Salmonelloza to ostra infekcja jelitowa wywołana przez liczne gatunki bakterii z rodzaju Salmonella. W 90% przypadków choroba przebiega z uszkodzeniem przewodu żołądkowo-jelitowego, rzadziej - w postaci uogólnionej, w niektórych przypadkach - bezobjawowej. Objawy salmonellozy są różnorodne. Nosicielami zakażenia są chore zwierzęta, ptaki i ludzie. Zakażone mięso, jaja i woda są głównymi czynnikami przenoszenia choroby. Można się zarazić także poprzez kontakt.
Ryż. 1. Masowa epidemia salmonellozy w Kazachstanie. Przyczyną były produkty kulinarne zakażone salmonellą, które zostały dostarczone do sprzedaży detalicznej.
Patogeneza salmonellozy
Po przeniknięciu do jelita cienkiego salmonella przedostaje się przez błonę śluzową do jej głębszych warstw, gdzie zostaje wychwytana przez makrofagi. Bakterie rozmnażają się wewnątrz makrofagów.Część z nich umiera i uwalniane są toksyny, które wpływają na układ nerwowo-naczyniowy jelita, zwiększa się przepuszczalność błon komórkowych i rozwija się zatrucie. Wszystko to przyczynia się do szybkiego rozprzestrzeniania się patogenów przez przewód limfatyczny do krezkowych węzłów chłonnych. Jeśli przebieg choroby jest korzystny, proces zakaźny może się na tym zakończyć. W innych przypadkach salmonella przedostaje się do krwi i następuje krótkotrwała bakteriemia (bakterie pozostają we krwi). Wraz ze znacznym zakłóceniem mechanizmów kontroli infekcji rozwija się uogólniona postać salmonellozy. Występuje długotrwała bakteriemia. Bakterie osadzają się w narządach wewnętrznych, powodując pojawienie się ognisk ropnych i rozwój zmian dystroficznych (wariant septikopemiczny).
Enterotoksyna Salmonella prowadzi do aktywacji cyklazy adenylowej i cyklazy guanylowej w enterocytach, a następnie gromadzenia się w nich substancji biologicznie czynnych. Do światła jelita przedostaje się duża ilość płynów i elektrolitów: chlorków, potasu i sodu. co objawia się biegunką i wymiotami. Na tle odwodnienia organizmu rozwija się niedotlenienie tkanek, zaburzony jest metabolizm komórkowy i rozwija się kwasica.
W ciężkich przypadkach salmonellozy zmniejsza się ilość wydalanego moczu, rozwija się azotemia, odwodnienie (częściej), wstrząsy toksyczne zakaźne lub mieszane.
Osoby, które przeszły salmonellozę, zachowują odporność swoistą dla typu, która utrzymuje się od 5 do 7 miesięcy.
Ryż. 2. Makropreparat jelitowy krowy zmarłej na salmonellozę. Występuje obrzęk błony śluzowej i krwotoki o różnej wielkości (zdjęcie po lewej). W niektórych przypadkach rozwija się powierzchowna martwica.Błona śluzowa pokryta jest dużymi złogami wysięku włóknisto-nekrotycznego (zdjęcie po lewej).
Rzadko się rozwija. Choroba charakteryzuje się bólem w okolicy nadbrzusza, nudnościami, powtarzającymi się wymiotami i umiarkowanymi objawami zatrucia. Nie ma biegunki.
Wariant żołądkowo-jelitowy
Najczęściej. Choroba zawsze zaczyna się ostro. Zatrucie i oznaki uszkodzenia przewodu żołądkowo-jelitowego występują prawie jednocześnie i osiągają maksimum w ciągu 2-3 godzin. Wymioty są powtarzające się, obfite i często niekontrolowane. Kał jest obfity, płynny, śmierdzący, pienisty, w kolorze żółtym lub ciemnozielonym. Następnie kałowy charakter stolca zostaje zastąpiony kałem w postaci „wody ryżowej”. Podczas badania palpacyjnego ból rejestruje się w 3 punktach (trójkąt Salmonella): wokół pępka, w nadbrzuszu i okolicy krętniczo-kątniczej, w jelicie cienkim obserwuje się dudnienie.
