Leczenie zakażenia wirusem HIV stanowi obecnie ważny problem współczesnej medycyny. Liczba osób zakażonych wirusem HIV na całym świecie stale rośnie. Obecne leczenie HIV/AIDS spowalnia postęp choroby, ale nie leczy całkowicie pacjentów. Dziś poszukiwania narkotyków prowadzone są intensywnie w wielu krajach na całym świecie. Opracowywane są nowe schematy leczenia. Trwają poszukiwania leków przywracających odporność oraz badane są zagadnienia zwalczania rozwoju powikłań infekcyjnych i nowotworów u chorych na AIDS.
Ryż. 1.Zdjęcie pokazuje moment pączkowania i uwolnienia nowych wirionów z komórki docelowej.
Główne cele terapii antyretrowirusowej u pacjentów zakażonych wirusem HIV
Terminowe przepisanie terapii antyretrowirusowej, zastosowanie optymalnych schematów leczenia i stworzenie ochronnego reżimu psychologicznego może wydłużyć i poprawić jakość życia pacjenta, opóźnić rozwój powikłań zagrażających życiu i osiągnąć dłuższe remisje. Głównym celem terapii przeciwretrowirusowej jest zmniejszenie wiremii do poziomu, którego nie można wykryć w badaniach laboratoryjnych, oraz zwiększenie liczby limfocytów CD4.
Ryż. 2. Od połowy lat 80. po raz pierwszy zaczęto masowo mówić o AIDS.
profilaktyka, wczesne wykrywanie i leczenie chorób wtórnych.
Leczenie HIV/AIDS powinno być łączone i obejmują terapię przeciwwirusową, leczenie patogenetyczne i objawowe. Leczenie pacjentów na etapie AIDS, gdy stwierdza się rozwój chorób oportunistycznych, jest równie ważne jak stosowanie HAART.
Terapii antyretrowirusowej spowalnia postęp choroby i jej przejście do stadium AIDS na 10 - 20 lat. Należy wziąć pod uwagę fakt, że każdy schemat leczenia może po 6-12 miesiącach stać się nieskuteczny ze względu na mutacje wirusów i nabycie przez nie oporności (oporności) na leki przeciwwirusowe. Ponadto w niektórych przypadkach odnotowuje się indywidualną nietolerancję leków przeciw wirusowi HIV.U 40% pacjentów w późniejszych stadiach zakażenia wirusem HIV w wyniku przyjmowania leków przeciwretrowirusowych rozwija się neutropenia i anemia.
Przyjmowanie leków antyretrowirusowych należy wykonywać wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza. Zapotrzebowanie na dzienne spożycie jest podyktowane przebiegiem samej choroby i stanowi duże wyzwanie dla pacjenta. Leki przeciwwirusowe, które można wstrzykiwać dwa razy w miesiącu, są w fazie próbnej, ale w międzyczasie leki przeciwwirusowe trzeba przyjmować codziennie i o tej samej porze. Wskazaniami do przyjmowania leków przeciwwirusowych są wysokie miano wirusa i znaczny spadek liczby limfocytów CD4.
Leki przeciwretrowirusowe przyjmuje się w połączeniu. Lekarz bierze pod uwagę ogólny stan pacjenta, wiremię, choroby współistniejące i szereg innych czynników. Schemat leczenia HIV/AIDS obejmuje 3 lub więcej leków.
Stosowanie immunomodulatorów może otworzyć nowe perspektywy w leczeniu zakażenia wirusem HIV.
Profilaktyka pierwotna polega na zapobieganiu rozwojowi chorób oportunistycznych, które rozwijają się, gdy poziom limfocytów CD4 spadnie poniżej poziomu krytycznego – 200 na 1 mm3.
Profilaktyka wtórna polega na przepisywaniu leków chemioterapeutycznych pacjentom chorym na AIDS, aby zapobiec nawrotom choroby.
Wspieranie zdrowia osób żyjących z HIV jest ważnym czynnikiem w procesie leczenia. Prawidłowe odżywianie, unikanie stresu, zdrowy sen i zdrowy tryb życia oraz regularne wizyty u lekarza to główne elementy utrzymania zdrowia.
Opieka psychospołeczna nad pacjentem zakażonym wirusem HIV stanowi integralną część kompleksowego leczenia choroby.
