מלריה היא אחת ממחלות האדם המסוכנות ביותר. טפילי פלסמודיום מועברים לבני אדם באמצעות עקיצות של יתושי אנופלס נגועים. Plasmodium vivax גורם למלריה טרטיאנית, Plasmodium malariae גורם למלריה טרטיאנית, Plasmodium ovale גורם למלריה טרטיאנית, ו- Plasmodium falciparum גורם למלריה טרופית. לכל צורה של המחלה יש מאפיינים משלה, אך תסמינים של מלריה כמו התקפי חום, אנמיה והפטוספלנומגליה משותפים לכולם.
מחזור החיים של התפתחות פלסמודיום מלריה מורכב מ-2 שלבים המתרחשים בגוף היתוש ובגוף האדם. בגוף האדם, ביטויים קליניים של המחלה קשורים רק לסכיזוגוניה אריתרוציטים. מלריה היא זיהום פוליציקלי. במהלך המחלה ישנה תקופת דגירה (ראשונית ומשנית), תקופה של ביטויים חריפים ראשוניים, תקופה סמויה משנית ותקופת הישנות.אם הזיהום מתרחש באופן טבעי (באמצעות עקיצת יתוש), הם מדברים על זיהום ספורוזואיטי. אם המחלה מתפתחת כאשר דם של תורם המכיל פלסמודיה מוכנס לגוף האדם או כתוצאה מחיסון, הם מדברים על מלריה סכיזונטית.
אורז. 1. יתוש המלריה הוא נשא של פלסמודיה מלריה.
אורז. 2. טפילי פלסמודיום הם הגורם למלריה.
תקופת דגירה
כאשר יתוש עוקץ, ספורוזואיטים חודרים לדם, שם הם נעים בחופשיות במשך 10 עד 30 דקות, ולאחר מכן מתיישבים בהפטוציטים (תאי כבד). כמה ספורוזואיטים של Pl. סגלגל ו Pl. vivax hibernate, חלק נוסף מהם ו- Pl. falciparum ו- Pl. מלריה מתחילה מיד סכיזוגוניה כבדית (אקסו-אריתרוציטית), שבמהלכה נוצר מ-1 sporozoite מ-10 עד 50 אלף merozoites כבדי. לאחר השמדת תאי הכבד, מרוזואיטים משתחררים לדם. כל התהליך נמשך בין 1 ל 6 שבועות. זה מסיים את תקופת הדגירה של מלריה ומתחיל את תקופת הסכיזוגוניה של אריתרוציטים - תקופת הביטויים הקליניים.
לסוגים שונים של פתוגנים יש את משך תקופת הדגירה של מלריה משלהם:
עם Plasmodium vivax, תקופת הדגירה הקצרה היא 10 - 21 ימים, דגירה ארוכה - 8 - 14 חודשים.
עם Plasmodium malariae - 25 - 42 ימים (במקרים מסוימים יותר).
עם Plasmodium falciparum - 7 - 16 ימים.
עבור Plasmodium ovale - מ 11 עד 16 ימים.
משך תקופת הדגירה למלריה עולה עם כימותרפיה לא מספקת.
לפני התקף של מלריה בתום תקופת הדגירה עם Plasmodium vivax ו- Plasmodium falciparum, נרשמת תקופה פרודרולית: מופיעים תסמינים של שיכרון ואסטניה, כאבי ראש, כאבי שרירים ומפרקים, חולשה כללית, עייפות והתקררות.
אורז. 3.מלריה נפוצה ביותר מ-100 מדינות באפריקה, אסיה ודרום אמריקה.
בעודם נמצאים בתאי דם אדומים, פלסמודיה סופגת המוגלובין, אך לא לחלוטין. שרידיו הופכים לגרגרי פיגמנט חומים כהים המצטברים בציטופלזמה של סכיזונטים צעירים.
כאשר אריתרוציט נקרע, חלבונים זרים, המוגלובין, פיגמנט מלריה, מלחי אשלגן ושאריות תאי דם אדומים נכנסים לדם יחד עם המרוזואיטים. הם זרים לגוף. על ידי השפעה על מרכז ויסות החום, חומרים אלה גורמים לתגובה פירוגנית.
