הרפס גניטלי בנשים וגברים היא מחלה ויראלית שכיחה למדי בכל העולם, היא תופסת עמדה מובילה בקרב מחלות המועברות במגע מיני, ומאופיינת בתמונה קלינית מגוונת. אדם נגוע הוא נשא לכל החיים של פתוגנים. בכל שליש מהם, המחלה מקבלת מהלך הישנות כרוני.
מספר המקרים החדשים של הרפס גניטלי גדל מדי שנה. הסיבה לכך היא קיום יחסי מין מוקדם. בסך הכל, ישנם יותר מ-90 מיליון אנשים ברחבי העולם הנגועים בנגיף הרפס סימפלקס (HSV).על כל 100 אלף אוכלוסיה במדינות מערב אירופה, ישנם 80 מקרים של הרפס גניטלי. זיהום מתרחש לעתים קרובות יותר בנשים מאשר בגברים. בסיכון נמצאות נשים בגילאי 18-39 שנים. השכיחות שלהם היא כ-140.0 מקרים לכל 100 אלף אוכלוסייה.
הרפס גניטלי הוא סוג קליני של הרפס סימפלקס.
נגיפי הרפס סימפלקס אנושיים מסוג 1 לרוב משפיע על הריריות של חלל הפה, העיניים, השפתיים, עור הפנים והחצי העליון של הגוף.
נגיפי הרפס סימפלקס אנושיים מסוג 2 לרוב משפיע על העור והריריות של איברי המין, עור הישבן והגפיים התחתונות.
לעיתים רחוקות, אך דווח על מקרים של זיהום באיברי המין Vנגיפי הרפס אנושיים מסוג 3 (וריצלה זוסטר), שהם הגורם לאבעבועות רוח והרפס זוסטר.
אורז. 1. בתמונה נראה וירוס ההרפס סימפלקס. 1 - הקליפה החיצונית של הנגיף, 2 - נוקלאוקפסיד.
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
הרפס גניטלי היא המחלה הזיהומית הנפוצה ביותר המועברת במגע מיני. זה נבדל על ידי נשיאה לכל החיים של פתוגנים, שקובע את היווצרות צורות חוזרות של המחלה ב-1/3 מהנדבקים. נוגדנים לפתוגן רשומים בכל קבוצות הגיל. תדירות הגילוי תלויה במצב הסוציו-אקונומי של אנשים נגועים, עולה עם הגיל ותלויה בתדירות השינוי ובמספר השותפים המיניים. צורות זיהום לא מזוהות ואסימפטומטיות ממלאות תפקיד גדול בהתפשטות הזיהום. חולים בשלב החריף של התהליך הזיהומי ונשאי וירוסים הם המקורות העיקריים להרפס גניטלי.
כיצד מועבר הרפס גניטלי?
הדבקה מתרחשת באמצעות מגע פיזי קרוב עם חולים או נשאי וירוס באמצעות מגע איברי מין, אוראלי-גניטלי, גניטלי-פי הטבעת ומגע אוראלי-אנאלי. פתוגנים נמשכים בתעלת צוואר הרחם בנשים ובמערכת גניטורינארית של גברים. דווחו מקרים של זיהום במהלך הזרעה מלאכותית. HSV מועבר על ידי טיפות אוויר ועירויים, כמו גם באמצעות השתלת איברים. גם HSV סוג II וגם HSV סוג I מועברים באמצעות מגע אורוגניטלי.
איך הזיהום מתפשט
עם הרפס גניטלי, פתוגנים חודרים לגוף האדם דרך הממברנות הריריות של איברי המין, פי הטבעת, השופכה או סדקים מיקרוניים בעור. הפרק הראשוני של הזיהום מתבטא בצורה של פריחות של שלפוחיות על העור או הריריות. אם הטיפול אינו גורם להרס מוחלט של HSV, אז החלק הנותר חודר לאורך סיבי העצב לתוך הגרעינים הפרה-וורטליים של עמוד השדרה הלומבו-סקרל. מרגע זה, התא ייצר כל הזמן כמות קטנה של חלקיקים ויראליים, והאדם יהפוך לנשא של הזיהום לכל החיים. נוגדנים מופיעים בדמו של החולה. מערכת חיסון חזקה מעכבת את התפתחות המחלה.
