Навременната диагноза, висококачественото адекватно лечение и спазването на всички превантивни мерки могат да премахнат случаите на вроден сифилис. Набор от превантивни мерки за предотвратяване на тази патология се използва успешно в много страни по света. Сифилисът при бременни жени е единственият рисков фактор за вроден сифилис.Диагностичните грешки и липсата или дефектите на пренаталната грижа са основните причини за раждането на дете с вроден сифилис.
Ориз. 1. Снимката показва ранен вроден сифилис при деца.
Диагностика на вроден сифилис
Диагнозата на вродения сифилис се основава на клиничната картина на заболяването и лабораторните изследвания. Ако новороденото има неспецифични клинични признаци (увеличен черен дроб, далак, постнатална енцефалопатия), в допълнение към общоприетите лабораторни диагностични методи, ефектът от специфичното лечение („забавена диагноза“) придобива диагностична стойност.
Идентифицирането на причинителите на заболяването и неговия генетичен материал са директни методи за диагностициране на вроден сифилис. Откриване на антитела към антигени на Treponema pallidum в кръвен серум и цереброспинална течност - индиректни методи.
Ориз. 2. Зъбите на Хътчинсън и високото готическо небце са признаци на късен вроден сифилис.
Характеристики на клиничната картина на вроден сифилис
Характеристики на клиничната картина на вроден сифилис са:
Наличието на сифилис при майката, нейните съпътстващи заболявания и лоши навици, които допринасят за увреждане на плацентата, през която бледа трепонема по-лесно прониква в плода. При първичен сифилис при майката малък брой патогени ще навлязат в плода и болестта няма да бъде открита при детето при раждането. Сифилисът му ще се появи след 1,5 - 2 месеца, а понякога и по-късно. При вторичен сифилис майката изпитва висока степен на инфекция на плода и детето се ражда с манифестни форми на заболяването.
Сифилитичен пемфигус, специфичен ринит, дифузна инфилтрация на кожата на Hochsinger и остеохондрит на дългите кости са симптоми, уникални за ранния вроден сифилис. Зъбната дистрофия, лабиринтната глухота и паренхимният кератит са надеждни признаци на късен вроден сифилис.
При диагностицирането на късен вроден сифилис се вземат предвид вероятните признаци на заболяването, които изискват от лекарите допълнително потвърждаване на диагнозата, тъй като те могат да се появят и при други заболявания. Хориоретинит, назални деформации, зъбни дистрофии, седалищна форма на черепа, радиални белези по брадичката и около устните, саблевидни пищяли и гонит са основните вероятни признаци на вроден сифилис.
Откриването на патогени на сифилис (treponema pallidum) в проби от материал, получен от лезии с помощта на микроскопия в тъмно поле и директна имунофлуоресценция, откриване на специфична РНК и ДНК на патогени с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR) са надеждни признаци за наличие на заболяването.
За микроскопия се използват тъкани на пъпната връв, органи на плода и плацентата, съдържанието на мехури, секрет от носа и ерозивни и язвени елементи на кожата.
Ориз. 3. На снимката вляво - бледа трепонема с увеличение 3000 пъти (микроскопия в тъмно поле). Снимката вдясно показва патогени, идентифицирани с помощта на имунофлуоресцентна реакция.
Диагностика на вроден сифилис чрез серологични тестове
Серологичните тестове се използват за откриване на антитела в човешкото тяло, които се произвеждат срещу антигени на патогени на сифилис. Те се основават на имунните реакции на организма.При диагностициране на вроден сифилис се използват нетепонемни и трепонемни тестове.
Диагностика на вроден сифилис с помощта на нетрепонемни тестове
Нетрепонемните тестове използват антиген с нетрепонемен произход. В продължение на много години се използва реакцията на свързване на комплемента (CRF) с кардиолипинов антиген (реакция на Васерман). Въпреки това, в резултат на ограниченията в чувствителността и специфичността на RSC, сложността на неговото прилагане, невъзможността за автоматизация и ниската възпроизводимост, от 2006 г. той е заменен от по-малко трудоемки кардиолипинови тестове - RPR, MRP, VDRL, и т.н. Ниската цена, лекотата на прилагане и бързото получаване на резултатите позволяват използването на нетрепонемни тестове при скрининг на цели популации за сифилис. По време на бременност анализът се извършва няколко пъти: по време на регистрацията, преди раждането и в средата на бременността. С помощта на нетрепонемни тестове могат да се определят титри на антитела, което позволява да се следи ефективността на лечението. Отрицателната страна на нетрепонемните тестове е тяхната ниска чувствителност и фалшиво положителни резултати.
