Moterų žmogaus papilomos virusas turi daugybę apraiškų. Kondilomos, displazija ir gimdos kaklelio vėžys yra pagrindiniai infekcijos pasireiškimai. Virusinės infekcijos apraiškų gydymas ne visada sėkmingas. Ligos prevencija grindžiama laiku nustatant ligas, saugiu seksu ir imuninės sistemos stiprinimu.
Virusai yra labai paplitę tarp žmonių visoje planetoje. Jie užkrėtė iki 70% pasaulio gyventojų.
Neonkogeniniai ŽPV tipai yra padų karpų, nepilnamečių plokščiųjų karpų ir vulgarių karpų priežastis.
Onkogeniniai mažo piktybiškumo papilomos virusų tipai yra lytinių organų karpų, enduretrinių ir išangės karpų atsiradimo priežastis.
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 ir 68 onkogeninių tipų labai piktybiniai papilomos virusai sukelia išorinių lytinių organų ir išangės srities, makšties ir gimdos kaklelio vėžį.
Šiandien yra žinoma daugiau nei 40 žmogaus papilomos virusų tipų, kurie yra susiję su lytinių organų ir perianalinės srities ligų vystymusi.
Kaip perduodamas žmogaus papilomos virusas?
Seksualinis infekcijos plitimas yra pagrindinis kelias. Dažnas lytinių partnerių keitimas, oralinis-genitalinis ir analinis seksas labai padidina ligos riziką. Dažniausiai ŽPV infekcija registruojama sulaukus maksimalaus seksualinio aktyvumo (18-35 metų). Displazijos ir gimdos kaklelio vėžio registravimo dažnis gerokai padidėja po 30 metų. Didžiausias sergančių moterų skaičius būna sulaukus 45 metų.
Naujagimis gali užsikrėsti gimdymo metu nuo užsikrėtusios motinos. Liga pasireiškia sulaukus 5 metų ir jai būdingas daugybinių papilomų atsiradimas gerklose (kvėpavimo papilomatozė).
Savalaikiam ŽPV infekcijos diagnozavimui svarbus yra ilgo (mėnesių ir metų) inkubacinio periodo ir dažnai besimptomės ligos eigos faktas.
Ryžiai. 1. Nuotraukoje – žmogaus papilomos virusas.
Moterų žmogaus papilomos virusas pirmiausia prasiskverbia pro epitelinį (paviršinį) odos arba gleivinių sluoksnį. Virusai prasiskverbia per pažeistas vietas, kurios atsiranda dėl mikrotraumų, įbrėžimų ar uždegiminio proceso.
Epitelio ląstelės pradeda sparčiai dalytis, o tai pasireiškia specifinių ataugų atsiradimu odos paviršiuje ar gleivinėse karpų pavidalu. Dėl epitelio ląstelių nesugebėjimo palaikyti viruso dauginimosi, viruso dalelių gamyba šiame etape nevyksta.
Viruso replikacijos vieta yra labai specializuotos epitelio ląstelės, esančios baziniame sluoksnyje. Dėl virusų dauginimosi vidinis epidermio sluoksnis deformuojasi ir sustorėja.
Virusais užkrėstos bazinio sluoksnio ląstelės yra nuolatinis virusų šaltinis naujoms epitelio ląstelėms. Kadangi aktyvus naujų virusinių dalelių surinkimas ir jų išsiskyrimas iš ląstelių vyksta keratinizuojančiame epitelio sluoksnyje, šios sritys yra ypač pavojingos infekcijai, kuri atsiranda kontakto metu.
Pamatinė membrana jungia epitelio sluoksnį su jungiamojo audinio sluoksniu, kuris suteikia jiems atramą. Dėl bazinės membranos sunaikinimo išsivysto vėžinis navikas. Virusams išplitus į jungiamojo audinio sluoksnį, esantį po bazine membrana, išsivysto sarkoma.
Žmogaus organizmas 90% atvejų sugeba pats atsikratyti virusų. Bet jei imuninė sistema nesugeba sustabdyti viruso dalelių augimo, išsivysto piktybinė liga.
Ryžiai. 2. ŽPV virusinės infekcijos vystymosi schema.
