Сифилисът принадлежи към групата на болестите, предавани по полов път. В по-голямата част от случаите инфекцията се предава по полов път. Признаците и симптомите на сифилис са многобройни и разнообразни, поради което заболяването се диагностицира от лекари с различни специалности.Заболяването протича вълнообразно и на етапи, като засяга кожата, лигавиците, вътрешните органи, костно-ставната и нервната система. Инфекцията от болна майка се предава през плацентата на нейното бебе.
Сифилисът е познат от древни времена. Неговите признаци и симптоми в различните периоди на заболяването са описани в трудовете на Хипократ, Гален, Целз, Плутарх, Авицена и други велики учени. Причинителят на сифилиса е бактерията Treponema pallidum.
Ориз. 1. На снимката шанкърът е основният признак на първичен сифилис.
Ролята на Treponema pallidum в развитието на сифилис
Сифилисът се причинява от бактерията Treponema pallidum. Лигавиците и увредената кожа са входни точки за инфекция. Treponema pallidum бързо прониква в лимфните съдове, където се размножава енергично и се разпространява чрез кръвния поток в цялото тяло, установявайки се в тъканите на вътрешните органи, костите, ставите и централната нервна система. Специфично за това заболяване е увреждането на кожата и лигавиците. Без лечение сифилисът преминава през няколко етапа в развитието си – инкубационен период, първичен, вторичен и третичен период.
В ранните стадии на развитие на заболяването в тъканите на пациента Treponema pallidum има голяма разрушителна способност. Те се намират извънклетъчно и активно се размножават. Болните през този период са активни разпространители на инфекцията.С течение на годините, в случай на нелекуван или недостатъчно лекуван сифилис, бактериите придобиват способността да се скрият от негативните ефекти на факторите на околната среда (антитела и антибактериални лекарства, изчерпване на хранителната среда, излагане на редица физични и химични фактори) и се трансформират в L-форми и кисти. В такива форми трепонема може да съществува дълго време в тялото на пациента, без да се проявява по никакъв начин, а след това да се обърне (да се превърне в активна форма), причинявайки рецидиви на сифилис и неговия хроничен ход. В по-късните стадии на сифилис в засегнатите тъкани се регистрират минимален брой патогени и пациентите стават по-малко заразни.
Ориз. 2. Изглед на Treponema pallidum в електронен микроскоп.
Лигавиците и дори най-незначителните увреждания на кожата са входните врати за Treponema pallidum. Бактериите бързо проникват в лимфните пътища, където се размножават интензивно и проникват в регионалните лимфни възли. След 5 дни Treponema pallidum навлиза в кръвния поток и до края на инкубационния период те се разпространяват в цялото тяло. Инкубационният период на сифилис продължава 3-4 седмици. Продължителността му се простира до 2-3 месеца при неконтролирано антибиотично лечение на други заболявания и при инфекция с цистни форми на патогена. Съкратен инкубационен период се регистрира при пациенти с появата на няколко шанкра.
Инкубационният период завършва, когато се появят първичните признаци на сифилис - първичен сифилом ("твърда" язва, шанкър).
Ориз. 3. Прояви на сифилис в първичния период - шанкър на пениса и езика.
Протичането на заболяването е вълнообразно и постепенно. Специфичните признаци на сифилис след манифестния курс спонтанно изчезват и след това се появяват отново, променяйки цвета си.
Първичен период на сифилис започва от момента на появата на първичен сифилом (твърд шанкър) и продължава до момента на появата на вторични сифиломи - средно 6 - 7 седмици.
Вторичен период характеризиращ се с появата на различни обриви по кожата и лигавиците, увреждане на вътрешните органи, костите, ставите и централната нервна система. Активният период продължава от няколко седмици до няколко месеца. Тогава обривите изчезват без следа дори без лечение. Започва латентната фаза на заболяването. Продължава от няколко седмици до няколко години. Вълнообразният ход на заболяването е най-важният признак на ранен сифилис.
След 3 - 4 години от момента на заразяването се развива третичен сифилис (късен сифилис), който се характеризира с появата на гуми - късни сифилиди (възли), разрушаващи необратимо органите и тъканите, в които се намират. Заболяването често завършва с тежка инвалидност и дори смърт на пациента.