גירוי של הגנגליונים הפאראסימפטיים גורם לתחושת צריבה. פגיעה בעצבים היקפיים ובצמתים סימפטיים מובילה להתפתחות של דלקת גנגליונריטיס, המלווה בכאבים עזים. תסמינים נוירולוגיים מסבכים את מהלך הרפס גניטלי ואבחון, ומחמירים את הפרוגנוזה של המחלה.
במהלך סמוי (סמוי), אסימפטומטי, HSV מתרבה בלימפוציטים T ו-B. נזק לתאים אלו מוביל להתפתחות של כשל חיסוני משני.הביצועים של אדם יורדים, טמפרטורת גוף בדרגה נמוכה מופיעה, בלוטות הלימפה מתרחבות ומתפתחת פסיכסטניה.
אורז. 2. התמונה מציגה ייצוג סכמטי של נגיף ההרפס בתא עצב של הגנגליון הפרה-חולייתי.
הרפס גניטלי מופץ על ידי אדם חולה או נשא וירוס במהלך קיום יחסי מין, כולל בצורה מעוותת. פעילות מינית מוקדמת והפקרות מעלים את הסיכון למחלה.
זיהום ראשוני איברי המין ב-20 - 40% מהמקרים הם א-סימפטומטיים. בכל חולה שלישי נגוע, התהליך הזיהומי מקבל מהלך הישנות כרוני או נשאה סמויה.
טפסים חוזרים מחלות מתפתחות ב-30 - 50% מהמקרים. הם מחולקים לצורות טיפוסיות, לא טיפוסיות ונשיאת וירוסים, אשר הוקמה רק על בסיס מחקר וירולוגי.
עם מהלך טיפוסי של הרפס גניטלי על הממברנות הריריות יש פריחות אופייניות של בועות מלאות בנוזל.
עם קורס לא טיפוסי מחלות מאופיינות במהלך יוצא דופן של התהליך הזיהומי עם דומיננטיות של תחושות סובייקטיביות. נרשמות צורות נמקיות, שוריות, בצקתיות, מגרדות ונגעים בצורת סדקים.
אסימפטומטי מחלות מתגלות ב-20 - 40% מהמקרים בנשים עם צורות חוזרות של המחלה.
ביטויים קליניים של מקרים ראשוניים של הרפס גניטלי הם חמורים וממושכים יותר מאשר במקרים חוזרים של המחלה. עם מהלך חוזר, רק 10% מהמקרים מתרחשים עם ביטויים קליניים מובהקים.הרפס גניטלי במהלך ההריון, המופיע בפעם הראשונה ואינו סימפטומטי, מהווה סכנה גדולה.
לשיעור הגבוה של צורות לא מאובחנות ואסימפטומטיות של הרפס גניטלי יש חשיבות רבה בהתפשטות הזיהום.
אורז. 3. בתמונה נראה הרפס של עור הישבן והשפתיים הגדולות.
תקופת הדגירה של המחלה היא 1-10 ימים. במהלך הפרודרום, HSV מתרבים בתאי מטרה. עד שדור חדש של וירוסים חודר לחלל החוץ-תאי, מופיעים גרד וצריבה באזור של פריחות עתידיות, צמרמורות קלות, חולשה וחולשה ללא סיבה, ולעיתים טמפרטורת גוף בדרגה נמוכה.
תסמינים של שיכרון
תופעות השיכרון מופיעות כאשר הדור הראשון של הנגיפים חודר למרחב הבין-תאי (ווירמיה), למערכת הדם והלימפה. התסמינים העיקריים של הרפס גניטלי בתקופה זו מאופיינים בכאבי ראש, חום, צמרמורות, מיאלגיה, בלוטות לימפה היקפיות מוגדלות, חולשה והפרעות שינה. במהלך תקופה זו, עדיין אין נוגדנים ל-HSV, ומערכת החיסון אינה מסוגלת להתמודד עם הזיהום ולמקם אותו.
