Maliarija yra viena pavojingiausių žmonių ligų. Plasmodium parazitai žmonėms perduodami įkandus užkrėstiems Anopheles uodams. Plasmodium vivax sukelia tretinę maliariją, Plasmodium malariae sukelia tretinę maliariją, Plasmodium ovale sukelia tretinę, o Plasmodium falciparum sukelia tropinę maliariją. Kiekviena ligos forma turi savo ypatybių, tačiau maliarijos simptomai, tokie kaip karščiavimo priepuoliai, anemija ir hepatosplenomegalija, būdingi visiems.
Maliarinio plazmodio vystymosi ciklas susideda iš 2 etapų, vykstančių uodo ir žmogaus organizme. Žmogaus organizme klinikinės ligos apraiškos yra susijusios tik su eritrocitų šizogonija. Maliarija yra policiklinė infekcija. Ligos eigoje yra inkubacinis periodas (pirminis ir antrinis), pirminių ūminių pasireiškimų laikotarpis, antrinis latentinis periodas ir atkryčio periodas.Jei infekcija atsiranda natūraliai (įkandus uodui), jie kalba apie sporozoidinę infekciją. Jei liga išsivysto, kai į žmogaus organizmą patenka donoro kraujas, kuriame yra plazmodijos, arba dėl vakcinacijos, jie kalba apie šizontinę maliariją.
Ryžiai. 1. Maliarinis uodas yra maliarinės plazmodijos nešiotojas.
Ryžiai. 2. Plasmodium parazitai yra maliarijos priežastis.
Inkubacinis periodas
Įkandus uodui, sporozoitai prasiskverbia į kraują, kur laisvai juda 10–30 minučių, o vėliau nusėda hepatocituose (kepenų ląstelėse). Kai kurie sporozoitai Pl. ovale ir Pl. vivax hibernate, kita jų dalis ir Pl. falciparum ir Pl. maliarija iš karto prasideda kepenų (egzoeritrocitinė) šizogonija, kurios metu iš 1 sporozoitas susidaro nuo 10 iki 50 tūkstančių kepenų merozoitų. Sunaikinus kepenų ląsteles, merozoitai patenka į kraują. Visas procesas trunka nuo 1 iki 6 savaičių. Taip baigiasi maliarijos inkubacinis periodas ir prasideda eritrocitų šizogonijos – klinikinių apraiškų – laikotarpis.
Įvairių tipų patogenai turi savo maliarijos inkubacinio laikotarpio trukmę:
Naudojant Plasmodium vivax, trumpas inkubacinis periodas yra 10 – 21 diena, ilgas – 8 – 14 mėnesių.
Su Plasmodium malariae - 25 - 42 dienos (kai kuriais atvejais ir daugiau).
Su Plasmodium falciparum - 7-16 dienų.
Plasmodium ovale - nuo 11 iki 16 dienų.
Maliarijos inkubacinio laikotarpio trukmė pailgėja dėl netinkamos chemoterapijos.
Prieš maliarijos priepuolį Plasmodium vivax ir Plasmodium falciparum inkubacinio periodo pabaigoje fiksuojamas prodrominis periodas: atsiranda intoksikacijos ir astenijos simptomai, galvos, raumenų ir sąnarių skausmai, bendras silpnumas, nuovargis, šaltkrėtis.
Ryžiai. 3.Maliarija paplitusi daugiau nei 100 Afrikos, Azijos ir Pietų Amerikos šalių.
Maliarijos požymiai ir simptomai karščiavimo priepuolio metu
Karščiavimo patogenezė sergant maliarija
Būdamos raudonuosiuose kraujo kūneliuose, plazmodijos absorbuoja hemoglobiną, bet ne visiškai. Jo liekanos virsta tamsiai rudais pigmento grūdeliais, kurie kaupiasi jaunų šizontų citoplazmoje.
Plyšus eritrocitui, kartu su merozoitais į kraują patenka pašalinių baltymų, hemoglobino, maliarijos pigmento, kalio druskų, raudonųjų kraujo kūnelių likučių. Jie yra svetimi kūnui. Veikdamos termoreguliacijos centrą šios medžiagos sukelia pirogeninę reakciją.
