Difterijos sukėlėjas yra difterijos bacila (Corynebacterium diphtheriae, Leffler's bacillus), kuri gamina egzotoksiną, lemiantį visą šios ligos klinikinių apraiškų kompleksą. Difterijos simptomus lemia infekcinio proceso lokalizacija, paciento imuninė būklė ir organizmo apsinuodijimo toksiniais patogenų produktais sunkumas.
Difterija dažniausiai serga 2–6 metų vaikai. Oro lašeliai yra pagrindinis infekcijos perdavimo būdas.
Pagrindiniai infekcijos šaltiniai yra pacientai ir bakterijų nešiotojai.
Ryžiai. 1. Nuotraukoje matoma ryklės difterija.
Difterijos pasireiškimai vaikams ir suaugusiems
Nosies ir ryklės, akių, mergaičių lytinių organų gleivinės, oda ir žaizdos yra difterijos bacilų patekimo taškai.
Latentinis (paslėptas) ligos periodas (inkubacinis periodas) trunka nuo 1 iki 7 – 12 dienų.Pasibaigus inkubaciniam laikotarpiui, pacientas tampa pavojingas aplinkiniams.
Įsiskverbimo vietoje bakterijos dauginasi ir sukelia uždegimą, kai susidaro fibrininės plėvelės, tvirtai prilipusios prie poodinio sluoksnio. Uždegimui plintant į gerklas ir bronchus, atsiranda patinimas. Kvėpavimo takų susiaurėjimas sukelia asfiksiją. Bakterijų išskiriamas toksinas absorbuojamas į kraują, o tai sukelia sunkią intoksikaciją, širdies raumens, antinksčių ir periferinių nervų pažeidimus.
Didžiausias patogeninių bakterijų išsiskyrimo intensyvumas stebimas pacientams, sergantiems ryklės, gerklų ir nosies difterija.
Difterijos formos
Difterija gali pasireikšti netipine (katarine) forma.
Tipiška difterijos forma uždegimas vystosi, kai susidaro fibrininės plėvelės, tvirtai prilipusios prie poodinio sluoksnio. Tipiška ligos forma gali pasireikšti kaip lokalizuota, plačiai paplitusi ir toksiška.
90% ir daugiau visų susirgimų yra gerklės difterija. Daug rečiau – gerklos, nosis ir kvėpavimo takai. Pavieniais atvejais fiksuojama akių, odos, lytinių organų, žaizdų ir ausų difterija. Difterijos uždegimas gali paveikti kelis organus vienu metu (visada kartu su ryklės difterija).
Karščiavimas
Karščiavimas su difterija yra trumpalaikis. Temperatūra dažnai neviršija 38OC. Po 2 - 4 dienų kūno temperatūra normalizuojasi. Esant toksinei ligos formai temperatūra būna aukštesnė ir trunka iki 5 dienų. Be to, infekcinis procesas vyksta esant normaliai temperatūrai.
Letargija, mieguistumas, silpnumas ir arterinė hipotenzija yra būdingi difterijos simptomai vaikams ir suaugusiems. Difterijai nebūdingi daugumai infekcinių ligų būdingi intoksikacijos simptomai (šaltkrėtis, galvos, raumenų ir sąnarių skausmai). Įprasta difterijos forma pasireiškia sunkesniais intoksikacijos simptomais. Toksiška difterijos forma atsiranda esant aukštai kūno temperatūrai (iki 40OC), stiprus galvos skausmas, šaltkrėtis, vėmimas ir pilvo skausmas.
Vietinio pažeidimo sindromas
Difterijos bacilų įsiskverbimo vietoje (įėjimo vartai) ant gleivinės paviršiaus susidaro fibrininės plėvelės, glaudžiai susietos su epitelio sluoksniu. Plėvelės ypač giliai įsiskverbia į tonzilių gleivinės epitelį, nes yra padengtos sluoksniuotu plokščiu epiteliu. Bandant atskirti plėveles, pažeista vieta pradeda kraujuoti.
Difterijos plėvelių spalva turi pilkšvą atspalvį. Kuo labiau plėvelės prisotintos kraujo, tuo jos tamsesnės. Atsigaunant difterijos plėvelės nusilupa pačios.
