Wysypki związane z zakażeniem wirusem HIV są różnorodne i trudne do zdiagnozowania na etapie przedszpitalnym. Jest to najczęstsza i wczesna manifestacja choroby. Na różnych etapach zakażenia wirusem HIV uszkodzenie skóry i błon śluzowych stwierdza się u 70–84% pacjentów. Tłumienie układu odpornościowego spowodowane wirusem niedoboru odporności (HIV) prowadzi do rozwoju procesów zakaźnych i zapalnych u pacjentów, często występujących przy nietypowym obrazie i szerokiej gamie patogenów. Obserwuje się stały wzrost liczby pacjentów zakażonych wirusem HIV.Wzrasta liczba chorych na różne choroby związane z AIDS i choroby oportunistyczne, w tym także przebiegające ze zmianami skórnymi i błonami śluzowymi.
Ryż. 1. Zdjęcie przedstawia pacjenta zakażonego wirusem HIV w stadium AIDS.
Patogeneza zmian skórnych w przebiegu zakażenia wirusem HIV
Wiriony HIV infekują komórki, które mają na swojej powierzchni główne receptory wirusa CD4 - komórki pomocnicze T, makrofagi, monocyty i pęcherzykowe komórki dendrytyczne.
Komórki Langerhansa (podtyp komórek dendrytycznych) zlokalizowane są w warstwie kolczystej i podstawnej naskórka. Reagują na antygeny wirusa HIV, wychwytują je, przetwarzają i dostarczają do węzłów chłonnych w celu prezentacji spoczynkowym limfocytom T, powodując rozwój reakcji immunologicznych i cytotoksycznych.
Zainfekowane komórki dendrytyczne w kontakcie z limfocytami T powodują masową replikację wirusa, a w konsekwencji masową śmierć limfocytów T, które są eliminowane ze skóry i węzłów chłonnych.
Objawy skórne występujące podczas chorób zakaźnych i niezakaźnych rozwijających się podczas zakażenia wirusem HIV wynikają z uszkodzenia komórek układu odpornościowego i bezpośredniego działania wirusów niedoboru odporności, na przykład zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego.
Ryż. 2. Na zdjęciu po lewej makrofagi śródnaskórkowe (komórki Langerhansa) są podtypem komórek dendrytycznych. Komórki dendrytyczne mają liczne rozgałęzione wyrostki błonowe (zdjęcie po prawej).
Przyczyny wysypki spowodowanej zakażeniem wirusem HIV
Wysypka jest patologicznym elementem skóry i błon śluzowych, różniącym się wyglądem, kolorem i teksturą od zdrowej tkanki.U pacjentów zakażonych wirusem HIV przyczyną uszkodzeń skóry i błon śluzowych są infekcje bakteryjne, grzybicze i wirusowe (w tym nowotwory), a także dermatozy o nieznanej etiologii. Uszkodzenia skóry i błon śluzowych podczas zakażenia wirusem HIV mają charakter nawrotowy i stopniowo stają się ciężkie, charakteryzują się opornością na leczenie i łączą się z powiększeniem węzłów chłonnych. Uogólnienie zmian na tle osłabienia, gorączki, biegunki, utraty masy ciała i limfadenopatii wskazuje na postęp choroby i przejście zakażenia wirusem HIV do stadium AIDS.
Do najczęstszych infekcji w Europie Zachodniej i USA należą: infekcja opryszczkowa, kandydoza, gruźlica, pneumocystoza, infekcja wirusem cytomegalii i mykobakterioza atypowa; w Federacji Rosyjskiej – kandydoza jamy ustnej, opryszczka zwykła i półpasiec, leukoplakia włochata, łojotokowe zapalenie skóry, brodawki wulgarne, Mięsak Kaposiego i mięczak zakaźny.
Patologie skóry i błon śluzowych występujące podczas zakażenia wirusem HIV:
Procesy nowotworowewywołane przez wirusa opryszczki typu 8 – mięsaka Kaposiego, wirusa opryszczki typu 4 (Epsteina-Barra) – chłoniaka B, chłoniaka Burkitta, raka nosogardła, wirusa brodawczaka ludzkiego – dysplazji i raka szyjki macicy, raka pochwy, zewnętrznych narządów płciowych u mężczyzn i kobiety, obszar odbytu.