Manoma, kad sunkūs maliarinės karštinės priepuoliai yra susiję su hemo, hemoglobino, kuriame yra geležies, išskyrimu į kraują. O kita dalis medžiagų, kurios prasiskverbia į kraują, turi bendrą toksinį poveikį. Be to, imuninės sistemos kova sukelia didžiulę parazitų mirtį ir daugybės toksinų susidarymą.
Šaltkrėtis atsiranda, kai merozoitai išskiria raudonuosius kraujo kūnelius į kraują. Eritrocitų šizogonijos trukmę ir cikliškumą lemia maliarinės karštinės priepuolių kaita, būdinga pirmaujančiai maliarinių parazitų kartai.
Daugeliu atvejų maliarija pasireiškia būdingais karščiavimo priepuoliais. Retai liga pasireiškia nuolatine karščiavimu, trunkančiu nuo 6 iki 8 dienų, ir tik tada atsiranda febriliniai priepuoliai.
Ryžiai. 4. Kasmet užregistruojama iki 30 tūkst. „importinės“ maliarijos atvejų, iš kurių 3 tūkstančiai yra mirtini. 2016 metais Rusijos Federacijoje užregistruota 100 įvežtinės maliarijos atvejų.
Karščiavimo priepuolio vystymasis
Pradiniu karščiavimo paroksizmo laikotarpiu Pacientui pasireiškia šaltkrėtis, trunkantis nuo 30 minučių iki 2-3 valandų, dažnai stiprus, oda ir gleivinės tampa blyškios spalvos, atsiranda žąsies gumbelių. Pacientas sušąla ir apsisuka ant galvos antklode.
Ryžiai. 5. Temperatūros kilimą sergant infekcinėmis ligomis visada lydi šaltkrėtis.
Karščiuojantis priepuolis dažniausiai įvyksta apie 11 val. Kūno temperatūra greitai pakyla iki 40°C ir daugiau, atsiranda pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas. Sunkiais maliarijos atvejais atsiranda traukulių, kliedesių ir sumišimo. Pacientas susijaudinęs, oda hiperemiška, karšta ir sausa liečiant, ant lūpų dažnai atsiranda pūslelinės bėrimų. Liežuvis padengtas rusva danga. Pastebima tachikardija, dusulys ir šlapimo susilaikymas, sumažėja kraujospūdis. Pacientui pasidaro karšta. Jį kankina troškulys.
Ryžiai. 6. Moters maliarijos priepuolis (Indija).
Po 6–8 valandų, o sergant tropine maliarija – iki pirmos dienos pabaigos, kūno temperatūra mažėja. Pacientui pasireiškia gausus prakaitavimas. Apsinuodijimo simptomai palaipsniui išnyksta. Pacientas nusiramina ir užmiega. Po pusės dienos paciento būklė tampa patenkinama.
Ryžiai. 7. Temperatūros sumažėjimą lydi gausus prakaitavimas.
Pasikartojantys karščiavimo priepuoliai po 2 dienų – 3 dienų, ovalios ir atogrąžų maliarija arba po 3 dienų – 4 dienų maliarija.
Atšalimo stadijoje atsiranda karščiavimas, o paskui stiprus prakaitavimas. Užsikrėtus įvairiais Plasmodium tipais, priepuoliai įvyksta dažniau. Jie seka vienas kitą per kelias valandas.
Antrinis latentinis laikotarpis atsiranda po 10 - 12 karščiavimo priepuolių.
Su netinkamu gydymu po savaičių (kartais mėnesių) atsiranda trumpalaikiai (iki 3 mėnesių) arba tolimų (6-9 mėnesių) recidyvai.
Po kelių priepuolių pacientams padidėja kepenys, blužnis, išsivysto mažakraujystė, kenčia širdies ir kraujagyslių bei nervų sistemos, atsiranda inkstų uždegimo simptomų, kenčia kraujodaros. Pasibaigus karščiavimo priepuoliams, anemija ir hepatosplenomegalija išlieka gana ilgai.
