Zakażenie rotawirusem jest ostrą chorobą wirusową wywoływaną przez rotawirusy, charakteryzującą się objawami zatrucia, rozwojem zapalenia żołądka i jelit oraz odwodnieniem. W strukturze chorób zakaźnych ostre infekcje jelitowe zajmują drugie miejsce, ustępując jedynie ostrym infekcjom dróg oddechowych. Co roku na świecie choruje ponad 1 miliard ludzi, z czego 65–70% stanowią dzieci do 5. roku życia. Główną przyczyną infekcji jelitowych u dzieci są rotawirusy grupy A i norowirusy o genotypie 2.
Rotawirusy u dzieci do 5. roku życia są główną przyczyną ciężkiej biegunki i egzokozy (odwodnienia), a w krajach trzeciego świata są główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności.Rotawirusowe zapalenie żołądka i jelit notuje się głównie u dzieci we wczesnej grupie wiekowej (maksymalna częstość występowania choroby występuje w wieku od 3 miesięcy do 3 lat, a przede wszystkim u dzieci karmionych butelką). Uważa się, że 80,4% dzieci choruje przed 4 rokiem życia, od 5 do 9 lat – u 19,6%. W wieku 5 lat prawie wszystkie dzieci mają tę infekcję. Do 3 miesiąca życia dzieci nie chorują ze względu na obecność we krwi przeciwciał przezłożyskowych.
Szczyt zachorowań przypada na okres zimowo-wiosenny. Choroba przebiega w postaci ostrego zapalenia żołądka i jelit z wysoką gorączką, wymiotami i wodnistą biegunką, często powikłaną odwodnieniem, które wymaga leczenia nawadniającego. W powtarzających się przypadkach infekcja rotawirusem przebiega w łagodniejszym stopniu, co posłużyło jako podstawa do stworzenia szczepionki.
Rotawirusy są główną przyczyną biegunek szpitalnych u dzieci. Powodem tego jest jego niezwykle wysoka zaraźliwość (do zakażenia wystarczy 10 cząsteczek wirusa; w 1 gramie kału jest ich aż 10 miliardów) oraz trudność izolacji, gdyż u znacznej części dzieci wysoka gorączka często poprzedza pojawienie się biegunki.
Przypadki bezobjawowego zakażenia rotawirusem występują 3-4 razy częściej niż przypadki klinicznie wyraźne, co podtrzymuje krążenie rotawirusów wśród populacji ludzkiej, zapewniając zbiorową odporność.
Ryż. 1. Rotawirusy (elektronogram).
Co to jest rotawirus
Rotawirusy należą do rodziny Reoviridae, która obejmuje wiele wirusów wywołujących zapalenie żołądka i jelit u ludzi, ssaków i ptaków. Zewnętrznie przypominają koło (od łac.rota), o średnicy od 65 do 75 nm, posiadają 3-warstwową otoczkę, zapewniającą wysoką odporność na czynniki środowiskowe. Genom jest reprezentowany przez dwuniciowy RNA podzielony na 11 segmentów.
W zależności od składu białek kapsydu rotawirusy dzielą się na 7 dużych grup, oznaczonych literami alfabetu łacińskiego od A do G. Rotawirusy grupy A są główną przyczyną infekcji jelitowych u dzieci.
Optymalne warunki życia rotawirusów to temperatura +4C, wilgotność 90% i więcej lub mniej niż 14%. Patogeny długo utrzymują się na przedmiotach środowiskowych - wełnie, bawełnie, linoleum, powierzchniach stołów, długo utrzymują się w kale. Są odporne na roztwory dezynfekcyjne, eter i chloroform, środowisko kwaśne, ultradźwięki i wielokrotne zamrażanie, ale szybko giną po ugotowaniu. Skutecznym środkiem dezynfekującym jest 50-70% roztwór etanolu.
Źródłem zakażenia są pacjenci z utajonymi lub jawnymi postaciami choroby, a także nosiciele wirusa. Pacjenci stanowią największe zagrożenie dla innych w 3-5 dniu choroby. Uwalnianie rotawirusa zmniejsza się w miarę normalizacji stolca i trwa od 10 do 14 dni; w przypadku usuniętej postaci choroby może trwać do 20 dni.