Žmogaus papilomos virusai 6 ir 11 tipo moterims yra lytinių organų karpų vystymosi priežastis 90% atvejų. Genitalijų karpų augimą sukelia žmogaus papilomos virusai, kurie turi mažą onkogeninį aktyvumą. Genitalijų karpos auga į išorę (egzofitinis augimas). Jų išvaizda primena žiedinį kopūstą ar gaidžio šuolį. Jie turi minkštą konsistenciją. Jie turi rausvą spalvą.
Moterų lytinių organų karpos yra mažosiose lytinėse lūpose, makšties angoje, gimdos kaklelyje, išangėje ir išangės kanale, rečiau – kirkšnyje ir tarpvietėje. Skausmas tuštinimosi metu, stiprus niežėjimas ir tepimas yra kondilomos, esančios tiesiojoje žarnoje, simptomai.Padidėjęs leukorėjos išsiskyrimas, kruvinų išskyrų ar kraujo atsiradimas po lytinių santykių yra pagrindiniai kondilomų, išsidėsčiusių ant gimdos kaklelio ar makšties gleivinės, simptomai.
Kondilomos gali atsirasti ant liežuvio gleivinės, vidinio skruostų paviršiaus, raudono lūpų krašto ir gomurio.
Condylomos acuminata kartais turi tendenciją susijungti. Kai kuriems pacientams kondilomos susilieja ir sudaro vieną milžinišką kondilomą (Buschke-Levenshtein kondilomą). Tokios kondilomos yra linkusios maceruotis ir pūti.
Genitalijų karpų vieta gimdos kaklelio kanale arba ant gimdos kaklelio yra nepalankus veiksnys, nes gali išsivystyti vėžys.
Kas sukelia onkogeninę kondilomų transformaciją
Ankstyva lytinio akto pradžia, dažnas lytinių partnerių keitimas, prezervatyvų nenaudojimas, daugiavaisis nėštumas, gimdos kaklelio kanalo traumos ir anogenitaliniai kontaktai.
Žmogaus papilomos viruso derinys su citomegalovirusine infekcija, gonorėja, trichomonoze, chlamidijomis.
Onkogeninės transformacijos išsivystymo rizika žymiai padidėja, kai ŽPV derinamas su citomegalovirusine infekcija, gonorėja, trichomonoze ir chlamidijomis.
Ilgalaikis geriamųjų kontraceptikų vartojimas.
Hipovitaminozė A ir C, folio rūgštis ir b-karotinas.
Rūkymas ir piktnaudžiavimas alkoholiu.
Nepatenkinamos gyvenimo sąlygos.
90% atvejų genitalijų karpos vystosi atvirkščiai. 10% jie virsta vėžiniu naviku.
Ryžiai. 3. Nuotraukoje matomos genitalijų karpos.
Ryžiai. 4. Nuotraukoje matomos moterų genitalijų karpos.
Ryžiai. 5. Nuotraukoje – lytinių organų išangės kondilomos.
Ryžiai. 6. Nuotraukoje matomos genitalijų karpos kirkšnies srityje.
Ryžiai. 7. Nuotraukoje matomos lyties organų karpos ant liežuvio.
Plokščios kondilomos moterims
Moterų plokščių kondilomų augimą sukelia žmogaus papilomos virusai, turintys didelį onkogeninį aktyvumą. Plokščios kondilomos įauga giliai į epitelį. Dažniausiai plokščios kondilomos yra gimdos kaklelyje ir makštyje. Šio tipo kondilomas galima nustatyti tik naudojant specialius tyrimus.
Bet kokios rūšies kondilomų buvimas yra biopsijos ir biopsinės medžiagos histologinio tyrimo indikacija.
Milžiniška Buschke-Levenshtein kondiloma yra labai didelė genitalijų karpa. Jo vystymasis siejamas su 6 ir 11 tipų žmogaus papilomos virusu.
Moterų didžiosios ir mažosios lytinės lūpos yra dažnos milžiniškų kondilomų atsiradimo vietos. Kondilomos gali būti perianalinėje ir anorektalinėje srityje, rečiau kirkšnių srityje ir burnos ertmėje. Kondilomos piktybinis navikas atsiranda dėl imuninės sistemos sutrikimo.