Maliarijos, pažeidžiančios vidaus organus, požymiai ir simptomai
Vidaus organų pažeidimo priežastys
Nepakankamai gydant, įvairiuose maliarija sergančio paciento organuose nustatomi patologiniai pokyčiai, kurių priežastis yra:
patologinės medžiagos, cirkuliuojančios kraujyje, sukeliančios blužnies ir kepenų limfoidinių ir retikuloendotelinių elementų hiperplaziją,
organizmo jautrinimas svetimais baltymais, dažnai kartu su hipererginio tipo autoimunopatologinėmis reakcijomis,
raudonųjų kraujo kūnelių irimas, dėl kurio pažeidžiami vidaus organai, išsivysto anemija ir trombocitopenija, pablogėja kraujotaka kapiliaruose ir išsivysto intravaskulinis trombas,
vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas.
Ryžiai. 9. Augimo metu pigmentas kaupiasi parazitų citoplazmoje.
Kepenų ir blužnies pažeidimas
Plazmodis, būdamas raudonuosiuose kraujo kūneliuose, sugeria hemoglobiną, tačiau jo visiškai nepasisavina. Dėl to jo liekanos palaipsniui kaupiasi jaunų šizontų citoplazmoje. Susidarius merozoitams pigmentas patenka į kraują, o vėliau jį sugauna kepenų, limfmazgių, blužnies ir kaulų čiulpų makrofagai, kurie įgauna būdingą dūminę arba rudą spalvą. Per ilgą laiką pigmentas intersticiniame audinyje formuoja masyvias sankaupas. Jo apdorojimas ir šalinimas vyksta lėtai.Specifinė vidaus organų spalva išlieka ilgą laiką po gydymo.
Kraujyje cirkuliuojančios pašalinės medžiagos dirgina blužnies ir kepenų tinklines ląsteles, sukelia jų hiperplaziją, o per ilgą laiką – jungiamojo audinio dauginimąsi. Padidėjęs šių organų aprūpinimas krauju sukelia jų padidėjimą ir skausmą.
Apetito stoka, pykinimas ir pilnumo jausmas epigastriniame regione, dažnai viduriavimas yra pagrindiniai kepenų pažeidimo požymiai sergant maliarija. Kepenys ir blužnis palaipsniui pradeda didėti. Iki 12 dienos atsiranda odos ir skleros geltonumas.
Sergant maliarija, kepenys ir blužnis yra išsiplėtusios ir tankios. Blužnis gali plyšti dėl nedidelės traumos. Jo svoris dažnai viršija 1 kg, kartais svoris siekia 5 - 6 kg ar daugiau.
Ryžiai. 10. Plazmodijos paveiktas kepenų mėginys.
Ryžiai. 11. Padidėjusios kepenys ir blužnis sergant maliarija.
Kaulų čiulpų pažeidimas
Sergant maliarija, kaulų čiulpuose stebimi parazitų fagocitozės reiškiniai, pigmento nusėdimas, retikuloendotelinė hiperplazija, padidėjęs kompensacinis raudonųjų kraujo kūnelių susidarymas. Kai kuriais atvejais išsivysto kaulų čiulpų aplazija, rodanti hematopoetinės funkcijos pažeidimą.
Anemija dėl maliarijos
Raudonųjų kraujo kūnelių irimas eritrocitų šizogonijos laikotarpiu, padidėjusi fagocitozė ir hemolizė, kurią sukelia autoantikūnų susidarymas, yra pagrindinės anemijos priežastys sergant maliarija. Anemijos laipsnį įtakoja plazmodio tipas. Geležies ir folio rūgšties trūkumas kelių besivystančių Afrikos šalių gyventojams apsunkina ligą.
Periferinių kapiliarų eritrocituose periferinių kapiliarų eritrocituose vystosi 3, 4 dienų, 4 dienų maliarijos plazmodiumo gametocitai, o subrendę po kelių valandų miršta, todėl sergant šiomis maliarijos rūšimis anemija dažnai pasiekia reikšmingą laipsnį. Per tris dienas trunkančią maliariją kraujo regeneracija žymiai sulėtėja, nes plazmodijos daugiausia nusėda jaunuose raudonuosiuose kraujo kūneliuose – retikulocituose. Be to, Plasmodium vivax sukelia neveiksmingą kaulų čiulpų eritropoezę. Maliarijos sukelta mažakraujystė pablogėja naikinant sveikus (neužkrėstus) raudonuosius kraujo kūnelius.
