חזרת (חזרת) היא מחלה זיהומית מערכתית ויראלית חריפה, הנרשמת לרוב בילדים בגיל בית הספר, הפוגעת באיברי הבלוטה (לרוב בלוטות הרוק) ובמערכת העצבים. למחלה דרגת הידבקות גבוהה, המתבטאת בהתפשטות מהירה של זיהום בקבוצות ילדים. חזרת משפיעה גם על מבוגרים.
המחלה מסוכנת לגברים בשל אפשרות לפגיעה במערכת הרבייה.ב-13% מהחולים עם חזרת מסובכת על ידי אורכיטיס, spermatogenesis נפגע. מדי שנה, בין 3 ל-4,000 מבוגרים וילדים חולים בחזרת. חיסון החזרת מונע אלפי מקרים של דלקת קרום המוח ודלקת באשכים מדי שנה. הטיפול בחזרת הוא סימפטומטי. אמצעים ספציפיים לא פותחו עד היום.
אורז. 1. בתמונה חזרת (חזרת) בילדים.
קצת היסטוריה
חזרת תוארה לראשונה על ידי היפוקרטס. בשנת 1970 תיאר המילטון את תסמיני המחלה כפגיעה במערכת העצבים המרכזית ודלקת של האשך (אורכיטיס). בשנת 1934, E. Goodpaster ו-K. Johnson בודדו וחקרו את נגיף החזרת. מחקרים בסיסיים בתחום חקר החזרת בוצעו על ידי מדענים רוסים V.I.Romanov, N.F.Smorodintsev, A.
נגיף החזרת שייך למשפחת ה-paramyxovirus. ויוריונים הם כדוריים, בקוטר 120-300 ננומטר, ומכילים RNA חד-גדילי מוקף בנוקלאוקפסיד. על פני הוויריון יש חלבוני פני השטח המקלים על חיבור וחדירה לתא המארח.
המבנה של נגיפי החזרת (הקרום החיצוני שלהם) מכיל חלבונים על פני השטח - המגלוטינין ונוירמינידאז. ההמגלוטינין מאפשר לנגיפים להיקשר לתאי המארחים ולחדור עמוק לתוכו. התכונות ההמוליטיות של וירוסים באות לידי ביטוי ביחס לתאי הדם האדומים של חזירי ניסיונות, תרנגולות, ברווזים וכלבים. Neuramidase מקדם את ההפרדה של חלקיקים ויראליים חדשים שנוצרו מהתא לחדירה לאחר מכן לתאי מארח חדשים.
בתנאי מעבדה מגדלים וירוסים על עוברי עוף ותרביות תאים בני 7-8 ימים.
וירוסי חזרת אינם יציבים בסביבה החיצונית. הם מושבתים במהירות על ידי חימום, ייבוש, חשיפה לקרניים אולטרה סגולות, מגע עם חומרי ניקוי (דטרגנטים), וחשיפה לפורמלדהיד וליסול.
נגיפי חזרת חודרים לגוף האדם דרך הקרום הרירי של דרכי הנשימה העליונות או הלחמית, שם מתרחשת הרבייה העיקרית שלהם. לאחר מכן, הפתוגנים נשלחים לבלוטות לימפה אזוריות ולבלוטות הרוק, שם הם משתכפלים (מתרבים).
לאחר הכניסה לזרם הדם (ווירמיה), וירוסים מתיישבים באיברים שונים. איברי המטרה הם איברי הבלוטה (בלוטות רוק, אשכים ושחלות, לבלב) והמוח.
בהשפעת וירוסים, תאי האפיתל של הצינורות של בלוטות הפרוטיד מפורקים, בצקת אינטרסטיציאלית והצטברות לימפוציטים מתפתחים.
האשך מתנפח, אזורי שטפי דם מופיעים ברקמותיו ואפיתל של צינוריות הזרע מתנוון. הפרנכימה של האשכים עצמם מושפעת, מה שמוביל לירידה בייצור האנדרוגנים ולפגיעה בזרע.
דלקת מתפתחת ברקמת הלבלב. אם מנגנון האי של הבלוטה מעורב בתהליך, ואחריו ניוון שלו, מתפתחת סוכרת.
