Difterija yra ūmi infekcinė liga, pažeidžianti nervų ir širdies ir kraujagyslių sistemas, o vietiniam uždegiminiam procesui būdingas fibrininių apnašų susidarymas. (difterionas - „plėvelė“, „oda“, išvertus iš graikų kalbos).
Liga perduodama oro lašeliniu būdu nuo sergančiųjų difterija ir infekcijos nešiotojų. Jo sukėlėjas yra difterijos bacila (Corynebacterium diphtheriae, Loeflerio bacila), kuri gamina egzotoksiną, lemiantį daugybę klinikinių apraiškų.
Difterija žmonijai buvo žinoma nuo seniausių laikų. Pirmą kartą ligos sukėlėjas buvo išskirtas 1883 m.
Difterijos sukėlėjas
Difterijos sukėlėjas priklauso Corynebacterium genčiai. Šios genties bakterijos turi klubo formos sustorėjimus galuose. Jie nusidažo grammėlyna (gramteigiama).
Ryžiai. 1. Nuotraukoje matyti difterijos sukėlėjai. Bakterijos atrodo kaip mažos, šiek tiek išlenktos lazdelės, kurių galuose yra kuolo formos sustorėjimai. Sustorėjimo srityje yra volutino grūdelių. Lazdelės nejudančios.Jie nesudaro kapsulių ar sporų. Be tradicinės formos, bakterijos gali turėti ilgų lazdelių, kriaušės formos ir išsišakojusių formų.
Ryžiai. 3. Tepinėlyje difterijos sukėlėjai išsidėstę kampu vienas kito atžvilgiu.
Ryžiai. 4. Nuotraukoje matomas difterijos bacilų kolonijų augimas skirtingose terpėse. Kai bakterijos auga ant telurito terpės, kolonijos būna tamsios spalvos.
Corynebacterium diphtheria biotipai
Yra trys Corynebacterium diphtheria biotipai: Corynebacterium diphtheriae gravis, Corynebacterium diphtheriae mittis, Corynebacterium diphtheriae intermedius.
Ryžiai. 5. Nuotraukoje kairėje Corynebacterium diphtheriae gravis kolonijos. Jie dideli, centre išgaubti, radialiai dryžuoti, nelygiais kraštais. Nuotraukoje dešinėje yra Corynebacterium diphtheriae mittis. Jie yra mažo dydžio, tamsios spalvos, lygūs ir blizgūs, lygiais kraštais.
Pseudodifterijos bakterijos (difteroidai)
Kai kurių tipų mikroorganizmai morfologinėmis ir kai kuriomis biocheminėmis savybėmis yra panašūs į korinebakterijas. Tai Corynebacterium ulceran, Corynebacterium pseudodiphteriticae (Hofmani) ir Corynebacterium xeroxis. Šie mikroorganizmai nėra patogeniški žmonėms. Jie kolonizuojasi odos paviršiuje ir kvėpavimo takų bei akių gleivinėse.
Ryžiai. 6. Nuotraukoje Hoffmanno pseudodifterijos bacilos. Jie dažnai randami nosiaryklėje. Storos, trumpos, išsidėsčiusios lygiagrečiai vienas kitam.
Toksinų susidarymas
Difteriją sukelia toksikogeninės difterijos bacilų padermės. Jie sudaro egzotoksiną, kuris selektyviai veikia sergančio žmogaus širdies raumenį, periferinius nervus ir antinksčius.
Difterijos toksinas yra stiprus bakterinis nuodas, savo stiprumu prastesnis už stabligės ir botulino toksinus.
Toksino savybės:
labai toksiškas,
imunogeniškumas (gebėjimas sukelti imuninį atsaką),
termolabilumas (toksinas praranda imunogenines savybes, kai veikiamas aukštoje temperatūroje).
Toksiną gamina lizogeninės difterijos bakterijų padermės. Kai bakteriofagai patenka į ląstelę, kurioje yra toksino struktūrą koduojantis genas (lapės genas), bakterijų ląstelės pradeda gaminti difterijos toksiną. Didžiausia toksino gamyba atsiranda bakterijų populiacijoje jos mirties stadijoje.
Toksino stiprumas nustatomas jūrų kiaulytėse. Minimali mirtina toksino dozė (jos matavimo vienetas) užmuša 250 gramų sveriantį gyvūną. per 4 dienas.
Difterijos toksinas sutrikdo baltymų sintezę miokarde ir pažeidžia nervinių skaidulų mielino apvalkalą. Funkciniai širdies sutrikimai, paralyžius ir parezė dažnai sukelia paciento mirtį.
Difterijos toksinas yra nestabilus ir lengvai sunaikinamas. Jį neigiamai veikia saulės šviesa, 60°C ir aukštesnė temperatūra bei daugybė cheminių medžiagų. Vieną mėnesį veikiamas 0,4% formalino, difterijos toksinas praranda savo savybes ir virsta toksoidu. Difterijos toksoidas naudojamas žmonėms imunizuoti, nes išlaiko imunogenines savybes.