Dzieci w pierwszym roku życia zarażają się od chorych matek. Zorganizowane dzieci zarażają się w grupach dziecięcych. Głównym mechanizmem przenoszenia infekcji jest droga kałowo-ustna, która następuje różnymi drogami (najczęściej kontaktową i domową) z wieloma czynnikami przenoszenia infekcji (zainfekowane otaczające przedmioty, żywność, woda i napoje).Rotawirusy przedostają się do środowiska zewnętrznego nie tylko z kałem, ale także z wydzielinami dróg oddechowych. Do infekcji wystarczy 10 cząsteczek wirusa.
Patogeny są główną przyczyną szpitalnych zakażeń jelitowych, szczególnie wśród małych dzieci i wcześniaków.
Optymalne warunki życia rotawirusów to temperatura +4C, wilgotność 90% i mniej więcej 14%, zatem szczyt zachorowań przypada na grudzień-kwiecień. Sporadyczne przypadki zakażenia rotawirusem występują przez cały rok. W Rosji zapadalność wzrasta również jesienią.
Replikacja rotawirusa zachodzi w kosmkowych komórkach nabłonkowych górnej części jelita cienkiego. Pod wpływem patogenów kosmki nabłonkowe puchną i ulegają odsłonięciu, co prowadzi do zmniejszenia powierzchni wchłaniania. Organizm odczuwa niedobór wody i elektrolitów.
W miejscu złuszczonych komórek pojawiają się niedojrzałe enterocyty, które nie są w stanie syntetyzować enzymów trawiennych w objętości niezbędnej do pełnego strawienia pokarmu. Enzymopatia rozwija się w postaci niedoboru disacharydazy. W świetle jelita gromadzi się zwiększona ilość disacharydów, co prowadzi do wzrostu ciśnienia osmotycznego. Woda i elektrolity opuszczają tkanki organizmu, co objawia się biegunką (w przypadku zakażenia rotawirusem rozwija się biegunka o charakterze osmotycznym) i odwodnieniem.
Wraz ze złuszczonym nabłonkiem rotawirusy wnikają do dystalnych odcinków jelita cienkiego, co prowadzi do zaburzenia równowagi mikrobiocenozy.
Humoralne i komórkowe składniki układu odpornościowego chronią organizm przed rotawirusami.Specyficzna dla typu odporność na rotawirusy jest krótkotrwała i niestabilna. Powtarzające się przypadki choroby występują łatwo lub w usuniętej formie.
Ryż. 4. Na zdjęciu po lewej (A) normalny widok ściany jelita cienkiego, na zdjęciu po prawej (B) jest ona uszkodzona przez rotawirusy (kosmki krótkie, głębokie krytyczne).
W 90% przypadków głównymi objawami zakażenia rotawirusem u dzieci są biegunka, wymioty i gorączka. Początek choroby jest najczęściej ostry. Rozwija się zespół zatrucia, pojawiają się objawy uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego (nieżyt żołądka i jelit) i górnych dróg oddechowych. Zakażenie u dzieci ma różny stopień nasilenia – od bezobjawowego do ciężkiego z obfitą biegunką i późniejszym rozwojem zagrażającego życiu odwodnienia. W większości przypadków zakażenie rotawirusem u dzieci ma przebieg łagodny lub wymazany i nie wymaga hospitalizacji.
Okres wylęgania
Okres inkubacji zakażenia rotawirusem u dzieci nie przekracza 2 dni, wahania wahają się od 14–16 godzin do 7 dni.
Początek choroby
Choroba zaczyna się ostro od wysokiego (do 38–39C) temperatura ciała i powtarzające się wymioty. Po kilku godzinach dziecko zaczyna mieć obfite, wodniste stolce. Możliwy jest przebieg podostry, który częściej obserwuje się u małych dzieci. Nasilenie przebiegu i objawy odwodnienia nasilają się stopniowo i osiągają maksimum w dniach 2–3.
Gorączka i objawy zatrucia
Temperatura u dzieci zwykle nie przekracza 38C, ale u małych dzieci może przekroczyć 39C. Obserwuje się ból głowy, zawroty głowy, osłabienie, senność, osłabienie i gwałtowny spadek apetytu. W ponad 60% przypadków gorączka ustępuje w ciągu 3–7 dni.