הוא האמין כי התקפים חמורים של קדחת מלריה קשורים לשחרור של heme, מרכיב של המוגלובין המכיל ברזל, לתוך הדם. ולחלק השני של החומרים החודרים לדם יש השפעה רעילה כללית. בנוסף, המאבק של מערכת החיסון מוביל למוות מאסיבי של טפילים ולהיווצרות מספר עצום של רעלים.
צמרמורות מופיעות כאשר מרוזואיטים יוצאים מתאי דם אדומים לדם. משך ומחזוריות הסכיזוגוניה של אריתרוציטים נקבעים על ידי חילופי התקפי קדחת מלריה, האופיינית לדור המוביל של טפילי מלריה.
מלריה מתרחשת ברוב המקרים עם התקפי חום אופייניים. לעתים רחוקות, המחלה מתרחשת עם חום קבוע הנמשך בין 6 ל-8 ימים, ורק אז מופיעים התקפי חום.
אורז. 4. מדי שנה נרשמים עד 30 אלף מקרים של מלריה "מיובאת", מתוכם 3,000 קטלניים. בשנת 2016 נרשמו בפדרציה הרוסית 100 מקרים של מלריה מיובאת.
התפתחות של התקף חום
במהלך התקופה הראשונית של התקפי חום החולה מפתח צמרמורות הנמשכות בין 30 דקות ל-2-3 שעות, לעיתים קרובות חמורות, העור והריריות הופכות לבהירות, ומופיעות עור אווז. החולה קופא ומתעטף בשמיכה מעל ראשו.
אורז. 5. עליית טמפרטורה בזמן מחלות זיהומיות תמיד מלווה בצמרמורות.
התקף קדחתני לרוב מתרחש בסביבות השעה 11 בבוקר. טמפרטורת הגוף עולה ל-40 מעלות צלזיוס או יותר, במהירות מתרחשות בחילות, הקאות וסחרחורת. במקרים חמורים של מלריה מתרחשים עוויתות, דליריום ובלבול. המטופל נרגש, העור היפרמי, חם ויבש למגע, ולעיתים קרובות מופיעות פריחות הרפס על השפתיים. הלשון מצופה בציפוי חום. נראים טכיקרדיה, קוצר נשימה ואצירת שתן, ולחץ הדם יורד. החולה מתחמם. הוא מתייסר בצמא.
אורז. 6. התקף של מלריה אצל אישה (הודו).
לאחר 6 - 8 שעות, ובמקרה של מלריה טרופית עד סוף היום הראשון, טמפרטורת הגוף יורדת. החולה מפתח הזעה מרובה. תסמינים של שיכרון נעלמים בהדרגה. המטופל נרגע ונרדם. לאחר חצי יום, מצבו של המטופל הופך למשביע רצון.
אורז. 7. ירידה בטמפרטורה מלווה בהזעה מרובה.
מתרחשים התקפי חום חוזרים ונשנים לאחר יומיים עבור מלריה של 3 ימים, סגלגלה וטרופית או לאחר 3 ימים עבור מלריה של 4 ימים.
שלב הצינון מפנה את מקומו לחום ולאחר מכן להזעה כבדה. כאשר נדבקים בסוגים שונים של פלסמודיום, התקפות מתרחשות לעתים קרובות יותר. הם עוקבים זה אחר זה תוך כמה שעות.
תקופת חביון משנית מתרחשת לאחר 10 - 12 התקפי חום.
עם טיפול לא מספק שבועות (לפעמים חודשים) לאחר מכן, מתרחשות הישנות קצרות טווח (עד 3 חודשים) או מרוחקות (6-9 חודשים).
לאחר מספר התקפים, הכבד והטחול של החולים גדלים, מתפתחת אנמיה, מערכת הלב וכלי הדם והעצבים סובלות, מופיעים תסמינים של דלקת כליות, וההמטופואזה סובלת. לאחר הפסקת התקפי החום, אנמיה והפטוספלנומגליה נמשכים זמן רב למדי.