בצקת מתפתחת ברקמות מערכת העצבים המרכזית, מופיעים שטפי דם, ומעטפות העצבים וסיבי העצב עצמם נהרסים (דה-מיאלינציה).
אורז. 3. הצילום מציג את בלוטות הרוק בבני אדם ואת המבנה שלהן.
הזיהום מופץ רק על ידי חולים עם רוק בתקופה של 1-2 ימים לפני הופעת התסמינים הקליניים הראשונים ובמהלך 5 הימים הראשונים של המחלה, וכן חולים עם צורות מחוקות של המחלה. המחלה שכיחה בקרב ילדים בגיל בית ספר ומבוגרים צעירים.
כיצד מועבר נגיף החזרת?
נגיפי חזרת מועברים באמצעות מגע קרוב דרך טיפות מוטסות, כמו גם דרך חפצי בית מזוהמים (פחות שכיח). פתוגנים נמצאים ברוק של המטופל ובנוזלים ביולוגיים אחרים - דם, חלב אם, שתן, נוזל מוחי. נוכחות של מחלות דרכי נשימה חריפות בחולה עם חזרת מאיצה את התפשטות הזיהום.
מותנית קליטה
לחזרת מדד גבוה (100%) של מדבקות (זיהומיות). לרוב ילדים סובלים מחזרת. גברים מבוגרים מקבלים חזרת פי אחת וחצי יותר מנשים. זה נדיר ביותר שילדים מתחת לגיל 6 חודשים ואנשים מעל גיל 50 יקבלו חזרת.
השכיחות מאופיינת בעונתיות בולטת. המספר המרבי של חולים נרשם בחודשים מרץ ואפריל, המינימום באוגוסט וספטמבר.
התפרצויות בקבוצות ילדים נמשכות 70 - 100 ימים. מספר (עד 4 - 5) גלים של התפרצויות נרשמים במרווחים השווים לתקופת הדגירה.
משך תקופת הדגירה של חזרת הוא 7 - 25 ימים (בממוצע 15 - 19 ימים). בתום תקופה זו עלול המטופל לחוות צמרמורות, כאבי ראש, כאבי שרירים-פרקים, יובש בפה וחוסר תיאבון.
כאשר מתפתחת דלקת של בלוטת הרוק, התסמינים של שיכרון מתגברים.דלקת של בלוטת הרוק מלווה לרוב בחום.
סימנים ותסמינים של חזרת בילדים ומבוגרים (מהלך אופייני)
סימפטומים של פגיעה בבלוטות הרוק נרשמים מהימים הראשונים של המחלה. ב-70 - 80% מהמקרים נרשמת לוקליזציה דו-צדדית. עם נזק דו צדדי, בלוטות הרוק לרוב אינן מושפעות בו זמנית. המרווח בין התפתחות הדלקת של הבלוטות הוא בין 1 ל 3 ימים. בתדירות נמוכה יותר, בלוטות הרוק התת הלסתיות והתת לשוניות מעורבות בתהליך הדלקתי יחד עם בלוטות הפרוטיד.
במקביל לעלייה בטמפרטורת הגוף (לעיתים קרובות עד 39 - 40Oג) כאב מופיע באזור הבלוטות, מתעצם בעת פתיחת הפה ולעיסה. ב-90% מהמקרים כאב קודם להתפתחות נפיחות של האיבר, המתפתחת עד סוף היום הראשון של המחלה. הנפיחות מתפשטת במהירות לאזור המסטואיד, הצוואר והלחיים. במקביל, תנוך האוזן עולה כלפי מעלה, וזו הסיבה שהפנים מקבלים צורה "בצורת אגס". הנפיחות גוברת במשך 3 עד 5 ימים. העור מעל הבלוטה מבריק, אך צבעו אינו משתנה לעולם.
נקודות כאב נרשמות באזור הבלוטה (תסמין של פילטוב).
כאשר בלוטת הרוק המוגדלת לוחצת את צינור השמיעה, המטופל חווה כאבים וטינטון.
בבדיקה, במקרים מסוימים, מתגלות נפיחות והיפרמיה באזור הפה של צינור הסטנון (ההפרשה) (תסמין של Mursu).
