Tularemija yra ypač pavojinga infekcija. Liga priskiriama ūminių zoonozinių infekcijų, turinčių natūralų židinį, grupei. Tularemijos sukėlėjas yra maža bakterija Francisella tularensisatsparus žemai temperatūrai ir didelei drėgmei.
Gamtoje bakterijos paveikia kiškius, triušius, vandens žiurkes ir pelėnus. Susilietus su sergančiu gyvūnu, mikrobai perduodami žmonėms. Infekcijos šaltinis gali būti užterštas maistas ir vanduo. Ligos sukėlėjų galima įsigyti įkvėpus užkrėstų dulkių, kurios susidaro malant duoną ir perdirbant grūdinius produktus. Infekciją perneša arkliai, erkės ir uodai.
Tularemijos simptomai yra ryškūs. Liga yra sunki bubonine, žarnyno, plaučių ir septine forma. Dažniausiai pažeidžiami pažasties, kirkšnies ir šlaunikaulio limfmazgiai.
Ryžiai. 1. Nuotraukoje parodytos graužikų įkandimų vietos dėl tuliaremijos.
Tularemijos sukėlėjai yra labai jautrūs aminoglikozidų ir tetraciklinų grupės antibiotikams. Supūliuojantys limfmazgiai atidaromi chirurginiu būdu.
Skiepai nuo tuliaremijos apsaugo nuo ligos 5-7 metus. Ligos stebėjimo veikla yra skirta užkirsti kelią infekcijos patekimui ir plitimui. Laiku nustatant natūralius gyvūnų ligų židinius ir įgyvendinant deratizacijos ir dezinfekavimo priemones, užkertamas kelias žmonių ligoms.
Tularemija yra labai užkrečiama liga. Ji įtraukta į ypač pavojingų infekcijų, kurioms taikoma regioninė (nacionalinė) priežiūra, sąrašą.
Tularemijos sukėlėjas
Liga gavo pavadinimą „Tularemia“ Tulare ežero (Kalifornija) garbei, kur žemės voverėse buvo aptikta liga, panaši į marą. Bakterija Francisella tularensis pavadintas tyrėjo E. Pranciškaus vardu, kuris nustatė ligos perdavimo žmonėms faktą.
Francisella tularensis yra gramneigiama lazdelė (Gram nusidažo rožine spalva), o tai reiškia, kad bakterija turi kapsulę. Tularemijos sukėlėjas yra aerobas. Nesukelia ginčo.
Ryžiai. 2. Nuotraukoje mikroskopu pavaizduota Francisella tularensis bakterija (kairėje, Gramo dėmė) ir kompiuterinė patogenų vizualizacija (dešinėje). Tularemijos sukėlėjas yra kokobacilų pavidalo, bet gali būti gijų pavidalo.
Tularemijos bakterijos turi šiuos gebėjimus, lemiančius jų patogeniškumą:
sukibimas (prilipimas prie ląstelių);
invazija (siskverbimas į audinį);
tarpląstelinis dauginimasis fagocituose ir vėliau slopinamas jų žudantis poveikis;
IgG Fc fragmentų (G klasės imunoglobulinų) receptorių buvimas bakterijose, dėl kurio sutrinka komplemento sistemos veikla;
sunaikinus mikrobus, jie išsiskiria endotoksinų. Jie atlieka pagrindinį vaidmenį ligos patogenezėje ir lemia jos klinikines apraiškas;
toksinai ir mikrobų ląstelių komponentai pasižymi stipriomis alergeninėmis savybėmis, o tai prisideda prie dar didesnio audinių pažeidimo.
Antigeninė bakterijų struktūra
O ir Vi antigenai buvo rasti virulentinėse tularemijos bakterijų formose.
Vi-antigenas (vokas). Nuo to priklauso bakterijų virulentiškumas ir imunogeniškumas.
O-antigenas (somatinis). Tularemijos bakterijose somatinis antigenas yra endotoksinas.
