Kaposis sarkom är en malign multifokal tumör av vaskulärt ursprung som påverkar hud, slemhinnor och inre organ. Den har flera varianter, varav en är epidemiskt sarkom associerat med AIDS. Sjukdomen beskrevs första gången 1872 av den ungerske hudläkaren Moritz Kaposi och uppkallad efter honom.
Kaposis sarkom hos HIV-infekterade patienter är en av "AIDS-indikator"-sjukdomarna. Upptäckten av en tumör av denna typ hos unga människor utan uppenbara störningar i immunsystemets funktion ger anledning att ställa diagnosen HIV-infektion, och i AIDS-stadiet, även utan användning av laboratorieforskningsmetoder.Sjukdomen står för 85 % av alla tumörer som utvecklas hos AIDS-patienter.
Tumören drabbar personer under 35 - 40 år, förekommer oftast hos passiva homosexuella, visar sig som fläckar, knölar eller plack av en klar röd eller rödbrun färg, sprider sig snabbt i hela huden, slemhinnor och inre organ . Delar av tumören smälter samman med tiden för att bilda tumörliknande formationer, som så småningom uppstår. Kaposis sarkom är svårt att behandla och leder snabbt till döden hos patienter. Den korrekta diagnosen är lätt att fastställa och bekräfta genom att undersöka en bit vävnad under ett mikroskop.
Ris. 1. Kaposis sarkom vid AIDS.
Sjukdomens epidemiologi
Hos HIV-infekterade individer uppträder Kaposis sarkom 300 gånger oftare än hos patienter som tar immunsuppressiv terapi, och 2000 gånger oftare än i den allmänna befolkningen. Under den första perioden av pandemin (från 1980 till 1990) inträffade sjukdomen hos 40 - 50 % av AIDS-patienterna (främst homosexuella och bisexuella). Med användning av kombinerad högaktiv antiretroviral terapi, särskilt efter användning av proteashämmare, skedde en minskning av antalet patienter till 9 - 18%. Hos kvinnor med förvärvat immunbristsyndrom utvecklas tumören vid sexuellt umgänge med bisexuella partners.
Ris. 2. Kaposis sarkom hos en HIV-patient på könsorganen.
Ris. 3. Kaposis sarkom på handflatorna. Initialt stadium (foto till vänster) och tumörstadium (foto till höger).
Det antas att orsaken till sjukdomen är herpesvirus typ 8 (HHV8) i kombination med en signifikant minskning av det mänskliga immunförsvaret, vilket uppstår vid HIV-infektion i AIDS-stadiet. Detta virus finns hos var tredje bisexuell eller gay person, hos heterosexuella - i 5% av fallen. HHV-8 finns ständigt i vävnader som påverkas av Kaposis sarkom. Virus upptäcks inte i närliggande områden.
En kraftig minskning av immunsystemets funktion leder till aktivering av herpesvirus typ 8, som orsakar ett antal störningar i patientens kropp. I dermis, subkutan vävnad och slemhinnor noteras proliferation av endotelet i blodkärlens inre vägg. Strukturen på själva kärlen förstörs, de blir som en "sil". Röda blodkroppar börjar tränga in i de omgivande vävnaderna och hemosiderin deponeras i deras ansamlingar. Det finns en uttalad spridning av unga fibroblaster, som har en spindelformad form, några av dem får tecken på atypi. Detekteringen av spindelceller är en histologisk markör för tumören. Makrofager och lymfocyter förekommer i stort antal i lesionerna. Lesionerna tar formen av prickar (roseola), plack, knölar och tumörliknande formationer, som suppureras och sårar över tiden.
Tillväxten av AIDS-associerat Kaposis sarkom stimuleras av:
glukokortikoider och immunsuppressiva medel (ciklosporin),
cytokiner som produceras av HIV-infekterade mononukleära celler,
interleukin-6 (IL-6) och interleukin-1beta (IL-1b),
huvudsaklig fibroblastisk tillväxtfaktor,
vaskulär endoteltillväxtfaktor,
transformerande tillväxtfaktor-beta,
tat protein av HIV, etc.
