Първичният сифилис е началният стадий на заболяването. Шанкър (твърда язва, първичен сифилом, първичен дефект), регионален лимфаденит и възпаление на лимфните съдове са основните признаци на първичен сифилис.В началния стадий на заболяването серологичните тестове са отрицателни (серонегативен сифилис); във втората половина на заболяването серологичните тестове стават положителни (серопозитивен сифилис). Понастоящем проявите на първичния сифилис са се променили донякъде: инкубационният период се е удължил, многократният шанкър, улцеративният, херпетичният и гигантският неязвен шанкър са започнали да се записват по-често.
Сифилисът се причинява от бактерията Treponema pallidum. Това е спираловиден микроорганизъм с изразена подвижност. Бактериите при неблагоприятни условия са способни да се превърнат в зърна, цисти и L-форми. Когато имунитетът намалява, те се обръщат (превръщат се в спираловидна форма), което причинява рецидиви на заболяването. По време на фагоцитоза трепонема палидум не се унищожава, а остава дълго време в клетки, затворени в полимембранна фагозома, което причинява дълъг латентен ход на сифилис. Сексуалният път е основният начин за предаване на инфекцията от болен човек.
Ориз. 1. Снимката показва проявите на първичен сифилис - шанкър при мъже и жени.
Инкубационен период и патогенеза на заболяването
Входните точки за патогените на сифилис са увредените лигавици и кожа. Периодът на заболяването от момента, в който патогените навлизат в тялото на пациента до появата на първични промени (шанкроиди) се нарича инкубация. По време на инкубационния период бактериите се размножават интензивно в лимфните съдове и възли. Възпроизвеждането на бледа трепонема става чрез разделяне със скорост едно разделение за 30 - 32 часа. През този период няма клинични прояви на заболяването, серологичните тестове остават отрицателни.Инкубационният период е средно от 3 до 4 седмици. Понякога инкубационният период се съкращава до 8 - 15 дни или се удължава до 190 дни. При едновременна инфекция от 2 източника се регистрира скъсяване на инкубационния период. При приемане на антибиотици след инфекция се отбелязва удължаването му.
В края на инкубационния период на мястото на въвеждане на бледа трепонема се появява първичен сифилом - шанкър (твърда язва), ерозивен или улцерозен шанкър, отбелязва се увеличение на регионалните лимфни възли (регионален лимфаденит), а по-късно и цялата лимфна система започва да реагира на инфекцията (сифилитичен лимфаденит или полисклераденит). При максимално натрупване в лимфната система бактериите проникват през гръдния лимфен канал в субклавиалната вена. Развива се сифилитична септицемия. При някои пациенти този период се проявява с повишаване на телесната температура, силно главоболие и мускулно-ставни болки, слабост и общо неразположение.
Серологичните реакции стават положителни 3 до 4 седмици след инфекцията.
Разпространението на бледа трепонема с кръв в цялото тяло бележи развитието на следващия стадий на заболяването - вторичен сифилис.
Първичен афект (първичен сифилом) се формира 3 до 4 седмици след първоначалната инфекция.
В рамките на 1-2 седмици шанкърът се увеличава по размер, след което след 6-8 седмици язвите остават белези дори без лечение, ерозията епителизира след 4-5 седмици.
На 5-6-ия ден след появата на първичен сифилом регионалните лимфни възли се увеличават.
След 5-6 седмици се развива полисклераденит, което показва генерализирането на специфичен процес.
Серологичните реакции стават положителни 3 до 4 седмици след инфекцията.
Първичният период продължава около 7 седмици.
Краят на първичния период се отбелязва от момента на възникване на вторични сифилиди.
Ориз. 2. Появата на твърд шанкър в ануса и устната кухина е свързана със сексуални извращения.
След 3-4 седмици от момента на заразяването пациентът развива първичен сифилом - язва или ерозия - на мястото на въвеждане на патогените.
язва със сифилис има твърд инфилтрат в основата, за който се нарича "твърда" язва или шанкър. При дълбока язва инфилтратът в основата е мощен и има хрущялна структура.
При ерозия инфилтратът в основата е слабо изразен и едва забележим при изследване.