Atsparumas bakterijoms išorinėje aplinkoje
Tularemijos sukėlėjai pasižymi dideliu atsparumu išorinėje aplinkoje:
jie išlieka gyvybingi vandenyje ir drėgnoje dirvoje 4°C temperatūroje iki 4 mėn., o 20 - 30°C temperatūroje iki 2 mėnesių;
šiauduose ir grūdiniuose pasėliuose 0°C temperatūroje bakterijos išsilaiko iki 6 mėnesių;
nužudytų gyvūnų odoje bakterijos išlieka iki 20 dienų, o jų išmatose – iki 120 dienų;
Užšaldytoje mėsoje bakterijos laikomos iki 6 mėnesių, piene – iki 8 dienų.
Verdamos bakterijos žūva akimirksniu patekusios į saulės šviesą, po 30 min. Sublimato, chloramino ir 50% alkoholio tirpalai neigiamai veikia bakterijas.
Rusijos Federacijoje kasmet užregistruojama 50–380 žmonių tuliaremijos atvejų.Tai daugiausia nedideli arba pavieniai ligos protrūkiai vasaros-rudens laikotarpiais, kuriuos sukelia erkių priepuoliai, ondatros ir kiškių gaišenų tvarkymas, užkrėsto maisto ir vandens vartojimas. Žemės ūkio mechanizavimas sumažino smulkių graužikų ir pelių masinio kaupimosi žemės ūkio laukuose atvejus. Rizikoje gresia asmenys, turintys vasarnamius ir sodo sklypus, medžiotojai ir žvejai, geologai ir žemės ūkio darbuotojai.
Vietos, kuriose aktyviai veisiasi graužikai, yra ypač pavojingos tuliaremijai.
Rusijos Federacijos prigimtyje tularemijos bakterijos dažniausiai paveikia kiškius, triušius, žiurkėnų, vandens žiurkes ir pelėnus. Jų liga greitai progresuoja ir visada baigiasi mirtimi. Juodosios žiurkės, goferiai ir šeškai taip pat kenčia nuo tuliaremijos. Antroje vietoje tuliaremija yra galvijai, kiaulės ir avys.
Infekcijos šaltinis gali būti užteršti maisto produktai.
Vanduo gali tapti infekcijos šaltiniu. Upių, ežerų ir tvenkinių pakrantėse gyvenantys pelėnai teršia vandenį. Infekcijos šaltinis gali būti vanduo iš atsitiktinai apleistų šulinių. Tularemijos sukėlėjai paverčia vandens telkinius ilgalaikiais infekcijų rezervuarais.
Tularemijos sukėlėjų šaltiniu gali tapti ir užkrėstos dulkių dalelės, kurios susidaro kuliant grūdus, dulkės iš šiaudų ir mišrių pašarų. Šiuo atveju dažniausiai pažeidžiami kvėpavimo organai.
Sergantis žmogus nekelia pavojaus kitiems.
Tularemijos vektoriai
Infekciją perneša uodai, arklinės muselės ir ixodid bei gamas erkės.
Ryžiai. 5. Nuotraukoje kairėje – taigos erkės patinas (Ixodes persulcatus), o dešinėje – gamasidinė erkė.
Perdavimo keliai
Kontaktas (apima kontaktą su sergančiais gyvūnais ir jų biologine medžiaga).
Mityba (užteršto maisto ir vandens vartojimas).
Užkrečiama (užkrėstų kraujasiurbių įkandimai).
Aerogeninis (įkvėpus užkrėstų dulkių).
Ryžiai. 6. Sąlytis su nužudytų užsikrėtusių gyvūnų odomis ir kraujasiurbių gyvūnų įkandimai yra pagrindiniai infekcijos perdavimo būdai.
Infekcijos perdavimo mechanizmas
Tularemija užsikrečia keliais būdais:
per pažeistą odą,
per burnos ir ryklės ir tonzilių gleivinę,
per akių gleivinę,
per kvėpavimo takus,
per virškinamąjį traktą.