Infekcje wirusowewywołane przez wirusy opryszczki typu 1 - 7 (opryszczka i półpasiec, zakażenie wirusem cytomegalii, leukoplakia owłosiona, język). Infekcje wirusowe wywołane przez wirusy brodawczaka ludzkiego (brodawki zwykłe, kłykciny płciowe i płaskie). Infekcja wirusowa wywołana przez wirusa z rodziny ospy prawdziwej (mięczak zakaźny).
Infekcje bakteryjne: paciorkowce i gronkowce, powierzchowne i głębokie (zapalenie mieszków włosowych, liszajec, ektymia, zapalenie tkanki łącznej), naczyniakowatość bakteryjna.
Wysypka spowodowana zakażeniem wirusem HIV na etapie pierwotnych objawów
Wysypka zakażenia wirusem HIV w ostrej fazie gorączkowej jest spowodowana przez same wirusy niedoboru odporności. W tym okresie liczba CD4+ limfocytów pozostaje więcej niż 500 w 1 μl. Wysypka jest reprezentowana przez rumień
Na etapie pierwotnych objawów zakażenia wirusem HIV najczęściej odnotowuje się wysypkę rumieniową (obszary zaczerwienienia o różnej wielkości) i wysypkę plamisto-grudkową (obszary zagęszczenia). Wysypka jest obfita, fioletowa, symetryczna, zlokalizowana na tułowiu, jej poszczególne elementy mogą znajdować się także na szyi i twarzy, nie łuszczy się, nie dokucza pacjentowi, przypomina wysypkę wywołaną odrą, różyczką, kiła i mononukleoza zakaźna, ustępują w ciągu 2-3 tygodni nawet bez leczenia. Zmiany skórne często występują na tle podwyższonej temperatury ciała i zmian na błonie śluzowej jamy ustnej w postaci pleśniawki.
Czasami u pacjentów pojawiają się małe krwotoki na skórze lub błonach śluzowych o średnicy do 3 cm (wybroczyny); przy niewielkich urazach mogą pojawić się krwiaki.
W ostrym stadium wirusa HIV często pojawia się wysypka pęcherzykowo-grudkowa, charakterystyczna dla zakażenia opryszczką i mięczakiem zakaźnym.
Stadium chorób wtórnych rozwija się od końca stadium trwałej uogólnionej limfadenopatii i charakteryzuje się stopniowym rozwojem procesów bakteryjnych, pasożytniczych, grzybiczych, wirusowych, pierwotniakowych i nowotworowych.
Ryż. 4. Wysypka z zakażeniem wirusem HIV na tułowiu jest pierwszą oznaką choroby.
Wysypka spowodowana zakażeniem wirusem HIV o charakterze grzybiczym
Zakażenia grzybicze skóry i błon śluzowych są najczęstszą przyczyną zakażenia wirusem HIV. Najczęstsze to kandydoza, rubrofitia i łupież pstry (łupież pstry). Grzybicy częściej stwierdza się u młodych mężczyzn. Wraz z gwałtownym spadkiem odporności tworzą się rozległe obszary uszkodzeń skóry i błon śluzowych. W niektórych przypadkach rozwijają się głębokie grzybice (kokcydioidoza, kryptokokoza, blastomykoza, sporotrychoza, histoplazmoza i chromomykoza), które są rejestrowane poza ich obszarami endemicznymi. Należą do grupy zakażeń oportunistycznych i są oznaką szybkiego postępu AIDS.
Kandydoza
W przypadku zakażenia wirusem HIV najczęstszymi chorobami są choroby wywoływane przez florę oportunistyczną - grzyby z rodzaju Candida — Candida albicans.
Wiele czynników przyczynia się do patologicznego wzrostu patogenów, z których głównym jest gwałtowne tłumienie odporności. Zakażenia grzybami z rodzaju Candida rejestruje się w jamie ustnej, na błonie śluzowej narządów płciowych, w fałdach skórnych i okolicy odbytu.Z biegiem czasu choroba staje się poważniejsza. Występuje połączone uszkodzenie skóry, błon śluzowych i narządów płciowych.