Диагностика на вроден сифилис с помощта на трепонемни тестове
При провеждане на трепонемни тестове се използва антиген от трепонемален произход. Трепонемните тестове потвърждават положителни резултати от нетрепонемни тестове. А методи като RPGA и ELISA се използват при изследване на донори, бременни жени, офталмологични пациенти, пациенти в невропсихиатричен диспансер, пациенти със сърдечни заболявания и HIV-инфектирани пациенти за сифилис.Отрицателната им страна е невъзможността да се използват за наблюдение на ефективността на лечението, получаване на положителни резултати при спирохетоза и невенерически трепонематози и получаване на фалшиви положителни резултати при онкологични заболявания, проказа и някои ендокринни патологии.
Видове нетрепонемни тестове:
Реакция на пасивна хемаглутинация (RPHA). Този тест е специфичен (98 - 100%) и силно чувствителен (76 - 100%).
Имунофлуоресцентна реакция (RIF). Специфичността на теста достига 94 - 100%. Използва се при получаване на фалшиви положителни резултати и латентни форми на сифилис.
Реакция на имобилизация на Treponema pallidum(RIBT). Това е класически тест, който ви позволява да откриете специфични антитела срещу патогени на сифилис. Тестът е със 100% специфичност. Той е сложен и трудоемък, но е незаменим при диференциалната диагноза на латентни форми на заболяването и фалшиво положителни резултати от серологични реакции, включително при бременни жени.
Ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) е специфичен и силно чувствителен тест. Тестът се използва широко напоследък. С негова помощ се откриват антитела в цереброспиналната течност и кръвния серум на пациентите. ELISA се използва и при получаване на фалшиво положителни резултати, получени по време на други серологични реакции.
Имуноблотинг (модификация ELISA) е по-чувствителен метод. Използва се при получаване на съмнителни и противоречиви резултати от други изследвания.
Ориз. 4. С помощта на серологични изследвания се идентифицират и изследват антитела и антигени в кръвния серум на пациента. Те се основават на имунните реакции на организма.
Откриването на вроден сифилис при новородени, изследването на цереброспиналната течност и проследяването на ефективността на лечението се извършва с помощта на нетрепонемни и трепонемни тестове.
Серологичните реакции RIF, ELISA и имуноблотинг стават положителни от третата седмица от момента на инфекцията, RIBT и RPGA - от седмата или осмата седмица.
Ако плодът е заразен в края на бременността, серологичните изследвания в рамките на 1-3 месеца след раждането на детето могат да дадат отрицателни резултати.
Серологичните тестове дават положителен резултат в случай на пасивно предаване на майчини антитела на детето. Количеството на майчините антитела в тялото на детето за 3-6 месеца. постепенно намалява до края на 6-тия месец. антителата изчезват напълно.
С помощта на ELISA, IB и RIF се откриват специфични антитрепонемни антитела - IgM в 5 - 80% от случаите.
При вроден сифилис се получават отрицателни серологични резултати през първите десет дни от живота на детето, което се обяснява с протеинова лабилност, нестабилност на серумните колоиди, липса на комплемент и др.
Количествена оценка на титрите на антитела при диференциална диагноза между ранен вроден сифилис и пасивно предаване на антитела:
Когато се появи заболяването, титрите на антителата на детето са по-високи от тези на майката.
Титрите на антителата при болно дете са постоянно повишени или се отбелязва увеличение.
Майката и детето трябва да се изследват едновременно. Вземането на кръв от жена за серологично изследване не трябва да се извършва 10-15 дни преди раждането и не по-рано от 10-15 дни след раждането.
Серологичните реакции се изследват след пълно лечение, след 6 месеца и след това ежегодно до отписване.
Медицинската история на майката, клиничните прояви, рентгеновите данни, откриването на патогени на сифилис и резултатите от серологичните реакции - RMP / RPR (нетрепонемни тестове) и RIBT, RPGA, ELISA и RIF (трепонемни тестове) - са основата за поставяне на диагноза.