כאשר אין זרימה מספקת של רוק לתוך חלל הפה, יובש בפה מצוין.
עד היום ה-9 למחלה, הנפיחות של הבלוטה נעלמת וטמפרטורת הגוף חוזרת לקדמותה. המשך החום פירושו מעורבות בתהליך הפתולוגי של בלוטות רוק אחרות, או איברים בלוטיים אחרים (אשך, שחלות, לבלב) ומערכת העצבים המרכזית.
בלוטות לימפה נפוחות בחזרת
מספר מחקרים בשנים האחרונות מראים שעם חזרת זיהומית, בלוטות הלימפה מוגדלות ב-3-12% מהמקרים. ככל הנראה, עקב נפיחות של בלוטת הרוק, לא תמיד ניתן לזהות בלוטות לימפה מוגדלות בצד הפגוע.
כבד וטחול מוגדלים
כבד וטחול מוגדלים אינם אופייניים בחזרת.
אורז. 5. הגדלה של בלוטות הרוק היא התסמין העיקרי של חזרת בילדים עם מהלך אופייני של המחלה.
סימנים ותסמינים של חזרת בילדים ומבוגרים (גרסאות חמורות)
השלכות של חזרת
בנוסף לבלוטות הרוק, חזרת זיהומית משפיעה על:
ב-15 - 35% מהמקרים, אשכים ותוספותיהם (אורכיטיס ואורכיפידידיטיס) אצל בנים במהלך ההתבגרות ובגברים צעירים,
ב-5% מהמקרים, השחלות אצל בנות (אופוריטיס),
מערכת העצבים המרכזית (ב-15% מהמקרים דלקת קרום המוח, מעט פחות דלקת מוח, לעיתים רחוקות סוגים אחרים של פתולוגיה),
ב-5 - 15% מהמקרים דלקת לבלב,
ב-3 - 15% מהמקרים דלקת שריר הלב,
ב-10-30% מהמקרים דלקת בשד,
לעתים רחוקות בלוטת התריס, דלקת כליות ודלקת פרקים.
פגיעה במערכת העצבים המרכזית עקב חזרת
דלקת קרום המוח Serous ודלקת המוח הם הביטויים העיקריים של פגיעה במערכת העצבים המרכזית ב-EP.
דלקת קרום המוח עם חזרת
דלקת קרום המוח של חזרת בילדים מהווה 80% מכלל דלקת קרום המוח הקשה בילדים. צוין כי בחזרת, דלקת קרום המוח סרואית היא לעתים קרובות אסימפטומטית. סימנים של דלקת קרום המוח (סימפטומים של קרום המוח) מתגלים ב-5 - 20% מהמקרים. שינויים בנוזל השדרה מתגלים ב-50 - 60% מהמקרים. לדלקת קרום המוח יש מהלך חיובי וכמעט תמיד מסתיים בהחלמה.
דלקת מוח עם חזרת
המחלה מתרחשת על רקע של טמפרטורת גוף גבוהה.המטופלים חווים עייפות או תסיסה, פגיעה בהכרה, עוויתות ותסמינים מוקדיים. המחלה מסתיימת לרוב בהחלמה. התמותה היא 0.5 - 2.3%. בחלק מהחולים, תסמונת אסתנית וחלק מהפרעות נוירולוגיות נמשכות זמן רב לאחר המחלה.
חירשות עקב חזרת
נדיר ביותר שחזרת מפתחת חירשות חד צדדית. לרוב נרשם אובדן שמיעה חולף (חולף) חושי-עצבי, המאופיין בסחרחורת, הפרעות סטטיות וקואורדינציה, בחילות והקאות. בשלב הראשוני של התפתחות חירשות או אובדן שמיעה מופיעים צלצולים ורעש באוזניים.
נזק לשחלות עקב חזרת
פגיעה בשחלות (אופוריטיס) עם חזרת. עם המחלה, אי פוריות אינה מתפתחת. אופוריטיס בחזרת יכולה להתרחש במסווה של דלקת תוספתן חריפה.
פגיעה בבלוטת החלב עקב חזרת
דלקת של בלוטת החלב (דלקת השד) עם חזרת מתפתחת בדרך כלל במהלך שיא המחלה - בימים 3 - 5. דלקת בשד עם חזרת מתפתחת אצל נשים, גברים ונערות כאחד. אזור דלקת צפוף וכואב מופיע באזור בלוטות החלב.
