בין כל הזיהומים הנישאים באוויר, אדמת (Rubella) תופסת מקום מוביל. אדמת היא מחלה ויראלית חריפה המאופיינת בסימפטומים כמו פריחה דקיקה ובלוטות לימפה צוואריות מוגדלות (לעיתים קרובות עורפית).
מחצית ממקרי המחלה מתרחשים ללא תסמינים גלויים. רק אנשים חולים באדמת ומפיצים את הזיהום באמצעות טיפות מוטסות. לרוב, המחלה רשומה בקרב ילדים בני 3-9. בני נוער ומבוגרים חולים לעתים נדירות ביותר. האדמת מסוכנת במיוחד לנשים בהריון בשל הסיכון לזיהום תוך רחמי של העובר, המאיים על התפתחות עיוותים מולדים. אבחון מודרני של אדמת מאפשר לך לבצע במהירות את האבחנה הנכונה ולרשום טיפול הולם.
אורז. 1. בתמונה, לילד יש אדמת.
רקע היסטורי על המחלה
רובלה תוארה לראשונה על ידי הרופא הגרמני F.הופמן בשנת 1740. במשך זמן רב, המחלה נחשבה חצבת ראשונית. ורק בשנת 1881 באנגליה זוהתה המחלה כצורה נוזולוגית עצמאית.
הטבע הוויראלי של רובלה הוכח בשנת 1938 על ידי החוקרים היפנים הירו וטסאקה. המדען פ.ד. פארקמן ושותפיו F.A. Neva ו-T.H. Weller בודדו את נגיף האדמת ב-1961. בשנת 1941, המדען האוסטרי N. Gregg תיאר חריגות עובריות במהלך זיהום תוך רחמי עם נגיפי אדמת שהתקבלו מאם חולה.
נגיף האדום הוא בן למשפחת ה-Togavirus, סוג של רובי-וירוס. Virions הם כדוריים, בקוטר 60-70 ננומטר, ומכילים RNA. על פני הוויריונים יש villi נדירים באורך 8 ננומטר.
תרביות תאים רבות משמשות כתווך עליו מתרבים וירוסים, אך רק על ידי ריבוי על תרבית BHK-21 הם מפגינים את התכונות הציטופטיות שלהם - הם מובילים להרס ההרכב התאי של המדיום התזונתי. במקביל, תכלילים אסידופיליים מופיעים בתאים נגועים.
תכונה ייחודית של נגיף האדום מנגיפי טוגה אחרים היא שמבנה הממברנה החיצונית שלהם מכיל חלבונים על פני השטח - המגלוטינין ונוירמינידאז. התכונות ההמוליטיות של נגיף האדום באות לידי ביטוי ביחס לאריתרוציטים של תרנגולות, אווזים ויונים שזה עתה נולדו. ההמגלוטינין מאפשר לנגיפים להיקשר לתאי המארחים ולחדור עמוק לתוכו. Neuramidase מקדם את ההפרדה של חלקיקים ויראליים חדשים שנוצרו מהתא לחדירה לאחר מכן לתאי מארח חדשים.
נגיפי האדמת אינם מתמשכים בסביבה החיצונית: הם מתים במהירות עם ייבוש ושינוי ה-pH של הסביבה (מעל 8.1 ומטה 5.8), כאשר הם נחשפים לקרניים אולטרה סגולות, אתר ומספר חומרי חיטוי.
וירוסים סובלים היטב טמפרטורות נמוכות וקפיאה.
אורז. 3. בתמונה נראים נגיפי אדמת (Rubella virus). חלקיקים ויראליים מסוימים נמצאים בתהליך של ניצנים. הם מופרדים מהתא המארח ומכוסים בממברנה (ממברנה). בתוך הקפסיד נמצא RNA חד-גדילי.