След 10 - 20 години се развива четвърти период на сифилис. Засяга се централната нервна система - tabes dorsalis, развива се прогресивна парализа или комбинация от тях.
Ориз. 4. Признаци на вторичен сифилис - папулозен сифилид (снимка вляво) и сифилитична розеола (снимка вдясно).
Първичният период на сифилис започва от момента на първата проява на заболяването - появата на малка ерозия или язва на мястото на въвеждане на бледа трепонема, която се нарича "твърда" язва, шанкър, първичен сифилом. Ръбовете му са повдигнати, гладки, дъното е гладко и лъскаво. Язвата е тъмнорозова на цвят, неболезнена, с плътен хрущялен инфилтрат в основата.
Пълната картина на заболяването се предхожда от септицемия - навлизането на бледа трепонема в кръвта. През този период пациентът често се притеснява от неразположение, главоболие, болки в мускулите и ставите. Има характерно несъответствие между напълно задоволителното общо състояние на болния и високата телесна температура.
Седмица след появата на шанкра регионалните лимфни възли се увеличават. Те са плътни и подвижни.
Продължителността на първичния период е от момента на появата на шанкъра до появата на обрива, който бележи началото на вторичния период на сифилиса (средно 6 - 7 седмици).
След 20-30 дни първичният сифилом зараства. При някои пациенти шанкърът заздравява преди появата на обрив - появата на вторични сифилиди; при други пациенти заздравяването е завършено още във втория период на сифилис. Когато бледа трепонема навлезе директно в кръвта, първичните сифиломи отсъстват. Сифилисът в този случай се нарича "обезглавен".
Шанкърът, възпалението на лимфните съдове и увеличаването на регионалните лимфни възли са основните признаци и симптоми на сифилис в първичния период на заболяването.
По време на традиционен секс шанкърите се намират в областта на гениталиите.
По време на орален секс шанкъри се появяват върху лигавицата на устните, устната кухина, често на езика и областта на една от сливиците, наподобяващи лакунарен тонзилит или хроничен тонзилит в острия стадий. Първичният шанкър на сливиците може да има язвена, подобна на възпалено гърло или смесена форма. В същото време се увеличават шийните и субмандибуларните лимфни възли.
По време на анален секс в аноректалната област се образуват шанкъри.
Шанкър при жените понякога се проявява под формата на предизвикване на оток и прилича на бартолинит. Срамните устни се увеличават значително и придобиват лилаво-синкав цвят. Съмненията на гинеколога ще бъдат разрешени чрез извършване на прост и бърз (в рамките на 20 минути) тест, базиран на реакцията на микропреципитация.
За медицински работници Понякога се записва атипична форма на първичен сифилис - chancre-felon. Болестта е свързана в този случай с професионална дейност.
Ориз. 5. Шанкър, възпаление на лимфните съдове и уголемяване на регионалните лимфни възли са основните симптоми на първичния сифилис.
Ориз. 6. На снимката има множество твърди шанкъри по гениталиите на жена и мъж.
Ориз. 7. Твърд шанкър в аноректалната област (снимка вляво) и твърд шанкър под формата на индуративен оток (снимка вдясно).
Ориз. 8. Твърд шанкър на устните и в устната кухина на езика.
Ориз. 9. Медицинските работници понякога съобщават за атипична форма на първичен сифилис - chancroid felon (професионално заболяване).
Вторичният период на сифилис започва с генерализирането на инфекциозния процес.По кожата и лигавиците се появяват различни обриви (вторични сифилиди), по-рядко се засягат вътрешните органи, нервната система, ставите и костите.
Продължителността на вторичния сифилис е 3 - 4 години. Периодите на изразена клинична картина се заменят със скрит, латентен курс. Всеки нов рецидив се характеризира с все по-малко и по-малко обриви, всеки от които е по-голям и с по-малко интензивен цвят. В края на втория стадий на сифилис се появяват монорецидиви, когато клиничната картина е ограничена до един елемент. Благосъстоянието на пациентите страда малко.
Най-заразни са болните във втория период на заболяването.
Първи генерализиран обрив при пациент, нелекуван преди това от сифилис, продължава 1,5 - 2 месеца. Той е обилен, симетричен, малък по размер, ярко оцветен, разположен върху кожата на гърдите, корема, покрива гърба, страничните повърхности на тялото и рядко лицето. Лимфните възли винаги са увеличени.