Stopniowy spadek odporności prowadzi do rozprzestrzeniania się infekcji. Choroba jest trudna do leczenia. Charakterystyczną cechą kandydozy w zakażeniu wirusem HIV jest rozwój choroby u młodych ludzi, którzy nie otrzymywali wcześniej leków przeciwbakteryjnych, kortykosteroidów ani cytostatyków.
Ryż. 5. Uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej na skutek kandydozy. Po lewej stronie ostra postać choroby. Język jest przekrwiony, brodawki wygładzone, a podczas jedzenia pikantnych potraw pojawia się uczucie pieczenia w jamie ustnej. Zdjęcie po prawej stronie przedstawia powszechną kandydozę jamy ustnej.
Ryż. 6. Kandydoza rozwija się u 85% pacjentów zakażonych wirusem HIV. Zdjęcie przedstawia ciężką postać kandydozy jamy ustnej.
Ryż. 7. Często w przypadku zakażenia wirusem HIV rozwija się kandydoza fałdów pachwinowych i okolicy odbytu. Zaczerwienienie, swędzenie i pieczenie to główne objawy choroby.
Ryż. 8. Kandydotyczne zapalenie pochwy. Kolposkopia ujawnia obszary tandetnej płytki nazębnej. Głównymi objawami choroby są swędzenie i pieczenie zewnętrznych narządów płciowych, obfita, twarogowa wydzielina z pochwy o nieprzyjemnym zapachu.
Ryż. 9. Ostra postać kandydozy u kobiet i mężczyzn. Na tle silnego przekrwienia widoczne są poszczególne obszary tandetnej powłoki.
Ryż. 10. Zapalenie balanoposthitis będące konsekwencją kandydozy (pleśniawki) u pacjentów zakażonych wirusem HIV.
Rubroficja
Grzyby (dermatofity) są częstą przyczyną wysypki w przypadku zakażenia wirusem HIV. Najczęstszą przyczyną u pacjentów jest rubrofitoza, którą wywołuje grzyb Trichophyton rubrum (czerwony trichofiton). Choroba dotyczy skóry przestrzeni między palcami (najczęściej na nogach), skóry stóp i paznokci. Nieco rzadziej dotknięta jest skóra dużych fałd, tułowia, twarzy i głowy.Grzyby mogą pasożytować na ludzkiej skórze przez długi czas, nie powodując patologii. Kiedy jednak układ odpornościowy zostaje stłumiony, zaczynają się one intensywnie namnażać. W przypadku zakażenia wirusem HIV choroba jest powszechna i trudna w leczeniu.
Ryż. 11. U pacjentów zakażonych wirusem HIV często stwierdza się dermatofitozę głęboką (zdjęcie po lewej) i podeszwową (zdjęcie po prawej). Przy obniżonej odporności bakterie ropne szybko wnikają w głębokie warstwy skóry i niszczą je, a sam grzyb rozprzestrzenia się na całą podeszwę.
Tinea versicolor
Do mikroorganizmów oportunistycznych zalicza się grzyb drożdżopodobny Pityrpsporum orbculare umiejscowiony w ujściach mieszków włosowych. Kiedy odporność spada, grzyby wnikają w warstwę rogową naskórka i intensywnie się namnażają, pokrywając duże obszary ciała na plecach, klatce piersiowej, szyi, ramionach, brzuchu i rzadko na skórze kończyn.
Ryż. 12. Wysypka skórna spowodowana łupieżem pstrym jest częsta u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Charakteryzuje się występowaniem plam o różnej wielkości i konfiguracji, które mają tendencję do obwodowego narastania i zlewania się, są ostro zarysowane i mają różne odcienie – od różowego do brązowego, często w kolorze kawy z mlekiem.
Łojotokowe zapalenie skóry
U pacjentów zakażonych wirusem HIV często rozwija się łojotokowe zapalenie skóry. Do 40% pacjentów cierpi na tę chorobę na etapie zakażenia wirusem HIV, od 40 do 80% pacjentów na etapie AIDS.