סימנים ותסמינים של מלריה המשפיעה על איברים פנימיים
גורמים לנזק לאיברים פנימיים
עם טיפול לא מספק, שינויים פתולוגיים מתגלים באיברים שונים של חולה מלריה, הגורם להם הוא:
חומרים פתולוגיים שמסתובבים בדם, המובילים להיפרפלזיה של האלמנטים הלימפואידים והרטיקולואנדותליאליים של הטחול והכבד,
רגישות של הגוף על ידי חלבונים זרים, לעתים קרובות מלווה בתגובות אוטואימונופתולוגיות מהסוג ההיפר-ארגי,
פירוק תאי דם אדומים, המוביל לפגיעה באיברים פנימיים, התפתחות אנמיה וטרומבוציטופניה, הפרעה בזרימת הדם בנימים והתפתחות של פקקת תוך וסקולרית,
הפרעה באיזון מים אלקטרוליטים.
אורז. 9. במהלך הגדילה מצטבר פיגמנט בציטופלזמה של טפילים.
פגיעה בכבד ובטחול
פלסמודיום, בעודו נמצא בתאי דם אדומים, סופג המוגלובין, אך אינו מטמיע אותו לחלוטין. כתוצאה מכך, שרידיו מצטברים בהדרגה בציטופלזמה של סכיזונטים צעירים. כאשר נוצרים מרוזואיטים, הפיגמנט חודר לדם ולאחר מכן נלכד על ידי מקרופאגים של הכבד, בלוטות הלימפה, הטחול ומח העצם, אשר מקבלים צבע מעושן או חום אופייני. במשך תקופה ארוכה, הפיגמנט ברקמת הביניים יוצר הצטברויות מסיביות. העיבוד והסילוק שלו איטיים.הצביעה הספציפית של האיברים הפנימיים נמשכת זמן רב לאחר הטיפול.
חומרים זרים שמסתובבים בדם מגרים את התאים הרשתיים של הטחול והכבד, וגורמים להיפרפלזיה שלהם, ולאורך תקופה ארוכה, לשגשוג של רקמת חיבור. אספקת דם מוגברת לאיברים אלה מובילה להגדלה ולכאב שלהם.
חוסר תיאבון, בחילות ותחושת מלאות באזור האפיגסטרי, לעיתים קרובות שלשולים הם הסימנים העיקריים לפגיעה בכבד במלריה. הכבד והטחול מתחילים להגדיל בהדרגה. ביום ה-12, מופיעה צהבהבות של העור והסקלרה.
הכבד והטחול מוגדלים וצפופים במלריה. הטחול יכול להיקרע עם טראומה קלה. משקלו עולה לרוב על 1 ק"ג, לעיתים המשקל מגיע ל-5 - 6 ק"ג או יותר.
אורז. 10. דגימת כבד מושפעת מפלסמודיה.
אורז. 11. כבד וטחול מוגדלים בחולי מלריה.
נזק למח עצם
במלריה נצפות במח העצם תופעות של phagocytosis של טפילים, שקיעת פיגמנט, היפרפלזיה reticuloendothelial והיווצרות מפצה מוגברת של תאי דם אדומים. במקרים מסוימים, אפלסיה של מח העצם מתפתחת, המעידה על הפרה של התפקוד ההמטופואטי.
אנמיה כתוצאה ממלריה
פירוק תאי דם אדומים בתקופת הסכיזוגוניה של אריתרוציטים, פגוציטוזיס מוגברת והמוליזה הנגרמת על ידי יצירת נוגדנים עצמיים הם הגורמים העיקריים לאנמיה במלריה. מידת האנמיה מושפעת מסוג הפלסמודיום. מחסור בברזל וחומצה פולית אצל תושבי מספר מדינות מתפתחות באפריקה מחמיר את המחלה.
גמטוציטים של פלסמודיום של מלריה של 3 ימים, 4 ימים ומלריה אליפסה מתפתחים באריתרוציטים של נימים היקפיים במשך 2 - 3 ימים ולאחר התבגרות מתים לאחר מספר שעות, לכן אנמיה בסוגי מלריה אלו מגיעה לרוב לדרגה משמעותית. התחדשות הדם מואטת באופן משמעותי במהלך מלריה של שלושה ימים, שכן הפלסמודיה מתמקמת בעיקר בתאי דם אדומים צעירים - רטיקולוציטים. בנוסף, Plasmodium vivax גורם לאריתרופואזיס לא יעיל של מח העצם. אנמיה כתוצאה ממלריה מחמירה על ידי הרס של תאי דם אדומים בריאים (לא נגועים).