Difterijos plėvelės yra tankios konsistencijos, jos nesitrina ant stiklelio, netirpsta ir skęsta vandenyje.
Plėvelių susidarymui įtakos turi paciento imuniteto laipsnis. Esant daliniam imunitetui, plėvelės dažnai nesusidaro.
Ryžiai. 3. Ant minkštojo gomurio išsidėsčiusi nešvari balta plėvelė yra klasikinis difterijos požymis.
Kaklo poodinio riebalinio audinio patinimas
Hialuronidazė ir difterijos toksinas padidina kapiliarų pralaidumą, todėl skystoji kraujo dalis patenka į tarpląstelinę erdvę. Vystosi burnos ir ryklės gleivinės ir kaklo poodinio riebalinio audinio patinimas.Edema dažniausiai išsivysto vyresniems nei 6 metų vaikams, kurie buvo užsikrėtę labai toksiškomis difterijos bacilų padermėmis.
1-ojo laipsnio intoksikacijai būdingas edemos išplitimas į pirmąją kaklo raukšlę, 2-ojo laipsnio - edemos išplitimas į raktikaulį, 3-ojo laipsnio - edemos išplitimas žemiau raktikaulio.
Ryžiai. 4. Nuotraukoje matyti difterija vaikui ir suaugusiajam. Stiprus jaučio kaklo poodinio riebalinio audinio patinimas yra dažnas suaugusiųjų ir vaikų difterijos simptomas.
Skaudanti gerklė
Gerklės skausmas sergant difterija dažniausiai būna vidutinio sunkumo. Su toksine ligos versija pastebimas stiprus skausmas.
Padidėję limfmazgiai
Limfmazgiai sergant difterija yra padidėję ir vidutiniškai skausmingi. Esant toksiškoms ligos formoms, pastebima perinodulinė edema, o limfmazgiai įgauna pastos konsistenciją.
Retos difterijos formos, kurios anksčiau sudarė 1–5% visų difterijos formų, šiuolaikiniame pasaulyje beveik išnyko ir sudaro ne daugiau kaip 1%.
90% ir daugiau visų susirgimų yra gerklės difterija. Plačiai paplitusi aktyvi imunizacija lėmė tai, kad ligos prognozė daugeliu atvejų tampa palanki. Dažnai ryklės difterija atsiranda prisidengus katariniu ar lakūniniu tonzilitu. 90% visų atvejų ryklės difterija pasireiškia vietine forma.
Subklinikinės ligos formos ryklės difterijos požymiai ir simptomai
Gerklės skausmas yra nedidelis. Žemo laipsnio karščiavimas, trunkantis ne ilgiau kaip 2 dienas. Tonzilės yra hipereminės. Submandibuliniai limfmazgiai yra šiek tiek padidėję.
Difterijos ryklės požymiai ir simptomai lokalizuota forma
Kūno temperatūra pakyla iki 38OSU.Letargija, mieguistumas, silpnumas ir arterinė hipotenzija yra būdingi difterijos simptomai. Prarijus yra skausmas. Tonzilės yra hipereminės ir patinusios. Jų paviršiuje atsiranda plėvelinės pilkšvos nuosėdos arba salelių pavidalo nuosėdos, esančios už tarpų. Plėvelės tvirtai surišamos su epitelio sluoksniu ir, bandant jas atskirti, pažeista vieta pradeda kraujuoti. Plėvelės neviršija tonzilių.
Submandibuliniai limfmazgiai yra šiek tiek padidėję. Jei eiga palanki, liga praeina per 4 dienas.
Ryžiai. 5. Nuotraukoje matoma vaiko ryklės difterija, lokalizuota forma. Dešinėje nuotraukoje matote salelių pavidalo nuosėdas, esančias už tarpų - būdingą difterijos požymį.
Įprastos difterijos ryklės požymiai ir simptomai
Ši ligos forma yra arba lokalizuotos ligos formos tęsinys, arba pasireiškia pirmiausia. Pacientą nerimauja letargija, mieguistumas, adinamija ir arterinė hipotenzija. Pastebimi galvos skausmai ir kartais vėmimas. Kūno temperatūra pakyla iki 38OC. Vidutinis gerklės skausmas.