По време на втората вълна на рецидивиращ сифилис обривът е по-ограничен, има тенденция да се групира с образуване на дъги, гирлянди и пръстени. Броят на елементите е значително по-малък, отколкото при първоначалния обрив и впоследствие намалява още повече при последващи рецидиви.
Обривът със сифилис има свои собствени характеристики:
В началния стадий обривът е ярък, розов на цвят, по-късно става блед. В зависимост от местоположението обривът на сифилис може да има черешов, медно-червен, жълтеникав или синкав цвят.
Няма остри възпалителни явления.
Елементите на обрива не са големи, не са склонни към блясък и периферен растеж, няма пилинг или сърбеж.
Различни други видове обриви често се съобщават едновременно.
Отбелязва се доброкачествено протичане на вторични сифилиди.
След излекуване на вторични сифилиди не остават белези.
Елементите на обрива със сифилис бързо изчезват под въздействието на специфично лечение.
Вторичните сифилиди, особено под формата на ерозии и язви, са изключително заразни.
Сифилитична розеола или петнист сифилид
Сифилитична розеола се среща при 80% от пациентите със сифилис във вторичния период. Първата "прясна" розеола се появява 10 седмици от момента на заразяването или 6 до 8 седмици след появата на шанкра. Най-често е бледорозов на цвят. От 0,2 до 1,5 см в диаметър. При един и същ пациент розеолата, поради еволюционния полиморфизъм, може да има различни нюанси на розово насищане. Петната не се различават по консистенция или текстура от околната кожа. Няма белене.
Сифилитичната розеола е слабо забележима по гениталиите. Розеолите в устната кухина са разположени в областта на сливиците и мекото небце, понякога се сливат, образувайки непрекъснати области на хиперемия, рязко ограничени от нормалната лигавица. Често, едновременно с вторичния сифилис, в устната кухина се появяват папулозни и ерозивно-язвени сифилиди. Повишена, папулозна, ексудативна, фоликуларна и конфлуираща розеола са относително редки.
Заболявания като макулна токсикодермия, питириазис розеа, „мраморна“ кожа, питириазис версиколор, рубеола и морбили имат подобен модел на обриви.
Ориз. 10. Обрив със сифилис от втория период - петнист сифилид (снимка вляво) и папулозен сифилид (снимка вдясно).
Ориз. 11. Еритематозно възпалено гърло със сифилис.Розеолите в устната кухина се сливат, образувайки непрекъснати области на хиперемия, рязко ограничени от нормалната лигавица (снимка вляво) и папулозен сифилид (снимка вдясно).
Папулозен сифилид
Папулозният сифилид е натрупване на клетки в горната дерма (клетъчен инфилтрат). Папулите са с кръгла форма, ясно ограничени по периферията от околните тъкани, с плътна консистенция, заострени или полусферични, разположени изолирано. Пресните папули са лъскави и гладки, нежно розови на цвят, но могат да бъдат медни или синкавочервени на цвят. След 1-2 месеца папулите се разтварят. Когато папулите се разделят, повърхността им понякога е покрита с люспи. След резорбция на мястото на папулите остава кафеникава пигментация.
Неблагоприятните условия водят до увреждане на горния слой на папулите (ерозивни папули). При заразяване с вторична флора се образуват язвени папули. Понякога папулозните сифилиди хипертрофират и нарастват (широки кондиломи).
Когато се намират в гънките на кожата при дразнене (повишена влажност и изпотяване), папулите са склонни да растат периферно и да се сливат. Те често са обект на ерозия и язва (плачещ папулозен сифилид). Гениталиите, перинеума, аноректалната област, интердигиталните пространства, подмишниците, в гънките на шията и под гърдите при жените са любимите им локализации. Плачещият папулозен сифилид е най-заразната форма на папулозен сифилис.
Папулите имат различни размери, поради което се разделят на милиарна, лещовидна, nummular (с форма на монета) И плакоподобни папулозни сифилиди.
Ориз. 12. Папулозен обрив при вторичен сифилис.
Ориз. 13.На снимката симптомите на вторичен сифилис са сифилид на лицето и папули по скалпа.