Първичните сифиломи при сифилис са безболезнени и дори без лечение, след 6-8 седмици язвите се белези, след 4-5 седмици ерозиите се епителизират, поради което пациентите често не отиват на лекар и пропускат благоприятния период за ефективно лечение. Появата на твърд шанкър, развитието на регионален лимфаденит и лимфангит, положителните специфични серологични реакции са основните признаци на първичния период на сифилис. Лечението на заболяването през този период винаги завършва с пълно излекуване.
Шанкърът е най-важният признак на първичен сифилис.
Ориз. 3. Първичен сифилис - твърд шанкър на пениса.
Как изглежда шанкърът?
Шанкърпод формата на ерозия има ясни граници, гладко дъно и леко наклонени ръбове, яркочервен цвят, повдигнат над нивото на кожата, няма хиперемия на околната тъкан, в основата е разположен плътен инфилтрат.Няма болка при палпация. В затворени части на тялото (генитална лигавица, устна кухина) повърхността на първичните сифиломи е гладка и лъскава, яркочервена, влажна с ексудат, кръгла или овална форма. Повърхността на сифиломите, разположени на открити части на тялото, включително червената граница на устните, се свива в кора, но всички признаци на твърда язва остават.
Ерозивен твърд шанкър се среща в 80% от случаите. През последните години все по-често се срещат твърди шанкъри, които нямат ясно изразено уплътнение в основата.
Твърд язвен шанкър е по-дълбок дефект. Развива се при хора с намален имунитет. Дъното на такава язва е мръсножълто, често с малки кръвоизливи и обилен секрет. Инфилтратът в основата често има нодуларна форма. Такива язви зарастват с гладък белег с хипохромен (безцветен) ръб по периферията. През последните години все по-често се открива язвен шанкър, включително тези, усложнени от пиогенна инфекция.
Продължителността на заздравяването на първичния дефект директно зависи от тежестта на инфилтрата в основата. Ако инфилтратът в основата е слабо изразен (ерозивни дефекти), тогава заздравяването настъпва след 1-2 седмици, не остава следа. Големите шанкъри, които имат силен инфилтрат в основата, се задържат до 2-3 месеца и често персистират дори във вторичния период на сифилис. Зарастват с белег.
Ориз. 4. Язвата при сифилис има твърд инфилтрат в основата, поради което се нарича „твърда” язва.
Размерът на шанкра
Размерът на шанкра в диаметър е 1-2 см.
По-рядко срещани са джуджета твърди язви. Размерът им е 2 - 3 мм в диаметър.
Има гигантски твърди язви, които имат изразено уплътняване в основата. Те се локализират върху скротума, пубиса, корема, брадичката, предмишниците и вътрешната страна на бедрата - на места, където има изобилие от мастна тъкан.
Има твърди язви, които са склонни да растат периферно (шанкър при изгаряне). Те представляват ерозия с размити, неправилно оформени ръбове, зърнесто дъно и тъмночервен цвят.
Ориз. 5. Първичният сифилис е гигантски шанкър на предната коремна стена.
Брой твърди шанкъри
В 60 - 90% от случаите се срещат единични първични сифиломи. Множествените сифиломи са по-рядко срещани. Те се образуват при едновременно проникване на патогени на различни места или при повторни инфекции през първите 10-14 дни. Броят им може да достигне 50 или повече.
Ориз. 6. Множествен твърд шанкър при мъже и жени.
Ориз. 7. Множество твърди шанкъри отстрани на френулума на пениса.
Ориз. 8. Множество твърди шанкъри на пениса.
Разновидности на шанкър
Дифтериен шанкър покрити със сива некротична кора.
Шанкроиден херпетиформис прилича на генитален херпес.
Кортикален шанкър. Разположени на открити места, първичните сифиломи бързо изсъхват и стават корички, наподобяващи пиодермични елементи.
Прорезоподобен шанкър приличат на пукнатини, те се намират в ъглите на устата, гънките на кожата и интердигиталните пространства.
Баланит на Фолман е рядък вид първичен сифилом. Характеризира се с наличието на множество малки ерозии на главата на пениса, частично сливащи се на места, с рязко ограничени ръбове; уплътнението в основата липсва или е едва забележимо.
