błony śluzowe stają się blade, pojawia się gęsia skórka. Pacjent marznie i owija się kocem na głowie.
Ryż. 5. Wzrostowi temperatury podczas chorób zakaźnych zawsze towarzyszą dreszcze.
Gorączkowy atak najczęściej występuje około godziny 11 rano. Temperatura ciała wzrasta do 40°C lub więcej, szybko pojawiają się nudności, wymioty i zawroty głowy. W ciężkich przypadkach malarii występują drgawki, delirium i dezorientacja. Pacjent jest podekscytowany, skóra jest przekrwiona, gorąca i sucha w dotyku, a na ustach często pojawiają się wysypki opryszczkowe. Język pokryty brązowawym nalotem. Obserwuje się tachykardię, duszność i zatrzymanie moczu oraz spadek ciśnienia krwi. Pacjentowi robi się gorąco. Dręczy go pragnienie.
Ryż. 6. Atak malarii u kobiety (Indie).
Po 6 - 8 godzinach, a w przypadku malarii tropikalnej do końca pierwszego dnia, temperatura ciała spada. U pacjenta występuje obfite pocenie się. Objawy zatrucia stopniowo zanikają. Pacjent uspokaja się i zasypia. Po pół dniu stan pacjenta staje się zadowalający.
Ryż. 7. Spadkowi temperatury towarzyszy obfite pocenie się.
Występują powtarzające się ataki gorączki po 2 dniach w przypadku malarii 3-dniowej, owalnej i tropikalnej lub po 3 dniach w przypadku malarii 4-dniowej.
Faza dreszczy ustępuje miejsca gorączce, a następnie obfitemu poceniu się. W przypadku zakażenia różnymi typami Plasmodium ataki występują częściej. Następują po sobie w ciągu kilku godzin.
Wtórny okres utajenia występuje po 10 - 12 atakach gorączki.
Przy nieodpowiednim leczeniu tygodnie (czasem miesiące) później pojawiają się nawroty krótkotrwałe (do 3 miesięcy) lub odległe (6-9 miesięcy).
Po kilku atakach wątroba i śledziona pacjenta powiększają się, rozwija się anemia, cierpi układ sercowo-naczyniowy i nerwowy, pojawiają się objawy zapalenia nerek i cierpi na hematopoezę. Po ustaniu ataków gorączkowych niedokrwistość i hepatosplenomegalia utrzymują się dość długo.
Oznaki i objawy malarii wpływającej na narządy wewnętrzne
Przyczyny uszkodzeń narządów wewnętrznych
Przy niewystarczającym leczeniu wykrywa się zmiany patologiczne w różnych narządach pacjenta z malarią, których przyczyną jest:
substancje patologiczne krążące we krwi, prowadzące do przerostu elementów limfoidalnych i siateczkowo-śródbłonkowych śledziony i wątroby,
uczulenie organizmu na obce białka, któremu często towarzyszą reakcje autoimmunopatologiczne typu hiperergicznego,
rozpad czerwonych krwinek, prowadzący do uszkodzenia narządów wewnętrznych, rozwoju anemii i trombocytopenii, upośledzenia krążenia krwi w naczyniach włosowatych i rozwoju tworzenia się skrzeplin wewnątrznaczyniowych,
zaburzenie równowagi wodno-elektrolitowej.
Ryż. 9. Podczas wzrostu pigment gromadzi się w cytoplazmie pasożytów.
Uszkodzenie wątroby i śledziony
Plazmodium znajdujące się w czerwonych krwinkach absorbuje hemoglobinę, ale nie przyswaja jej całkowicie. W rezultacie jego pozostałości stopniowo gromadzą się w cytoplazmie młodych schizontów. Kiedy powstają merozoity, pigment przedostaje się do krwi, a następnie jest wychwytywany przez makrofagi wątroby, węzłów chłonnych, śledziony i szpiku kostnego, które uzyskują charakterystyczną dymną lub brązową barwę. Przez długi czas pigment w tkance śródmiąższowej gromadzi się w ogromnych ilościach. Jego przetwarzanie i usuwanie jest powolne.Specyficzne zabarwienie narządów wewnętrznych utrzymuje się długo po zabiegu.
Substancje obce krążące we krwi podrażniają komórki siatkowate śledziony i wątroby, powodując ich rozrost, a po dłuższym czasie proliferację tkanki łącznej. Zwiększone ukrwienie tych narządów prowadzi do ich powiększenia i bólu.
Brak apetytu, nudności i uczucie pełności w nadbrzuszu, często biegunka to główne objawy uszkodzenia wątroby w malarii. Wątroba i śledziona stopniowo zaczynają się powiększać. Do 12 dnia pojawia się zażółcenie skóry i twardówki.
