Helminti jsou rozšířeni mezi obyvateli různých zemí Země. Toxokaróza představuje zvláštní nebezpečí pro lidský organismus a zejména pro děti. Onemocnění patří mezi larvální helminthiázy, protože jeho původce Toxocara parazituje v těle pacienta ve formě larev. Člověk je pro parazita biologickou slepou uličkou. Larvy v jeho těle se nevyvinou v dospělce, takže pacient s toxokarózou nepředstavuje nebezpečí pro ostatní.
Pohlavně zralí jedinci Toxocara canis parazitují v organismech zvířat z čeledi psovitých: psů, lišek, vlků a polárních lišek. Toxocara cati (mystax) postihuje zástupce rodiny koček. Příznaky toxokarózy u dospělých a dětí jsou četné a různé. Onemocnění se vyskytuje s poškozením mnoha orgánů, je charakterizováno imunosupresí a často má dlouhý průběh s periodickými recidivami.
Larvy a jejich metabolické produkty mají obrovskou antigenní cizost.Při migraci krevním řečištěm způsobují závažné celkové a místní alergické reakce. V orgánech se tvoří četné eozinofilní granulomy, které působí toxicky a mechanicky na okolní tkáně.
Rýže. 1. Na fotografii je larva Toxocara.
Mechanismy rozvoje toxokarózy u člověka
Závažný klinický obraz, dlouhodobý recidivující charakter průběhu, poškození četných orgánů jsou hlavními znaky toxokarózy u dospělých a dětí. Larvy toxocara migrují několik měsíců. Příznaky toxokarózy během migrační fáze se objevují během 5 - 8 měsíců, někdy během 2 - 3 let. V období migrace larvy poškozují cévy a tkáně, způsobují krvácení, zánětlivé změny a nekrózy. Vedoucí úloha ve vývoji příznaků toxokarózy u dospělých a dětí patří imunologickým reakcím a tvorbě granulomů v lidských orgánech v reakci na helminthickou invazi.
Granulomy
Larvy toxocara migrují krevním řečištěm, a pokud je další postup nemožný kvůli průměru cévy, usazují se v celé řadě orgánů, kde se tvoří eozinofilní granulomy. Nejčastěji se granulomy tvoří v játrech, myokardu, ledvinách, plicích, slinivce a štítné žláze, kosterním svalstvu, lymfatických uzlinách (viscerální forma toxokarózy), méně často v očích (oční forma toxokarózy) a mozku (neurologická forma) . V tomto stavu zůstávají larvy životaschopné po mnoho let. Některé larvy se periodicky aktivují a obnovují migraci. Druhá část je opouzdřena (kolem granulomu se vytvoří vláknité pouzdro) a postupně se ničí.
Eozinofilní granulomy mají toxický a mechanický účinek na orgány a tkáně. Když se některé z larev aktivují, dojde k relapsu onemocnění. Při opakovaných infekcích se zvyšuje počet granulomů a onemocnění má těžký chronický průběh.
Odpadní produkty larev Toxocara a jejich rozpad jsou silné alergeny. U pacientů se vyvinou jak celkové, tak lokální alergické reakce. Vedoucí roli v jejich vývoji hrají eozinofily, jejichž proliferace je regulována T lymfocyty. Lymfocyty, neutrofily a bazofily, senzibilizované v důsledku expozice antigenům larev Toxocara, vylučují zánětlivé mediátory. Výsledné imunitní komplexy přitahují eozinofily do léze. Kolem larev se tvoří parazitický (eozinofilní) granulom. Záchvaty dušení, otoky a zarudnutí kůže jsou hlavními projevy alergií u toxokarózy u lidí.
Rýže. 3. V lidském těle se z vajíčka, které se dostalo do střev, vyklube larva.
Projevy toxokarózy jsou dány stupněm invaze, poškozením některých orgánů a tkání larvami, četností opakovaných infekcí (reinvaze) a charakteristikou imunitní odpovědi nemocného. Příznaky toxokarózy u dospělých a dětí jsou extrémně rozmanité a nespecifické. Stanovení diagnózy helmintiázy je extrémně obtížné, takže toxokaróza často zůstává nerozpoznána.
Formy toxokarózy
Vzhledem ke schopnosti larev poškozovat různé orgány je zvykem rozlišovat viscerální, oční a neurologické formy onemocnění.