Przyczyną łojotokowego zapalenia skóry jest lipofilowy grzyb Malassezia furfur (Pityrosporum), który pasożytuje na skórze wielu osób w miejscach największego gromadzenia się sebum: na skórze głowy - Pityrosporum ovale, na skórze ciała - Pityrosporum orbculare. Na tle ostrego osłabienia odporności łojotokowe zapalenie skóry jest ciężkie i ma tendencję do uogólniania się.Jej pojawienie się jest negatywnym znakiem prognostycznym.
Ryż. 13. Rodzaj wysypki u pacjentów zakażonych wirusem HIV z łojotokowym zapaleniem skóry głowy i twarzy.
Ryż. 14. Łojotokowe zapalenie skóry twarzy.
Ryż. 15. Ciężka postać łojotokowego zapalenia skóry w AIDS.
Zakażenia wirusem opryszczki rejestruje się u co trzeciego pacjenta zakażonego wirusem HIV. Wywołują je wirusy opryszczki α i γ. Infekcje opryszczkowe w zakażeniu wirusem HIV mają ciężki przebieg, często nawracający i nietypowe formy lokalizacji. Charakterystyczną cechą choroby jest czas trwania procesu zakaźnego dłuższy niż 1 miesiąc przy braku przyczyn prowadzących do immunosupresji.
Wirusy opryszczki w zakażeniu HIV atakują duże obszary, powstałe wrzody są duże i nie goją się przez długi czas. Nawracający przebieg choroby jest złym sygnałem prognostycznym i pozwala podejrzewać przejście zakażenia wirusem HIV do stadium AIDS. Najczęściej wysypki u pacjentów z HIV są zlokalizowane na ustach i twarzy, w okolicy odbytu i na narządach płciowych.
wirusy α-herpes
Wirus opryszczki pospolitej typu 1 (wirus opryszczki pospolitej 1) atakuje błony śluzowe oczu, ust, skóry twarzy i górnej połowy ciała.
Wirus opryszczki pospolitej typu 2 (wirus opryszczki pospolitej 2) atakuje skórę pośladków i kończyn dolnych, błony śluzowe i skórę narządów płciowych.
Wirus opryszczki pospolitej typu 3 (Varicella zoster) powoduje ospę wietrzną i półpasiec.
Wirusy β-herpes
Ludzkie wirusy opryszczki typu 5 (cytomegalowirus) są przyczyną rozwoju infekcji wirusem cytomegalii, ludzkie wirusy opryszczki typu 6 i 7 powodują zespół chronicznego zmęczenia i depresję immunologiczną.
wirusy γ-herpes
Wirusy opryszczki typu 4 (Epsteina-Barra) powodują mononukleozę zakaźną, chłoniaka Burkitta, raka nosogardła, leukoplakię owłosioną języka, chłoniaka z komórek B itp.
Wirusy opryszczki typu 8 są przyczyną mięsaka Kaposiego u pacjentów chorych na AIDS.
Ryż. 16. Opryszczkowe owrzodzenia na wargach spowodowane zakażeniem wirusem HIV są duże, w kształcie krateru, o nieregularnym kształcie z ostro przekrwionym dnem (zdjęcie po lewej). Opryszczkowe zapalenie rogówki (zdjęcie po prawej) często powoduje ślepotę.
Ryż. 17. Rodzaj wysypki u pacjentów zakażonych wirusem opryszczki, atakującym skórę twarzy. Wysypki są liczne i stanowią zły znak prognostyczny.
Ryż. 18. Nawracająca opryszczka u pacjenta chorego na AIDS.
Ryż. 19. Zmiany opryszczkowe skóry twarzy i błon śluzowych warg u pacjentów z silnie obniżoną odpornością. Zdjęcie po prawej stronie przedstawia krwotoczną postać opryszczki.
Ryż. 20. W przypadku rozległych wysypek choroba często komplikuje się przez dodanie wtórnej infekcji, którą obserwuje się u osób z poważnie obniżoną odpornością.