מידת האנמיה קשורה לגודל הטחול. הטחול בגוף האדם הוא האיבר היחיד לסינון הדם. עלייתו היא סימן היכר של זיהומי מלריה. כאשר תאי דם אדומים שפירים נפגעים בטחול, ההמטופואזה החוץ-מדולרית מתחילה לפעול, ומפצה על ההפסדים.
גמטוציטים של מלריה טרופית מתפתחים בכלים עמוקים של איברים פנימיים, בהם מתפתחים שינויים מורפולוגיים במהלך המחלה. תאי דם אדומים המכילים טפילים מצטברים בכמויות עצומות במח העצם, בסינוסים של הטחול, ברירית הקיבה והמעיים, בכלי רקמת השומן ובלבלב. לעתים רחוקות יותר - בנימים של שריר הלב והכליות. הצטברות של טפילים במוח ובמוח הקטן מובילות לקיפאון דם, הגורם לתבוסתם.
שינויים אופייניים בדם במהלך מלריה מופיעים בין 6 ל-8 ימי מחלה. ועד היום ה-12, נרשמות אנמיה היפוכרומית, לויקופניה משמעותית, טרומבוציטופניה, וה- ESR מואץ משמעותית.
אורז. 12. תאי דם אדומים הופכים לעיוותים כאשר נדבקים ב- Plasmodium vivax ו- Plasmodium ovale.כאשר נדבקים ב- Plasmodium malariae ו- Plasmodium falciparum, הצורה והגודל של תאי הדם האדומים אינם משתנים.
אורז. 13. הרס של תאי דם אדומים בעת שחרור מרוזואיטים לדם הוא אחד הגורמים לאנמיה במחלה.
סימנים ותסמינים של מלריה המשפיעה על הלב
תפקוד הלב מושפע מחומרים רעילים ואנמיה. התרחבות גבולות הלב שמאלה, צלילים עמומים בקודקוד ורשרוש סיסטולי קל בקודקוד הם הסימנים הראשונים לפגיעה באיברים במלריה. מלריה ארוכת טווח משפיעה לרעה על תפקוד מערכת הלב וכלי הדם. המטופל מתחיל לחוות נפיחות בכפות הרגליים והרגליים.
סימנים ותסמינים של מלריה המשפיעה על מערכת העצבים
במלריה טרופית, התפתחות טפילים מתרחשת בנימים של איברים פנימיים, כולל המוח. כאשר יש הצטברות גדולה שלהם, החדירות של דפנות הנימים מופרעת, נוצרת בצקת perivascular, צמיגות הדם עולה משמעותית וזרימת הדם מואטת. נוצרים תנאים להיווצרות קרישי דם טפיליים. בשל הצטברות הפיגמנט, קליפת המוח והחומר הלבן מקבלים צבע חום אופייני. נפח המוח גדל, כפי שמעיד על ידי השטחה והחלקה של sulci. מופיעים שטפי דם מדויקים. עם הצטברות משמעותית של טפילים, החולה מפתח תרדמת: לטווח קצר בנוכחות טפילים קטנים בנוכחות סכיזונטים בוגרים, משך התרדמת מגיע ל-1 - 1.5 ימים; הצטברות של טפילים מובילה לחסימה של כלי דם ושטפי דם, הגורמים למותו של החולה.
המלריה פוגעת במערכת העצבים האוטונומית.עצבנות, כאבי ראש ועייפות הם התסמינים העיקריים של מלריה כאשר מערכת העצבים מושפעת בחולים ארוכי טווח.
אורז. 14. נזק מוחי עקב מלריה. שטפי דם מרובים נראים ברקמת המוח.
הגורם להישנות המוקדמות המתרחשות במהלך 3 החודשים הראשונים לאחר ההחלמה הצפויה היא ה- schizonts השורדים, שכאשר המערכת החיסונית נחלשת, מתרבים שוב באופן פעיל.