Norint užsikrėsti tuliaremija, pakanka vienos mikrobinės ląstelės.
Oda, gleivinės, viršutiniai kvėpavimo takai ir virškinimo traktas yra infekcijos patekimo taškai. Šis faktas yra lemiamas vystantis klinikinei tuliaremijos formai: opinė-buboninė, buboninė, okulobuboninė, angininė-buboninė, plaučių, pilvo ar generalizuota.
Inkubaciniu laikotarpiu tularemijos sukėlėjai fiksuojami ir dauginasi įėjimo vartų srityje. Kai bakterijų skaičius pasiekia tam tikrą kiekį, prasideda klinikinių apraiškų laikotarpis.
Pasibaigus inkubaciniam periodui, bakterijos per limfinį taką prasiskverbia į regioninius limfmazgius, kur intensyviai dauginasi. Taip susidaro pirminiai bubo.
Bakterijų žūtį lydi endotoksino išsiskyrimas, kuris padidina vietinį uždegimą, o endotoksinų patekimas į kraują sukelia intoksikaciją.
Dėl tarpląstelinio bakterijų dauginimosi fagocituose, vėliau slopinant jų žudantį poveikį, pirminiuose burbuliukuose susidaro granulomos, o tai sukelia jų pūliavimą. Pirminiai buboiai užgyja ilgai. Supūliuojantys limfmazgiai atidaromi chirurginiu būdu.
Apibendrinta infekcija pasireiškia sunkia toksikoze ir alerginėmis reakcijomis, antrinių burbuliukų atsiradimu, įvairių organų: plaučių, kepenų ir blužnies pažeidimais. Antriniai burbulai nesupūliuoja.
Natūralus žmogaus jautrumas ligai siekia 100%.
Ryžiai. 7. Nuotraukoje matoma opa tuliaremijos įkandimo vietoje.
Tularemijos inkubacinis laikotarpis trunka vidutiniškai savaitę. Kartais tai užtrunka iki vieno mėnesio. Inkubaciniu laikotarpiu patogenai fiksuojami ir dauginasi įėjimo vartų srityje. Kai bakterijų skaičius pasiekia tam tikrą kiekį, prasideda klinikinių apraiškų laikotarpis.
Tularemijos simptomai pradiniame klinikinių apraiškų periode
Intoksikacijos sindromas
Pradiniu klinikinių apraiškų periodu kūno temperatūra pakyla iki 39–40 °C, atsiranda galvos ir raumenų skausmai, atsiranda silpnumas, dingsta apetitas, bradikardija, krenta kraujospūdis.
Vietiniai pokyčiai
Infekcijos vietose išsivysto uždegiminė-nekrozinė reakcija. Ant odos susidaro opa, kuri vystydamasi praeina papulių, pūslelių ir pustulių stadiją. Bakterijoms nusėdus tonzilių srityje, išsivysto nekrozinis tonzilitas. Bakterijoms patekus į plaučius, išsivysto nekrozuojanti pneumonija. Bakterijoms patekus į akių gleivinę, išsivysto konjunktyvitas.
Ryžiai. 8.Nuotraukoje matomas dėl tuliaremijos padidėjęs limfmazgis.
Tularemijos simptomai klinikinių apraiškų metu
Ligos aukščio periodui būdingas ilgas (iki 1 mėnesio) karščiavimas ir vienos iš klinikinių ligos formų pasireiškimas (priklausomai nuo įėjimo vartų): opinė-buboninė, buboninė, okulobuboninė, angininė. -buboninė, plaučių, pilvo ar generalizuota.
Paciento išvaizda turi būdingų bruožų: veidas yra paburkęs ir hiperemiškas, kartais su melsvu atspalviu, suleidžiama sklera, o burnos ir ryklės gleivinėje atsiranda smailių kraujavimų. Limfmazgiai padidėja.