Ryż. 21. Półpasiec ma najcięższy przebieg u dorosłych z ciężkim niedoborem odporności. Nawracający charakter choroby, utrzymujące się powiększenie węzłów chłonnych oraz połączenie z mięsakiem Kaposiego wskazują na rozwój AIDS u pacjenta. Półpasiec ma wiele objawów - od wysypek pęcherzykowych po ciężkie zmiany krwotoczne i martwicze. Jego pojawienie się u osób z grupy ryzyka jest wskazaniem do wykonania badania w kierunku zakażenia wirusem HIV.
Ryż. 22. Wysypki opryszczkowe w okolicy krocza. Dotknięta jest skóra pośladków i zewnętrznych narządów płciowych kobiety.
Ryż. 23. Zdjęcie przedstawia opryszczkę narządów płciowych u kobiety (postać nietypowa) i mężczyzny.
Ryż. 24.U pacjentów zakażonych wirusem HIV często rozwija się opryszczkowe zapalenie odbytnicy, objawiające się bolesnym rumieniem i obrzękiem okolicy odbytu.
Ryż. 25. Rodzaj wysypki z ospą wietrzną. Ospa wietrzna u pacjentów zakażonych wirusem HIV ma długi przebieg – od kilku tygodni do kilku miesięcy. Często po wyzdrowieniu choroba powraca ponownie (nawroty).
Ryż. 26. „Leukoplakia owłosiona” występuje głównie u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Wywołuje ją wirus opryszczki typu 4 (Epsteina-Barra). Mlecznobiałe brodawki znajdują się w jamie ustnej wzdłuż krawędzi języka, błonie śluzowej policzków wzdłuż ukąszenia, czerwonej granicy dolnej wargi, rzadziej na błonie śluzowej żołędzi prącia, łechtaczki, sromu, pochwy i szyjki macicy. Zgłaszano przypadki zwyrodnienia nowotworowego.
Ryż. 27. Mięsak Kaposiego należy do grupy nowotworów mezenchymalnych tkanki naczyniowej i jest patogonicznym objawem zakażenia wirusem HIV. Występuje u 90% chorych na AIDS i osób młodych (poniżej 35. roku życia). U jednej trzeciej z nich wysypki są zlokalizowane w jamie ustnej. Choroba ma charakter powszechny i szybko postępuje.
Ryż. 28. Plamy, guzki, blaszki i formacje nowotworowe są charakterystycznymi objawami wysypki u pacjentów zakażonych wirusem HIV i mięsakiem Kaposiego. Im niższa odporność, tym krótsze życie pacjenta. Aż 80% z nich umiera w ciągu pierwszych 2 lat.
Ryż. 29. Pozawęzłowe (pozawęzłowe) dobrze zróżnicowane chłoniaki nieziarnicze z komórek B w stadium AIDS rejestruje się u 46% pacjentów. Choroba atakuje ośrodkowy układ nerwowy, przewód pokarmowy, wątrobę i szpik kostny.
Ryż. 30. Chłoniak nieziarniczy Burkitta jest nowotworem o wysokim stopniu złośliwości. Rozwija się z limfocytów B i szybko rozprzestrzenia się poza układ limfatyczny.Zatrucie, gorączka, wycieńczenie, nocne poty i miejscowy świąd, obrzęk szczęki i szyi, niedrożność jelit i krwawienie to główne objawy choroby.
Wysypka spowodowana zakażeniem wirusem HIV o charakterze wirusa ospy
U osób zakażonych wirusem HIV wysypka na twarzy, szyi, klatce piersiowej, pod pachami, grzbietach dłoni, przedramionach, okolicy łonowej, zewnętrznych narządach płciowych i wewnętrznej stronie ud może być objawem mięczaka zakaźnego. Wywołują ją dwa typy wirusów ospy (wirusy ospy). Najbardziej podatne na tę chorobę są osoby z osłabionym układem odpornościowym. W przypadku mięczaka zakaźnego na skórze pojawiają się liczne wysypki, o kształcie półkuli, wielkości główki szpilki, w kolorze różowawym lub mlecznym, z zagłębieniem pępowinowym pośrodku, osiągającym rozmiary do 1,5 cm. Guzki zawierają białą, tandetną masę , który jest siedliskiem wirusów. W przypadku AIDS choroba postępuje szybko.