תהליך המגיפה של המחלה מאופיין בהתפרצויות ומגיפות. ב-1964 נרשמה בארצות הברית מגיפת אדמת, שפגעה ב-1.8 מיליון בני אדם. בשנת 1965, המגיפה פגעה ברבע מאוכלוסיית יפן.
כל 3 - 5 שנים יש עליות מתונות, וכל 11 - 22 שנים עליות חזקות יותר בשכיחות. בחודשי החורף-אביב (שיא אפריל - מאי) נרשמים יותר חולים באופן משמעותי מאשר בעונות אחרות. בתקופות של התפרצות מגיפה, שכיחות האדמת עולה יותר מפי 10.
מבין כל הילדים שנרשמו עם אדמת במהלך השנה, כ-70% הם ילדים מקבוצות מאורגנות בגילאי 3-6 שנים ו-7-14 שנים, בהן נצפים תנאים של מגע קרוב וממושך.
בתקופות של התפרצות מגיפה נרשמת תחלואה במבוגרים השוהים בקשר הדוק וממושך - אנשי צבא וכו'.
מקור ההדבקה הוא אדם חולה שמחלתו מתרחשת עם תמונה בולטת קלינית או בצורה מחוקה. וירוסים מופצים דרך ריר האף-לוע, צואה ושתן.החולה מדבק מאמצע תקופת הדגירה ועד סוף השבוע הראשון מרגע הופעת הפריחה.
ילדים שנולדו עם אדמת גם הפיצו את הזיהום במשך מספר חודשים עד שנתיים.
אורז. 4. בתמונה, לילד יש אדמת. פריחת המחלה מתפשטת במהירות (בתוך מספר שעות) בכל הגוף.
המחלה מועברת בשתי דרכים: מאדם חולה ומאישה הרה חולה לעובר.
המחלה מועברת מהחולים על ידי טיפות מוטסות, מה שתורם להתפשטות מהירה של זיהום בקבוצות מאורגנות. המחלה מתרחשת בלבד במגע קרוב וממושך, בניגוד לאבעבועות רוח וחצבת.
כאשר אישה בהריון חולה, נגיפי אדמת חודרים לדמו של העובר דרך השליה, פוגעים במנגנון הגנטי שלו והורסים תאים, מה שמוביל להתפתחות מומים מולדים. בנשים שסבלו מאדמת בשבוע ה-3 עד הרביעי להריון, נרשמים בין 50 ל-85% ממקרי לידת ילדים עם עיוותים מולדים.
החולה הופך מדבק 5 ימים לפני הופעת הפריחה ועוד 5 עד 7 ימים לאחר היעלמותה.
מותנית קליטה
העוצמה המרבית של התפשטות האדמת נרשמת בקרב ילדים הלומדים במוסדות לגיל הרך.
נגיף האדמת גורם לפתולוגיה של התפתחות העובר כאשר האם חולה בשליש הראשון של ההריון.
פגיעות אימונולוגית היא גורם סיכון מרכזי להתפתחות המחלה
נגיפי האדמת חודרים לגוף האדם דרך הממברנות הריריות של דרכי הנשימה העליונות.
לאחר מכן, הנגיפים חודרים לבלוטות הלימפה האזוריות, שם הם מתרבים באופן אינטנסיבי. בלוטות הלימפה מוגדלות (לרוב צוואר הרחם האחורי והעורף). תקופת הדגירה נמשכת 11 - 24 ימים.
לאחר מכן הנגיפים חודרים לזרם הדם ומתפשטים בזרם הדם בכל הגוף (ווירמיה).
בהיותם דרמטוטרופיים, וירוסים מתיישבים בתאי האפיתל של העור וגורמים לפריחה.
החולה מהווה סכנה לאחרים מספר ימים לפני הופעת הפריחה ונשאר מדבק במשך שבוע לאחר הופעתה. וירוסים משתחררים בהפרשות האף-לוע. עם הופעת הפריחה, וירוסים מתחילים להיות מופרשים בשתן ובצואה. הפתוגנים מופיעים בדם שבוע לפני הפריחה.