W przypadku malarii wątroba i śledziona są powiększone i gęste. Śledziona może pęknąć przy niewielkim urazie. Jego waga często przekracza 1 kg, czasami osiąga wagę 5 - 6 kg i więcej.
Ryż. 10. Próbka wątroby dotknięta plazmodią.
Ryż. 11. Powiększenie wątroby i śledziony u chorych na malarię.
Uszkodzenie szpiku kostnego
W przypadku malarii w szpiku kostnym obserwuje się zjawisko fagocytozy pasożytów, odkładanie się barwnika, przerost siateczkowo-śródbłonkowy i zwiększone kompensacyjne tworzenie czerwonych krwinek. W niektórych przypadkach rozwija się aplazja szpiku kostnego, co wskazuje na naruszenie funkcji krwiotwórczych.
Anemia spowodowana malarią
Rozpad czerwonych krwinek w okresie schizogonii erytrocytów, wzmożona fagocytoza i hemoliza spowodowana tworzeniem się autoprzeciwciał są głównymi przyczynami anemii w malarii. Na stopień anemii wpływa rodzaj plazmodu. Niedobór żelaza i kwasu foliowego u mieszkańców kilku rozwijających się krajów Afryki zaostrza chorobę.
Gametocyty plazmodu 3-dniowej, 4-dniowej malarii i malarii owalnej rozwijają się w erytrocytach naczyń włosowatych obwodowych przez 2 - 3 dni i po dojrzewaniu obumierają po kilku godzinach, dlatego niedokrwistość w tego typu malarii często osiąga znaczny stopień. Regeneracja krwi znacznie spowalnia podczas trzydniowej malarii, ponieważ plazmodia osiedlają się głównie w młodych czerwonych krwinkach - retikulocytach. Ponadto Plasmodium vivax powoduje nieefektywną erytropoezę szpiku kostnego. Niedokrwistość spowodowana malarią pogarsza się w wyniku zniszczenia zdrowych (niezakażonych) czerwonych krwinek.
Stopień anemii zależy od wielkości śledziony. Śledziona w organizmie człowieka jest jedynym narządem filtrującym krew. Jego wzrost jest cechą charakterystyczną infekcji malarią. Kiedy łagodne czerwone krwinki w śledzionie ulegną uszkodzeniu, hematopoeza pozaszpikowa zaczyna działać, kompensując straty.
Gametocyty malarii tropikalnej rozwijają się w głębokich naczyniach narządów wewnętrznych, w których podczas choroby rozwijają się zmiany morfologiczne. Czerwone krwinki zawierające pasożyty gromadzą się w ogromnych ilościach w szpiku kostnym, zatokach śledziony, wyściółce żołądka i jelit, w naczyniach tkanki tłuszczowej i trzustce. Rzadziej - w naczyniach włosowatych mięśnia sercowego i nerek. Nagromadzenie pasożytów w mózgu i móżdżku prowadzi do zastoju krwi, co powoduje ich upadek.
Charakterystyczne zmiany we krwi podczas malarii pojawiają się od 6 do 8 dni choroby. A do 12 dnia rejestruje się niedokrwistość hipochromiczną, znaczną leukopenię, trombocytopenię i znacznie przyspiesza się ESR.
Ryż. 12. Czerwone krwinki ulegają deformacji po zakażeniu Plasmodium vivax i Plasmodium ovale.W przypadku zakażenia Plasmodium malariae i Plasmodium falciparum kształt i wielkość czerwonych krwinek nie ulegają zmianie.
Ryż. 13. Zniszczenie czerwonych krwinek podczas uwalniania merozoitów do krwi jest jedną z przyczyn anemii w tej chorobie.
Oznaki i objawy malarii wpływającej na serce
Na funkcjonowanie serca wpływają substancje toksyczne i anemia. Rozszerzenie granic serca w lewo, stłumione dźwięki na koniuszku i lekki szmer skurczowy na koniuszku to pierwsze oznaki uszkodzenia narządów w malarii. Długotrwała malaria negatywnie wpływa na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego. Pacjent zaczyna odczuwać obrzęk stóp i nóg.
Oznaki i objawy malarii wpływającej na układ nerwowy
W przypadku malarii tropikalnej rozwój pasożytów następuje w naczyniach włosowatych narządów wewnętrznych, w tym mózgu. W przypadku ich dużej kumulacji dochodzi do zaburzenia przepuszczalności ścian naczyń włosowatych, powstawania obrzęków okołonaczyniowych, znacznego wzrostu lepkości krwi i spowolnienia przepływu krwi. Stwarzają się warunki do powstawania pasożytniczych skrzepów krwi. W wyniku nagromadzenia pigmentu kora mózgowa i istota biała nabierają charakterystycznego brązowego koloru. Zwiększa się objętość mózgu, o czym świadczy spłaszczenie i wygładzenie bruzd. Pojawiają się punktowe krwotoki. Przy znacznym nagromadzeniu pasożytów u pacjenta rozwija się śpiączka: krótkotrwała w obecności małych pasożytów; w obecności dorosłych schizontów czas trwania śpiączki sięga 1–1,5 dnia. Nagromadzenie pasożytów prowadzi do zablokowania naczyń krwionośnych i krwotoków, co powoduje śmierć pacjenta.