Tularemijos požymiai ir simptomai sergant bubonine ligos forma
Limfmazgis atsiranda 3 klinikinių ligos pasireiškimų dieną ir pasiekia maksimalų dydį iki pirmosios ligos savaitės pabaigos. Jo vieta priklauso nuo įėjimo vartų vietos.
Pirminis limfmazgis sergant tuliaremija yra didelis – nuo graikinio riešuto dydžio iki 10 cm skersmens. Dažniausiai padidėja šlaunikaulio, kirkšnies, alkūnės ir pažasties limfmazgiai. Periadenito reiškiniai yra aiškiai išreikšti. Limfmazgio oda parausta. Pats mazgas tampa skausmingas palpuojant.
Limfmazgis išnyksta arba pūliuoja. Supūliavęs limfmazgis gyja ilgai. Jo vietoje susidaro randas.
Ryžiai. 9. Nuotraukoje pavaizduota buboninė tuliaremijos forma.
Tularemijos požymiai ir simptomai sergant opine-bubonine ligos forma
Esant užkrečiamam ir kontaktiniam namų ūkio infekcijos perdavimo mechanizmui, be bubo, išsivysto pirminis afektas. Odos pažeidimai prasideda nuo hiperemijos (dėmės), kurios oda greitai sustorėja (papulė), atsiradimo.Toliau vietoje papulės atsiranda pustulė, atidarius – iki 7 mm skersmens neskausminga opa. Pažeisti opos kraštai. Išskyros yra menkos. Gijimas su randu įvyksta po 2-3 savaičių. Opos dažniausiai atsiranda atvirose kūno vietose – kakle, dilbyje ir blauzdoje.
Ryžiai. 10. Nuotraukoje – dėl tuliaremijos atsiradusi opa.
Tularemijos požymiai ir simptomai sergant okulobubonine ligos forma
Patogenams patekus į akių gleivinę, išsivysto konjunktyvitas. Bakterijos patenka į akis su dulkėmis ir nešvariomis rankomis. Konjunktyvitas dažniausiai išsivysto vienoje pusėje. Pacientą vargina stiprus ašarojimas. Akių vokai išsipučia. Pastebimas pūlinys. Ant apatinio voko gleivinės atsiranda gelsvai balti mazgeliai. Ragena pažeidžiama retai. Liga trunka ilgai ir yra labai rimta. Limfmazgiai dažniausiai padidėja už ausies, priekinėje gimdos kaklelio ir submandibulinėje srityje.
Ryžiai. 11. Nuotraukoje – konjunktyvitas dėl tuliaremijos.
Tularemijos požymiai ir simptomai sergant angina-bubonine ligos forma
Patogenams patekus į burnos ir ryklės gleivinę, atsiranda gerklės skausmas. Bakterijos patenka į burnos ertmę per užterštą maistą ar vandenį. Ateityje gali išsivystyti pilvinė ligos forma. Tonzilės greitai įgauna melsvą atspalvį. Vystosi tonzilių, uvulos ir gomurio lankų patinimas.
Jų paviršiuje susidaro pilkšva danga. Plėvelė, kaip ir sergant difterija, sunkiai pašalinama, tačiau, skirtingai nuo difterijos, ji niekada neperžengia organo ribų. Po plėvele susidaro opos, kurios ilgai gyja. Buboi dažnai išsivysto tonzilių šone – požandikaulio, kaklo ir paausinėje.
Ryžiai. 12. Nuotraukoje matosi, kad dėl tuliaremijos skauda gerklę.
Tularemijos požymiai ir simptomai sergant pilvo ligos forma
Tularemijos virškinimo trakto forma yra reta, tačiau pagal klinikinių apraiškų sunkumą ji yra sunkiausia. Pacientas jaučia stiprų pilvo skausmą, pykinimą, vėmimą ir apetito stoką. Išmatos dažnai būna laisvos, tačiau gali būti ir vidurių užkietėjimas. Mezenteriniai limfmazgiai yra padidėję.