חלק מהספורוזואיטים (hypnozoites) של Plasmodium ovale ו- Plasmodium vivax, כשהם נמצאים בהפטוציטים, הופכים לצורות לא פעילות ועוברים שינה. טפילים יכולים להישאר במצב זה במשך חודשים ושנים, ולגרום להישנות מרוחקות המתרחשות 6 עד 14 חודשים לאחר הריפוי כביכול.
מהלך ההתקפים הוא בדרך כלל שפיר. תסמונת רעילה כללית מתבטאת בצורה מתונה. התפרצויות מלריאליות מתרחשות באופן קצבי. אנמיה, טחול מוגדל וכבד הם הסימנים העיקריים למלריה חוזרת.
משך המחלה הנגרמת על ידי Plasmodium vivax נמשך 1.5 - 3 שנים, Plasmodium ovale - מ 1 עד 4 שנים.
המלריה גורמת לסיבוכים הקשורים בקשר הדוק לפתוגנזה של המחלה. אלה כוללים אנמיה חמורה, הגדלה מתמשכת של הטחול ושחמת הכבד שלו, שחמת ומלנוזה של הכבד, נפרוזונפריטיס, אנצפלופתיה עם התפתחות הפרעות נפשיות וקדחת המוגלובינורית.
בְּ דלקת נפרוזונפריטיס חריפה החולים מפתחים בצקת, חלבון ותאי דם אדומים בשתן, ובמקרים מסוימים מתפתח יתר לחץ דם עורקי.תסמינים המגיבים לטיפול נאות ולתזונה.
בְּ דלקת כבד מלריה מופיעה צהבהבות של הסקלרה והעור, הכבד מתרחב, הכאב שלו מורגש במישוש, הבילירובין בדם עולה, ובדיקות תפקודי הכבד מעוותות.
זמין קרע בטחול עם פציעה קלה.
חום המוגלובינורי הוא הסיבוך החמור ביותר של מלריה טרופית, שנמצא לעתים רחוקות בסוגים אחרים של מחלות. עם המחלה מתפתחת המוליזה חריפה של תאי דם אדומים, הצפה של המוגלובין בדם והפרשתו בשתן, המתרחשת בהשפעת התרופה כינין. החולה מפתח צבע צהבת של הסקלרה והעור, והכבד והטחול מוגדלים.
נזק מוחי מתרחשת בעיקר במלריה טרופית, שכן סכיזוגוניה של אריתרוציטים בצורה זו של המחלה מתרחשת בנימים של האיברים הפנימיים, שבהם מצטבר מספר עצום של טפילים. החדירות של דפנות נימי נפגעת, בצקת perivascular מתרחשת, צמיגות הדם עולה וזרימת הדם מואטת. כל זה מוביל להיווצרות של קרישי דם ושטפי דם. נפח המוח עולה. עם הצטברות משמעותית של טפילים בנימים, חולים מפתחים תרדמת.
תרדמת מלריאלית. לפני הופעת התרדמת, החולה הופך למנומנם (פרקומה). תוך 2-3 שעות ההכרה מתפוגגת. רפלקסים בגידים אצל חולה בתחילה בתרדמת עולים, ולאחר מכן יורדים ונעלמים. תופעות קרום המוח מבוטאות. לעיתים קרובות מופיעות התכווצויות טוניקות והתכווצויות עוויתות של שרירי הלעיסה (טרזמוס). עורו של המטופל יבש, צבעו צהבהב, והסקלרה היא איקטרית.תרדמת קצרת טווח מתפתחת בנוכחות טפילים בגודל קטן בנוכחות סכיזונטים בוגרים, משך התרדמת מגיע בין 1 ל-1.5 ימים.
אורז. 16. נזק מוחי (דגימה היסטולוגית). נראות הצטברות של טפילים, פיגמנט וחסימת כלי דם.
בצקת ריאות חריפה מתפתח במלריה טרופית. מנגנון הטריגר הוא עלייה בחדירות כלי הדם כתוצאה מחשיפה לרעלים. הבעיה מחמירה על ידי החדרת נוזלים מוגברת לגוף המטופל.