נוגדנים לאדמת (מנטרלים של פתוגנים - אימונוגלובולינים) מתחילים להתגלות בסרום הדם מספר ימים לאחר הופעת הפריחה. 7 ימים לאחר הפריחה, הנגיפים נעלמים מזרם הדם, ורמת הנוגדנים מגיעה למקסימום. אימונוגלובולינים ספציפיים נשארים בגוף האדם לאורך כל חייו.
אורז. 6. בתמונה נראה אדמת אצל ילד (משמאל) ובמבוגר (מימין). פריחה היא התסמין המוביל של המחלה.
סימנים ותסמינים של אדמת אצל ילדים ומבוגרים
אדמת נרכשת אצל ילדים ומבוגרים מתרחשת ב טיפוסי, לֹא טִיפּוּסִי (ללא פריחה) ו לא ברור צורות (לא סימפטומטיות). אדמת בילדים, המופיעה בצורות לא טיפוסיות ואסימפטומטיות, מהווה כמחצית מכל מקרי המחלה אצל מבוגרים נתון זה מגיע ל-90%.
נגיף האדמת מסוגל לחדור לשליה ולהדביק את העובר. ב-50 - 85% מהילודים שאמהותיהם סבלו מהמחלה בשליש הראשון, תסמונת אדמת מולדת.
סימנים ותסמינים של אדמת אצל ילדים ומבוגרים במהלך תקופת הדגירה
תקופת הדגירה של אדמת נמשכת 11 - 24 ימים. בתקופה זו, וירוסים שחדרו לגוף מתרבים באינטנסיביות בתאי הריריות של דרכי הנשימה העליונות ובלוטות הלימפה, אשר מתרבים לקראת סוף התקופה הפרודרומית.
מצבו הכללי של המטופל נותר לרוב משביע רצון. ילדים צעירים עלולים לחוות עייפות וחולשה, בעוד שמבוגרים עלולים לחוות כאבי ראש וכאבי שרירים-פרקים.
טמפרטורת הגוף לרוב נשארת תקינה או ברמה נמוכה. משך הזמן אינו עולה על 4 - 5 ימים.
בלוטות הלימפה מתרחבות לקראת סוף תקופת הדגירה בכל החולים ותמיד. עם אדמת, הקבוצות של בלוטות הלימפה הצוואריות העורפית והאחוריות מתרחבות לרוב. גודלם אינו גדול מאפונה גדולה, הם בעלי צפיפות בינונית, כואבים במישוש. כאשר הפריחה נעלמת, בלוטות הלימפה יורדות בגודלן.
אורז. 7. בלוטות לימפה עורפית וצוואריות מוגדלות הן סימפטום קבוע של המחלה.
איך האדמת מתבטאת בקורס טיפוסי
נגיפי האדמת בגוף האדם משפיעים בעיקר על הריריות של דרכי הנשימה העליונות. ב-70% מהילדים המחלה מופיעה בצורה של נזלת, ב-90% מהמקרים - בצורה של דלקת הלוע, המופיעה עם שיעול בינוני וכאב גרון.
לעיתים מופיעות פריחות (כתמי פורצ'היימר) על החיך הרך והריריות של הלחיים. הם בגודל של ראש סיכה וצבעם ורוד חיוור.
70% מהילדים מפתחים דלקת הלחמית. הדלקת היא לרוב קלה. הפרשות מהעיניים מופיעות רק כאשר מתרחש זיהום משני.
פריחת אדמת מופיעה מהימים הראשונים של המחלה.
ל-10% מהחולים יש כבד מוגדל, ל-30% יש טחול מוגדל.
בדם ההיקפי יש ירידה במספר הלויקוציטים, מופיעה עלייה במספר הלימפוציטים, תאי פלזמה ולעיתים תאים חד-גרעיניים.