Ориз. 14. Снимката показва симптоми на вторичен сифилис - папулозен сифилид на лицето.
Ориз. 15. При нарастване на папулозните сифилиди се образуват широки кондиломи.
Ориз. 16. Признак на сифилис от вторичния период е псориазиформен сифилид (снимка вляво) и нумуларен (монета) сифилид (снимка вдясно).
Папулозни плантарни и палмарни сифилиди
През последните години се наблюдава увеличение на случаите на папулозен плантарен и палмарен сифилид. Сифилитичните папули, поради дебелия рогов слой, се виждат само през кожата. Имат червено-кафяв цвят. На краката най-често се намират в областта на сводовете, на дланите - в центъра.
Когато папулите се разделят, на тяхно място остават жълтеникави петна, а по периферията се появяват люспи на епидермиса под формата на венче (яка на Biette) - признак на сифилис. Понякога папулите по стъпалата и ръцете приличат на мазоли - образувания, рязко ограничени от здравите участъци на кожата.
Ориз. 17. Палмарен сифилид.
Ориз. 18. Плантарен сифилид.
Папуларен сифилид на лигавиците
Папулозен сифилид на лигавицата на шийката на матката и вагината не се среща. Папули при пациенти със сифилис във вторичния период могат да се появят на устната лигавица. Те са с плътна консистенция, кръгли, белезникави на цвят, с гладка повърхност, безболезнени.
Папуларните сифилиди често се появяват на устните по линията на затваряне на зъбите, мекото и твърдото небце. Папулите в ъглите на устата често стават корички, напукват се и приличат на конфитюри. Папулите на гърба на езика изглеждат като овални, лишени от папили, яркочервени образувания ("симптом на окосена ливада").При локализиране на папули на гласните струни се развива сифилитична дисфония, която рядко преминава в пълна афония. Всички елементи на обрива със сифилис в устната кухина са изключително заразни. Папуларният сифилид на устната кухина представлява голяма опасност за зъболекарите.
Ориз. 19. На снимката има сифилис в устата - папулозен сифилид на езика.
Ориз. 20. На снимката има сифилис в устата: папулозен сифилид на твърдото небце и език (снимка вляво) и сифилитичен сифилис (снимка вдясно).
Пустулозен сифилид
Пустулозните сифилиди при вторичен сифилис се регистрират рядко и се появяват по-често при отслабени пациенти. Акне, амбициозен, подобен на едра шарка, сифилитична ектима и рупия — основните видове пустулозен сифилид. При наркомани и алкохолици сифилидите от вторичния период придобиват злокачествен ход. По кожата на лицето и торса се появяват множество язви, покрити с гнойни корички, напомнящи тежка пиодермия.
Важен критерий при провеждане на диференциална диагноза с други заболявания е наличието на ясно ограничен ръб от медно-червен инфилтрат по периферията.
Ориз. 21. Признаци на сифилис от вторичния период - пустулозен сифилид - ектима.
Ориз. 22. Снимката показва импетигинозен пустулозен сифилид на лицето.
Ориз. 23. На снимката симптомите на злокачествен сифилис от вторичния период са дълбоки кожни лезии - сифилитични ектими и рупии, множество папули и акнеиформени сифилиди.
Syphilide herpetiformis
Херпетиформен или везикулозен сифилид е изключително рядка, тежка проява на вторичен сифилис. Заболяването се регистрира при отслабени пациенти с хронични заболявания и алкохолизъм.
Загубата на коса поради сифилис може да бъде дифузна, фино фокална и смесена. Косата пада бързо (за една нощ) или в рамките на 1 - 1,5 месеца. Често се засягат миглите и веждите. За веждите със сифилис е типична малка фокална загуба. На мястото на падналите мигли те израстват отново, в резултат на което се различават по дължина (стъпаловидни мигли). Кожата на главата не се възпалява, няма пилинг и сърбеж.
Подобни признаци има при алопеция ареата, повърхностна трихофитоза, микроспория, ранна плешивост, лихен планус и лупус еритематозус.
Ориз. 24. Алопецията е един от признаците на вторичен сифилис.