Malaria wpływa na autonomiczny układ nerwowy.Drażliwość, ból głowy i zmęczenie to główne objawy malarii, gdy układ nerwowy jest dotknięty u pacjentów długoterminowych.
Ryż. 14. Uszkodzenie mózgu spowodowane malarią. W tkance mózgowej widoczne są liczne krwotoki.
Przyczyną wczesnych nawrotów, które występują w ciągu pierwszych 3 miesięcy po oczekiwanym wyzdrowieniu, są schizonty, które przeżyły, które przy osłabieniu układu odpornościowego aktywnie rozmnażają się ponownie.
Niektóre sporozoity (hipnozoity) Plasmodium ovale i Plasmodium vivax, gdy znajdą się w hepatocytach, przekształcają się w formy nieaktywne i zapadają w stan hibernacji. Pasożyty mogą pozostawać w tym stanie przez miesiące i lata, powodując odległe nawroty, które pojawiają się od 6 do 14 miesięcy po rzekomym wyleczeniu.
Przebieg nawrotów jest zwykle łagodny. Ogólny zespół toksyczny jest umiarkowanie wyrażony. Napady malarii występują rytmicznie. Niedokrwistość, powiększona śledziona i wątroba to główne objawy nawracającej malarii.
Czas trwania choroby wywołanej przez Plasmodium vivax trwa 1,5 – 3 lata, Plasmodium ovale – od 1 do 4 lat.
Malaria powoduje powikłania, które są ściśle związane z patogenezą choroby. Należą do nich ciężka niedokrwistość, utrzymujące się powiększenie śledziony i jej marskość, marskość i melanoza wątroby, zapalenie nerek i nerek, encefalopatia z rozwojem zaburzeń psychicznych i gorączka hemoglobinurowa.
Na ostre rozsiane zapalenie nerek i nerek U pacjentów pojawiają się obrzęki, białko i czerwone krwinki w moczu, a w niektórych przypadkach rozwija się nadciśnienie tętnicze.Objawy, które ustępują po odpowiednim leczeniu i diecie.
Na malaryczne zapalenie wątroby pojawia się zażółcenie twardówki i skóry, powiększa się wątroba, jej ból odnotowuje się przy badaniu palpacyjnym, wzrasta stężenie bilirubiny we krwi, a testy czynności wątroby są zniekształcone.
Dostępny pęknięcie śledziony z niewielką kontuzją.
Gorączka hemoglobinuryczna jest najpoważniejszym powikłaniem malarii tropikalnej, rzadko spotykanym w innych typach chorób. Wraz z chorobą rozwija się ostra hemoliza czerwonych krwinek, zalew hemoglobiny we krwi i jej wydalanie z moczem, co następuje pod wpływem leku chininy. U pacjenta pojawia się żółtawe zabarwienie twardówki i skóry, a wątroba i śledziona ulegają powiększeniu.
Uszkodzenie mózgu występuje głównie w malarii tropikalnej, ponieważ schizogonia erytrocytów w tej postaci choroby występuje w naczyniach włosowatych narządów wewnętrznych, w których gromadzi się ogromna liczba pasożytów. Upośledzona jest przepuszczalność ścian naczyń włosowatych, dochodzi do obrzęków okołonaczyniowych, wzrasta lepkość krwi i spowalnia przepływ krwi. Wszystko to prowadzi do powstawania skrzepów krwi i krwotoków. Zwiększa się objętość mózgu. Przy znacznym nagromadzeniu pasożytów w naczyniach włosowatych u pacjentów rozwija się śpiączka.
Śpiączka malaryczna. Przed wystąpieniem śpiączki pacjent staje się senny (prekoma). W ciągu 2-3 godzin świadomość zanika. Odruchy ścięgniste u pacjenta początkowo w śpiączce nasilają się, następnie zmniejszają i zanikają. Zjawiska oponowe są wyraźne. Często pojawiają się skurcze toniczne i konwulsyjne skurcze mięśni żucia (szczękościsk). Skóra pacjenta jest sucha, żółtawa, a twardówka żółtaczka.W obecności małych pasożytów rozwija się krótkotrwała śpiączka; w obecności dorosłych schizontów czas trwania śpiączki wynosi od 1 do 1,5 dnia.