Objawy nieżytu górnych dróg oddechowych
U 60 - 70% dzieci zakażonych rotawirusami pojawiają się objawy uszkodzenia górnych dróg oddechowych: katar, zatkanie nosa, ból gardła, kaszel, a w rzadkich przypadkach - nieżytowe zapalenie ucha środkowego i zapalenie spojówek. Podczas badania gardło jest przekrwione, obserwuje się ziarnistość łuków podniebiennych, podniebienia miękkiego i gardła. Objawy kataru ustępują w ciągu 3 – 4 dni.
Objawy zapalenia żołądka i jelit
Biegunka u dzieci zakażonych rotawirusem ma charakter osmotyczny i pojawia się od pierwszych godzin choroby. Obserwuje się do 3-7 epizodów luźnego stolca, u małych dzieci - do 10-20. Stoł jest obfity, wodnisty, o barwie żółtej lub zielonkawo-żółtej, często pienisty z resztkami niestrawionego pokarmu. Obce zanieczyszczenia w postaci krwi i śluzu są odnotowywane tylko wtedy, gdy dołączona jest infekcja bakteryjna. 35% dzieci ma bóle brzucha, 60% ma wzdęcia.
O głównym nasileniu choroby i jej wyniku decyduje stopień odwodnienia organizmu dziecka.
Przy pierwszym stopniu egzokozy (odwodnienia) dziecko traci 5% masy ciała lub 50 ml na 1 kg masy ciała.
W drugim stopniu traci się 6–10% masy ciała, czyli 60–100 ml na 1 kg.
W trzecim stopniu traci się ponad 10% masy ciała lub 110–150 ml na 1 kg.
Utrata płynów większa niż 20% jest nie do pogodzenia z życiem.
Istnieje bardziej uproszczony schemat, w którym odwodnienie definiuje się jako umiarkowane, ciężkie lub nieobecne. U małych dzieci w 90% przypadków stwierdza się egzokozę stopnia 1–2.
W miarę rozwoju odwodnienia u dzieci pojawiają się następujące oznaki i objawy:
pragnienie,
zmniejsza się ilość i częstotliwość oddawania moczu,
szybka utrata wagi,
suchość w ustach i chrypka głosu,
kołatanie serca i przyspieszony oddech,
płacz bez łez (suche błony śluzowe),
cofnięcie gałek ocznych i ciemiączka,
zawroty głowy podczas wstawania,
zmniejsza się elastyczność i napięcie skóry,
rozdrażnienie lub niezwykła senność.
Prawie u wszystkich dzieci rozwija się dysbakterioza, która znacząco wpływa na niszczenie rotawirusów w jelitach i zaostrza objawy kliniczne choroby. W kale następuje zmniejszenie liczby bifidobakterii i wzrost flory oportunistycznej.
Na ciężkość zakażenia rotawirusem wpływa wiek, sztuczne żywienie, obecność chorób osłabiających mechanizmy obronne organizmu oraz obecność infekcji mieszanych.
Rokowanie w przypadku odpowiedniej terapii jest korzystne, choroba trwa nie dłużej niż 5–7 dni. Kolejne przypadki infekcji mają łagodny przebieg.
Ryż. 5. Na zdjęciu widoczne objawy odwodnienia u dziecka: zapadnięte ciemiączko, oczy i szybka utrata masy ciała.
Powikłania zakażenia rotawirusem nie są typowe dla dzieci. Możliwe jest ciężkie odwodnienie, infekcja bakteryjna, rozwój encefalopatii i martwicze zapalenie jelit.
Do grupy ryzyka zaliczają się noworodki, małe dzieci oraz osoby z ciężkimi chorobami współistniejącymi. U starszych dzieci zakażenie rotawirusem może prowadzić do zaostrzenia przewlekłego zapalenia żołądka, zapalenia trzustki i zapalenia jelit.
Jeśli odwodnienie zostanie skorygowane nieprawidłowo, możliwy jest obrzęk mózgu, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, ostra niewydolność nerek itp.
Ryż. 6. Na zdjęciu martwicze zapalenie jelit u niemowlęcia w wieku 31 dni.
Kiedy pojawią się pierwsze objawy zakażenia rotawirusem, należy natychmiast skontaktować się z pediatrą. W przypadku tej choroby istnieje duże ryzyko odwodnienia, więc jeśli infekcja jest ciężka, może zaistnieć konieczność hospitalizacji dziecka w celu nawodnienia dożylnego. Aby zwiększyć skuteczność leczenia, do kompleksowej terapii włączane są probiotyki i symbiotyki, enterosorbenty i preparaty enzymatyczne, co pomaga złagodzić stan dziecka i przyspieszyć jego powrót do zdrowia.