וירמיה אצל נשים בהריון מסובכת על ידי מוות עובר ולידה מת. כל אישה הרה שלישית בתקופת הווירמיה חווה הפלות ספונטניות בשלבים הראשונים של ההריון, ומחצית מהנשים חוות הפלות מאוחרות.
אורז. 4. בתמונה נראה הרפס על השפתיים. שלב הריפוי.
פריחות על העור והריריות
פריחות על העור והריריות הן התסמין העיקרי של הרפס גניטלי. הלוקליזציה שלהם נקבעת על ידי שער הכניסה של הזיהום.הפריחה מיוצגת על ידי שלפוחיות מקובצות או בודדות (בועות) על רקע אדמומיות העור או הריריות, הנפתחות במהירות. במקום השלפוחיות נחשפים אזורי נזק (שחיקה), אשר בסופו של דבר מתגלים אפיתל.
פריחת הרפס בצורת שלפוחית, שחיקות, כיבים וסדקים מופיעה על רקע אדמומיות (אריתמה) ונפיחות. לעתים קרובות מלווה בכאב, גירוד וצריבה. לפעמים יש הפרשות ריריות מהנרתיק. תחושת כובד ומתח מופיעה בפרינאום. בשליש מהחולים, בלוטות הלימפה האזוריות מוגדלות.
הלוקליזציה העיקרית של הפריחה אצל גברים היא השכבות הפנימיות והחיצוניות של העורלה, חריץ הראש, הפוסה הסקפואידית, פחות נפוץ הראש והפיר של הפין, ועור שק האשכים.
הלוקליזציה העיקרית של הפריחה בנשים היא השפתיים הקטנות, הקומיסורה האחורית, צוואר הרחם, הדגדגן, האזור הפריאנלי, הפרינאום ועור הירכיים.
אורז. 5. בתמונה נראה הרפס גניטלי אצל גבר (משמאל) ואישה (מימין). פריחות אופייניות שלפוחיות נראות לעין.
תסמונת כאב
כאב הוא סימפטום שכיח של הרפס גניטלי. זה מפריע לכל אישה שלישית.
כאשר הצמתים הסימפתטיים והעצבים ההיקפיים נפגעים, מופיעים תסמינים של דלקת גנגליונריטיס, גרעינים ושורשים סגמנטליים של חוט השדרה - תסמינים של ganglioradiculoneuritis. הכאב מתבטא בצורה של תחושת צריבה, לרוב בעל אופי מושך, מקרין לאזור המותני, פי הטבעת והפרינאום. לפעמים זה מחקה את התמונה הקלינית של "בטן חריפה", הקשורה לעצבים הרפטיים של מקלעת עצב האגן. כאב הוא לרוב התסמין היחיד של המחלה.
כאב במהלך הרפס גניטלי חוזר מתרחש בכל חולה שלישי ומופיע ללא קשר לפריחה. תסמינים נוירולוגיים מסבכים את מהלך התהליך הזיהומי ומחמירים את הפרוגנוזה שלו. לעתים קרובות זה גורם לירידה בעוצמה המינית ובחשק המיני.
זיהומים הרפטיים משפיעים לעתים קרובות על איברי האגן.
כאשר נפגעים איברי הקומה התחתונה של דרכי השתן, התהליך מערב את הקרום הרירי של הנרתיק, הכניסה לנרתיק, חלק הנרתיק של צוואר הרחם ותעלת צוואר הרחם, השופכה ושלפוחית השתן, אזור פי הטבעת ו האמפולה של פי הטבעת. אצל גברים - השופכה, פי הטבעת, שלפוחית השתן והאמפולה של שלפוחית השתן.
כאשר האיברים של הקומה העליונה של דרכי השתן מושפעים, רירית הרחם, גופו, החצוצרות והשחלות נפגעות אצל גברים, בלוטת הערמונית ושלפוחית הזרע מושפעת.