Liga prasideda nuo kelių kondilomų atsiradimo, kurios ilgainiui susilieja viena su kita. Darinio paviršiuje susidaro augmenijos, kurios laikui bėgant pasidengia žvynais. Dėl paviršiaus elementų maceracijos atsiranda nemalonus kvapas. Papilomatinių ataugų masyvumas ir invazinis destruktyvus augimas yra pagrindiniai ligos simptomai.
Milžiniška Buschke-Levenshtein kondiloma auga lėtai, palaipsniui įaugdama į minkštuosius audinius. Laikui bėgant susidaro plokščialąstelinė karcinoma. Pagrindinis gydymo metodas yra kondilomų ekscizija, po kurios atliekama kriodestrukcija.
Moterų kondilomas lengva nustatyti vizualiai.Tačiau kai kuriais atvejais naudojamas bandymas naudojant 3% acto rūgštį. Bandymo esmė ta, kad ant darinių paviršiaus 10 minučių užtepama acto rūgšties tirpale suvilgyta medicininė servetėlė. Kondilomos įgauna balkšvą spalvą. Įtarus ikivėžinę ligą ar vėžį, atliekama biopsija.
Ryžiai. 10. Nuotraukoje teigiamas testas su 3% acto rūgštimi dėl gimdos kaklelio (kairėje) ir lytinių organų karpų (dešinėje) pažeidimų. Tyrimas leidžia gydytojui nustatyti žalos ribas.
Pašalinus lytinių organų karpas, rizika susirgti onkologiniu procesu nesumažėja. Kasmetinis ginekologo patikrinimas ir citologinis gimdos kaklelio tepinėlių tyrimas yra pagrindinis ankstyvos gimdos kaklelio vėžio nustatymo metodas.
Kondilomų gydymas
Esami kondilomų gydymo metodai ne visada duoda laukiamo rezultato.
Moterų kondilomos dažnai kartojasi, nes ilgą laiką gali likti neaktyvios epitelio storyje, todėl tyrimo metu jos tampa nematomos.
Naudojant prezervatyvus rizika užsikrėsti infekciją seksualiniam partneriui sumažėja, tačiau visiškai neišnyksta.
Elektrokoaguliacija yra plačiai naudojamas būdas pašalinti kondilomas. Jo efektyvumas siekia 85-95%. Ilgalaikiai negyjantys defektai ir randai su vėlesne stenoze yra elektrokoaguliacijos naudojimo komplikacijos.
Lazerinė chirurgija taip pat suteikia gerą efektą. Ilgalaikės negyjančios žaizdos, antrinė infekcija, randų susidarymas ir pasikartojimas yra šios technikos naudojimo komplikacijos.
Pagrinde radijo bangų chirurgija slypi ląstelinės kompozicijos skystosios dalies išgarinimas, veikiant aukšto dažnio radijo bangoms (Surgitron ir Ellman aparatai).
Ryžiai. 11. Kondilomas šalinant radijo bangų chirurgija, naudojamas Surgitron aparatas. Dešinėje yra įrenginio elektrodai.
Elektrokoaguliacija, kondilomų pašalinimas lazeriu ir radijo bangomis reikalauja išankstinės anestezijos.
Kriodestrukcija (užšaldymas) yra dažnai naudojamas metodas. Šis metodas pagrįstas paveikto paviršiaus apdorojimu skystu azotu. Kriodestrukcijos pranašumai yra maža kaina ir retas rando audinio vystymasis.
Kondilomų pašalinimas naudojant vaistus
Kondilomų šalinimas medikamentais grindžiamas labai koncentruotų cheminių medžiagų tirpalų poveikiu pažeistiems audiniams.
Trichloracto rūgštis 80 - 90% koncentracija užtepus pažeistą vietą sukelia krešėjimo nekrozę.
Salicilo-rezorcinolio kolodijus (lakas). Salicilo rūgštis ir rezorcinolis, kurie yra vaisto dalis, turi ryškų destruktyvų poveikį. Uždegimas, skausmas ir užsitęsęs gijimas yra šios technikos trūkumai.