Wariant żołądkowo-jelitowy
Początek choroby przypomina żołądkowo-jelitową odmianę salmonellozy, ale wkrótce pojawiają się wyraźnie oznaki uszkodzenia jelita grubego. Choroba zaczyna się ostro. Temperatura ciała wzrasta, pojawiają się objawy zatrucia. Już od pierwszego dnia pojawiają się luźne stolce zmieszane z krwią i śluzem oraz parcie na mocz (fałszywe parcie). Jelita ulegają zapaleniu, a na błonie śluzowej pojawiają się obszary krwotoku i erozji.
Objawy kliniczne salmonellozy wspólne dla wszystkich wariantów
Choroba zawsze występuje przy podwyższonej temperaturze ciała.
Oprócz żołądka i jelit, w procesie patologicznym często bierze udział trzustka, co potwierdza wzrost poziomu amylazy w moczu i krwi.
W okresie maksymalnej toksyczności obserwuje się powiększenie wątroby i pojawia się podskórność twardówki. Uszkodzenia wątroby i trzustki mają charakter tymczasowy (przejściowy).
Uszkodzenie układu nerwowego jest spowodowane działaniem endotoksyn bakteryjnych i substancji biologicznie czynnych (BAS). Pacjent cierpi na bóle i zawroty głowy. W przypadku ciężkiej zatrucia dochodzi do omdlenia.
Uszkodzenie autonomicznego układu nerwowego objawia się spastycznymi dyskinezami żołądka i jelit.
Toksyny Salmonelli negatywnie wpływają na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego. Zmiany dystroficzne rozwijają się w mięśniu sercowym. Dźwięki serca stają się stłumione i pojawiają się zaburzenia rytmu serca. Puls jest słaby i szybki. Ciśnienie krwi spada. W ciężkich przypadkach choroby może wystąpić zapaść. Objawy uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego są szczególnie wyraźne u osób starszych.
W przypadku uszkodzenia miąższu nerek rozwija się zespół „nerki zakaźno-toksycznej”. W moczu pojawiają się białka, czerwone krwinki i wałeczki.W ciężkich przypadkach dochodzi do ostrej niewydolności nerek.
W przypadku utraty dużej ilości płynu krew gęstnieje i możliwa jest erytrocytoza. Organizm ulega odwodnieniu. Utrata elektrolitów prowadzi do demineralizacji organizmu. Leukocytoza jest umiarkowana. Małopłytkowość rozwija się rzadko. ESR wzrasta umiarkowanie.
Postać żołądkowo-jelitowa salmonellozy ma przebieg łagodny, umiarkowany i ciężki.
Oznaki i objawy łagodnej salmonellozy
Przy łagodnym przebiegu choroby obserwuje się umiarkowane objawy zatrucia, dreszcze i lekkie osłabienie. Temperatura na krótko wzrasta do poziomu podgorączkowego. Wymioty są jednorazowe, ale mogą być nieobecne. Ból brzucha jest niewielki lub nie występuje. Stołek jest płynny, papkowaty, 1 - 3 razy dziennie. Normalizacja stolca następuje szybko.
Oznaki i objawy salmonellozy o umiarkowanym nasileniu
Stan o umiarkowanym nasileniu charakteryzuje się znacznym (do 39–40C) podwyższona temperatura ciała. Pacjent martwi się bólem głowy, osłabieniem i zawrotami głowy. W niektórych przypadkach rejestruje się omdlenia i skurcze kończyn. Pojawia się ból brzucha. Ich lokalizacja zależy od przebiegu tej postaci choroby. Wymioty powtarzają się, są bolesne. Obfite stolce, do 10 razy dziennie. Poprawę stanu pacjenta obserwuje się po 2 - 4 dniach.