Tonzilės yra hipereminės ir patinusios. Plėvelėtos apnašos atsiranda ant tonzilių, gomurio lankų, uvulos ir minkštojo gomurio.
Submandibuliniai limfmazgiai padidėja iki 3 cm skersmens ir yra vidutiniškai skausmingi. Gimdos kaklelio audinio edema nesivysto.
Jei eiga palanki, liga praeina per 7–10 dienų.
Ryžiai. 6. Nuotraukoje matoma ryklės difterija, dažna forma. Plėvelės apnašos matomos ant tonzilių, gomurio lankų, uvulos ir minkštojo gomurio.
Toksiškos formos difterijos ryklės požymiai ir simptomai
Paciento būklė sunki. Kūno temperatūra pakyla iki 40OS-41OSU.Ryški letargija, mieguistumas, adinamija ir arterinė hipotenzija. Vaikas patiria nuolatinį vėmimą ir pilvo skausmą.
Tonzilės žymiai padidėja ir visiškai padengia ryklės sritį. Tonzilės, gomurio lankai, uvula ir minkštasis gomurys yra padengtos didelėmis, nešvarios spalvos storomis membraninėmis plėvelėmis. Difterijos plėvelėms plintant į gerklas ir trachėją, vystosi besileidžiantis kryželis. Gangreniškai suirus difterijos plėvelėms, iš paciento burnos sklinda nemalonus kvapas, o iš nosies atsiranda slogių išskyrų. Sunku kvėpuoti, kartais knarkti. Kalba turi nosies toną.
Submandibuliniai limfmazgiai yra padidėję iki 4 cm skersmens ir vidutiniškai skausmingi. Gimdos kaklelio audinio patinimas tęsiasi iki raktikaulio ir žemiau.
Antrą savaitę ir vėliau pasireiškia sunkios komplikacijos: miokarditas, polineuritas, pažeidžiami antinksčiai ir inkstai.
Ryžiai. 7. Nuotraukoje – kaklo poodinio riebalinio audinio patinimas su toksine ryklės difterijos forma vaikui.
Hipertoksinės formos ryklės difterijos požymiai ir simptomai
Liga prasideda staiga ir žiauriai. Kūno temperatūra žymiai pakyla. Užfiksuojamas pasikartojantis vėmimas, sąmonės sutrikimai ir traukuliai.
Difterijos plėvelės dengia ryklę, gerklas ir ryklę. Išsivysčiusi difterijos krupas sukelia asfiksiją.
Gimdos kaklelio audinio patinimas tęsiasi iki raktikaulio ir žemiau.
Pacientai miršta 2–5 dienomis nuo infekcinio-toksinio šoko išsivystymo. Esant palankiai ligos eigai, atsigavimas vyksta lėtai.
Ryžiai. 8. Toksine ligos forma sergančiam vaikui stiprus kaklo poodinio riebalinio audinio patinimas.
Ryklės difterijos hemoraginės formos požymiai ir simptomai
Sunkiausia difterijos forma, kai ant odos atsiranda daugybinių hemoraginių bėrimų ir gausių kraujavimų. Gali atsirasti kraujavimas iš dantenų, nosies ir virškinimo trakto. Difterijos plėvelės prisisotina krauju.
Toksines ir hemoragines difterijos formas komplikuoja miokarditas, pasireiškiantis sunkaus širdies nepakankamumo simptomais. 2–4 savaites išsivysto poliradirukoneuritas. Ypač pavojingi pacientui yra širdį, diafragmą ir gerklas inervuojančių nervų pažeidimai, dėl kurių atsiranda parezė ir paralyžius. Komplikacijos paprastai išsivysto dėl netinkamo paciento gydymo, kai ryklės difterija painiojama su gerklės skausmu, o antidifterinis serumas skiriamas pavėluotai. Anksti suleidus serumą greitai pagerėja bendra paciento būklė, išnyksta intoksikacijos simptomai, o difterijos plėvelės atmetamos per savaitę.