Френулума на пениса, външния отвор на уретрата, гънките на ануса, сливиците са основните локализации болезнен шанкър.
Локализация на шанкър
Локализацията на твърдите шанкри може да бъде разделена на генитална, екстрагенитална и перигенитална. Първичният сифилом най-често се локализира на гениталиите. Пенисът, скротумът, по-рядко пубисната кожа и вътрешната част на бедрата са основните им места при мъжете. Големите и малките срамни устни, клиторът, френулумът, шийката на матката и рядко вътрешната стена на влагалището са основните локализации на първичните сифиломи при жените.
Появата на шанкър в ануса и устната кухина е свързана със сексуални извращения. Шанкърите на устната кухина и около зърното се регистрират по-често при жените. Първичните дефекти в областта на ануса се регистрират по-често при мъжете.
Екстрагениталните шанкъри се записват на устните, сливиците, езика, венците, кожата на лицето, включително клепачите, пръстите, кожата на корема, бедрата и други части на тялото.
В 12% от случаите локализацията на първичните сифиломи не може да бъде открита.
Ориз. 9. Първични сифиломи по лицето и горния клепач.
Признаци и симптоми на сифилис при мъжете по време на първичния период на заболяването
Твърдият шанкър при мъжете има свои собствени характеристики, които зависят от местоположението им:
малки ерозивни шанкри често се намират на главата на пениса;
язвените шанкри са разположени в браздата на главата, те са големи по размер и имат мощен инфилтрат в основата;
първичните сифиломи, разположени на френулума на пениса, имат удължена форма, лесно се нараняват и кървят по време на ерекция;
при първични сифиломи, разположени отстрани на френулума, няма уплътняване в основата;
в областта на ръба на препуциума има линейни шанкри;
уплътнението в основата на шанкъра, разположено в областта на вътрешния слой на препуциума, прилича на козирка;
твърдият шанкър, разположен върху короната на главичката на пениса, прилича на лястовиче гнездо;
когато се намират в уретрата, шанкърите имат плътна консистенция, болезнени са при палпация, винаги кървят, уринирането също е болезнено, забелязва се оскъдно серозно-кърваво изпускане, в някои случаи, когато се лекува, се появява цикатрично стесняване на органа;
когато лимфните капиляри са повредени и изтичането на лимфа е нарушено в областта на скротума и пениса, възниква индуративен оток, характеризиращ се с рязко увеличаване на органа, който става плътен; след натискане не остава дупка. Няма болка. Отокът спада бавно дори при лечение.
Ориз. 10. Първични сифиломи при мъжете - локализация на главата на пениса (снимка вляво) и в областта на вътрешния слой на препуциума (снимка вдясно).
Ориз. 11. Язвеният шанкър, разположен в браздата на главата, е голям по размер, има мощен инфилтрат в основата и е линеен по посока.
Признаци и симптоми на сифилис при жени по време на първичния период на заболяването
Шанкърът при жените има свои собствени характеристики, които зависят от местоположението им:
ерозивните шанкри са по-често локализирани в областта на големите срамни устни, по-рядко се регистрира индуративен оток;
шанкърът, разположен в областта на уретрата, винаги има плътна основа;
при шанкър, разположен в областта на вулвовагиналната гънка, уплътняването в основата не е изразено;
първичните сифиломи, разположени на шийката на матката, са ерозии с кръгла форма, с плоско дъно, ясно очертани граници, интензивен червен цвят, оскъден серозен секрет;
когато лимфните капиляри са повредени и изтичането на лимфа в областта на клитора и срамните устни е нарушено, възниква едностранен индуративен оток, характеризиращ се със значително увеличение на органа, който става плътен, тъмночервен на цвят, често със синкав оттенък. След натискане не остава дупка. Няма болка. Отокът спада бавно дори при лечение.
Първичният вагинален сифилом е изключително рядък;
в областта на зърното при жените, шанкърът се записва под формата на ерозии, обикновено единични, с изразено уплътняване в основата, покрито с кора;
Пукнатината във формата на полумесец има първичен дефект, локализиран в основата на зърното.
Ориз. 12. Първичен сифилис при жени на големите срамни устни (снимка вляво) и шийката на матката (снимка вдясно).