Oznaki i objawy salmonellozy w ciężkich przypadkach
W ciężkich przypadkach salmonelloza rozwija się szybko. Już w pierwszych godzinach choroby temperatura ciała osiąga 40C, któremu towarzyszą dreszcze.W bardzo ciężkich przypadkach rozwija się hiper- i hipotermia, co wskazuje na wystąpienie neurotoksykozy i jest niekorzystnym objawem prognostycznym. Na tle zatrucia (w niektórych przypadkach wraz z nim) pojawiają się ostre bóle brzucha, bolesne nudności i powtarzające się wymioty, czasem niekontrolowane. Kał jest częsty (do 10-20 razy dziennie), wodnisty, ma cuchnący zapach, początkowo obfity, później przybiera wygląd wody ryżowej. Duża ilość śluzu i krwi w kale wskazuje na udział jelita grubego w procesie patologicznym. Utrata płynów i elektrolitów prowadzi do odwodnienia. Skóra staje się sucha, twarz wychudzona, głos słaby. Pacjent wygląda na wyczerpanego. Pojawia się dokuczliwy ból dużych mięśni i skurcze. Uszkodzenie nerek objawia się zmniejszeniem ilości wydalanego moczu, aż do bezmoczu. Przeprowadzenie detoksykacji, uzupełnienie utraconych płynów i elektrolitów jest podstawą leczenia ciężkich postaci salmonellozy.
Ryż. 4. Nudności, wymioty i silny ból brzucha to pierwsze objawy zatrucia pokarmowego.
Oznaki i objawy uogólnionej (podobnej do duru brzusznego) postaci salmonellozy
Klinicznie ta postać choroby przypomina przebieg duru brzusznego i duru brzusznego. Zespół zatrucia jest wyraźny. Objawy depresji ośrodkowego układu nerwowego szybko się rozwijają. U pacjentów rozwija się silny ból głowy, osłabienie i letarg, sen jest zniekształcony (bezsenność i pobudzenie w nocy, senność w ciągu dnia), rozwija się adynamia, depresja, możliwe są delirium i halucynacje. Temperatura ciała znacznie wzrasta (do 40C), ma charakter stały, trwający od 6 dni do 3 – 4 tygodni.Na skórze brzucha i tułowia pojawia się blada wysypka typu różyczka. Puls zwalnia. Ciśnienie krwi spada. Wątroba i śledziona powiększają się.
Oznaki i objawy septycznej salmonellozy
Ta postać choroby rozwija się jako posocznica wywołana salmonellą. Objawy zatrucia gwałtownie się zwiększają. Krzywa temperatury niewłaściwego typu, oszałamiające dreszcze, obfity pot. W narządach wewnętrznych pojawiają się ogniska ropne. Wątroba i śledziona są znacznie powiększone. Posocznica Salmonella jest ciężka i długotrwała. Leczenie jest trudne. Prognozy są niekorzystne.
Wydalanie bakterii
Uwolnienie Salmonelli do środowiska zewnętrznego po leczeniu nazywa się nosicielstwem bakterii i może mieć charakter ostry, przewlekły lub przejściowy.
Najczęściej ostre wydalanie bakterii stwierdza się, gdy wydalanie salmonelli po wyleczeniu klinicznym trwa do 3 miesięcy.
Przewlekłe wydalanie bakterii jest rzadziej spotykane, gdy wydalanie salmonelli po wyleczeniu klinicznym trwa dłużej niż 3 miesiące.
W przypadku 1-2-krotnego wykrycia Salmonelli w kale, po którym występują wielokrotne negatywne wyniki badania kału i moczu, mówi się o przejściowym wydalaniu bakterii. Warunkiem jest brak objawów klinicznych choroby w ciągu 3 miesięcy poprzedzających ten epizod, a także uzyskanie negatywnych wyników badania serologicznego wykonywanego w czasie.
Groźnymi powikłaniami salmonellozy są: zapaść, wstrząs zakaźno-toksyczny, ostra niewydolność serca i nerek, obrzęk mózgu, zespół krwotoczny, powikłania septyczne i dysbakterioza. Śmiertelność w przypadku salmonellozy wynosi 0,2–0,4%.
Leczenie salmonellozy jest złożone. Obejmuje leczenie etiologiczne, patogenetyczne i objawowe. Zależy od stopnia uszkodzenia przewodu żołądkowo-jelitowego, wieku pacjenta i towarzyszącej mu patologii. W łagodnych i umiarkowanych przypadkach leczenie prowadzi się w domu, w ciężkich postaciach - w szpitalu chorób zakaźnych.