Anemijos laipsnis yra susijęs su blužnies dydžiu. Blužnis žmogaus kūne yra vienintelis kraują filtruojantis organas. Jo padidėjimas yra maliarijos infekcijų požymis. Kai blužnyje pažeidžiami gerybiniai raudonieji kraujo kūneliai, pradeda veikti ekstrameduliarinė hematopoezė, kompensuodama nuostolius.
Giliose vidaus organų kraujagyslėse vystosi tropinės maliarijos gametocitai, kuriuose ligos metu vystosi morfologiniai pakitimai. Raudonieji kraujo kūneliai, kuriuose yra parazitų, dideliais kiekiais kaupiasi kaulų čiulpuose, blužnies sinusuose, skrandžio ir žarnyno gleivinėse, riebalinio audinio ir kasos kraujagyslėse. Rečiau – miokardo ir inkstų kapiliaruose. Parazitų sankaupos smegenyse ir smegenyse sukelia kraujo sąstingį, o tai sukelia jų pralaimėjimą.
Būdingi kraujo pokyčiai maliarijos metu pasireiškia nuo 6 iki 8 ligos dienų. O iki 12 dienos registruojama hipochrominė anemija, reikšminga leukopenija, trombocitopenija, žymiai pagreitėja ESR.
Ryžiai. 12. Raudonieji kraujo kūneliai deformuojasi užsikrėtę Plasmodium vivax ir Plasmodium ovale.Užsikrėtus Plasmodium malariae ir Plasmodium falciparum, raudonųjų kraujo kūnelių forma ir dydis nekinta.
Ryžiai. 13. Raudonųjų kraujo kūnelių naikinimas, kai į kraują patenka merozoitai, yra viena iš anemijos priežasčių sergant liga.
Maliarijos, pažeidžiančios širdį, požymiai ir simptomai
Širdies veiklą veikia toksinės medžiagos ir anemija. Širdies ribų išsiplėtimas į kairę, duslūs garsai viršūnėje ir nežymus sistolinis ūžesys viršūnėje yra pirmieji organų pažeidimo požymiai sergant maliarija. Ilgalaikė maliarija neigiamai veikia širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą. Pacientas pradeda jausti pėdų ir kojų patinimą.
Maliarijos, veikiančios nervų sistemą, požymiai ir simptomai
Sergant atogrąžų maliarija, parazitai vystosi vidaus organų kapiliaruose, įskaitant smegenis. Kai jų susikaupia daug, sutrinka kapiliarų sienelių pralaidumas, atsiranda perivaskulinė edema, žymiai padidėja kraujo klampumas, sulėtėja kraujotaka. Sudaromos sąlygos parazitinių kraujo krešulių susidarymui. Dėl pigmento kaupimosi smegenų žievė ir baltoji medžiaga įgauna būdingą rudą spalvą. Smegenų tūris didėja, tai liudija išsilyginusios ir išlygintos vagelės. Atsiranda tikslūs kraujavimai. Žymiai susikaupus parazitams, pacientui išsivysto koma: trumpalaikė esant mažiems parazitams, esant suaugusiems šizontams, komos trukmė siekia 1 – 1,5 dienos. Parazitų sankaupos sukelia kraujagyslių užsikimšimą ir kraujavimą, dėl kurio pacientas miršta.
Maliarija veikia autonominę nervų sistemą.Dirglumas, galvos skausmas ir nuovargis yra pagrindiniai maliarijos simptomai, kai ilgai sergančių pacientų nervų sistema pažeidžiama.
Ryžiai. 14. Smegenų pažeidimas dėl maliarijos. Smegenų audinyje matomi keli kraujavimai.
