Mięsak Kaposiego jest złośliwym, wieloogniskowym nowotworem pochodzenia naczyniowego, który atakuje skórę, błony śluzowe i narządy wewnętrzne. Ma kilka odmian, z których jedną jest mięsak epidemiczny związany z AIDS. Choroba została po raz pierwszy opisana w 1872 roku przez węgierskiego dermatologa Moritza Kaposiego i nazwana jego imieniem.
Mięsak Kaposiego u pacjentów zakażonych wirusem HIV jest jedną z chorób „wskaźnikowych AIDS”. Wykrycie tego typu nowotworu u młodych ludzi bez wyraźnych zaburzeń w funkcjonowaniu układu odpornościowego daje podstawę do postawienia diagnozy zakażenia wirusem HIV, a w stadium AIDS nawet bez stosowania laboratoryjnych metod badawczych.Choroba ta stanowi 85% wszystkich nowotworów rozwijających się u pacjentów z AIDS.
Guz dotyka osoby w wieku poniżej 35 - 40 lat, najczęściej występuje u biernych homoseksualistów, objawia się plamami, guzkami lub blaszkami o jaskrawoczerwonym lub czerwono-brązowym zabarwieniu, szybko rozprzestrzenia się po całej skórze, błonach śluzowych i narządach wewnętrznych . Elementy guza łączą się z czasem, tworząc formacje przypominające guz, które ostatecznie ulegają owrzodzeniu. Mięsak Kaposiego jest trudny w leczeniu i szybko prowadzi do śmierci pacjentów. Prawidłową diagnozę można łatwo ustalić i potwierdzić, badając kawałek tkanki pod mikroskopem.
Ryż. 1. Mięsak Kaposiego w AIDS.
Epidemiologia choroby
U osób zakażonych wirusem HIV mięsak Kaposiego występuje 300 razy częściej niż u pacjentów leczonych immunosupresyjnie i 2000 razy częściej niż w populacji ogólnej. W początkowym okresie pandemii (lata 1980-1990) choroba występowała u 40-50% chorych na AIDS (głównie homoseksualistów i biseksualistów). Przy stosowaniu skojarzonej wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej, zwłaszcza od czasu stosowania inhibitorów proteaz, nastąpił spadek liczby chorych do 9 – 18%. U kobiet z zespołem nabytego niedoboru odporności guz rozwija się w wyniku stosunku płciowego z partnerami biseksualnymi.
Ryż. 2. Mięsak Kaposiego na narządach płciowych u pacjenta zakażonego wirusem HIV.
Ryż. 3. Mięsak Kaposiego na dłoniach. Stadium początkowe (zdjęcie po lewej) i stadium nowotworu (zdjęcie po prawej).
Zakłada się, że przyczyną choroby jest wirus opryszczki typu 8 (HHV8) w połączeniu ze znacznym osłabieniem układu odpornościowego człowieka, które występuje w przypadku zakażenia wirusem HIV na etapie AIDS. Wirus ten występuje u co trzeciej osoby biseksualnej lub gejowskiej, u osób heteroseksualnych – w 5% przypadków. HHV-8 stale występuje w tkankach dotkniętych mięsakiem Kaposiego. Wirusy nie są wykrywane w sąsiednich obszarach.
Ryż. 4. Na zdjęciu wirus opryszczki typu 8 (HHV8).
Gwałtowne pogorszenie funkcjonowania układu odpornościowego prowadzi do aktywacji wirusów opryszczki typu 8, które powodują szereg zaburzeń w organizmie pacjenta. W skórze właściwej, tkance podskórnej i błonach śluzowych obserwuje się proliferację śródbłonka wewnętrznej ściany naczyń krwionośnych. Struktura samych naczyń zostaje zniszczona, stają się jak „sito”. Czerwone krwinki zaczynają przenikać do otaczających tkanek, a w ich nagromadzeniach odkłada się hemosyderyna. Występuje wyraźna proliferacja młodych fibroblastów, które mają wrzecionowaty kształt, niektóre z nich nabierają oznak atypii. Wykrycie komórek wrzecionowatych jest histologicznym markerem nowotworu. W zmianach chorobowych licznie pojawiają się makrofagi i limfocyty. Zmiany przybierają postać plamek (różyczki), blaszek, guzków i formacji nowotworowych, które z czasem ropieją i owrzodzą.