Една от проявите на вторичен сифилис е левкодермата. Появата му е свързана с увреждане на нервната система. Нарушенията на образуването на пигменти под формата на хипо- и хиперпигментация са причинени от трофични нарушения. Левкодермата най-често се локализира в задно-страничните области на шията („огърлицата на Венера“), по-рядко на гърба, торса, долната част на гърба и крайниците. На фона на бледожълта хиперпигментация се появяват кръгли петна от депигментация. Те могат да бъдат изолирани или да се слеят, придобивайки вид на „дантела“. Левкодермата не се отлепва и не се възпалява и продължава с месеци и години. Описани са случаи на изчезване на левкодерма в рамките на няколко дни. В засегнатите области няма Treponema pallidus. Под въздействието на специфична терапия пигментният сифилид не изчезва. Заболявания като псевдолейкодерма, витилиго, плаков парапсориазис и цикатрициална атрофия имат подобни симптоми.
Ориз. 26. Признак на сифилис от вторичния период е левкодермата.
Висцерален сифилис (сифилитично увреждане на вътрешните органи)
Вътрешните органи със сифилис са засегнати още в ранните стадии на заболяването, но се диагностицират много по-рядко, тъй като възпалението няма специфични признаци. Това обстоятелство води до голям брой диагностични грешки.
Най-често сифилисът засяга черния дроб, стомаха и бъбреците. Наблюдавано е увреждане на стомашно-чревния тракт под формата на сифилитичен хиперпластичен гастрит и ентерит, белите дробове - под формата на специфична пневмония, черния дроб - под формата на сифилитичен хепатит, както и органите на зрението.
Увреждане на костите и ставите поради сифилис
Увреждането на костите и ставите при сифилис започва в края на първичния период, но очевидните прояви на заболяването се записват във вторичния период. Болката е основният симптом на сифилитичните лезии на костно-ставната система. Болката се усилва през нощта, по-често се появява в дългите тръбни кости на краката, болката се забелязва в големите стави - коленете и раменете. Периоститът е рядък.
Невросифилис от вторичния период
Невросифилисът на вторичния период се проявява главно под формата на асиметричен менингит, съдови лезии и автономна дисфункция.
Пациентите със сифилис във вторичния период се идентифицират от лекари от различни специалности. Реакцията на Васерман ще помогне за навременното идентифициране и лечение на пациента.
След заразяването третичният сифилис се развива 3-4 години по-късно (без лечение). При малка част от пациентите (3 - 5%) заболяването се проявява веднага след вторичен сифилис.При повечето пациенти (95 - 97%) между двата периода има латентен период, чиято продължителност варира от няколко до десетки години.
Смята се, че причината за развитието на третичен сифилис е локалното активиране на Treponema pallidum, което се доказва от пролиферацията на туберкулозни сифилиди по периферията.
Третичният сифилис се характеризира с развитие на деструктивни процеси в кожата, лигавиците, вътрешните органи, костно-ставната и нервната система. В кожата и вътрешните органи се образуват гуми (късни сифилиди), които необратимо разрушават тъканите в местонахождението си. Настъпват необратими морфологични и функционални нарушения.
След 10 - 20 години от началото на заболяването се развива увреждане на централната нервна система - tabes dorsalis, прогресивна парализа или комбинация от двете.
Пациентите се развиват туберкулозни сифилиди. След известно време те или преминават, или се образуват язви.
В подкожната мастна тъкан се развиват гума. При отваряне на гумата се образува гумозна язва, която лекува няколко месеца.
Изцеление завършва с образуването на ретрахиран звездовиден белег. Гумите съдържат малко количество бледа трепонема. Пациентите в третичния период на сифилис са по-малко заразни.
Третичният период на сифилис има свои собствени характеристики:
забавя се протичането и регресията на заболяването,
периодите на обостряния се заменят с ремисии (латентен сифилис),
няма субективни усещания или остри възпалителни явления,
обривите са мономорфни и асиметрични,
Няма реакция от страна на лимфните възли.
Ориз. 27. Сифилитичната гума е признак на третичен сифилис.
Ориз. 28.Гумен сифилид на твърдото небце.
Ориз. 29. Сифилис на носа. Разрушаване на орган в резултат на развитието на гума.
Ориз. 30. Разпадането на гумите, разположени в костите на гърба на носа, води до деформация на органа. Седловиден нос е признак на третичния период на сифилиса.