Šiuo metu dėl sumažėjusio sergamumo difterija difterijos krupas (ūminis gerklų uždegimas) išsivysto retai, daugiausia vaikams nuo 1 iki 3 metų. Pirminis krupas (izoliuotas gerklų pažeidimas) yra retas. Dažniausiai fiksuojama gerklų ir trachėjos difterija (bendrasis krupas) ir nusileidžiantis kryželis, kai uždegimas plinta iš gerklų į trachėją ir bronchus.
Kvėpavimo takų stenozės atsiradimą skatina raumenų spazmas ir gerklų gleivinės patinimas, kuris nustatomas laringoskopijos ir bronchoskopijos metu. Ligos sunkumas priklauso nuo kvėpavimo takų obstrukcijos laipsnio.
Difterijos krupas vystosi keliais etapais.
Difterijos krupo požymiai ir simptomai katarinėje stadijoje
Katarinio uždegimo stadijai (disfonijos stadijai) būdingas šiurkštus „lojantis“ kosulys ir vaiko užkimimas. Suaugusiųjų disfonijos stadija trunka apie 7 dienas, vaikams – 1 – 3 dienas. Jei nėra specifinio gydymo, po 1-3 dienų ši stadija pereina į antrąją – stenozinę fazę.
Ryžiai. 9. Nuotraukoje gerklų difterija. Dešinėje matoma plėvelė ant balso stygos.
Difterijos krupo požymiai ir simptomai stenozinėje stadijoje
Stenozinės stadijos metu balsas užkimsta ir netrukus visiškai išnyksta (afonija), kosulys tylus, kvėpavimas tampa triukšmingas, kvėpavimo veiksme pradeda dalyvauti pagalbiniai raumenys. Stenozės stadijos trukmė svyruoja nuo kelių valandų iki 2-3 dienų. Be specialaus gydymo greitai išsivysto asfiksija. Siekiant išvengti uždusimo, naudojama tracheostomija arba intubacija.
Difterijos krupo požymiai ir simptomai asfiksijos stadijoje
Asfiksijos stadijoje paspartėja kvėpavimas, pulsas tampa sriegiuotas, sumažėja kraujospūdis, vystosi cianozė, traukuliai. Mirtis įvyksta nuo uždusimo.
Gerklų susiaurėjimas gali atsirasti net sergant lengva difterija, kai išsisluoksniavusios plėvelės neleidžia orui patekti į kvėpavimo takus
Ryžiai. 10. Nuotraukoje vaikas, sergantis difterijos krupu. Siekiant išvengti uždusimo, naudojama tracheostomija arba intubacija.
Difterinis rinitas yra retas. Liga dažniausiai registruojama mažiems vaikams.
Difterinio rinito požymiai ir simptomai
Nosies difterija prasideda nežymiomis gleivinėmis išskyromis.Palaipsniui išskyros iš nosies tampa serozinės-kruvinos, o vėliau serozinės-pūlingos. Gleivinės paviršiuje atsiranda difterijos plėvelės.
Nosies kvėpavimas yra sunkus. Balsas yra nosinis.
Viršutinės lūpos odoje ir aplink nosies kanalus atsiranda erozija ir įtrūkimai.
Dažnai vaikas turi nemalonų kvapą.
Kūno temperatūra dažnai būna subfebrili.
Esant toksiškoms formoms, žymiai pakyla kūno temperatūra, atsiranda nosies ir veido minkštųjų audinių patinimas.
Liga linkusi užsitęsti.
Rinoskopinis difterinio rinito vaizdas
Tiriant nosies ertmę ir nosiaryklę, matoma paburkusi ir hipereminė gleivinė, kurios paviršiuje išsidėsčiusios difterijos plėvelės.
Sergant katarine-opine nosies difterijos forma, plėvelės nesusidaro. Atliekant rinoskopiją, ant nosies gleivinės matomos erozijos ir kruvinos plutos.
Pavėluota nosies difterijos diagnozė yra susijusi su lėta toksino absorbcija ir silpnu bendrų sutrikimų sunkumu.
Ryžiai. 11. Nuotraukoje – nosies difterija. Viršutinės lūpos odoje matosi erozija ir įtrūkimai. Nosies ertmėje yra difterijos plėvelės.