Ryż. 3.W przypadku zakażenia wirusem HIV zmiany opryszczkowe na błonach śluzowych stają się ciężkie.
Podczas stosowania HAART zmniejsza się wiremia u pacjentów (u 50 - 70% z nich spada do 50 lub mniej kopii RNA/ml) i zwiększa się liczba limfocytów CD4. Na tle poprawy stanu odporności zapobiega się rozwojowi chorób oportunistycznych i patologii nowotworowej, a także wydłuża się czas i jakość życia pacjentów. Należy wiedzieć, że u niektórych pacjentów zakażonych HIV/AIDS podczas stosowania HAART może wystąpić progresja choroby z wielu powodów.
HIV-1 jest najbardziej patogennym, zjadliwym i rozpowszechnionym ze wszystkich ludzkich wirusów niedoboru odporności. Niewielkie zmiany w jego genomie prowadzą do pojawienia się dużej liczby nowych szczepów, co pozwala patogenowi ominąć układ odpornościowy pacjenta i nabrać lekooporności na leki przeciwwirusowe.
U niektórych pacjentów zakażonych HIV/AIDS rozwija się nietolerancja leków przeciwretrowirusowych.
Głównym celem terapii HIV jest zapobieganie i opóźnianie rozwoju stanów zagrażających życiu.
Ryż. 4. Półpasiec. W przypadku zakażenia wirusem HIV obserwuje się ciężki, nawracający przebieg choroby.
Wskazania do stosowania leków przeciwretrowirusowych
Światowa Organizacja Zdrowia zaleca leczenie wszystkich zakażonych pacjentów. Nieco inaczej wygląda sytuacja w Federacji Rosyjskiej. Leczenie pacjentów rozpoczyna się dopiero wtedy, gdy obniży się stan odporności, który określa liczba limfocytów CD4. U osób zakażonych wirusem HIV ich ilość we krwi wynosi od 500 do 1200 na 1 mm3.
U osób zakażonych wirusem HIV ze stężeniem limfocytów CD4 powyżej 500 na 1 mm3 ryzyko rozwoju infekcji oportunistycznych jest minimalne.Pacjenci są jedynie obserwowani. Wczesna terapia u pacjentów z tej grupy może pogorszyć jakość ich życia ze względu na wystąpienie działań niepożądanych, przedwczesny rozwój oporności patogenów i toksyczność leków przeciwwirusowych.
Gdy zawartość limfocytów CD4 we krwi spada z 500 do 200 na 1 mm3 istnieje ryzyko rozwoju chorób markerowych AIDS o charakterze bakteryjnym, grzybiczym, wirusowym i pasożytniczym o nieskomplikowanym przebiegu.
W miarę spadku odporności u pacjentów chorych na AIDS zaczynają rozwijać się ciężkie choroby oportunistyczne.
Każda nowa terapia przeciwretrowirusowa rozpoczynana musi być silna i agresywna, aby zapewnić maksymalne zahamowanie replikacji wirusa HIV.
Ryż. 5. Kandydoza przełyku (zdjęcie po lewej) i kandydoza narządów płciowych u kobiet w stadium AIDS. (zdjęcie po prawej).
Leki antyretrowirusowe są głównymi lekami na HIV/AIDS
Obecnie nie ma leku na HIV, który byłby w stanie całkowicie wyleczyć pacjenta. Leczenie zakażenia wirusem HIV odbywa się za pomocą leków przeciwwirusowych, za pomocą których można spowolnić postęp choroby i znacznie (o 10–20 lat) przedłużyć życie pacjenta. W przypadku braku HAART śmierć pacjenta następuje po 9–10 latach od momentu zakażenia.
Efekt leczenia przeciwwirusowego u pacjentów z HIV/AIDS osiąga się poprzez hamowanie replikacji wirusa HIV w komórkach docelowych. Konieczne jest przyjmowanie takich leków przez długi czas, najlepiej stale.
Początkowa terapia lekami przeciwwirusowymi u pacjentów z HIV/AIDS powinna być skojarzona. Najbardziej optymalne są następujące schematy:
Schemat 1: 2 leki z grupy NRTI + 1 z grupy PI.
Schemat 2: 2 leki z grupy NRTI + 1 z grupy NNRTI.