Ориз. 13. Първите признаци на сифилис при жените са първични язви по гениталиите.
Ориз. 14. Снимката показва атипична форма на шанкър при жена - индуративен оток (снимка вляво) и първичен дефект в областта на зърното (снимка вдясно).
Появата на ерозивна язва на гениталиите или предизвикване на подуване на големите срамни устни е първият признак на сифилис при жените.
При първичния сифилис 75% са шанкъри, разположени в устната кухина, по лицето и много рядко по скалпа. Останалите 25% са първични сифиломи на горните крайници, ануса, млечните жлези, бедрата и корема. Биполярен шанкър е името, дадено на първичните сифиломи, които се появяват едновременно на гениталиите и други части на тялото.Те са редки.
Твърд шанкър на устната кухина
Сред първичните дефекти на екстрагениталната локализация най-честите са твърдият шанкър на устните, сливиците и езика. Венците, фаринкса, твърдото и мекото небце са редки локализации.
Твърд шанкър на устните почти винаги единичен, разположен на червената граница на устните, има вид на язва или ерозия, покрита с плътна кора, по-рядко със сивкаво покритие. Понякога улцеративният дефект хипертрофира с появата на болезнени пукнатини. Първичният сифилом съдържа много бледи трепонема. Има увеличение на умствените и субмандибуларните лимфни възли.
Шанкър в ъглите на устата изглежда като пукнатина. Когато устата е широко отворена, се вижда нейната овална форма и уплътняване в основата.
Твърд шанкър на езика често единичен, ерозивен или улцерозен по природа, понякога има прорезна форма и се намира по дължината на езика.
Шанкъри на сливиците може да има язвена, подобна на възпалено гърло (шанкър-амигдалит) или комбинирана форма. На увеличена и плътна сливица с язвена форма се появява овална язва с цвят на месо и плоски ръбове. Лигавицата около язвата е хиперемирана.
С шанкър-амигдалит сливицата се увеличава и удебелява, придобива медно-червен цвят, няма остри възпалителни явления, няма първичен дефект под формата на язва или ерозия и няма възпаление на околните тъкани; върху нея има много бледи трепонеми повърхността на органа.
Увреждане на очите поради сифилис.
Изолирани са канкри на конюнктивата, кожата на клепачите и цилиарния ръб.
Ориз. 15. Първични сифиломи на устните.
Ориз. 16. Сифилис на езика в първичния период - шанкър. Това е ерозия или язва с плътен инфилтрат в основата.
Ориз. 17.На снимката има шанкър-амигдалит.
Първични сифиломи на ректума
Около ануса първичните сифиломи имат „събран“ или пукнатинен вид. Има болка при палпация, а шанкърът често кърви по време на дефекация. При първични сифиломи на ректума има болка преди и след дефекация, а изпражненията имат стъклен характер.
Шанкър престъпник
Първичните сифиломи на ръцете са по-чести при мъжете, главно на крайните фаланги на палеца, показалеца или средния пръст на дясната ръка. Поради подуване и възпаление, пръстът става бухалка и синкаво-червен цвят, появяват се "стрелящи" болки, ръбовете на язвата са неравни, надвиснали, корозирали, дъното на язвата е покрито с некротично-гноен секрет.
Гъбичният шанкроид се характеризира с месести израстъци под формата на карфиол.
Когато възникне вторична инфекция, клиничните прояви на шанкроида могат да се променят. Може да се развие възпаление на главичката на пениса (баланит) и вътрешния слой на препуциума (постит). Баланопоститът причинява развитие на усложнения като стесняване на препуциума (фимоза) и прищипване на главата на пениса от пръстена на препуциума (парафимоза). При отслабени индивиди се развиват гангрения и фагеденизъм. Намаленият имунитет и лошата хигиена допринасят за развитието на усложнения.
Усложненията при мъжете се развиват, когато твърдият шанкър е локализиран в коронарната бразда или върху вътрешния лист на препуциума.
Когато се прикрепи трихомонадна или бактериална инфекция, около първичните сифиломи се развива остро възпаление, което се усложнява от стесняване на препуциума, което прави невъзможно отварянето на главата на пениса. Пенисът се увеличава, зачервява се и става болезнен. Насилственото отваряне на главичката на пениса може да доведе до парафимоза. Неосигуряването на медицинска помощ навреме може да доведе до некроза на препуциума и тъканите на главичката на пениса.