Immunsuppression hos AIDS-patienter är huvudfaktorn i utvecklingen av Kaposis sarkom.
Ris. 5. Kaposis sarkom hos en patient med AIDS. Oftast är processen lokaliserad på den övre halvan av kroppen.
Immunsuppression är ett av förutsättningarna för utvecklingen av sjukdomen. När antalet CD4-lymfocyter hos HIV-patienter är relativt högt utvecklas tumören långsamt, och när antalet CD4-lymfocyter är under 200 på 1 μl utvecklas den snabbt. Med utvecklingen av Pneumocystis pneumoni eller med långvarig användning av kortikosteroider utvecklas Kaposis sarkom hos patienter snabbt.
Funktioner av Kaposis sarkom hos patienter med AIDS
Huvuddragen hos sjukdomen hos patienter med AIDS:
Ung ålder - upp till 35 - 40 år.
Utvecklingen av en tumörprocess observeras hos var tredje patient. I grund och botten handlar det om personer med homosexuell läggning och patienter med sexuellt överförbara sjukdomar.
Sarkom utvecklas tillsammans med andra opportunistiska infektioner (ofta med Pneumocystis pneumoni).
Lokalisering av primära element på huvudet, nacken, övre halvan av kroppen och könsorganen.
Utbredd karaktär av lesionerna (multifokalitet). Symmetri är inte typiskt.
Hemorragiska fläckar är oftast ljusröda, plack och knölar är huvudelementen i utslaget.
Utslagen får ofta suppuration och ulceration.
Snabb generalisering av tumörprocessen med skador på lymfkörtlarna, lungorna, mag-tarmkanalen och munslemhinnan.
Uttalad lymfostas.
Hög dödlighet (förväntad livslängd för 80% av patienterna överstiger inte ett och ett halvt år).
Utseendet av Kaposis sarkom hos en HIV-patient indikerar övergången av sjukdomen till AIDS-stadiet.
Ris. 6. Kaposis sarkom i tunntarmen.Bilden togs under endoskopi.
Typ av tumör
Vid HIV-infektion ser utslag på hud och slemhinnor ut som prickar (roseola), papler, plack eller knölar, ofta lila till färgen, mindre ofta lila eller brun till färgen. Gränserna för lesionerna är tydliga. Tumörelementen är smärtfria, patienten besväras sällan av klåda och sveda. Med tiden blir utslagen många, på vissa ställen smälter de samman och bildar tumörliknande formationer, som med tiden börjar blöda, suppurera och såra.
Ris. 7. Prickar, papler, plack och knölar är delar av Kaposis sarkom.
Lokalisering
Hos patienter med AIDS är tumörelement lokaliserade i ansiktet, näsan, huden på den övre halvan av kroppen, könsorganen och runt anus. Mer sällan - på de nedre extremiteterna, fötterna och handflatorna. Ofta är slemhinnan i munhålan, lungorna och mag-tarmkanalen involverad i den patologiska processen. Inblandning av inre organ i den patologiska processen är associerad med närvaron av HHV-8.
Med rikliga utslag, när utslag uppträder på de nedre extremiteterna, utvecklas lymfostas, lederna påverkas, följt av utvecklingen av kontrakturer.
Ris. 8. Kaposis sarkom vid AIDS på munslemhinnan. Inledande skede (foto till vänster), avancerad form (foto till höger).
Ris. 9. Bilden visar många utslag på slemhinnan i tandköttet på grund av sjukdom.
Ris. 10. Kaposis sarkom på den hårda gommen.
Ris. 11. Kaposis sarkom på tungan (foto till vänster) och läpp (foto till höger).