Ryż. 8. Jeżeli choroba ma ciężki przebieg, wymagana jest hospitalizacja.
Terapia dietą
Terapia dietetyczna w przypadku choroby staje się ważna. Dietę głodową uważa się za niewłaściwą. U starszych dzieci należy wykluczyć pokarmy bogate w węglowodany, mleko, smażone i bardzo tłuste potrawy, świeże owoce i jagody, a także pokarmy tworzące gazy. Niemowlęta powinny kontynuować karmienie piersią, a dzieci karmione sztucznie powinny otrzymywać mleko modyfikowane regularnie.
Walka z odwodnieniem
Kiedy u dziecka występuje ostra biegunka, najważniejszym priorytetem jest nawodnienie. Na pierwszy plan wysuwa się nawodnienie jamy ustnej.Jeśli odwodnienie nie występuje lub jest minimalne, nawodnienie nie jest wymagane.
W przypadku ciężkiego odwodnienia uzupełnianie płynów w postaci doustnego roztworu nawadniającego w ilości 50–100 ml na 1 kg masy ciała przez 4 godziny.
Następnie prowadzi się nawadnianie w ilości: wielkość dobowego zapotrzebowania fizjologicznego + 10 ml na 1 kg masy ciała na każdy epizod luźnego stolca oraz 2 ml na 1 kg masy ciała na każdy epizod wymiotów.
Roztwór nawadniający należy podawać doustnie, 5 ml co 1 - 2 minuty, za pomocą łyżeczki, strzykawki lub pipety. Optymalne są roztwory glukozy i soli o obniżonej osmolarności – poniżej 250 mmol/litr. Wśród roztworów bez soli preferowane jest picie (nie mineralnej!) wody, kompotu jabłkowego lub bulionu marchewkowo-ryżowego (zawiera pektynę). Proporcja roztworu glukozy i soli fizjologicznej do wody pitnej powinna wynosić 1:1.
Przed zwróceniem się o pomoc lekarską dziecku należy podać 50 – 80 ml płynu na 1 kg masy ciała przez 6 godzin.
Następnie przeprowadza się nawodnienie podtrzymujące, przepisując dziennie 80–100 ml płynu na 1 kg masy ciała. Czas trwania leczenia wynosi do wyzdrowienia lub do wyrównania odwodnienia drogą pozajelitową.
W celu nawadniania doustnego u dzieci stosuje się Hydrovit, Hydrovit forte, Regidron BIO, ORS 200 (wywar marchewkowo-ryżowy), Elektrolit Humana.
W ciężkich postaciach choroby optymalnym sposobem nawodnienia pozajelitowego jest podanie domowego 1,5% roztworu bursztynianu sodu megluminy.
Ryż. 9. Roztwór nawadniający należy podawać doustnie za pomocą łyżeczki, strzykawki lub pipety.
Enterosorbeny
Enterosorbenty skutecznie wiążą i usuwają toksyczne substancje z organizmu.Osłabia to kliniczne objawy uszkodzenia jelit i zespołu biegunki oraz przywraca funkcjonowanie przewodu pokarmowego i układu odpornościowego. Ich stosowanie jest wskazane w najwcześniejszych stadiach choroby. Przebieg leczenia wynosi od 5 do 7 dni. Anulowanie następuje po ustabilizowaniu się stolca lub jego opóźnieniu o 2 dni. W zależności od wieku dziecka enterosorbenty stosuje się w postaci płynnej zawiesiny, żelu, pasty lub proszku. Popularnymi sorbentami są Polysorb MP, Smecta, Polyphepan, Lactofiltrum, Enterodes, Enterosgel.
Probiotyki
Aby zwiększyć skuteczność leczenia, do kompleksowej terapii infekcji rotawirusowej włączane są probiotyki, które pomagają złagodzić stan dziecka i przyspieszyć jego powrót do zdrowia. Zalecane jest przyjmowanie pałeczek kwasu mlekowego – L. rhamnosus GG (preparat Normobakt L), Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri szczep DSM 17938 (oryginalny szczep ATCC 55730), poddanego obróbce cieplnej Lactobacillus acidophilus LB.
Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) jest obecnie uważany za najlepiej przebadany probiotyk na świecie. Charakteryzuje się wysokim stopniem przeżywalności w kwaśnym środowisku przewodu pokarmowego, dużą adhezją (przyklejaniem) do ściany jelita, bezpośrednim działaniem antytoksycznym wobec rotawirusów oraz wzmacnia specyficzną odpowiedź immunologiczną.
Wysokie stężenie Lactobacillus rhamnosus zawarte jest w leku Normobakt L, który można stosować u dzieci już od 1. miesiąca życia. Czas trwania leczenia wynosi 10 - 14 dni.
W przypadku zespołu biegunkowego stosuje się również lek Enterol, który zawiera liofilizowane Saccharomyces boulardii.
Szybsze złagodzenie biegunki i normalizację koprocytogramu w porównaniu z innymi probiotykami (Bifiform, Linex, Lactobacterin) ułatwia przyjmowanie synbiotyku Primadophilus for Children.
Probiotyki należy stosować zarówno w okresie ostrym, jak i rekonwalescencji.
Leczenie dzieci z powikłanym martwiczym zapaleniem jelit
Jednym z niebezpiecznych powikłań zakażenia rotawirusem u dzieci jest martwicze zapalenie jelit (rozwój wrzodów i martwicy ściany jelita). Występuje głównie u wcześniaków. Leczenie zachowawcze w 35 – 40% przypadków kończy się niepowodzeniem i wówczas jedyną metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne – oszczędna, rozległa lub subtotalna resekcja. Okres rehabilitacji jest trudny i długi.
Leków przeciwbiegunkowych (Loperamid, Imodium Plus) nie można stosować w przypadku choroby, gdyż uniemożliwiają usuwanie toksyn z płynnej treści jelita i tym samym komplikują przebieg infekcji jelitowej.
Biorąc pod uwagę wysoką zaraźliwość zakażenia rotawirusem, niewystarczającą skuteczność środków sanitarno-higienicznych oraz brak terapii etiotropowej (przeciwwirusowej), szczepienie jest najskuteczniejszą metodą zapewniającą niezawodną profilaktykę choroby u dzieci.
Według szacunków WHO skuteczna immunoprofilaktyka może zapobiec nawet 170 – 210 tysiącom zgonów dzieci rocznie.
Szczepionka pięciowalentna w postaci roztworu doustnego (RV5) RotaTek (USA) jest zarejestrowana w Federacji Rosyjskiej. Szczepionka jest skuteczna przeciwko rotawirusom serotypów G1, G2, G3, G4 i serotypom G zawierającym P1A.
Szczepionkę podaje się dzieciom w wieku od 6 do 32 tygodni.
Przeciwwskazania to:
Zwiększona wrażliwość dziecka na składniki szczepionki i wyraźna reakcja na poprzednie szczepienie.
Wrodzona patologia przewodu żołądkowo-jelitowego, rozszczep kręgosłupa i wyrostek pęcherza moczowego.
Stany niedoborów odporności i/lub obecność takich pacjentów w rodzinie.
Genetyczna nietolerancja fruktozy i inne schorzenia związane z niedoborem enzymów i zespołem złego wchłaniania kompleksu glukozowo-galaktozowego.
Ostra postać infekcji jelitowej.
Cechy szczepienia:
Na kurs wymagane są łącznie 3 dawki leku, podawane w odstępach od 4 do 10 tygodni.
Pierwszą dawkę podaje się w wieku od 6 do 12 tygodni.
Jedną dawkę szczepionki (2 ml) podaje się doustnie.
Wszystkie 3 dawki należy podać przed osiągnięciem przez dziecko 32. tygodnia życia.
Szczepienia przeciwko zakażeniu rotawirusem przeprowadza się według wskazań epidemicznych w ramach kalendarza szczepień ochronnych. Zwykle dobrze tolerowany. Do działań niepożądanych zalicza się hipertermię, biegunkę i wymioty (często), infekcję górnych dróg oddechowych (niezbyt często), zapalenie ucha środkowego, zapalenie nosogardzieli, wysypkę i ból w górnej części brzucha (niezbyt często), skurcz oskrzeli i pokrzywkę (rzadko), reakcję anafilaktyczną i obrzęk naczynioruchowy (brak danych).
Ryż. 10. Szczepienia są najskuteczniejszą metodą zapobiegania zakażeniom rotawirusowym u dzieci.