Ryż. 16. Uszkodzenie mózgu (próbka histologiczna). Widoczne są nagromadzenia pasożytów, pigmentu i niedrożność naczyń krwionośnych.
Ostry obrzęk płuc rozwija się w malarii tropikalnej. Mechanizmem wyzwalającym jest wzrost przepuszczalności naczyń w wyniku narażenia na toksyny. Problem pogarsza zwiększone wprowadzanie płynów do organizmu pacjenta.
Hipoglikemia rozwija się głównie w przebiegu malarii tropikalnej. Jego przyczyną jest naruszenie glukogenezy w wątrobie, zwiększenie zużycia glukozy przez plazmodię i stymulacja wydzielania insuliny przez trzustkę. W momencie wystąpienia choroby w tkankach pacjenta gromadzi się duża ilość kwasu mlekowego. Rozwinięta kwasica jest często przyczyną śmierci.
Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie malarii zawsze skutkuje wyzdrowieniem. Malaria tropikalna wykryta późno i niewłaściwie leczona jest zawsze śmiertelna. Pozostałe trzy rodzaje malarii to infekcje łagodne.
Ryż. 17. Zażółcenie twardówki i skóry wskazuje na uszkodzenie wątroby
Malaria niekorzystnie wpływa na przebieg ciąży i jej przebieg. Może powodować aborcję, poronienie i przedwczesny poród. Często obserwuje się opóźnienie rozwoju płodu i śmierć. Malaria jest często przyczyną rzucawki u kobiet w ciąży i śmierci. Najbardziej zagrożoną populacją są kobiety w ciąży żyjące na obszarach, gdzie malaria występuje endemicznie. Późna diagnoza i nieodpowiednie leczenie szybko prowadzą do rozwoju „malaryi złośliwej”.Rozwój hipoglikemii jest szczególnie niebezpieczny u kobiet w ciąży, co często powoduje śmierć.
Najbardziej narażonym wiekiem są dzieci w wieku od 6 miesięcy do 4–5 lat. Malaria jest szczególnie niebezpieczna dla małych dzieci.
W regionach endemicznych malarii choroba ta u dzieci jest jedną z przyczyn wysokiej śmiertelności. Dzieci poniżej 6 miesiąca życia urodzone przez matki odporne na malarię nie chorują na malarię.
Rodzaje malarii u dzieci
Malaria u dzieci może być wrodzona lub nabyta.
W malarii wrodzonej pasożyty dostają się do krwi płodu z krwi matki przez uszkodzone łożysko w czasie ciąży i przez pępowinę podczas porodu lub urazu porodowego. Dzieci zakażone w macicy rodzą się hipotroficzne i przedwczesne. Po urodzeniu przyrost masy ciała jest powolny.
Objawy malarii u małych dzieci
Malaria u dzieci często ma piorunujący przebieg. W ciągu kilku dni może rozwinąć się ciężka niedokrwistość i mózgowa postać choroby. Malaria u dzieci często objawia się w specyficzny sposób:
skóra jest blada, często z ziemistym odcieniem, zażółcenie i woskowatość utrzymują się długo pomimo leczenia;
często nie występują napady malarii (ataki gorączki);
na pierwszy plan wysuwają się objawy takie jak skurcze, biegunka, zarzucanie treści pokarmowej, wymioty i ból brzucha;
podczas ataków malarii często początkowo nie występują dreszcze, a pod koniec ataku gorączki często nie występuje pocenie się;
na skórze często pojawia się wysypka w postaci krwotoków i plamistych elementów;
niedokrwistość szybko wzrasta;
w przypadku malarii wrodzonej śledziona jest znacznie powiększona, wątroba - w mniejszym stopniu.
Objawy malarii u starszych dzieci
U starszych dzieci choroba postępuje podobnie jak u dorosłych. W okresie międzynapadowym stan dzieci pozostaje zadowalający. Piorunująca postać trzydniowej malarii występuje rzadko, a śpiączka malaryczna jest niezwykle rzadka.
Diagnostyka różnicowa
Malarię u dzieci należy odróżnić od choroby hemolitycznej noworodka, posocznicy, septycznego zapalenia wsierdzia, gruźlicy prosówkowej, odmiedniczkowego zapalenia nerek, niedokrwistości hemolitycznej, tyfusu, brucelozy, zatruć pokarmowych, leiszmaniozy u dzieci żyjących w tropikach.
Ryż. 19. Do 90% przypadków malarii i zgonów z ich powodu ma miejsce w krajach kontynentu afrykańskiego.
Ryż. 20. Co roku na malarię umiera około 1 miliona dzieci.