Former av sjukdomen
Hudskador. Hudskador registreras i 2/3 av fallen. Processen kännetecknas av utslag i form av roseola, papler, plack och knölar, ofta lila eller bruna till färgen.Ansikte, hals, övre halvan av bålen och anogenitalområdet är de vanligaste platserna. Utslagen är smärtfria, men när inflammation uppstår uppstår svullnad och smärta. Stora tumörliknande formationer ger ofta suppuration och ulceration.
Skador på slemhinnor. Utslagen är oftast utbredda, lokaliserade på slemhinnorna i näsan (22% av fallen), mun och svalg. I munnen uppträder tumörelement på den mjuka och hårda gommen (5% av fallen), kinder, valv, tunga, struphuvud och svalg. När processen generaliserar blir lesionerna skarpt smärtsamma.
Skador på inre organ. Skador på inre organ observeras hos 75% av patienterna. Matstrupen, tarmarna, mjälten, levern, njurarna, lungorna, hjärtat och hjärnan påverkas, där infiltrat uppstår. När den patologiska processen sprider sig till lungvävnaden upplever patienterna andnöd. Mer än hälften av patienterna överlever inte längre än 6 månader. Skador på mag-tarmkanalen (45 % av fallen) kompliceras ofta av blödning, som är dödlig. I 61 % av fallen är lymfkörtlarna påverkade.
Ris. 12. Kaposis sarkom i ögats bindhinna (foto till vänster) och sclera (foto till höger).
Stadier av sjukdomen
Fick syn på. Först uppstår fläckar (roseola). Vid AIDS har de en lila eller brunröd färg, oregelbunden rund form, 1 - 5 mm i diameter, med en slät yta, smärtfri och inte åtföljd av klåda. Oftast är de belägna i ansiktet, näsan, runt ögonen, handflatorna, könsorganen och på huden på den övre halvan av kroppen.
Papular. Delar av utslaget börjar stiga över hudens yta och förvandlas till papler upp till 1 cm i diameter. De har en halvsfärisk form, tät, elastisk, isolerad.Vid sammanslagning bildas plack med en grov yta ("apelsinskal").
Tumör. När papler och plack smälter samman bildas tumörformationer. Stora noder är täta vid beröring, blåröd till färgen, från 1 till 5 cm i diameter. Med tiden blir de täckta av sår och börjar blöda.
Användningen av högaktiv antiretroviral terapi bromsar utvecklingen av Kaposis sarkom.
Ris. 13. Kaposis sarkom på foten, tumörform.
Ris. 14. Kaposis sarkom på huden på benet och foten.
Ris. 15. Kaposis sarkom med HIV i ansiktet: den initiala formen (foto till vänster) och den utbredda formen (foto till höger).
Ris. 16. Lokalisering av tumören i ansiktet.
Ris. 17. Kaposis sarkom med HIV på huden i ansiktet: runt ögonen (foto till vänster) och på pannan i form av knölar (foto till höger).
Att diagnostisera sjukdomen är inte svårt på grund av tumörens karakteristiska utseende. Diagnosen sarkom bekräftas genom histologisk undersökning av ett prov av materialet. Under ett mikroskop kan man se många tunnväggiga vaskulära lumen, en uttalad proliferation av unga spindelformade fibroblaster, några av dem med tecken på atypi, områden med blödningar med hemosiderinavlagringar, många makrofager och lymfocyter.
Detektering av spindelformade celler i lesioner är en markör för sjukdomen.
Histologisk bild av sjukdomen
Ris. 18. Tidig form av sjukdomen (foto till vänster). Bilden till höger visar spridning av spindelceller, enstaka och kluster av röda blodkroppar.
Ris. 19. Fotot visar en massiv spridning av spindelceller. Enstaka erytrocyter och områden med ansamlingar av erytrocyter är synliga.
Ris. 20.Bilden visar stora områden fyllda med blod, som simulerar en godartad vaskulär tumör.
Ris. 21. Noden i Kaposis sarkom ligger under epidermis, som ännu inte är skadad (foto till vänster). Bilden till höger visar den ytliga epidermis över lesionen med sår.