נזק לאיברי האגן יכול להתרחש כתהליך זיהומי ראשוני או משני, עם תמונה קלינית בולטת, או אסימפטומטי. המחלה מתרחשת לעתים קרובות במסווה של מחלות אחרות.
HSV מופקד ב- paravertebral ganglia. כאשר הם פוגעים במקלעת עצב האגן, המחלה מתרחשת עם כאב. הכאב ממוקם באזור האגן ולרוב מקרין לאזור המותני, הפרינאום, אזור הקרנת השחלות והרקטום. כאב לטווח ארוך גורם לירידה בעוצמה המינית ובחשק המיני.
נשים הרות הסובלות מפתולוגיה זו עלולות לחוות סיבוכים במהלך ההריון והלידה.
האבחנה מאושרת על ידי מחקר וירולוגי של גרידות או מריחות ממקור הזיהום. הפרשות מאיברי מערכת האורגניטל ופי הטבעת, מיץ הערמונית והזרע כפופים לבדיקה.
אורז. 7. בתמונה נראה הרפס על הפין.
סימנים ותסמינים של זיהום HSV במערכת האורגניטלית התחתונה
עם נגעי הרפס של החלק התחתון של דרכי השתן, אמפולה של פי הטבעת ואזור פי הטבעת, המחלה מתרחשת בצורה מוקדית (הופעה של פריחות אופייניות) ומפוזרת (האזור הפגוע דומה למוקד של דלקת לא ספציפית).
סימנים ותסמינים של דלקת השופכה הרפטית. הסימנים והתסמינים העיקריים של הרפס urethritis הם כאב בעת מתן שתן והפרשות קשות אצל גברים. המטופלים חווים כאב ותחושת חום אצל גברים, היפר-אסתזיה לאורך השופכה, הן במנוחה והן בזמן מתן שתן, וכאבים בתחילת מתן השתן. ברוב המקרים המחלה היא אינדולנטית. הפוגות מתחלפות עם הישנות של המחלה.
דלקת שלפוחית השתן הרפטית מאופיין בהופעת כאב בסוף מתן שתן, דם מופיע לעתים קרובות בשתן. אצל גברים קיימת הפרעה בתדירות מתן השתן, בכמות השתן המופקת ובאופי הזרם.
סימנים ותסמינים של הרפס של פי הטבעת ואזור פי הטבעת. המחלה מופיעה בעיקר אצל גברים הטרוסקסואלים והומוסקסואלים, יכולה להיות ראשונית או משנית במהותה, ומאופיינת בהופעת פיסורה חוזרת, שבאמצעותה חולים פונים לרוב למנתח.
אם הסוגר והאמפולה של פי הטבעת מושפעים מהתהליך הזיהומי, המטופלים מוטרדים מגירוד, כאב ותחושת צריבה.שחיקה מופיעה באזורים הפגועים בצורה של סדקים המדממים במהלך עשיית הצרכים. כאשר מקלעת עצב האגן מגורה, מופיעים תסמינים כמו כאב מתפרץ במעי הגס הסיגמואידי, טנסמוס וגזים. רקטוסקופיה מגלה שחיקות או דלקת קטרלית.
אורז. 8. התמונה מציגה הרפס גניטלי אצל גברים.
סימנים ותסמינים של זיהום HSV בדרכי האורגניטל העליונות
עם זיהום הרפס של דרכי המין העליונות, נשים חוות הפרשות מהנרתיק, כאבים באגן, הקרנות של הרחם, השחלות והפרינאום. ב-25-80% מהמקרים המחלה היא א-סימפטומטית.
אצל גברים, התהליך הזיהומי משפיע לעתים קרובות על הערמונית. וירוסים חודרים לערמונית מהשופכה, לעתים רחוקות יותר משתן נגוע כאשר שלפוחית השתן ניזוקה דרך צינורות ההפרשה של הבלוטה. המחלה מתמשכת ומתמשכת, והיא חוזרת בטבעה. דלקת הערמונית הרפטית מאופיינת בתסמינים כמו כאב המקרין לאיברי המין החיצוניים, גב תחתון ופרינאום וביטויים דיסוריים. התפתחות דלקת הערמונית קודמת לפריחה באזור איברי המין. נרשמים מקרים של זיהום אסימפטומטי.