Salmonelloza występuje w typie inwazyjnym, to znaczy bakterie namnażają się nie tylko na powierzchni komórek nabłonka jelit, ale także wnikają do nich (rozmnażanie wewnątrzkomórkowe). W jelicie cienkim i grubym podczas choroby dochodzi do stanu zapalnego o różnym nasileniu – od nieżytowego do wrzodziejąco-martwiczego, co determinuje stopień zaawansowania choroby. Zapalenie powoduje ból i wymioty. Przyspiesza motoryka jelit i ewakuacja ich zawartości (biegunka). Do światła jelita przedostaje się duża ilość płynów i elektrolitów: chlorków, potasu i sodu. Związki toksyczne dostające się do krwi powodują rozwój zatrucia. W niektórych przypadkach salmonella przedostaje się do krwi, powodując rozwój bakteriemii i sepsy.
Zatem podstawą leczenia salmonellozy, oprócz walki z bakteriami (terapia antybakteryjna), jest walka z zatruciem i jej zapobieganie, co osiąga się poprzez przepisywanie sorbentów i podejmowanie działań w celu uzupełnienia utraconego płynu. Probiotyki pomagają odbudować mikroflorę zaburzoną w wyniku ostrej infekcji jelitowej.
Płukanie żołądka
W pierwszych godzinach zatrucia pokarmowego należy przede wszystkim przepłukać żołądek, do czego należy użyć 2% roztworu wodorowęglanu sodu lub lekko różowego roztworu nadmanganianu potasu (nadmanganianu potasu). Płukanie odbywa się do czystej wody.
Sorbenty
Leki z tej grupy absorbują znajdujące się na powierzchni toksyny, bakterie, wirusy i alergeny oraz je usuwają. Zmniejszają zatrucie i wzmacniają właściwości ochronne ściany jelita. Sorbenty przepisywane są każdemu pacjentowi, niezależnie od przyczyny i ciężkości zatrucia pokarmowego, w możliwie najwcześniejszym terminie. „Przerywają” przebieg procesu zakaźnego. Przepisanie sorbentów w późniejszym terminie zmniejsza stopień zatrucia i korzystnie wpływa na proces odbudowy mikroflory jelitowej. Anulowanie enterosorbentów przeprowadza się, gdy stolec jest stale normalizowany lub jest opóźniony o 2 dni.
Na rynku farmaceutycznym w Federacji Rosyjskiej istnieje duża liczba sorbentów różnych grup:
Sorbenty pochodzenia chemicznego (Enterosgel, Enterodes, Enterosorb).
Sorbenty na bazie żywic naturalnych i syntetycznych, polimerów syntetycznych i niestrawnych lipidów (Cholestyramina, Cholestipol, Cholesivilam itp.).
Naturalne sorbenty organiczne na bazie błonnika pokarmowego, hydrolizowanej ligniny, chityny, pektyn i alginianów (celuloza mikrokrystaliczna – MCC, Polyphepan, Multisorb, Extralact, Algisorb, Zosterin, Mycoton, Filtrum-STI itp.).
Sorbenty kombinowane zawierają dwa lub więcej rodzajów sorbentów lub dodatkowe składniki (witamina C, enzymy, probiotyki, fruktooligosacharydy, laktuloza itp.), które poszerzają spektrum działania terapeutycznego lub zapobiegawczego enterosorbentu (Ultrasorb, Entegnin-N, Laktofiltrum, Filtrum- Safari, Rekitsen -RD, węgiel biały, Eubicor itp.).
Ryż. 6. Na zdjęciu sorbenty Smecta i węgiel aktywny.
Walka z odwodnieniem (nawodnienie)
W przypadku biegunki i wymiotów pacjent traci dużą ilość płynów i elektrolitów (potas, sód i chlorki). W przypadku łagodnej lub umiarkowanej salmonellozy nawadnianie przeprowadza się doustnie, w przypadku narastającego odwodnienia i ciężkiego przebiegu choroby nawadnianie przeprowadza się poprzez dożylne podanie roztworów soli fizjologicznej. Do nawadniania doustnego zaleca się stosowanie gotowych roztworów, w których skład elektrolitów i osmolarność są zrównoważone.
W przypadku wodnistej biegunki roztwór soli glukozowej rozpuszcza się w wodzie w stosunku 1:1.
W przypadku ciężkich wymiotów stosunek wynosi 2:1.