Ryż. 31. Zdjęcie przedstawia wysypkę spowodowaną mięczakiem zakaźnym.
Wysypka spowodowana zakażeniem wirusem HIV o charakterze wirusa brodawczaka
Aż 70% światowej populacji jest zakażonych wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Obecnie zbadano ponad 100 typów wirusów. U pacjentów zakażonych wirusem HIV zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego często powoduje wysypkę na skórze i błonach śluzowych.
Nieonkogenny HPV powodować rozwój brodawek podeszwowych i wulgarnych.
Onkogenne typy wirusówniski stopień złośliwości są przyczyną brodawek narządów płciowych, kłykcin wewnątrzcewkowych, kłykcin szyjki macicy, brodawczakowatości naskórka, brodawczakowatości krtani, kłykcin olbrzymich Buschkego-Levenshteina, brodawkowatego naskórka Lewandowskiego-Lutza.
Onkogenne typy wysoce złośliwych wirusów brodawczaka są przyczyną rozwoju kłykcin płaskich, dysplazji szyjki macicy, raka szyjki macicy i pochwy, zewnętrznych narządów płciowych u mężczyzn i kobiet oraz okolicy odbytu.
U pacjentów zakażonych wirusem HIV znacznie wzrasta częstość występowania chorób wywołanych przez HPV. Ich przebieg jest ciężki i długotrwały. Charakterystyczne są nietypowe lokalizacje.
Ryż. 32. U pacjentów zakażonych wirusem HIV często pojawiają się wulgarne brodawki. Są liczne, stopniowo powiększają się, proces ma tendencję do uogólniania.
Ryż. 33. Brodawki u pacjentów z HIV.
Ryż. 34. Brodawki narządów płciowych są często zgłaszane u pacjentów zakażonych wirusem HIV i zależą od liczby partnerów seksualnych. Im niższa odporność, tym więcej kłykcin rośnie, aż do powstania rozległych konglomeratów.
Ryż. 35. Brodawki narządów płciowych odbytu i języka są częstym objawem zakażenia wirusem HIV. Występuje po stosunku płciowym.
Ryż. 36. Zdjęcie przedstawia kłykciny kończyste olbrzymie Buschkego-Levenshteina. Znajduje się na narządach płciowych, w okolicy odbytu i pachwiny. Często stają się złośliwe.
Ryż. 37. Wirus brodawczaka ludzkiego powoduje dysplazję (zdjęcie po lewej) i raka szyjki macicy (zdjęcie po prawej). Rozwiązłe życie seksualne przyczynia się do rozprzestrzeniania się infekcji. Dysplazja szyjki macicy w 40–64% przypadków przeradza się w guz nowotworowy. Normalny układ odpornościowy hamuje ten proces przez wiele lat (15 - 20 lat). Przy słabym układzie odpornościowym przejście na raka następuje w ciągu 5 do 10 lat.
Wysypka spowodowana bakteryjnym zakażeniem wirusem HIV
Na tle ostrego tłumienia układu odpornościowego u pacjentów z HIV często rozwija się powierzchowna i głęboka paciorkowiec i gronkowiec w postaci zapalenia mieszków włosowych, liszajec, emtymii i cellulitu.
Ryż. 38. Rodzaj wysypki u pacjentów z AIDS i naczyniakowatością bakteryjną. Przyczyną choroby są bakterie z rodzaju Bartonella. Fioletowe lub jaskrawoczerwone grudki tworzące bolesne węzły są głównymi elementami wysypki w naczyniakowatości bakteryjnej.
Ryż. 39. Świerzb norweski rozwija się u osób o znacznie obniżonej odporności, w tym u chorych na AIDS. Główną przyczyną choroby są pasożyty stawonogów, świerzb.
Wysypka w zakażeniu wirusem HIV pozwala nie tylko podejrzewać objawy niedoboru odporności, ale także przewidzieć przebieg choroby i szybko przepisać terapię przeciwretrowirusową.