קטררית בדרכי הנשימה העליונות, דלקת הלחמית וכתמי פורשהיימר מופיעים בתקופה שלפני הופעת הפריחה.
אורז. 8. בתמונה נראה אדמת אצל ילדים. שלב ראשוני.
פריחת אדמת
לאחר רבייה, וירוסים חודרים לדם. וירמיה מתפתחת. פתוגנים עוברים בזרם הדם בכל הגוף ומתיישבים (כולל) באפיתל העור. מופיעה פריחה: ביום הראשון של המחלה ב-40% מהחולים, ביום השני - ב-35%, ביום השלישי - ב-15%, ביום הרביעי - ב-10% מהחולים.
הפריחה של אדמת היא מקולופפולרית קטנה. הכתמים בצבע ורוד חיוור או אדום, הקוטר שלהם הוא בין 2 ל-7 מ"מ. הפריחה יכולה להיות כתמתית קטנה (ב-95% מהמקרים) או כתמתית גדולה (עד 10 מ"מ קוטר), והיא תמיד ממוקמת על רקע ללא שינוי. אלמנטים של הפריחה עשויים להתמזג, אבל אזורים אריתמטיים נרחבים לעולם לא נוצרים.
פטכיות (אזורי שטפי דם) מופיעים ב-5% מהחולים.
כאשר הזרוע נמשכת כדי ליצור קיפאון ורידי, הפריחה הופכת בולטת יותר תוך 1 עד 2 דקות.
גירוד בעור הוא נדיר ביותר.
הפריחה מופיעה לראשונה על הקרקפת, הפנים, הצוואר ומאחורי האוזניים. במהירות (תוך מספר שעות) הפריחה מתפשטת בכל הגוף, ומתרכזת בגב, באזור המותני, בישבן ובמשטחי המתח של הגפיים, למעט כפות הרגליים וכפות הידיים.
דהיית הפריחה מתחילה מהר מאוד ותוך 1 - 3 ימים היא נעלמת ללא פיגמנטציה או קילוף.
פריחת אדמת נעדרת ב-30% מהמקרים.
אורז. 9. בתמונה נראה אדמת אצל ילד ומבוגר.פריחה היא התסמין העיקרי של המחלה.
סימנים ותסמינים של אדמת לא טיפוסית אצל ילדים ומבוגרים
אדמת לא טיפוסית אצל ילדים ומבוגרים היא קלה, ללא פריחה. קטאר של דרכי הנשימה העליונות מתרחש בצורה קלה. בלוטות הלימפה הצוואריות מוגדלות מעט. בעת אבחון מחלה, חשוב שיהיה מידע על המגע עם החולה.
סימנים ותסמינים של אדמת לא ברורה (תת-קלינית) בילדים ומבוגרים
הצורה העקיפה של המחלה מתרחשת ללא תסמינים גלויים. הדרך היחידה לזהות זאת היא לבצע בדיקות סרולוגיות, כאשר ניתן לזהות עליה ברמות הנוגדנים.
אורז. 10. בתמונה, לילד יש אדמת. המצב הכללי של המחלה נשאר לרוב משביע רצון.
לרוב, אדמת היא קלה ויש לה תוצאה חיובית. עם זאת, במקרים מסוימים נצפה מהלך מסובך של המחלה.
דיכוי לטווח ארוך של מערכת החיסון במהלך המחלה מסובך על ידי התפתחות של דלקת שקדים, דלקת אוזן, ברונכיטיס ודלקת ריאות.
לעיתים מדווחים על דלקת פרקים או ארתרלגיה בנשים בוגרות. מפרקי האצבעות ושורש כף היד הופכים מודלקים לעתים קרובות יותר. לפעמים מפרקי הברך הופכים לדלקתיים. דלקות פרקים וארתרלגיות נמשכות לא יותר מחודש לאחר הופעת הפריחה.