Wzrost mięsaka Kaposiego związanego z AIDS jest stymulowany przez:
glukokortykoidy i leki immunosupresyjne (cyklosporyna),
cytokiny wytwarzane przez komórki jednojądrzaste zakażone wirusem HIV,
interleukina-6 (IL-6) i interleukina-1beta (IL-1b),
główny czynnik wzrostu fibroblastów,
czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego,
transformujący czynnik wzrostu-beta,
białko tat wirusa HIV itp.
Immunosupresja u pacjentów z AIDS jest głównym czynnikiem rozwoju mięsaka Kaposiego.
Ryż. 5. Mięsak Kaposiego u pacjenta chorego na AIDS. Najczęściej proces jest zlokalizowany w górnej połowie ciała.
Immunosupresja jest jednym z warunków rozwoju choroby. Gdy liczba limfocytów CD4 u pacjentów zakażonych wirusem HIV jest stosunkowo wysoka, guz rozwija się powoli, a gdy liczba limfocytów CD4 wynosi poniżej 200 w 1 µl, rozwija się szybko. Wraz z rozwojem zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis lub długotrwałym stosowaniem kortykosteroidów, mięsak Kaposiego u pacjentów rozwija się szybko.
Cechy mięsaka Kaposiego u pacjentów chorych na AIDS
Główne cechy choroby u pacjentów z AIDS:
Młody wiek - do 35 - 40 lat.
Rozwój procesu nowotworowego obserwuje się u co trzeciego pacjenta. Zasadniczo są to osoby o orientacji homoseksualnej i pacjenci z chorobami przenoszonymi drogą płciową.
Mięsak rozwija się wraz z innymi infekcjami oportunistycznymi (często z zapaleniem płuc wywołanym przez Pneumocystis).
Lokalizacja głównych elementów na głowie, szyi, górnej połowie ciała i genitaliach.
Rozległy charakter zmian (wieloogniskowy). Symetria nie jest typowa.
Plamy krwotoczne są najczęściej jaskrawoczerwone, głównymi elementami wysypki są blaszki i guzki.
Wysypki często są ropiejące i owrzodzone.
Szybkie uogólnienie procesu nowotworowego z uszkodzeniem węzłów chłonnych, płuc, przewodu pokarmowego i błony śluzowej jamy ustnej.
Wyraźna limfostaza.
Wysoka śmiertelność (przewidywana długość życia 80% pacjentów nie przekracza półtora roku).
Pojawienie się mięsaka Kaposiego u pacjenta zakażonego wirusem HIV wskazuje na przejście choroby do stadium AIDS.
Ryż. 6. Mięsak Kaposiego jelita cienkiego.Zdjęcie zostało zrobione podczas endoskopii.
Rodzaj nowotworu
W przypadku zakażenia wirusem HIV wysypki na skórze i błonach śluzowych wyglądają jak plamy (różyczki), grudki, płytki lub guzki, często w kolorze fioletowym, rzadziej fioletowym lub brązowym. Granice uszkodzeń są wyraźne. Elementy guza są bezbolesne, pacjentowi rzadko przeszkadza swędzenie i pieczenie. Z biegiem czasu wysypki stają się liczne, w niektórych miejscach łączą się, tworząc formacje nowotworowe, które z czasem zaczynają krwawić, ropieć i owrzodzić.
Ryż. 7. Plamy, grudki, blaszki i guzki są elementami mięsaka Kaposiego.
Lokalizacja
U chorych na AIDS elementy nowotworu są zlokalizowane na twarzy, nosie, skórze górnej połowy ciała, narządach płciowych i w okolicy odbytu. Rzadziej - na kończynach dolnych, stopach i dłoniach. Często błona śluzowa jamy ustnej, płuc i przewodu żołądkowo-jelitowego jest zaangażowana w proces patologiczny. Zaangażowanie narządów wewnętrznych w proces patologiczny wiąże się z obecnością wirusa HHV-8.
W przypadku obfitych wysypek, gdy wysypki pojawiają się na kończynach dolnych, rozwija się limfostaza, wpływają na stawy, a następnie rozwijają się przykurcze.
Ryż. 8. Mięsak Kaposiego w AIDS na błonie śluzowej jamy ustnej. Etap początkowy (zdjęcie po lewej), forma zaawansowana (zdjęcie po prawej).
Ryż. 9. Zdjęcie pokazuje liczne wysypki na błonie śluzowej dziąseł spowodowane chorobą.
Ryż. 10. Mięsak Kaposiego na podniebieniu twardym.
Ryż. 11. Mięsak Kaposiego na języku (zdjęcie po lewej) i wardze (zdjęcie po prawej).