אורז. 9. בתמונה, לאישה יש הרפס גניטלי. פריחות שלפוחיות נראות על הקרום הרירי של צוואר הרחם.
הצורה החוזרת של הרפס גניטלי נחשבת לאחת הנפוצות ביותר מבין כל המחלות הזיהומיות של מערכת גניטורינארית, ומתפתחת אצל 30 - 50% מהאנשים הנגועים. הוא מאופיין בקורס ארוך, קשה לטיפול ומתרחש עם הפרעות בתפקוד המיני, אשר מוביל לעתים קרובות להתפתחות נוירסטניה אצל המטופל.נגיפי הרפס סימפלקס משבשים את הזרע, מה שמוביל לעלייה במספר הנישואים הפוריים.
הגורמים להחמרה יכולים להיות היפותרמיה, התחממות יתר (לדוגמה, בבית מרחץ), בידוד, טראומה נפשית או פיזית, מחזורים הורמונליים וצריכת אלכוהול.
במהלך מהלך סמוי (סמוי) אסימפטומטי של המחלה, הנגיפים מתרבים בלימפוציטים T ו-B. נזק לתאים אלו מוביל להתפתחות של כשל חיסוני משני. הביצועים של אדם יורדים, טמפרטורת גוף בדרגה נמוכה מופיעה, בלוטות הלימפה מתרחבות, חיי המין מופרעים ומתפתחת פסיכסטניה.
במהלך הישנות בתקופות של וירמיה, מופיעים תסמינים של שיכרון. בלוטות לימפה היקפיות מוגדלות וכואבות מעידות על חוסר יכולתו של הגוף להתנגד ולמקם את הזיהום.
ב-1/3 מהחולים נצפה פגיעה במערכת העצבים, שהיא לרוב הסימן היחיד למחלה.
הרפס גניטלי חוזר ברוב המקרים ממשיך בשלווה. פריחות במהלך החמרה מופיעות ב-12 עד 48 השעות הראשונות מתחילת ההחמרה, לעיתים קרובות ממוקמות באותו אזור ויש להן אזור מוגבל שנפגע.
צורות לא טיפוסיות של הרפס גניטלי
בהשפעת תרופות אנטי-ויראליות, הרפס גניטלי לאורך זמן מקבל קורס שונה (לא טיפוסי). צורות לא טיפוסיות ואסימפטומטיות של המחלה מסוכנות במיוחד מבחינת התפשטות הזיהום. נרשם לעתים קרובות יותר בנשים מאשר בגברים.
צורות לא טיפוסיות של הרפס חוזר:
בצורת הבצקת, היפרמיה ונפיחות מופיעים על הריריות של איברי המין.
עם "הצורה המגרדת", גרד וצריבה חמורים מופיעים באזור איברי המין, ונפיחות והיפרמיה קלות.
הצורה הכיבית-נמקית השורית נרשמת בעיקר על רקע של כשל חיסוני. הפריחה שופעת, מתלכדת במקומות ליצירת בולאות כאשר היא נפתחת, נחשף משטח כיבי-נמק מכוסה בקרום כהה מתמשך. עם הזמן, מסות נמק נדחות. הריפוי מתרחש עם צלקת.
סדקים בודדים, המלווים בכאבים עזים.
לוקליזציה יוצאת דופן של אזורים פגומים.
צורות תסמיניות נמוכות של הרפס גניטלי מאופיין בהופעת סדקים קטנים (מיקרו-סדקים) וגרד קל. לעתים קרובות אין תסמינים סובייקטיביים כלל. האבחנה נעשית על סמך נתונים ממחקר וירולוגי. חולים כאלה, ככלל, מנהלים חיי מין פעילים, ולא מודעים למחלה, הופכים למפיצי הזיהום.