Vaistas Solcoderm sudėtyje yra organinių ir neorganinių rūgščių. Solcoderm vartojamas esant kondilomoms, esančioms atvirose odos vietose ir lytinių organų bei išangės gleivinėse. Vartojant vaistą, pacientas jaučia stiprų skausmą ir deginimą.
Podofilinas gaunamas iš augalų P. peltatum ir P. emodi dervos pavidalu.
Vaistas vartojamas 30% alkoholio tirpalo pavidalu.
Podofilotoksinas gaunamas iš podofilino. Šio vaisto alkoholio tirpalas naudojamas tik kondilomoms, esančioms ant išorinių lytinių organų.
Kondilinas (podofilotoksinas) galima naudoti savarankiškai. Taikymo būdas išsamiai aprašytas instrukcijose.
5-fluorouracilas (grietinėlė) yra citostatinis. Jo įtakoje sutrinka viruso DNR sintezė. Vaistas vartojamas moterims gydyti intravaginaliai išsidėsčiusioms kondilomoms, o vyrams – endouretrinėms ligoms gydyti.
Ryžiai. 13. Nuotraukoje Podofilinas ir Podofilotoksinas – tai priemonės kondilomoms šalinti.
Antivirusiniai vaistai
Interferonai (IFN) yra citokinai, kuriuos gamina žmogaus ląstelės, reaguodamos į virusų patekimą. Informacija apie vaistų veiksmingumą yra prieštaringa. Kai kuriais atvejais jie žymiai pagerina klinikinę dinamiką ir pagerina gydymo kokybę.
Panaviras yra augalinės kilmės antivirusinis vaistas. Vaistas tiekiamas tirpalo, skirto vartoti į veną, gelio, skirto išoriniam naudojimui, ir tiesiosios žarnos bei makšties žvakučių pavidalu.
Ryžiai. 14. Nuotraukoje pavaizduotas antivirusinis vaistas Panavir.
Gimdos kaklelio displazija
Gimdos kaklelio displazija išsivysto ties riba, kur gimdos kaklelio kanalo epitelis (cilindrinis arba liaukinis) pereina į makšties gimdos kaklelio dalies epitelį (sluoksniuotą plokščią).
Gimdos kaklelio gleivinės sluoksnyje atsirandantys, bet bazinės membranos nepaveikiantys pokyčiai vadinami gimdos kaklelio displazija. Epitelio ląstelės, pasikeitusios veikiant virusinėms dalelėms, vadinamos netipinėmis. Tokiose ląstelėse sutrinka brendimo ir diferenciacijos procesas. Histologinio tyrimo metu aptiktų netipinių ląstelių skaičius priklauso nuo ląstelių diferenciacijos sutrikimo laipsnio ir paveikto epitelio ploto. Kartais registruojamos kelios displazijos sritys.
Kol patologinis procesas lokalizuotas epitelio sluoksnyje ir nepaveikia bazinės membranos, vėžinis navikas nesivysto.
Sunaikinus bazinę membraną, patologinis procesas plinta į kaimyninius audinius ir regioninius limfmazgius. Plokščialąstelinė karcinoma išsivysto iš epitelio ląstelių. Sarkoma išsivysto iš jungiamojo audinio ląstelių.
Žmogaus papilomos virusas ir herpes simplex virusas yra pagrindiniai etiologiniai gimdos displazijos vystymosi veiksniai. Jie perduodami lytiniu keliu. Ankstyvas ir nerūpestingas seksualinis gyvenimas, kontraceptinių priemonių nenaudojimas, dažni lytinių partnerių keitimai prisideda prie ligos vystymosi. Displazijos degeneracijos į vėžinį naviką rizika svyruoja nuo 40 iki 64%.
Manoma, kad mažo onkogeninio potencialo žmogaus papilomos virusai – 6, 11, 40, 42, 43, 44 tipai, sukelia lengvą displaziją, o virusai, turintys didelę onkogeninę riziką – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51. , 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 ir galbūt 26, 53 ir 6 tipų, sukelia vidutinio sunkumo ar sunkią gimdos kaklelio displaziją.