Průběh toxokarózy
Toxokaróza u dětí a dospělých může být asymptomatická a má mírný, střední a těžký průběh. V některých případech je zaznamenána asymptomatická eozinofilie a přítomnost protilátek proti antigenům. Toxocara canis.
Onemocnění má akutní a chronický recidivující průběh. Jeho trvání se pohybuje od 5 měsíců do 2 let.
Rýže. 4. Na fotografii jsou vejce Toxocara. Uvnitř je tmavě zbarvená blastomera.
Viscerální toxokaróza je stejně často zaznamenána jak u dětí, tak u dospělých. Vyvíjí se při infekci velkým množstvím larev. Viscerální toxokaróza u dětí se nejčastěji vyskytuje s primárním poškozením jater a plic.
Akutní forma viscerální toxokarózy
Akutní forma viscerální toxokarózy se rozvíjí náhle.
Po krátké době malátnosti se tělesná teplota zvýší na subfebrilní úrovně, někdy až na 39Se zimnicí.
Z plic se ozývá suchý kašel a dušnost. Plicní syndrom je zvláště závažný u malých dětí: objevují se příznaky akutní bronchitidy a záchvaty dušení, rentgenové snímky odhalují „prchavé“ infiltráty a známky zápalu plic.
V některých případech se vyvíjí břišní syndrom. Objevuje se bolest břicha, je zaznamenána nevolnost a zvracení. Zvětšují se játra a slezina.
Lymfatické uzliny se zvětšují častěji u dětí než u dospělých.
Na kůži se objevují vyrážky typu kopřivky a někdy se rozvíjí Quinckeho edém.
Teplota s toxokarózou
Opakovaná horečka s toxokarózou je pozorována v 62 % případů. Nejčastějším příznakem je nízká horečka. Méně častá je febrilní tělesná teplota, doprovázená zimnicí a malátností.
Poškození plic v důsledku toxokarózy
Plicní syndrom s toxokarózou je registrován v 65 % případů. Poškození plic je zvláště závažné u dětí ve věku 1–3 let. Suchý kašel ve dne, záchvatovitý kašel v noci, dušnost až těžká a cyanóza jsou hlavními příznaky poškození plic toxokarózou. U pacientů je registrován zánět průdušek, často s astmatickou složkou, u malých dětí - těžké astmatické stavy, bronchopneumonie a zápaly plic, často s fatálním koncem.
Rentgenové snímky odhalí „těkavé“ infiltráty a známky zápalu plic.
Rýže. 5. Fotografie ukazuje larvu Toxocara v plicní tkáni.
Kožní toxokaróza
Poškození kůže v důsledku toxokarózy se projevuje ve formě alergických reakcí. Alergická dermatitida se objevuje zvláště často u lidí náchylných k atopii - dědičné predispozici k výskytu alergických onemocnění. U toxokarózy mají alergické reakce různý stupeň závažnosti a projevují se ve formě kopřivky, alergické dermatitidy nebo ekzému. V závažnějších případech se může rozvinout angioedém a závažná celková alergická reakce. Svědění a zarudnutí často nemají trvalou lokalizaci a objevují se během migrace larev. Zarudnutí, svědění a otok jsou hlavními a nejčastějšími příznaky kožní toxokarózy u dětí a dospělých.
Rýže. 6. Vyrážka způsobená toxokarózou.
Břišní syndrom
Břišní syndrom s toxokarózou se vyskytuje ve 40 % případů.Bolesti břicha, nadýmání, nevolnost a někdy zvracení, řídká stolice jsou hlavními příznaky toxokarózy u lidí s rozvojem břišního syndromu. V některých případech mají pacienti zvětšená játra (v 80 % případů) a slezinu, vzniká žloutenka, zvyšují se jaterní testy, v biopatiích se nacházejí eozinofilní granulomy. Někteří pacienti trpí pankreatitidou.
Lymfadenopatie
Lymfadenopatie u toxokarózy se u lidí vyskytuje v 67 % případů, nejčastěji u dětí.
Poškození jiných orgánů
V některých případech se u pacientů s toxokarózou nacházejí eozinofilní granulomy v myokardu, ledvinách, kloubech, svalech a štítné žláze.
Příznaky poškození centrálního nervového systému se objevují, když se larvy Toxocara dostanou do mozku. Toxokaróza se u dospělých projevuje v podobě přetrvávajících bolestí hlavy, poruchy koncentrace a řeči a změn v chování. V těžkých případech se rozvine meningoencefalitida, objeví se paréza a paralýza, je narušena psychika pacienta a rozvíjejí se epileptiformní záchvaty.