Formy choroby
Uszkodzenie skóry. Zmiany skórne stwierdza się w 2/3 przypadków. Proces charakteryzuje się wysypką w postaci różyczki, grudek, płytek i guzków, często w kolorze fioletowym lub brązowym.Najczęstszymi lokalizacjami są twarz, szyja, górna połowa tułowia i okolice odbytowo-płciowe. Wysypka jest bezbolesna, ale gdy pojawia się stan zapalny, pojawia się obrzęk i ból. Duże formacje nowotworowe często ropieją i owrzodzą.
Uszkodzenie błon śluzowych. Wysypki są najczęściej rozległe, zlokalizowane na błonach śluzowych nosa (22% przypadków), jamy ustnej i gardła. W jamie ustnej elementy nowotworu pojawiają się na podniebieniu miękkim i twardym (5% przypadków), policzkach, łukach zębowych, języku, krtani i gardle. W miarę uogólniania się procesu zmiany stają się bardzo bolesne.
Uszkodzenie narządów wewnętrznych. Uszkodzenia narządów wewnętrznych obserwuje się u 75% pacjentów. Zajęty jest przełyk, jelita, śledziona, wątroba, nerki, płuca, serce i mózg, gdzie powstają nacieki. Kiedy proces patologiczny rozprzestrzenia się na tkankę płuc, pacjenci odczuwają duszność. Ponad połowa pacjentów nie przeżywa dłużej niż 6 miesięcy. Uszkodzenie przewodu pokarmowego (45% przypadków) często jest powikłane krwawieniem, które kończy się śmiercią. W 61% przypadków zajęte są węzły chłonne.
Ryż. 12. Mięsak Kaposiego spojówki oka (zdjęcie po lewej) i twardówki (zdjęcie po prawej).
Etapy choroby
Cętkowany. Najpierw pojawiają się plamy (różyczka). W AIDS mają fioletową lub brązowo-czerwoną barwę, nieregularny okrągły kształt, średnicę 1–5 mm, gładką powierzchnię, są bezbolesne i nie towarzyszy im swędzenie. Najczęściej lokalizują się na twarzy, nosie, w okolicach oczu, dłoniach, na narządach płciowych oraz na skórze górnej połowy ciała.
Grudkowy. Elementy wysypki zaczynają unosić się ponad powierzchnię skóry i zamieniać się w grudki o średnicy do 1 cm. Mają kształt półkuli, gęste, elastyczne, izolowane.Podczas łączenia tworzą się płytki o chropowatej powierzchni („skórka pomarańczowa”).
Guz. Kiedy grudki i płytki łączą się, powstają formacje nowotworowe. Duże węzły są gęste w dotyku, niebieskawo-czerwone, o średnicy od 1 do 5 cm. Z biegiem czasu pokrywają się wrzodami i zaczynają krwawić.
Rozpoznanie choroby nie jest trudne ze względu na charakterystyczny wygląd guza. Rozpoznanie mięsaka potwierdza się na podstawie badania histologicznego próbki materiału. Pod mikroskopem widać liczne cienkościenne światła naczyń, wyraźną proliferację młodych wrzecionowatych fibroblastów, niektóre z objawami atypii, obszary krwotoków ze złogami hemosyderyny, liczne makrofagi i limfocyty.
Wykrycie komórek wrzecionowatych w zmianach chorobowych jest markerem choroby.
Obraz histologiczny choroby
Ryż. 18. Wczesna postać choroby (zdjęcie po lewej). Zdjęcie po prawej stronie pokazuje proliferację komórek wrzecionowatych, pojedynczych i skupisk czerwonych krwinek.
Ryż. 19. Zdjęcie pokazuje masową proliferację komórek wrzecionowatych. Widoczne pojedyncze erytrocyty i obszary skupisk erytrocytów.
Ryż. 20.Zdjęcie przedstawia duże obszary wypełnione krwią, imitujące łagodny guz naczyniowy.
Ryż. 21. Węzeł w mięsaku Kaposiego znajduje się pod naskórkiem, który nie jest jeszcze uszkodzony (zdjęcie po lewej). Zdjęcie po prawej stronie przedstawia powierzchowny naskórek nad zmianą z owrzodzeniami.
Ryż. 22. Mięsak Kaposiego zlokalizowany na błonie śluzowej żołądka (zdjęcie po lewej), w węźle chłonnym (zdjęcie po prawej).
Rozpoznanie mięsaka Kaposiego u pacjentów zakażonych wirusem HIV można postawić dokładnie bez biopsji.