Ryžiai. 16. Nuotraukoje pavaizduota įvairaus laipsnio gimdos kaklelio displazija.
Lengva gimdos kaklelio displazija (nuotrauka kairėje) būdinga epitelio ląstelių dauginimuisi tik toje vietoje, kur yra pamatinė membrana. Esant stipriai displazijai (nuotrauka dešinėje), netipinės ląstelės atsiranda viršutiniuose epitelio sluoksniuose.
Gimdos displazijos diagnozė
Moterų kondilomų laboratorinei diagnostikai jie pirmiausia naudojami citologinis metodas, kuri leidžia vaisto tepinėliuose atskleisti gimdos kaklelio sluoksniuotojo plokščiojo epitelio ląstelių būklę.
Kolposkopija paprastas arba išplėstinis - neatsiejama ginekologinio tyrimo dalis. Kolposkopija atliekama esant patologiniams gimdos kaklelio gleivinės pakitimams. Jei nurodoma kolposkopijos metu, atliekama tikslinė biopsija.
Ryžiai. 17. Kolposkopija yra neatsiejama ginekologinės apžiūros dalis.
Ryžiai. 18. Nuotraukoje kolposkopas (kairėje) ir vaizdo kolposkopas (dešinėje).
12 tipų labai piktybinių virusų DNR nustatymo metodas plačiai naudojamas (polimerazės grandininė reakcija – PGR) gimdos kaklelio kanalo, šlaplės ar šlapimo įbrėžimais.
Iš naudotų serologinių tyrimų metodų antikūnų aptikimo technika, kurios susidaro paciento organizme ant specifinių viruso baltymų. Šis testas yra virusinės infekcijos žymuo.
Dėl to, kad ŽPV infekcija skatina navikogenezę, kai kuriais atvejais tiriame imuniteto rodikliai — CD4 ir CD8 limfocitų lygis, endogeninių interferonų kiekis. Nustatomas estrogenų kiekis kraujyje ir žmogaus papilomos viruso E7 onkogeninių baltymų kiekis.
Esant lengvai displazijai, nurodomas konservatyvus gydymas. Esant vidutinio sunkumo ir sunkiai displazijai, taikoma pažeisto gimdos kaklelio audinio amputacija arba ekscizija skalpeliu (kūgio formos ekscizija) ir fizinis poveikis paveiktoms vietoms. Visi pašalinti audiniai tiriami histologiškai.
Gimdos kaklelio vėžys
13 iš 100 žmogaus papilomos viruso tipų priklauso labai piktybiniams virusams. Jie sukelia lytinių organų vėžio vystymąsi vyrams ir moterims. Sunkiausia jų liga yra gimdos kaklelio vėžys.Jo priežastis 90% atvejų yra 16 ir 18 tipų žmogaus papilomos virusas. Kasmet ši liga užregistruojama 500 tūkstančių moterų, iš kurių pusė miršta.
Gimdos kaklelio vėžys išsivysto ties riba, kur gimdos kaklelio kanalo epitelis (vieno sluoksnio cilindrinis arba liaukinis) pereina į makšties gimdos kaklelio dalies epitelį (daugiasluoksnį plokščią). Plokščialąstelinė karcinoma išsivysto iš sluoksniuoto plokščiojo epitelio (80 - 90% visų atvejų). Adenokarcinoma išsivysto iš liaukinio epitelio (10 – 20 proc. atvejų).
Kaip liga vystosi
Virusas, prasiskverbęs į gimdos kaklelio epitelį, daugelį metų gali niekaip nepasireikšti. Liga prasideda gimdos kaklelio displazija. Onkocitologija leidžia nustatyti displaziją ankstyvosiose jos vystymosi stadijose.
Vėžys negali įsiskverbti į bazinę membraną. Šis vėžio tipas vadinamas neinvaziniu. Invazinis vėžys auga per bazinę membraną ir plinta į riebalinį audinį bei limfmazgius, suspaudžia ir naikina kaimyninius organus. Per kraują vėžio ląstelės plinta (metastazuoja) visame kūne.