Na biegunkę inwazyjną (co dzieje się przy salmonellozie) 1:2.
Oficjalne leki zalecane do nawadniania doustnego: Regidron, Gastrolit i Citroglucosalan. Kompensując odwodnienie, zmniejsza się pragnienie pacjenta, normalizuje się diureza i poprawia się ogólny stan. Do podawania strumieniowego stosuje się roztwory takie jak Acesol, Trisol, Kvartasol, Laktosol, Chlosol, bursztynian sodu Meglumine itp.
Jeśli oficjalnie zalecane leki nie są dostępne, możesz samodzielnie przygotować roztwór nawadniający w domu, rozpuszczając 1 łyżeczkę soli, 1 łyżeczkę sody oczyszczonej i 2 łyżki cukru w 1 litrze przegotowanej wody.
Ryż. 7. Oficjalnie zalecane leki stosowane w celu nawodnienia to Gastrolit i Regidron.
Stosowanie loperamidu w ostrych infekcjach jelitowych nie jest uzasadnione, ponieważ lek ten zmniejsza ruchliwość jelit i sprzyja zatrzymywaniu patogenów i ich toksyn w jelitach.
Antybiotyki
Nie ma zgody co do stosowania antybiotyków w leczeniu salmonellozy (z wyjątkiem ciężkich postaci choroby). Powodem tego jest masowa śmierć bakterii i wchłanianie ich toksyn do krwi, co zwiększa zatrucie. Ponadto leki przeciwbakteryjne nasilają rozwój dysbiozy, co oznacza, że zmniejszają się zaburzenia czynnościowe przewodu żołądkowo-jelitowego, a immunosupresja prowadzi do powstania długotrwałego przebiegu choroby.
W ciężkich postaciach salmonellozy antybiotyki są obowiązkowe.
Salmonella jest wrażliwa na fluorochinolony. Ich złotym standardem jest cyprofloksacyna. Wskazane jest także zastosowanie kwasu nalidyksowego.
Salmonella jest wrażliwa na amikacynę, netilmycynę, polimyksynę, kanamycynę, gentamycynę, ryfampicynę.
Salmonella jest wrażliwa na niektóre cefalosporyny: cefoksytynę, cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym, ceftazydym, cefepim.
Probiotyki
W przypadku salmonellozy znacząco wpływa to na mikroflorę jelitową. Podawanie probiotyków jest obowiązkowe w ostrym okresie choroby i okresie rekonwalescencji.Do grupy probiotyków zaliczają się różnorodne preparaty zawierające żywe mikroorganizmy, ich metabolity i składniki strukturalne, stymulatory wzrostu mikroflory jelitowej.
Monokultury probiotyków zawierają Colibacteria, Bifidumbacterium lub Lactobacillus.
Sorbowane probiotyki zawierają 2 - 4 szczepy mikroorganizmów. Są przetwarzane w taki sposób, że są w stanie wytrzymać agresywne środowisko żołądka. Do tej grupy należą Linex, Linex forte, Linex Immuno, Acipol, Atsilact itp.
Grupa probiotyków zawierająca hodowlę komórkową pożytecznych bakterii i grzybów pierwotniakowych. Należą do nich Baktisuptil, Enterol, Sporobacterin itp.
Grupa probiotyków zawierających sorbent z węglem aktywnym: Bifidumbacterin Forte, Florin, Probiform itp.
Ryż. 8. Probiotyki Linex i Bifidumbacterin.
Przedłużony przebieg salmonellozy
W przypadku przedłużającego się przebiegu choroby zalecana jest terapia stymulująca. Niesteroidowe anaboliki (orotan potasu, metyluracyl itp.) i multiwitaminy zwiększają odporność organizmu pacjenta na infekcje, stymulują układ odpornościowy i sprzyjają regeneracji tkanek.
Dieta na salmonellozę
W przypadku salmonellozy zaleca się tabelę nr 4. W pierwszych dniach choroby dieta jest łagodna, ilość pokarmu ograniczona (nie zaleca się głodzenia). Po 4 - 5 dniach dieta się rozszerza. Uwzględniono produkty mięsne i ryby, gotowane lub gotowane na parze. Po 2-3 tygodniach można przejść na normalne odżywianie.