Tularemijos požymiai ir simptomai sergant plaučių liga
Ligos sukėlėjams patekus į kvėpavimo takus, išsivysto bronchitas arba pneumonija. Sergant bronchitu ligonį vargina stiprus sausas kosulys, o sergant plaučių uždegimu – aukšta, alinanti kūno temperatūra. Sergant bronchitu, girdimas sausas švokštimas. Po 2 savaičių atsigauna. Kai pažeidžiamas plaučių audinys, išsivysto židininė pneumonija, kuri yra linkusi į komplikacijas bronchektazės, absceso, gangrenos ir pleurito forma. Procese dalyvauja bronchopulmoniniai, paratrachėjiniai ir tarpuplaučio limfmazgiai.
Tularemijos požymiai ir simptomai bendroje ligos formoje
Apibendrinta ligos forma pasireiškia sepsiu. Pacientas nerimauja dėl ilgalaikio aukšto karščiavimo. Apsinuodijimo simptomai yra ryškūs. Padidėja kepenys ir blužnis. Bėrimas atsiranda simetriškose kūno vietose. Bakterijos, plintančios per kraują, sukelia antrinių burbulų vystymąsi.
Tularemija trunka nuo 2 iki 4 savaičių ir beveik visada baigiasi pasveikimu. Susirgus šia liga žmogus susiformuoja visam gyvenimui stiprus imunitetas.
Alergologinis metodas yra griežtai specifinis ir ankstyviausias iš visų tularemijos diagnozavimo metodų. Tularinas yra nužudytų tularemijos bakterijų suspensija izotoniniame natrio chlorido tirpale su gliceroliu. Odos alergijos testas atliekamas nuo 3 ligos dienos. Tularinas švirkščiamas į odą į vidurinį dilbio trečdalį. Infiltracija matuojama po paros, dviejų ir trijų. Jei infiltrato skersmuo yra 0,5 cm, testas laikomas teigiamu. Jei paraudimas išnyksta iki pirmosios dienos pabaigos, testas laikomas neigiamu.
Ryžiai. 13. Alergijos testas su tularinu (alergenu) yra diagnostinis metodas organizmo įsijautrinimui nustatyti.
Testas su tularinu yra griežtai specifinis. Kai tik įvyksta teigiama reakcija, ji trunka metus.
Serologiniai metodai
Tularemijos agliutinacijos reakcija (RA) duoda teigiamą rezultatą nuo 2-osios ligos savaitės. Antikūnų titras 1:100 ir antikūnų titro (RPGA) padidėjimas po 7–10 dienų patvirtina diagnozę.
Su fermentais susijęs imunosorbentinis tyrimas (ELISA) leidžia nustatyti G ir M klasės imunoglobulinų buvimą. Analizė yra labai jautri. Vartojama nuo 6 ligos dienos. IgM buvimas rodo ligos sunkumą, IgG – vėlesnes ligos stadijas ir rodo gerą paciento imuninį atsaką.
Bakteriologinė tuliaremijos diagnostika
Bakteriologinė tuliaremijos diagnozė ne visada duoda teigiamą rezultatą, nes sunku atskirti tularemijos sukėlėjus iš paciento biologinės medžiagos.
Francisella tularensis neauga sėjant į įprastas maistines terpes. Gryna kultūra gaunama užkrečiant gyvūną, vėliau į maistinę terpę pasėjant patogenus iš gyvūno biologinės medžiagos.Šis procesas atliekamas tik specializuotose didelio saugumo laboratorijose, nes tuliaremija yra ypač pavojinga infekcija.
Ryžiai. 14. Francisella tularensis kolonijos atsiranda per kelias dienas po sėjos. Jie yra balti su melsvu atspalviu.
Polimerazės grandininė reakcija (PGR)
Polimerazės grandininė reakcija yra genetinis tularemijos diagnozavimo metodas. Informacijos apie patogenų buvimą galima gauti jau karščiavimo laikotarpiu.