צורה אסימפטומטית של הרפס גניטלי מאופיין בהיעדר תסמינים אופייניים של זיהום. הוא מתגלה אצל 20 - 40% מהנשים הסובלות מהרפס חוזר בירכיים ובישבן, אשר יש לקחת בחשבון בעת תכנון הריון.
וירמיה במהלך ההיריון גורמת לעיתים קרובות למוות עוברי תוך רחמי, לידה מוקדמת ולידה מת. HSV גורם להפלות ספונטניות מוקדמות (ב-30% מהמקרים) ולהפלות מאוחרות (יותר מ-50%). אחרי נגיף האדמת, הוא מדורג במקום השני מבחינת טרטוגניות.
כל הישנות של המחלה מובילה לפגיעה במספר הולך וגדל של תאים בעלי יכולת חיסונית, שהיא הגורם להתפתחות כשל חיסוני משני.תאים אימונו-מוכשרים, כתוצאה מחשיפה לפתוגנים, מתחילים לייצר פחות חומרים אנטי-ויראליים - אינטרפרונים. נשים וגברים מפתחים לעתים קרובות מחלות לא ספציפיות של איברי המין, זיהום בנגיף הפפילומה האנושי, ניאופלזמות ממאירות של צוואר הרחם, פי הטבעת והנרתיק.
עם המחלה מופיעים לעתים קרובות ריריות יבשות, סדקים מדממים ושחיקות, מה שמסבך מאוד את חיי המין. לחולים יש ירידה בעוצמה המינית ובחשק המיני. נגיפי הרפס סימפלקס עלולים להדביק זרע ולשבש זרע, שהיא לרוב הגורם לנישואים עקרים. המהלך החוזר של הרפס גניטלי מונע יצירת תכנון משפחתי ותכנון הריון. לעיתים קרובות חולים מפתחים דיכאון ונוירסתניה.
כאשר מקלעת האגן מעורבת בתהליך הזיהומי, מתפתחת נוירלגיה המלווה בכאבים עזים באזור האגן.
אורז. 11. בתמונה נראה הרפס זוסטר על איברי המין של אישה וגבר.
בידוד וזיהוי של HSV. לצורך מחקר, נעשה שימוש במריחות וגרידות טביעות אצבע.
זיהוי אנטיגנים HSV מחומר ביולוגי באמצעות ELISA או מחקרי אימונופלואורסצנטי.
איתור נוגדנים ספציפיים לווירוס בסרום הדם.
החומר למחקר הוא הפרשות מהשופכה ופי הטבעת, מיץ זרע ומיץ ערמונית אצל גברים והפרשות מהנרתיק ותעלת צוואר הרחם, השופכה והרקטום אצל נשים. גרידות נעשות מהחלק התחתון של שחיקות, מדפנות הנרתיק, תעלת צוואר הרחם, הקרום הרירי של השופכה ופי הטבעת.
אורז. 12. וירוס הרפס. התמונה צולמה באור של מיקרוסקופ אלקטרונים.
קונדומים ברוב המקרים מגנים על בן הזוג המיני מזיהום, אך הנגיף יכול לעבור דרך אזורים פגומים לא מוגנים של העור והריריות.
יש לזכור כי כאב כרוני באזור האגן והפרינאום הוא לרוב תוצאה של מהלך אסימפטומטי של הרפס גניטלי.
חסינות מעכבת את התפתחות המחלה. מערכת חיסון טובה מונעת התפשטות וירוסים בגוף החולה והמפגש הראשון עם זיהום מסתיים בריפוי מלא. עם דיכוי חיסוני, פתוגנים חודרים לגרעיני הפרה-חוליות של מערכת העצבים האוטונומית, ולאחר מכן, יגרמו להישנות של זיהום.
אורז. 13. בתמונה ספריי Panavir הוא מוצר אידיאלי לטיפול באזורים אינטימיים בגוף לפני ואחרי קיום יחסי מין והפחתת הסיכון להידבקות בזיהומים ויראליים המועברים במגע מיני.