Ankstyvų atkryčių, atsirandančių per pirmuosius 3 mėnesius po numatomo pasveikimo, priežastis yra išlikę šizontai, kurie, nusilpus imuninei sistemai, vėl aktyviai dauginasi.
Kai kurie Plasmodium ovale ir Plasmodium vivax sporozoidai (hipnozoitai), patekę į hepatocitus, virsta neaktyviomis formomis ir žiemoja. Parazitai gali išlikti tokioje būsenoje mėnesius ir metus, sukeldami tolimus atkryčius, kurie įvyksta praėjus 6–14 mėnesių po tariamo išgydymo.
Atkryčių eiga dažniausiai būna gerybinė. Bendras toksinis sindromas yra vidutiniškai išreikštas. Maliarijos priepuoliai atsiranda ritmiškai. Anemija, padidėjusi blužnis ir kepenys yra pagrindiniai pasikartojančios maliarijos požymiai.
Plasmodium vivax sukeltos ligos trukmė trunka 1,5 – 3 metus, Plasmodium ovale – nuo 1 iki 4 metų.
Maliarija sukelia komplikacijų, kurios yra glaudžiai susijusios su ligos patogeneze. Tai yra sunki anemija, nuolatinis blužnies padidėjimas ir jos cirozė, kepenų cirozė ir melanozė, nefrozonefritas, encefalopatija su psichikos sutrikimų išsivystymu ir hemoglobinurinė karštligė.
At ūminis difuzinis nefrozonefritas Pacientams atsiranda edema, šlapime atsiranda baltymų ir raudonųjų kraujo kūnelių, kai kuriais atvejais išsivysto arterinė hipertenzija.Simptomai, kurie reaguoja į tinkamą gydymą ir dietą.
At maliarinis hepatitas atsiranda skleros ir odos pageltimas, padidėja kepenys, jaučiamas jų skausmas palpuojant, padidėja bilirubino kiekis kraujyje, iškreipiami kepenų funkcijos tyrimai.
Galima blužnies plyšimas su nedideliu sužalojimu.
Hemoglobinurinė karštligė yra sunkiausia atogrąžų maliarijos komplikacija, retai pasitaikanti sergant kitomis ligomis. Sergant šia liga išsivysto ūmi raudonųjų kraujo kūnelių hemolizė, hemoglobino antplūdis kraujyje ir jo išsiskyrimas su šlapimu, kuris atsiranda veikiant chininui. Pacientui atsiranda gelta skleros ir odos spalva, padidėja kepenys ir blužnis.
Smegenų pažeidimą daugiausia atsiranda sergant tropine maliarija, nes šios ligos formos eritrocitų šizogonija atsiranda vidaus organų kapiliaruose, kuriuose kaupiasi daugybė parazitų. Sutrinka kapiliarų sienelių pralaidumas, atsiranda perivaskulinė edema, padidėja kraujo klampumas, sulėtėja kraujotaka. Visa tai sukelia kraujo krešulių susidarymą ir kraujavimą. Padidėja smegenų tūris. Su dideliu parazitų susikaupimu kapiliaruose pacientams išsivysto koma.
Maliarinė koma. Prieš prasidedant komai, pacientas tampa mieguistas (prekoma). Per 2-3 valandas sąmonė išnyksta. Iš pradžių komos paciento sausgyslių refleksai padidėja, o vėliau sumažėja ir išnyksta. Meninginiai reiškiniai yra ryškūs. Dažnai atsiranda toniniai spazmai ir konvulsiniai kramtomųjų raumenų (trismus) susitraukimai. Paciento oda yra sausa, gelsvos spalvos, sklera gelta.Trumpalaikė koma išsivysto esant mažo dydžio parazitams, esant suaugusiems šizontams, koma trunka nuo 1 iki 1,5 dienos.
Ūminė plaučių edema išsivysto sergant tropine maliarija. Paleidimo mechanizmas yra kraujagyslių pralaidumo padidėjimas dėl toksinų poveikio. Problemą apsunkina padidėjęs skysčių patekimas į paciento kūną.