דלקת בלבלב עקב חזרת
דלקת בלבלב (פנקראטיטיס) עם חזרת מתפתחת בשיא המחלה. המחלה מתרחשת עם כאבים עזים באזור האפיגסטרי, הקאות חוזרות וחום. מספר חוקרים מצביעים על המהלך הנסתר (הסמוי) של המחלה.
דלקת במפרקים עקב חזרת
דלקת של המפרקים (דלקת פרקים) מתפתחת במהלך 1 - 2 השבועות הראשונים של המחלה, לעתים קרובות יותר אצל גברים מאשר אצל נשים.המחלה פוגעת במפרקים גדולים, אשר הופכים נפוחים וכואבים. המחלה נמשכת 1-2 שבועות ולעתים קרובות מסתיימת בהחלמה. אצל אנשים מסוימים, סימפטומים של דלקת פרקים נרשמים עד 1 - 3 חודשים.
סיבוכים נדירים של חזרת
סיבוכים נדירים של חזרת כוללים prostatitis, thyroiditis, bartholinitis, nephritis, myocarditis ו-thrombocytopenic purpura.
חזרת והריון
נגיפי חזרת מסוגלים לחדור לדם העובר דרך השליה ולגרום לפיברואלסטוזיס ראשוני של שריר הלב והאנדוקרדיום ולהיצרות אקוודוקטלי, שהיא הגורם להידרוצפלוס מולד.
עם פיברואלסטוזיס ראשוני, יש עיבוי מתקדם של האנדוקרדיום עקב התפשטות סיבי הקולגן.
אורז. 6. בתמונה נראה ילד עם הידרוצפלוס.
אורז. 7. בתמונה, אחד הביטויים של חזרת מולדת הוא פיברואלסטוזיס ראשוני של שריר הלב.
מבחינת תדירות הנגעים לאחר בלוטות הרוק בחזרת, קיימת אורכיטיס (דלקת באשכים) אצל בנים מגיל 15 ומעלה שנמצאים בתקופה שלאחר גיל ההתבגרות. אורכיטיס בגיל זה במהלך המחלה נרשם אצל 15 - 30% עם חזרת בינונית וחמורה, אורכיטיס נרשם במחצית מהחולים.
התקופה שלאחר גיל ההתבגרות מאופיינת בהתבגרות של המתבגר, כאשר תכונותיו של גבר מופיעות בבירור. לרוב, חזרת אצל בנים משפיעה על אשך אחד. ב-20 - 30% מהמקרים נצפה נזק דו-צדדי. עם חזרת, לעיתים נרשם אפיפידיטיס, אשר יכול להתרחש באופן עצמאי או יחד עם אורכיטיס.
סימנים ותסמינים של חזרת אצל בנים וגברים
אורכיטיס מתפתחת בימים 5-7 של המחלה.טמפרטורת הגוף של המטופל עולה שוב (גל חדש של חום) לרמות משמעותיות. מופיע כאב ראש, שלעתים מלווה בהקאות. במקביל, מופיעים כאבים עזים בשק האשכים, לרוב מקרינים לבטן התחתונה ומדמים התקף של דלקת תוספתן חריפה. האשך מתרחב לגודל של ביצת אווז. החום נמשך 3 עד 7 ימים. לאחר ירידת הטמפרטורה, האשך מתחיל לרדת בגודלו. הכאב חולף. עם ניוון, האשך מאבד מגמישותו.
אורז. 8. בתמונה נראה אורכיטיס עקב חזרת.
השלכות חזרת לבנים ולגברים
ניוון האשכים
עם אורכיטיס מתפתחות בצקת אינטרסטיציאלית וחדירה לימפהיסטוציטית. גמישות לא מספקת של tunica albuginea אינה מאפשרת לאשך להתנפח, וכתוצאה מכך לאטרופיה שלו. סימנים של ניוון אשכים נצפים לאחר 1.5 - 2 חודשים. ניוון אשכים בחומרה משתנה נרשם ב-40 - 50% מהמקרים כאשר לא נרשמו קורטיקוסטרואידים בתחילת התפתחות הסיבוך.