Ryžiai. 7. Nuotraukoje parodyta difterijos toksino struktūra. Tai paprastas baltymas, susidedantis iš 2 frakcijų: frakcija A atsakinga už toksinį poveikį, frakcija B atsakinga už toksino prijungimą prie organizmo ląstelių.
Atsparumas difterijos sukėlėjams
Difterijos sukėlėjai pasižymi dideliu atsparumu žemai temperatūrai.
Rudens-žiemos laikotarpiu ligos sukėlėjai gyvena iki 5 mėnesių.
Džiovintoje difterijos plėvelėje esančios bakterijos gyvybingos išlieka iki 4 mėnesių, o dulkėse, ant drabužių ir įvairių daiktų – iki 2 dienų.
Verdant bakterijos žūva akimirksniu, po 10 minučių 60°C temperatūroje. Tiesioginiai saulės spinduliai ir dezinfekavimo priemonės neigiamai veikia difterijos bacilas.
Difterija pasitaiko visose pasaulio šalyse. Dėl masinės įprastinės vaikų imunizacijos Rusijos Federacijoje smarkiai sumažėjo sergamumas ir mirtingumas nuo šios ligos. Didžiausias sergančiųjų difterija skaičius fiksuojamas rudenį ir žiemą.
Kas yra infekcijos šaltinis
Didžiausias patogeninių bakterijų išsiskyrimo intensyvumas stebimas pacientams, sergantiems ryklės, gerklų ir nosies difterija. Mažiausiai pavojingi pacientai, kuriems yra pažeistos akys, oda ir žaizdos. Difterija sergantys pacientai yra užkrečiami 2 savaites nuo ligos pradžios. Laiku gydant ligą antibakteriniais vaistais, šis laikotarpis sutrumpėja iki 3 - 5 dienų.
Asmenys, sveikstantys nuo ligos (gyjantys), gali išlikti infekcijos šaltiniu iki 3 savaičių. Difterijos bacilų išsiskyrimo sustabdymo laikotarpis yra atidėtas pacientams, sergantiems lėtinėmis nosiaryklės ligomis.
Ypatingą epidemiologinį pavojų kelia pacientai, kurių liga nebuvo laiku atpažinta.
Infekcijos šaltinis yra ir sveiki asmenys, toksikogeninių difterijos bacilų padermių nešiotojai. Nepaisant to, kad jų skaičius šimtus kartų didesnis nei sergančiųjų difterija, bakterijų išsiskyrimo intensyvumas juose sumažėja dešimtis kartų.Bakterijų nešiojimas niekaip nepasireiškia, todėl suvaldyti infekcijos plitimo neįmanoma. Ši žmonių kategorija nustatoma atliekant masinius tyrimus difterijos protrūkių atvejais organizuotose grupėse. Iki 90% difterijos atvejų atsiranda užsikrėtus toksigeninėmis difterijos sukėlėjų padermėmis iš sveikų nešiotojų.
Difterijos bacilų nešiojimas gali būti laikinas (vienkartinis), trumpalaikis (iki 2 savaičių), vidutinio ilgio (nuo 2 savaičių iki 1 mėnesio), užsitęsęs (iki šešių mėnesių) ir lėtinis (daugiau nei 6 mėnesius). .
Pagrindiniai infekcijos šaltiniai yra pacientai ir bakterijų nešiotojai
Ryžiai. 8. Nuotraukoje matoma ryklės difterija. Liga sudaro iki 90% visų ligos atvejų.
Difterijos perdavimo būdai
Oro lašeliai yra pagrindinis infekcijos perdavimo būdas. Difterijos bacilos į išorinę aplinką patenka su smulkiais gleivių lašeliais iš nosies ir gerklės kalbant, kosint ir čiaudint.
Difterijos sukėlėjai, turintys didelį atsparumą išorinėje aplinkoje, ilgą laiką išlieka ant įvairių objektų. Namų apyvokos daiktai, indai, vaikiški žaislai, patalynė, drabužiai gali tapti infekcijos šaltiniu. Kontaktinis infekcijos perdavimas yra antrinis.
Nešvarios rankos, ypač dėl difterijos pažeistų akių, odos ir žaizdų, tampa infekcijos perdavimo veiksniu.
Per maistą plintantys ligos protrūkiai užfiksuoti vartojant užkrėstus maisto produktus – pieną ir šaltus patiekalus.
Didžiausias sergančiųjų difterija skaičius fiksuojamas šaltuoju metų laiku – rudenį ir žiemą
Difterija serga įvairaus amžiaus žmonės, neturintys imuniteto šiai ligai arba jo netekę dėl to, kad žmogus atsisakė skiepytis.
Ryžiai. 9.Nuotraukoje pavaizduota toksinė difterijos forma vaikui.