Toxokaróza u dětí se vyskytuje se známkami neurologických poruch, poruch chování, motorických a kognitivních funkcí:
Děti slábnou a spánek je narušený.
Je zaznamenána mírná excitabilita a hyperaktivita.
Špatná pozornost, neschopnost soustředit se a potíže se čtením ovlivňují učení. Celkový vývoj dítěte je brzděn a inteligence klesá.
Někdy se vyvine episyndrom.
Rýže. 8. Toxokaróza mozku. Fotografie „A“ před ošetřením. Fotografie „B“ po ošetření.
Toxokaróza očí se rozvíjí při infekci malým počtem larev. Antigenní účinek parazitů na organismus je přitom minimální a nemůže způsobit dostatečnou senzibilizaci s rozvojem alergií, tvorbou granulomů a zvýšeným počtem eozinofilů v krvi. Larvy parazitů proto volně migrují krevním řečištěm a snadno se dostanou do očí.
Oční toxokaróza je častěji zaznamenána u starších dětí a dospívajících. Vzácně se kombinuje s viscerální toxokarózou. V 95 % případů je jednostranná léze. Doba trvání onemocnění je několik měsíců, méně často - několik let.
Rýže. 9. Eozinofilní granulom na zadním pólu oka je hlavním příznakem oční toxokarózy.
Klinické projevy a příznaky oční toxokarózy
Při oční toxokaróze bývá postižen nejčastěji zadní pól oční bulvy – sítnice, kde se tvoří eozinofilní granulom. Chorioretinitida, který je výsledkem expozice larvám Toxocara, svým vzhledem připomíná retinoblastom. Špatná diagnóza může vést k odstranění (enukleaci) oka. Onemocnění vede ke snížení zraku a dokonce ke ztrátě zraku. Někdy se vyvine stav, kdy oko ztratí svůj červený reflex a zornice se objeví bílé místo černé (leukokorie).
Ve sklivci se objevují tažné šňůry a z nich vyplývající trakce makuly.
Oční toxokaróza může způsobit uveitida (poškození cévnatky).
Zánět periorbitální tkáně se projevuje periodicky se vyskytujícím edémem. Někdy se vyvine exoftalmus.
Při poškození zrakového nervu vzniká jednostranná slepota.
Zánět rohovky (keratitida) vede k zakalení a ulceraci. Onemocnění způsobuje bolest a zarudnutí oka.
Rýže. 10. Leukokorie (bílá zornice) je jedním z příznaků oční toxokarózy.
Komplikace oční toxokarózy
Při oční toxokaróze se vyvinou následující komplikace:
strabismus,
leukokorie (bílá zornice),
jednostranná ztráta zraku,
retinální fibróza,
dezinzerce sítnice,
šedý zákal,
slepota.
Rýže. 11. Při toxokaróze se ve sklivci objevují trakční vlákna a z nich vyplývající trakce makuly.
Diagnostika oční toxokarózy
Diagnostika oční toxokarózy je obtížná. V krvi je zpravidla normální počet eozinofilů, specifické protilátky buď nejsou detekovány, nebo jsou detekovány v nízkých titrech. Diagnostika je založena na oftalmologickém vyšetření, které umožňuje detekci larvy v makulární části nebo terči zrakového nervu.
Diferenciální diagnostika oční toxokarózy
Oční toxokarózu je třeba odlišit od chorioretinitidy tuberkulózní a cytomegalovirové povahy, retinoblastomu.
Léčba oční toxokarózy
Při nízkých titrech specifických protilátek a asymptomatickém průběhu onemocnění je u pacientů stanovena dispenzarizace. Granulomy v fundu se odstraňují pomocí mikrochirurgických metod. Larvy toxocara jsou zničeny pomocí laserové koagulace.
Rýže. 12. Zánět paraorbitální tkáně při toxokaróze se projevuje periodicky se vyskytujícími edémy.
Prognóza oční toxokarózy
Při krátkých obdobích infekce a aktivní migraci larev Toxocara vede expozice léku ve většině případů k regresi patologického procesu. S centrální lokalizací lézí a tvorbou fibrózy bude zraková funkce pacienta nevyhnutelně trpět, protože patologické změny jsou nevratné.