אורז. 9. ניוון האשכים הוא אחד הסיבוכים של אורכיטיס בחזרת.
חזרת ו-spermatogenesis
ב-13% מהחולים עם חזרת מסובכת על ידי אורכיטיס, spermatogenesis נפגע. זאת בשל העובדה שבמקרים מסוימים, נגיפי חזרת משפיעים על רקמת הבלוטה של האיבר עצמו, המתבטאת בירידה בייצור האנדרוגנים (הורמוני המין) ופגיעה בזרע. סטריליות מלאה אצל גברים מתפתחת לעיתים רחוקות ורק במקרים של נזק דו צדדי.
אוטם ריאתי
אוטם ריאתי הוא סיבוך נדיר של אורכיטיס. הגורם לה הוא פקקת של ורידי הערמונית ואיברי האגן.
פריאפיזם עם אורכיטיס
פריאפיזם הוא תוצאה נדירה מאוד של חזרת אצל גברים.פריאפיזם מאופיין בזקפה ממושכת כואבת של הפין, שבמהלכה גופי המערה מתמלאים בדם, שאינם קשורים לעוררות מינית.
אצל 15% מהמבוגרים, חזרת מתרחשת עם תקופת דגירה קצרה (לא יותר מיום אחד).
כאשר המחלה מתרחשת, שיכרון במבוגרים בולט באופן משמעותי. לעתים קרובות זה מלווה בתופעות של דיספפסיה וקטרר של דרכי הנשימה העליונות.
נפיחות של בלוטות הפרוטיד במבוגרים נמשכת זמן רב יותר מאשר בילדים - עד שבועיים או יותר. אצל ילדים, הנפיחות חולפת תוך 9 ימים.
לעתים קרובות יותר מאשר בילדים, בלוטות הרוק התת-לנית והתת-לשוניות מושפעות אצל מבוגרים. ישנם מקרים של נזק בודד לאיברים אלו.
אצל מבוגרים, לעתים קרובות יותר מאשר בילדים, נצפים מספר גלים (2 - 3) של חום, הקשורים למעורבות של איברי בלוטות אחרים ומערכת העצבים המרכזית בתהליך הפתולוגי.
מבוגרים נוטים יותר מילדים לפתח דלקת קרום המוח כבדה. דלקת קרום המוח אצל מבוגרים מתפתחת לרוב אצל גברים.
דלקת מפרקים עקב חזרת אצל מבוגרים מתפתחת ב-0.5% מהמקרים, לעתים קרובות יותר מאשר בילדים, לעתים קרובות יותר אצל גברים מאשר אצל נשים.
אורז. 11. עם חזרת אצל מבוגרים, בלוטות הרוק התת-לנית והתת-לשוניות מושפעות לעתים קרובות יותר מאשר בילדים. ישנם מקרים של נזק בודד לאיברים אלו.
בקורס טיפוסי, אבחון חזרת אינו קשה. במקרה של מקרים לא טיפוסיים של המחלה ומהלך אסימפטומטי, פונים לאבחון מעבדה.
בידוד נגיף החזרת מהחומר הביולוגי של החולה (רוק, משטחי לוע, נוזל מוחי, שתן והפרשות של בלוטות הפרוטיד המושפעות).
ביצוע תגובות סרולוגיות שמטרתן זיהוי נוגדנים ספציפיים (אימונוגלובולינים IgM ו-IgG). בדיקות סרולוגיות מאפשרות לזהות עלייה בטיטר הנוגדנים 1 עד 3 שבועות לאחר הופעת המחלה. עלייה בטיטר של פי 4 או יותר נחשבת לאבחנתית.
השימוש בטכניקות PCR משפר ומאיץ את זמן הניתוח באופן איכותי.
שיטת האימונופלואורסצנטי משמשת לאיתור אנטיגן אנטי-חזרת, הממוקם בציטופלזמה של תאי אפיתל של דרכי הנשימה. אנטיגנים המסומנים עם פלואורכרומים פולטים זוהר ספציפי כאשר הם נחשפים לקרניים אולטרה סגולות של מיקרוסקופ פלואורסצנטי. הודות לשיטת האימונופלואורסצנטי, ניתן לזהות נגיפי חזרת בתרבית תאים תוך 2 עד 3 ימים.