Schemat 3: 3 leki z grupy NRTI.
Pierwszy schemat jest najbardziej optymalny. Alternatywą dla jego zastąpienia jest schemat 2. Schemat obejmujący tylko 2 leki NRTI jest mniej skuteczny niż schemat obejmujący 3 leki NRTI. Monoterapia którymkolwiek z leków jest nieskuteczna. Wyjątkiem są przypadki ciąży i niemożności zastosowania alternatywnych schematów leczenia.
Lepiej jest stosować leki w schematach leczenia pacjentów z HIV/AIDS w różnych grupach, w maksymalnych dawkach i w tym samym czasie, co znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo rozwoju lekooporności u wirusa HIV, pozwala zmniejszyć dawki leków, działać jednocześnie biorą udział w wielu etapach procesu zakaźnego i przenikają do różnych tkanek i narządów. Ta metoda stosowania HAART pozwala obniżyć stężenie wirusa HIV do wartości niewykrywalnych przez nowoczesne systemy testowe.
Terapię przeciwretrowirusową należy kontynuować przez długi czas (prawdopodobnie przez całe życie). Zaprzestanie leczenia prowadzi do wznowienia replikacji wirusa HIV.
Terapia skojarzona według zasad HAART zwiększa skuteczność leczenia do 80 - 90%, monoterapia - do 20 - 30%.
Ryż. 7. Pacjenci z AIDS w fazie rozwoju chorób oportunistycznych: chłoniaka (zdjęcie po lewej) i mięsaka Kaposiego (zdjęcie po prawej).
Przerwanie terapii przeciwretrowirusowej i zmiana schematu leczenia
Wśród ekspertów panuje opinia, że w przypadku konieczności przerwania terapii na dłuższy okres, lepiej odstawić wszystkie leki, niż przejść na monoterapię lub terapię 2 lekami. Zmniejszy to poziom rozwoju oporności na HIV.
Powodem przepisania nowego schematu leczenia jest niewystarczający efekt wirusologiczny i immunologiczny, współistniejące zakażenie lub szczepienie, działania niepożądane oraz nietolerancja leków przeciwretrowirusowych.
Na nieskuteczność leczenia pacjentów z HIV/AIDS wskazuje wzrost wiremii, przy czym nie bierze się pod uwagę liczby limfocytów CD4.
Jeśli działanie niepożądane leku jest wyraźne, należy go zastąpić innym z tej samej grupy o innym profilu nietolerancji i toksyczności.
Jeśli przepisano nieodpowiednią terapię (na przykład tylko 2 leki NRTI), ale uzyskano odpowiednią odpowiedź (hamowanie replikacji wirusa HIV), konieczne jest dodanie innych leków. Niewłaściwa terapia w dalszym ciągu będzie skutkować niewystarczającą odpowiedzią.
Zaleca się całkowite zastąpienie nieodpowiedniego schematu leczenia początkowego.
Wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia oporności krzyżowej dyktuje warunek przepisania 2 leków z tej samej grupy. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku inhibitorów proteaz.
Leki przeciwretrowirusowe mają skutki uboczne, ale terapia przeciwretrowirusowa ma więcej pozytywnych aspektów.
W leczeniu pacjenta zakażonego wirusem HIV dużą wagę przywiązuje się do profilaktyki i leczenia zakażeń oportunistycznych oraz nowotworów złośliwych. Terapia immunokoretycyjna i immunozastępcza ułatwia przebieg choroby i przedłuża życie pacjenta. Od wielu lat wiele krajów na całym świecie poszukuje nowych leków i szczepionek przeciwretrowirusowych. Spośród 10 leków zalecanych przez WHO w leczeniu zakażenia wirusem HIV, w Federacji Rosyjskiej w 2017 r. będzie produkowanych 8 leków generycznych, a w 2018 r. kolejne 2.
Ryż. 8. Terapia antyretrowirusowa spowalnia postęp zakażenia wirusem HIV i przejście do stadium AIDS nawet o 10 - 20 lat.
Trudność w uzyskaniu skutecznych leków na zakażenie wirusem HIV komplikuje duża zmienność wirusów niedoborów odporności, które pod wpływem czynników zewnętrznych szybko nabywają oporność, a wcześniej skuteczne leki stają się nieskuteczne.