При заразяване с B. fusiformis се развива гангрена на шанкърите. На повърхността на твърдата язва се образува черна краста, която, когато се отлепи, разкрива дълбока язва. Има силно подуване и хиперемия на околните тъкани. Общото състояние на пациента рязко се влошава.
Околните тъкани са подути и хиперемирани. Влошава се.
С напредване на заболяването процесът се разпространява извън шанкра. Появява се кървене. В резултат на некроза главата на пениса може да бъде откъсната, настъпва перфорация и разрушаване на уретрата (фагеденизъм).
Ориз. 19. На снимката уретрален шанкър, усложнен от баланопостит.
Ориз. 20. Усложнения на шанкроида при мъжете - фимоза.
Ориз. 21. Усложнения на шанкроида при мъжете - парафимоза.
Ориз. 22. Усложнено протичане на първичните сифиломи при мъжете.
Ориз. 23. Развитие на гангренозно възпаление на първичен сифилом.
Регионален лимфаденит, лимфангит и полисклераденит
Регионален лимфаденит
Регионалният лимфаденит (склераденит) е вторият най-важен симптом на първичния сифилис след шанкра.Склераденитът се развива 6 - 7 дни след първоначалната изява на сифилис - шанкър и често на засегнатата страна (едностранна локализация).
Лимфните възли са безболезнени, дървени по плътност, подвижни и неслети с околните тъкани. Понякога лимфните възли се появяват едновременно с първичния сифилом. Няколко лимфни възли могат да се увеличат едновременно, най-големият от които е разположен по-близо до шанкроида. Когато настъпи вторична инфекция, лимфните възли се сливат в конгломерати, явленията на периаденит са изразени и понякога се образуват фистули. Сифилитичният лимфаденит преминава бавно.
Ингвиналният лимфаденит често е двустранен, развива се, когато твърдият шанкър е локализиран на външните гениталии, улнарните и аксиларните лимфни възли се увеличават, когато сифиломите са локализирани на ръцете, цервикалните и субмандибуларните - когато са локализирани на долната устна, преаурикуларните и субмандибуларните - когато са локализирани на горната устна, подмандибуларна, цервикална и преаурикуларна - когато се локализира на сливиците, сублингвална - на езика, преаурикуларна - върху кожата на клепачите, аксиларна - когато първичният сифилом е локализиран върху кожата на млечната жлеза, когато е локализиран шанкър в ректума и на шийката на матката, лимфните възли, разположени в малкия таз
Ориз. 24. Регионалният лимфаденит е вторият най-важен симптом на първичния сифилис след шанкра. Снимката показва ингвинален лимфаденит.
Сифилитичен лимфангит
Възпалението на лимфните съдове (лимфангит) е третият основен симптом на първичния сифилис. Причинителите на сифилиса се размножават в лимфната система и при този процес първи се засягат лимфните съдове.Лимфангитът започва от мястото на първичния сифилом и достига до близките лимфни възли. Възпалените съдове се сгъстяват и стават като плътна еластична болезнена връв. Лимфангиитът, подобно на лимфаденита, преминава бавно.
Ориз. 25. Снимката показва склерозиращ лимфангит.
Полисклераденит
При някои пациенти на 5-6 седмица от заболяването се развива полисклераденит или сифилитичен полиаденит - многократно увеличение на подкожните лимфни възли. Те придобиват плътно еластична консистенция, безболезнени, с яйцевидна форма, подвижни и малко по-малки по размер от увеличените регионални лимфни възли. При максимално натрупване в лимфната система бактериите проникват през гръдния лимфен канал в субклавиалната вена. Развива се сифилитична септицемия. Пациентът развива общо неразположение и слабост, силно главоболие и костно-ставна болка, телесната температура се повишава. Разпространението на бледа трепонема с кръв в цялото тяло бележи развитието на следващия стадий на заболяването - вторичен сифилис.
Ориз. 26. Биполярни твърди язви при първичен сифилис.
Прочетете повече за диагностиката и лечението на сифилис в статията