Hipoglikemija vystosi daugiausia sergant tropine maliarija. Jo priežastis yra gliukogenezės pažeidimas kepenyse, padidėjęs gliukozės suvartojimas dėl plazmodijos ir insulino sekrecijos stimuliavimas kasoje. Pasireiškus ligai, paciento audiniuose susikaupia didelis kiekis pieno rūgšties. Išsivysčiusi acidozė dažnai yra mirties priežastis.
Laiku nustačius ir tinkamai gydant maliariją, visada pavyksta pasveikti. Jei atogrąžų maliarija nustatoma pavėluotai ir netinkamai gydoma, ji visada yra mirtina. Kiti trys maliarijos tipai yra gerybinės infekcijos.
Ryžiai. 17. Skleros ir odos pageltimas rodo kepenų pažeidimą
Maliarija neigiamai veikia nėštumo eigą ir jo baigtį. Tai gali sukelti abortą, persileidimą ir priešlaikinį gimdymą. Dažnai stebimas vaisiaus vystymosi vėlavimas ir mirtis. Maliarija dažnai yra nėščių moterų eklampsijos ir mirties priežastis. Nėščios moterys, gyvenančios vietovėse, kuriose maliarija yra endeminė, yra labiausiai nykstanti populiacija. Pavėluota diagnozė ir netinkamas gydymas greitai sukelia „piktybinės maliarijos“ vystymąsi.Nėščioms moterims ypač pavojinga hipoglikemija, kuri dažnai sukelia mirtį.
Labiausiai pažeidžiamas amžius yra vaikai nuo 6 mėnesių iki 4-5 metų. Maliarija ypač pavojinga mažiems vaikams.
Maliarijos endeminiuose regionuose vaikų liga yra viena iš didelio mirtingumo priežasčių. Vaikams iki 6 mėnesių, gimusiems iš imuninės motinos, maliarija nesusirgo.
Maliarijos tipai vaikams
Vaikų maliarija gali būti įgimta arba įgyta.
Sergant įgimta maliarija, parazitai į vaisiaus kraują patenka iš motinos kraujo per pažeistą placentą nėštumo metu ir per virkštelę gimdymo ar gimdymo traumos metu. Vaikai, užsikrėtę gimdoje, gimsta hipotrofiškai ir neišnešioti. Po gimimo svoris auga lėtai.
Maliarijos simptomai mažiems vaikams
Vaikų maliarija dažnai vystosi žaibiškai. Per kelias dienas gali išsivystyti sunki anemija ir smegenų ligos forma. Vaikų maliarija dažnai pasireiškia savotiškai:
oda yra blyški, dažnai su žemišku atspalviu, geltonumas ir vaškiškumas išlieka ilgą laiką, nepaisant gydymo;
maliarijos priepuolių (karščiavimo priepuolių) dažnai nėra;
išryškėja tokie simptomai kaip mėšlungis, viduriavimas, regurgitacija, vėmimas ir pilvo skausmas;
maliarijos priepuolių metu iš pradžių dažnai nekyla šaltkrėtis, o pasibaigus karščiavimo priepuoliui dažnai nėra prakaitavimo;
ant odos dažnai atsiranda bėrimas kraujavimo ir dėmėtų elementų pavidalu;
anemija greitai didėja;
sergant įgimta maliarija, blužnis žymiai padidėja, kepenys – mažiau.
Maliarijos simptomai vyresniems vaikams
Vyresniems vaikams liga progresuoja kaip ir suaugusiems. Interiktaliniu laikotarpiu vaikų būklė išlieka patenkinama. Trijų dienų maliarijos žaibinė forma yra reta, o maliarinė koma – itin reta.
Diferencinė diagnostika
Vaikų maliarija turėtų būti atskirta nuo hemolizinės naujagimių ligos, sepsio, sepsinio endokardito, miliarinio tuberkuliozės, pielonefrito, hemolizinės anemijos, šiltinės, bruceliozės, apsinuodijimo maistu, tropikuose gyvenančių vaikų leišmaniozės.
Ryžiai. 19. Iki 90% maliarijos atvejų ir mirčių nuo jos įvyksta Afrikos žemyno šalyse.
Ryžiai. 20. Kasmet nuo maliarijos miršta apie 1 milijonas vaikų.