בנשים שסבלו מאדמת בשבוע ה-3 עד הרביעי להריון, נרשמים בין 50 ל-85% ממקרי לידת ילדים עם עיוותים מולדים.
דלקת המוח נרשמת לעתים רחוקות מאוד, ששיעור התמותה ממנה מגיע ל-30 - 50%. דלקת קרום המוח ודלקת המוח מתפתחות בימים 4-7 של המחלה. לאחר המחלה עלולות להיווצר השפעות שיוריות כגון התקפי עוויתות, שיתוק ופרזיס. בנוסף לדלקת המוח, עלולות להתפתח דלקת קרום המוח ופולינויריטיס.
סיבוכים נדירים כוללים פורפורה טרומבוציטופנית. עם המחלה יש שטפי דם בעור: קטנים יותר (פטקיות) וגדולים יותר (פורפורה), כמו גם דימומים מהחניכיים והמטוריה.
אורז. 11. בתמונה נראית פריחת אדמת במבוגר וילד. שלב ראשוני של המחלה.
אבחון מודרני של אדמת מאפשר לך לבצע במהירות את האבחנה הנכונה ולרשום טיפול הולם, אשר יכול להקל באופן משמעותי על מצבו של המטופל ולבצע אמצעי מניעה בזמן, מניעת זיהום של אחרים ואנשי קשר. ניתוח לאדמת בשיטות מחקר וירולוגיות וסרולוגיות הוא העיקרי באבחון המחלה.
שיטה קלינית לאבחון אדמת
לא קשה לזהות אדמת אופיינית במהלך התפרצות המחלה בקבוצות. די קשה לזהות מחלה המתרחשת בצורות לא טיפוסיות או אסימפטומטיות.
פריחה מקולופפולרית קטנה שחולפת במהירות, ממוקמת על הגב, באזור המותני, הישבן ומשטחי המתח של הגפיים, היעדר או עלייה קלה בטמפרטורת הגוף, היעדר תסמינים של שיכרון, הגדלה של בלוטות הלימפה האחוריות והפוסט-אוריקולריות. תסמינים של זיהום אודם טיפוסי.
היסטוריה של מגיפה ומידע על חיסונים בעבר יסייעו באבחון.
אבחנה וירולוגית של אדמת
כדי לבודד את הנגיף משתמשים בדם, בהפרשות האף-לוע ובנוזל סינוביאלי. תרביות מבוצעות על רקמות עובריות. כדי לזהות את הנגיף, נעשה שימוש ביכולת של הפתוגן לצבור אריתרוציטים של עופות, שעבורה נעשה שימוש ב-RHR (תגובת המוליזה רדיאלית). בשל העמל של התהליך, טכניקה זו משמשת לעתים רחוקות.
בדיקות לאדמת באמצעות בדיקות סרולוגיות
פתוגני אדמת מכילים חומרים (אנטיגנים) שיכולים לעורר תגובה חיסונית בגופו של אדם נגוע (יצירת נוגדנים).הודות למחקרים סרולוגיים, נוגדנים ואנטיגנים בסרום הדם של המטופל מזוהים וחוקרים. הם מבוססים על התגובות החיסוניות של הגוף.
נוגדנים לאדמת
נוגדנים (אימונוגלובולינים) לנגיפי אדמת מתגלים באמצעות תגובת הנטרול (RN), קיבוע משלים (RSF), עיכוב המגלוטינציה (HAI), צמיחת לטקס, תגובת המוליזה רדיאלית (RHR), טכניקת אימונובלוטינג ו-ELISA "מלכודת". כל השיטות הנ"ל הן לא יקרות, רגישות ואמינות. הם מאפשרים לך להבהיר במהירות את האבחנה. הספציפיות של סוגים אלה של מחקרים אינה מגיעה ל-100%, ולכן התוצאות של תגובות סרולוגיות מוערכות רק תוך התחשבות בתמונה הקלינית של המחלה.