Imlus kontingentas
Difterija serga įvairaus amžiaus žmonės, kuriems trūksta imuniteto šiai ligai dėl atsisakymo skiepytis. 80% difterija sergančių vaikų iki 15 metų nėra skiepijami nuo šios ligos. Didžiausias sergamumas difterija pasireiškia nuo 1 iki 7 metų amžiaus. Pirmaisiais gyvenimo mėnesiais vaikus saugo pasyvus antitoksinis imunitetas, kuris perduodamas iš mamos per placentą ir motinos pieną.
Imunitetas difterijai susidaro po ligos, dėl bakterijų nešiojimo (paslėptos imunizacijos) ir skiepijimo.
Sporadiniai difterijos protrūkiai atsiranda užsikrėtus nuo infekcijos nešiotojų, tarp neskiepytų nuo šios ligos, nepakankamai imunizuotų ir atsparių (imunologiškai inertiškų) vaikų.
Specifinių antikūnų buvimas žmogui 0,03 AE/ml suteikia visišką apsaugą nuo difterijos.
Jautrumo difterijai būklę atskleidžia Schick reakcijos, kurią sudaro difterijos toksino tirpalo injekcija į odą, rezultatai. Paraudimas ir didesnė nei 1 cm papulė laikoma teigiama reakcija ir rodo jautrumą difterijai.
Ryžiai. 10. Nuotraukoje matoma akių ir nosies difterija.
Difterijos patogenezė yra susijusi su difterijos toksino poveikiu. Nosies ir ryklės, akių, mergaičių lytinių organų gleivinės, oda ir žaizdos yra difterijos bacilų patekimo taškai. Įsiskverbimo vietoje dauginasi bakterijos, sukeldamos uždegimą, kai susidaro fibrininės plėvelės, tvirtai prilipusios prie poodinio sluoksnio. Inkubacinis laikotarpis trunka nuo 3 iki 10 dienų.
Uždegimui plintant į gerklas ir bronchus, atsiranda patinimas. Kvėpavimo takų susiaurėjimas sukelia asfiksiją.
Bakterijų išskiriamas toksinas absorbuojamas į kraują, o tai sukelia sunkią intoksikaciją, širdies raumens, antinksčių ir periferinių nervų pažeidimus. Difterijos bacilos neplinta už pažeistų audinių. Difterijos klinikinio vaizdo sunkumas priklauso nuo bakterijos padermės toksikogeniškumo laipsnio.
Difterijos toksino sudėtyje yra keletas frakcijų. Kiekviena frakcija turi nepriklausomą biologinį poveikį paciento kūnui.
Ryžiai. 11. Nuotraukoje pavaizduota toksinė difterijos forma. Stiprus minkštųjų audinių patinimas ir fibrininės plėvelės burnos ertmėje.
Hialuronidazė, naikindamas hialurono rūgštį, padidina kapiliarų sienelių pralaidumą, dėl to į tarpląstelinę erdvę patenka skystoji kraujo dalis, kurioje, be daugelio kitų komponentų, yra fibrinogeno.
Nekrotoksinas turi žalingą poveikį epitelio ląstelėms. Iš epitelio ląstelių išsiskiria trombokinazė, kuri skatina fibrinogeno pavertimą fibrinu. Taip ant įėjimo vartų paviršiaus susidaro fibrininės plėvelės. Plėvelės ypač giliai įsiskverbia į tonzilių gleivinės epitelį, nes yra padengtos daugiabranduoliu epiteliu. Plėvelės kvėpavimo takuose sukelia uždusimą, nes trukdo jų praeinimui.
Difterijos plėvelių spalva turi pilkšvą atspalvį. Kuo labiau plėvelės prisotintos kraujo, tuo tamsesnė spalva – net juoda. Plėvelės yra tvirtai pririštos prie epitelio sluoksnio ir, bandant jas atskirti, pažeista vieta visada kraujuoja. Atsigaunant difterijos plėvelės nusilupa pačios. Difterijos toksinas blokuoja kvėpavimo ir baltymų sintezės procesą ląstelių struktūrose. Kapiliarai, miokardocitai ir nervų ląstelės yra ypač jautrūs difterijos toksino poveikiui.
Kapiliarų pažeidimas sukelia aplinkinių minkštųjų audinių patinimą ir šalia esančių limfmazgių padidėjimą.
Difterinis miokarditas išsivysto 2-ą ligos savaitę. Pažeistos širdies raumens ląstelės pakeičiamos jungiamuoju audiniu. Vystosi riebalinė miokardo distrofija.
Periferinis neuritas išsivysto nuo 3 iki 7 ligos savaičių. Dėl difterijos toksino poveikio nervų mielino apvalkale vyksta riebalinė degeneracija.
Kai kuriems pacientams pasireiškia kraujavimas į antinksčius ir inkstų pažeidimas. Difterijos toksinas sukelia sunkią organizmo intoksikaciją. Reaguodamas į toksino poveikį, paciento organizmas reaguoja imuniniu atsaku - antitoksino gamyba.
Ryžiai. 12. Nuotraukoje pavaizduota širdies pažeidimo dėl difterijos nuotrauka. Kairėje yra normalus miokardas. Dešinėje yra ryški riebalinė miokardo degeneracija („tigro širdis“).