Odos difterija dažniausiai suserga karšto klimato šalyse. Liga kelia didelį epidemijos pavojų. Paviršinė odos difterija dažniau užfiksuojama mažiems vaikams. Pažeidimas lokalizuotas kaklo odos raukšlėse, kirkšnies raukšlėse, pažastyse ir už ausų. Naujagimiams bambos žaizdos srityje gali išsivystyti specifinis uždegimas. Difterijos uždegimas žaizdų ir įbrėžimų srityje dažniau pasireiškia vyresniems vaikams. Gilioji ligos forma dažniau fiksuojama mergaičių lytinių organų srityje.
Paviršinės odos difterijos požymiai ir simptomai
Dažniausiai difteriniai odos pažeidimai pasireiškia impetiga, kai odos paviršiuje atsiranda papulių, kurių vietoje atsiranda serozinio skysčio pripildytos pūslelės. Burbulai sprogo greitai. Jų vietoje atsiranda šašai. Difterijos plėvelės dažnai nesusidaro. Paviršinė ligos forma gali pasireikšti kaip egzema. Regioniniai limfmazgiai yra padidėję. Jie yra tankūs ir skausmingi.
Gilios odos difterijos požymiai ir simptomai
Gilioji odos difterija gali būti vėlesnio paviršinės formos vystymosi pasekmė arba ji pasireiškia kaip savarankiška liga. Pastebimi opiniai, flegmoniniai ir gangreniniai pažeidimai. Liga prasideda nuo tankaus infiltrato susidarymo, kuris ilgainiui patiria nekrozę. Nekrozės vietoje susidaro opa, padengta žalsvai pilka danga. Opa turi apvalią formą ir infiltruotą kraštą išilgai periferijos. Gydymo metu susidaro deformuojantys randai. Gilioji odos difterija dažniausiai lokalizuota ant lytinių organų. Išplitusioje formoje patologinis procesas paveikia tarpvietės ir išangės sritį, kartu su dideliu poodinio audinio patinimu, įskaitant pilvą ir šlaunis.
Ryžiai. 12. Nuotraukoje parodyta suaugusio žmogaus blauzdos odos difterija.
Difterinis konjunktyvitas yra rimta liga, kuriai reikia rimto dėmesio. Akių difterija dažniausiai registruojama kaip savarankiška liga, tačiau kartais liga pasireiškia nosiaryklės, ryklės ir gerklų difterijos fone. Dažniausiai kenčia vaikai.
Akių difterijos požymiai ir simptomai
Katarinė konjunktyvito forma dažniausiai fiksuojama naujagimiams ir vaikams pirmaisiais gyvenimo metais ir yra nesunki. Difteritinė ligos forma yra sunki.
Ligos pradžioje fiksuojamas voko patinimas, kuris greitai įgauna tankią konsistenciją ir melsvą spalvą. Konjunktyvo membrana išsipučia, ant jos atsiranda kraujosruvų. Akių vokų junginės pereinamosios raukšlės srityje atsiranda pilkšvos spalvos plėvelės. Jie yra tvirtai susilieję su apatiniais audiniais ir bandant juos pašalinti, atsiranda kraujavimas. Palaipsniui plėvelės pradeda nekrozė. Iš akių išsiskiria pūlingas-kraujingas skystis. Vietoje plėvelių atsiranda "žvaigždės formos" randai. Ragenos pažeidimas sukelia akies mirtį. Ankstyva diagnozė ir savalaikis gydymas apsaugo nuo komplikacijų.
Sergant difterija antriškai pažeidžiama ausies kaklelis ir išorinis klausos kanalas. Infekcija perduodama per nešvarius pirštus ir daiktus.
Ausų difterijos požymiai ir simptomai
Liga pasižymi dideliu skausmu. Kai difterijos plėvelės suyra, atsiranda nemalonus kvapas. Iš išorinio klausos kanalo išsiskiria pūlingas-kraujingas skystis. Mažiems vaikams išorinės klausos landos difterija komplikuojasi klausos kaulelių ir mastoidinio proceso sunaikinimu, išsivysto intrakranijinės komplikacijos.