Anti-Rubella-IgG (נוגדני IgG לנגיף האדמת)
באדמת, נוגדני IgM ו-IgG משמעותיים. Anti-Rubella-IgM מיוצר בגוף המטופל תוך 1 עד 3 ימים. Anti-Rubella-IgG - לאחר 3 - 4 שבועות, אז הרופאים רושמים בדיקות שוב לאחר 2 - 3 שבועות.
בדיקות חוזרות עוזרות לזהות נוגדני IgG שנעדרו בעבר, או לזהות עלייה או ירידה בטיטר של נוגדנים אלה. ניתוח זה עוזר להעריך בדיעבד את המצב.
"Anti Rubella-IgM positive" פירושו שלאדם יש אדמת.
"אנטי Rubella-IgG חיובי" פירושו שנוגדנים נגד אדמת נמצאים בדמו של אדם. בדיקה חיובית מאשרת היסטוריה קודמת של אדמת. עלייה בטיטר נגד Rubella-IgG פי ארבעה או יותר מעידה על חומרת המחלה.
נוגדנים לאדמת מקבוצת IgG נמצאים תמיד בדם של אדם שעבר את המחלה בעבר או חוסן. הם יגנו על הגוף מפני זיהום חוזר.
אם רמת האנטי-Rubella-IgG נמוכה מ-10 U/ml, המשמעות היא שכמות הנוגדנים בדם של אדם אינה מספקת כדי להגן מפני המחלה. כאשר הריכוז של אנטי-Rubella-IgG הוא יותר מ-10 U/ml, אנו יכולים לדבר על נוכחות של חסינות לזיהום.
אם אין נוגדני IgM ו-IgG בדם של ילד או מבוגר שחוסנו בעבר, מומלץ לבצע חיסון.
אורז. 14. סט ריאגנטים "BioScreen-Rubella-IgG", המשמש לקביעה כמותית של נוגדנים ספציפיים (אימונוגלובולינים) לאדמת - anti-Rubella-IgG.
שיטות מחקר גנטי מולקולרי
אבחון של אדמת באמצעות PCR (תגובת שרשרת פולימראז) משמש בעיקר במחקר של חומר חתך. הרגישות הגבוהה של הבדיקה מאפשרת לזהות את ה-DNA של חיידקים, גם אם יש כמה עשרות מהם בחומר הנחקר.
בדיקת אדמת בשיטה ההמטולוגית
האדמת מאופיינת בשינויים בהרכב התאי של הדם - רמה נמוכה של לויקוציטים (לוקופניה) ועלייה מתונה בלימפוציטים (לימפוציטוזיס). לפעמים מופיעים בדם תאים חד-גרעיניים - לימפוציטים לא טיפוסיים ותאי פלזמה.
אורז. 15. בתמונה משמאל יש לויקוציטים, מימין לימפוציטים. עם המחלה, מספר הלויקוציטים יורד, ומספר הלימפוציטים עולה.
אורז. 16. בתמונה משמאל תאים חד-גרעיניים (לימפוציטים לא טיפוסיים). תאים אלה הם סמנים של זיהומים ויראליים. התמונה מימין מציגה תאי פלזמה. תוך שנייה אחת, תאים אלה מייצרים אלפי מולקולות אימונוגלובולינים.
אבחנה מבדלת של אדמת
שיטת האבחון המבדלת מאפשרת לשלול מספר מחלות אפשריות בחולים ולקבוע את האבחנה הנכונה היחידה.אבחנה מבדלת שבוצעה כהלכה של אדמת מאפשרת למטופל לקבל טיפול הולם בזמן, ובכך להקל על מהלך המחלה.
יש להבדיל בין מחלת האדמת לחצבת, קדחת ארגמן, דלקת עור אלרגית, אקזנטמים אנטרו-ויראליים, מונונוקלאוזיס זיהומיות ומחלות אחרות.
אורז. 17. סידור סכמטי של אלמנטים פריחה במחלות זיהומיות שונות.