Ryžiai. 20. Nuotraukoje gimdos kaklelio vėžys.
Gimdos kaklelio vėžio simptomai
Kruvinos išskyros, nesusijusios su menstruacijomis, yra pagrindinis ankstyvas ligos simptomas. Skausmas pilvo apačioje, dažnas ir skausmingas šlapinimasis, sunkumas tuštintis – pagrindiniai vėlesnių stadijų gimdos kaklelio vėžio simptomai. Fistulių susidarymas iš makšties į tiesiąją žarną ir šlapimo pūslę, metastazių atsiradimas yra pažengusios gimdos kaklelio vėžio formos požymiai.
Ryžiai. 21. Nuotraukoje gimdos kaklelio vėžys. Kraujo išskyros yra pagrindinis ankstyvas ligos simptomas.
Gimdos kaklelio vėžio diagnozė
Neinvazinio gimdos kaklelio vėžio diagnozė apima:
kolposkopija,
tikslinė biopsija,
cistoskopija ir sigmoidoskopija.
Invazinio gimdos kaklelio vėžio diagnozė apima:
gimdos kaklelio tyrimas spenelyje,
vidaus organų būklės tyrimas,
šiuolaikinių tyrimo metodų (ultragarso, kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso, pozitronų emisijos tomografijos ir limfografijos) taikymas,
biopsija.
Gimdos kaklelio vėžio gydymas
Gimdos kaklelio vėžio gydymas atliekamas atsižvelgiant į ligos stadiją. Jei auglys nedidelis, o invazijos gylis negilus, atliekama kūgio formos pažeistos gimdos kaklelio srities ekscizija arba gimdos iškirpimas (pašalinimas) kartu su vamzdeliais ir kiaušidėmis bei, jei reikia, dubens ir kartais paraaortos limfmazgiai. Esant metastazėms į limfmazgius, chirurginis gydymas papildomas spinduliuote arba spinduliu + chemoterapija. Sudėtinga radikali operacija – tracheotomija – leidžia išsaugoti sergančios moters reprodukcinę funkciją.
Ryžiai. 22. Nuotraukoje pavaizduoti žaizdos paviršiaus gijimo etapai po konizacijos (kūgio formos pažeistos gimdos kaklelio srities ekscizijos).
Gimdos kaklelio vėžys ir nėštumas
Nėščioms moterims būtina ištirti gimdos kaklelio ir gimdos kaklelio kanalo tepinėlius. Jei įtariamas pakitusių audinių buvimas, atliekama biopsija.
Gimdos kaklelio vėžio vakcina
Rusijos Federacijoje yra įregistruotos dvi vakcinos nuo gimdos kaklelio vėžio:
Dvivalentė vakcina Cervarix, apsauganti nuo 16 ir 18 tipų virusų.
Keturvalentė vakcina Gardasil, kuri apsaugo nuo 16, 18, 6 ir 11 viruso tipų.
Vakcinacija laikoma baigta, jei vakcina buvo paskiepyta tris kartus. Skiepijimas laikomas veiksmingiausiu nuo 10 iki 14 metų amžiaus.Moterims iki 26 metų leidžiama skiepytis, kuri mūsų šalyje yra mokama.
Skiepijimas apsaugo nuo maždaug 70% gimdos kaklelio vėžio atvejų. Todėl visos moterys, paskiepytos ir neskiepytos, kasmet turi būti apžiūrimos pas ginekologą ir atlikti privalomą citologinį gimdos kaklelio tepinėlių tyrimą.
Saugus seksas, skiepai, aktyvus ligos nustatymas citologiniu metodu ir savalaikis gimdos kaklelio displazijos gydymas yra veiksmingiausia gimdos kaklelio vėžio profilaktika.
Moterų žmogaus papilomos virusas yra viena iš labiausiai paplitusių lytinių organų ligų. Gimdos kaklelio displazija ir gimdos kaklelio vėžys yra pavojingos ligos apraiškos. Moterų žmogaus papilomos viruso visiškai pašalinti neįmanoma. Savalaikis ligos nustatymas ir imuninės sistemos stiprinimas yra ligų prevencijos pagrindas.