Kryteriami prognostycznymi mięsaka Kaposiego u pacjentów z AIDS są objawy kliniczne choroby i wskaźniki metod badań laboratoryjnych.
Objawy kliniczne określające rokowanie choroby:
Stopień nasilenia procesu patologicznego.
Udział narządów wewnętrznych w procesie zakaźnym.
Stopień nasilenia zespołu zatrucia.
Obecność infekcji oportunistycznych.
Wskaźniki laboratoryjne:
Hematokryt
Liczba limfocytów CD4.
Stosunek limfocytów CD4/CD8.
Poziom alfa interferonu.
Poziom limfocytów T pomaga ocenić rokowanie w mięsaku Kaposiego:
Gdy u pacjentów, którzy przeżyli ponad rok, liczba komórek T pomocniczych przekracza 300 w 1 µl, ocenia się ją jako dobrą, od 300 do 100 – zadowalającą, poniżej 100 – złą.
Stosunek limfocytów CD4/CD8 u pacjentów, którzy przeżyli ponad 1 rok, wynosi ponad 0,5 – dobrze, 0,5 – 0,2 – zadowalająco, poniżej 0,2 – źle.
U pacjentów chorych na AIDS rokowanie w przypadku mięsaka Kaposiego jest niekorzystne. 99 - 100% pacjentów z powszechną postacią choroby umiera w ciągu pierwszych 3 miesięcy choroby.
Ryż. 23. Częsta postać mięsaka Kaposiego u pacjenta z AIDS. Prognozy są niekorzystne.
Leczenie mięsaka Kaposiego u pacjentów chorych na AIDS
Na wybór metody leczenia wpływa postać choroby, lokalizacja procesu i ogólna charakterystyka zakażenia wirusem HIV. W przypadku mięsaka Kaposiego u pacjentów z AIDS stosuje się leczenie miejscowe i chemioterapię ogólnoustrojową.
Leczenie miejscowe
Miejscowe leczenie mięsaka Kaposiego u pacjentów z HIV stosuje się w przypadku zlokalizowanych guzów i ma na celu poprawę wyglądu pacjenta. Stosuje się radioterapię, krioterapię i elektrokoagulację. Guz można usunąć chirurgicznie, a następnie wstrzyknąć do zmiany chorobowej Winblastina.
Chemioterapia systemowa
Stosowanie tego rodzaju leczenia podyktowane jest agresywnym przebiegiem mięsaka u większości chorych na AIDS, zajęciem w procesie patologicznym węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych. Jednak obecność chorób oportunistycznych, anemii i niedoborów odporności ogranicza jego zastosowanie u wielu potrzebujących pacjentów. W przypadku umiarkowanych objawów klinicznych stosuje się monoterapię, w przypadku ciężkich objawów stosuje się chemioterapię skojarzoną. Nie ma jednolitego podejścia do stosowania chemioterapii u chorych na AIDS.
Dostępnych jest wiele leków stosowanych w chemioterapii do leczenia mięsaka Kaposiego u pacjentów z AIDS: Winblastyna (efekt 26% efektu), Etopozyd (76%), Winkrystyna (61%), Bleomycyna (77%), Winkrystyna + Winblastyna (45%), Bleomycyna + Winblastyna (62%), Winblastyna + Metotreksat (77%), Doksorubicyna + Bleomycyna + Winblastyna (66 — 86%).
Immunomodulatory
W przypadku mięsaka Kaposiego stosuje się endogenne stymulatory interferonu i interferon alfa. Efekt stosowania leków z tej grupy zależy od stanu układu odpornościowego pacjenta, rozwoju anemii i obecności chorób oportunistycznych.
Cytostatyki o szerokim spektrum działania
Udowodniono, że cytostatyki o szerokim spektrum działania – antracykliny liposomalne – są bardzo skuteczne u chorych na AIDS i mięsaka Kaposiego Downox I Doxil. Terapia Doxil Jego skuteczność przewyższa skuteczność „złotego standardu” leczenia mięsaka Kaposiego - Adriamycyna + Bleomycyna + Winkrystyna.
Aktywna terapia antyretrowirusowa
Aktywna terapia antyretrowirusowa z użyciem 3 lub więcej leków ma działanie zapobiegawcze i terapeutyczne w przypadku mięsaka Kaposiego.
Ryż. 24. W przypadku postaci zlokalizowanej stosuje się miejscowe leczenie mięsaka Kaposiego.
Leczenie mięsaka Kaposiego u pacjentów z AIDS ma charakter paliatywny. Ma na celu jedynie zmniejszenie nasilenia objawów choroby.