היפוגליקמיה מתפתח בעיקר במלריה טרופית. הגורם לה הוא הפרה של גלוקוגנזה בכבד, עלייה בצריכת גלוקוז על ידי פלסמודיה וגירוי של הפרשת אינסולין על ידי הלבלב. כאשר המחלה מתרחשת, כמות גדולה של חומצת חלב מצטברת ברקמות החולה. חמצת מפותחת היא לרוב הגורם למוות.
גילוי בזמן וטיפול הולם במלריה מביאים תמיד להחלמה. כאשר מתגלה מאוחר ומטופל בצורה לא מספקת, מלריה טרופית היא תמיד קטלנית. שלושת סוגי המלריה האחרים הם זיהומים שפירים.
המלריה משפיעה לרעה על מהלך ההריון ועל תוצאותיו. זה יכול לגרום להפלה, הפלה ולידה מוקדמת. לעתים קרובות נצפים עיכוב התפתחותי של העובר ומוות. מלריה היא לעתים קרובות הגורם לאקלמפסיה בנשים הרות ומוות. נשים הרות המתגוררות באזורים שבהם המלריה אנדמית הן האוכלוסייה בסכנת הכחדה. אבחון מאוחר וטיפול לא הולם מובילים במהירות להתפתחות של "מלריה ממאירה".התפתחות היפוגליקמיה מסוכנת במיוחד אצל נשים בהריון, אשר גורמת לרוב למוות.
הגיל הפגיע ביותר הוא ילדים מגיל 6 חודשים עד 4 - 5 שנים. מלריה מסוכנת במיוחד לילדים צעירים.
באזורים אנדמיים של מלריה, המחלה בילדים היא אחד הגורמים לתמותה גבוהה. ילדים מתחת לגיל 6 חודשים שנולדו מאמהות חיסוניות אינם מפתחים מלריה.
סוגי מלריה בילדים
מלריה בילדים יכולה להיות מולדת או נרכשת.
במלריה מולדת, טפילים חודרים לדם העובר מדם האם דרך שליה פגומה במהלך ההריון ודרך חבל הטבור במהלך לידה או טראומה בלידה. ילדים שנדבקו ברחם נולדים היפוטרופיים ופגים. לאחר הלידה, העלייה במשקל איטית.
תסמינים של מלריה בילדים צעירים
מלריה בילדים מפתחת לעתים קרובות מהלך עוצמתי. אנמיה חמורה וצורה מוחית של המחלה עלולים להתפתח תוך מספר ימים. מלריה בילדים מתרחשת לעתים קרובות בצורה מוזרה:
העור חיוור, לעתים קרובות עם גוון אדמתי, הצהבהב והשעווה נמשכים לאורך זמן, למרות הטיפול;
התקפי מלריה (התקפי חום) לרוב נעדרים;
תסמינים כמו התכווצויות, שלשולים, רגורגיטציה, הקאות וכאבי בטן באים לידי ביטוי;
במהלך התקפי מלריה לרוב אין צמרמורות בהתחלה, ובסוף התקף חום לרוב אין הזעה;
לעתים קרובות מופיעה פריחה בצורת שטפי דם ואלמנטים נקודתיים על העור;
אנמיה עולה במהירות;
עם מלריה מולדת, הטחול מוגדל באופן משמעותי, הכבד - במידה פחותה.
תסמינים של מלריה בילדים גדולים יותר
בילדים גדולים יותר, המחלה מתקדמת כמו אצל מבוגרים. במהלך התקופה האינטריקלית, מצבם של הילדים נותר משביע רצון. הצורה הנפוצה של מלריה של שלושה ימים היא נדירה, ותרדמת מלריה היא נדירה ביותר.
אבחנה מבדלת
יש להבחין בין מלריה בילדים לבין מחלה המוליטית של יילוד, אלח דם, אנדוקרדיטיס ספטית, שחפת מיליארית, פיאלונפריטיס, אנמיה המוליטית, טיפוס, ברוצלוזיס, הרעלת מזון, לישמניאזיס בילדים החיים באזורים הטרופיים.
אורז. 19. עד 90% ממקרי המלריה ומקרי המוות ממנה מתרחשים במדינות יבשת אפריקה.