При диагностицирането на ранен вроден сифилис се вземат предвид следното:
медицинска история на майката и резултатите от нейния преглед,
данни от изследване и патоморфологични признаци на промени в плацентата, пъпната връв и вътрешните органи,
клинични прояви на заболяването при дете,
откриване на бледа трепонема,
резултати от серологични реакции - нетрепонемни (RMP/RPR) и трепонемни тестове (RIBT, RPGA, ELISA и RIF),
данни от изследване на цереброспиналната течност и рентгеново изследване на костния скелет.
Динамичното изследване на децата трябва да се извършва от първия месец от живота, за да не се пропусне латентен вроден сифилис.
Ориз. 6. Антибиотиците при заболяване се прилагат интрамускулно.
При лечението на ранен вроден сифилис се използват пеницилинови препарати: до две години се използват новокаин и натриеви соли на бензилпеницилин, над две години може да се използва бицилин. В случай на непоносимост към пеницилин използвайте ампицилин, оксацилин или еритромицин. При лечението на късен вроден сифилис се използват пеницилинови и бисмутови препарати - бийохинол или бисмоверол.
Всички деца, родени от болни или вече болни майки или които са били в близък контакт с инфекциозни пациенти по време на бременност, се изследват през първите три месеца от живота си с помощта на лабораторни и рентгенови методи, консултирани от педиатър, дерматовенеролог, невролог, отоларинголог и офталмолог. Спинална пункция се извършва, ако детето има неврологични промени.
Превантивно лечение
Провежда се профилактично лечение с пеницилин. При непоносимост се използва ампицилин или оксацилин или някой от цефалоспориновите лекарства.
Не се провежда профилактично лечение на деца, които нямат клинични и серологични прояви на заболяването в следните случаи:
ако майката на роденото дете преди това е имала сифилис, но е получила пълно антисифилитично лечение преди бременността и курс на превантивно лечение по време на бременност;
когато бременната жена поддържа персистиращи положителни серологични реакции (SPR), но е получила пълно лечение преди бременността и допълнително и превантивно лечение по време на бременност.
На превантивно лечение подлежат:
деца без прояви на заболяването, чиито майки не са лекувани от сифилис;
деца без прояви на заболяването, чиито майки са получили специфично, но не са получили превантивно лечение;
деца без прояви на заболяването, чиито майки са получили и завършили специфично лечение преди раждането;
деца без прояви на заболяването, чиито майки са получили неадекватно лечение и чиито серологични тестове остават положителни.
Серорезистентност и допълнително лечение
В някои случаи, след пълен курс на антисифилитично лечение, при деца се регистрират положителни серологични реакции (серорезистентност).
Серорезистентността при вроден сифилис изчезва шест месеца след лечението. Ако титрите на антителата не са намалели до този момент, се извършва допълнително лечение. Ако титрите на антителата намалеят, детето остава без лечение за още шест месеца.
За допълнително лечение се използват същите лекарства, както при основното лечение. Препоръчително е да се използват пеницилинови и бисмутови препарати в комбинация с неспецифични лекарства. Ако след допълнително лечение се получат положителни резултати от серологични тестове, втори курс на лечение не се провежда.
При деца с късен вроден сифилис, след пълно лечение, серологичните реакции могат да останат положителни за дълго време.
Ориз. 7. Пеницилинови препарати - бензилпеницилин новокаин и натриеви соли.
Профилактиката на вродения сифилис се състои в навременно откриване на заболяването при бременни жени, тяхното адекватно лечение (специфично, допълнително, превантивно) и превантивно лечение на деца, родени от болни майки.
Поведението и отношението на самата жена към бъдещата бременност играе огромна роля в превенцията на заболяването. Изключването на случайни и безразборни полови контакти, използването на презервативи и автопрофилактиката са мерки от първа линия за индивидуална профилактика на сифилис.
Когато планирате бременност, жена, която има сифилис или се е възстановила от него, може да се консултира с гинеколог и венеролог.Жените могат да се заразят преди и по време на бременност, така че серологичните тестове се извършват многократно.
Ориз. 8. Лечението на сифилис в ранните етапи на бременността гарантира раждането на здраво дете.