בדיקת העור האנטיגן פחות אמינה. תוצאות חיוביות בימים הראשונים של חזרת מצביעות על היסטוריה קודמת של המחלה.
בתגובה להתפשטות הזיהום, אינטרפרון מיוצר בגופו של המטופל ומתפתחות תגובות תאיות והומוריות ספציפיות. אינטרפרון מגביל את ההתרבות והתפשטות של וירוסים. במהלך תקופה זו, נוגדנים לנגיף החזרת - אימונוגלובולינים מסוג M (IgM) - נוצרים ומצטברים בדם החולה, שנשארים בדם למשך 2-3 חודשים. אימונוגלובולינים מסוג G (IgG) מופיעים מאוחר יותר, אך נשארים בגוף לאורך החיים הבאים, ומספקים הגנה לכל החיים מפני מקרים חוזרים ונשנים של המחלה.
הוכח שמנגנוני מערכת החיסון משחקים תפקיד בהשפעות המזיקות של מערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית, כמו גם הלבלב - ירידה במספר לימפוציטים מסוג T, תגובה חיסונית ראשונית חלשה (לא מספקת) (טיטר נמוך של IgM וירידה במספר ה-IgG וה-IgA).
נוגדנים לנגיף החזרת IgG מאישה הרה דרך השליה לעובר מתחילים להיות מועברים בחודש השישי להריון. התהליך מתגבר לקראת סוף ההריון. ריכוז הנוגדנים בדם העובר עולה על אלו שבאם. בילד, במהלך שנת החיים הראשונה, נוגדני IgG פוחתים בהדרגה ובסופו של דבר נעלמים.
הטיפול בחולי חזרת, למרות רמת ההדבקות הגבוהה של המחלה, מתבצע במסגרות אשפוז ואשפוז. אשפוז החולים מתבצע על פי אינדיקציות קליניות ואפידמיולוגיות. כדי למנוע התפתחות של סיבוכים רציניים, חולים מקבלים מנוחה במיטה לכל תקופת החום.
בארבעת הימים הראשונים, מומלץ למטופל לקבל מזון רק בצורה נוזלית וחצי נוזלית. לפתנים, משקאות פירות ומיצים יפחיתו את השכרות. בהתחשב בהפרעה ברוק במהלך הטיפול בחזרת, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לטיפול בחלל הפה של המטופל: שטיפה סדירה של הפה, צחצוח שיניים ונטילת נוזלים. במהלך תקופת ההחלמה, יש לעורר הפרשת רוק על ידי נטילת מיץ לימון.
אורז. 14. כדי למנוע התפתחות של סיבוכים חמורים, חולים מקבלים מנוחה במיטה לכל תקופת החום.
טיפול תרופתי בחזרת במבוגרים וילדים
הטיפול בחזרת הוא סימפטומטי. אמצעים ספציפיים לא פותחו עד היום. אימונוגלובולינים אינם משמשים למניעה או לטיפול בחזרת.
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות וטיפול ניקוי רעלים משמשים להפחתת התגובה הדלקתית באזורים הפגועים.
בששת החודשים הראשונים, התינוק מוגן על ידי נוגדנים אימהיים.
לאחר סבל מחזרת, נוצרת חסינות יציבה לכל החיים. מקרים של מחלה חוזרת הם נדירים ביותר.
חסינות לחזרת מתפתחת לאחר החיסון. לאחר החיסון, החסינות נחלשת עם השנים ולאחר 10 שנים רק 1/3 מהחוסנים שומרים עליה. חסינות מוחלשת לאחר חיסון מתרחשת לעתים קרובות יותר אצל ילדים בגיל בית ספר ומבוגרים צעירים.
הפרוגנוזה למחלה לא פשוטה היא חיובית. שיעור התמותה של חזרת הוא לא יותר ממקרה 1 לכל 100 אלף מקרים של המחלה. בין הסיבוכים הקשים של המחלה, עולים לקדמת הבמה חירשות, ניוון אשכים עם פגיעה ב-spermatogenesis ואסתניה ממושכת לאחר חזרת.