Ris. 22. Kaposis sarkom lokaliserad på magslemhinnan (foto till vänster), i lymfkörteln (foto till höger).
Diagnosen Kaposis sarkom hos HIV-patienter kan ställas exakt utan biopsi.
Prognostiska kriterier för Kaposis sarkom hos patienter med AIDS är de kliniska manifestationerna av sjukdomen och indikatorer för laboratorieforskningsmetoder.
Kliniska manifestationer som bestämmer prognosen för sjukdomen:
Graden av svårighetsgrad av den patologiska processen.
Inblandning av inre organ i infektionsprocessen.
Svårighetsgrad av berusningssyndrom.
Förekomst av opportunistiska infektioner.
Laboratorieindikatorer:
Hematokrit
CD4-lymfocytantal.
CD4/CD8-lymfocytförhållande.
Interferon alfa nivå.
Nivån av T-celler hjälper till att bedöma prognosen för Kaposis sarkom:
När antalet T-hjälparceller är mer än 300 på 1 μl hos patienter som överlevt mer än 1 år bedöms det som bra, från 300 till 100 - tillfredsställande, mindre än 100 - dåliga.
Förhållandet mellan CD4/CD8-lymfocyter hos patienter som överlevde mer än 1 år är mer än 0,5 - bra, 0,5 - 0,2 - tillfredsställande, mindre än 0,2 - dåligt.
Hos patienter med AIDS är prognosen för Kaposis sarkom ogynnsam. 99 - 100 % av patienterna med den vanliga formen av sjukdomen dör under de första 3 månaderna av sjukdomen.
Ris. 23. En vanlig form av Kaposis sarkom hos en AIDS-patient. Prognosen är ogynnsam.
Behandling av Kaposis sarkom hos patienter med AIDS
Valet av behandlingsmetod påverkas av sjukdomens form, lokaliseringen av processen och de allmänna egenskaperna hos HIV-infektion. För Kaposis sarkom hos AIDS-patienter används lokal behandling och systemisk kemoterapi.
Lokal behandling
Lokal behandling av Kaposis sarkom hos HIV-patienter används för lokaliserade tumörer och syftar till att förbättra patientens utseende. Strålning, kryoterapi och elektrokoagulation används. Tumören kan avlägsnas kirurgiskt följt av injektion i lesionen Vinblastina.
Systemisk kemoterapi
Användningen av denna typ av behandling dikteras av det aggressiva förloppet av sarkom hos de flesta AIDS-patienter, involveringen av lymfkörtlar och inre organ i den patologiska processen. Men förekomsten av opportunistiska sjukdomar, anemi och immunbrist begränsar dess användning för många behövande patienter. För måttliga kliniska manifestationer används monoterapi för svåra manifestationer, kombinationskemoterapi. Det finns ingen enhetlig metod för användning av kemoterapi hos patienter med AIDS.
Det finns många kemoterapiläkemedel tillgängliga för behandling av Kaposis sarkom hos AIDS-patienter: Vinblastin (effekt 26% effekt), Etoposid (76%), Vincristine (61%), Bleomycin (77%), Vinkristin + Vinblastin (45%), Bleomycin + Vinblastin (62%), Vinblastin + Metotrexat (77%), Doxorubicin + Bleomycin + Vinblastin (66 — 86%).
Immunmodulatorer
För Kaposis sarkom används endogena interferonstimulatorer och interferon alfa. Effekten av att använda läkemedel i denna grupp beror på tillståndet hos patientens immunsystem, utvecklingen av anemi och förekomsten av opportunistiska sjukdomar.
Bredspektrumcytostatika
Det har bevisats att bredspektrumcytostatika - liposomala antracykliner - är mycket effektiva hos AIDS-patienter med Kaposis sarkom Downox Och Doxil. Terapi Doxil Dess effektivitet överstiger den för "guldstandard"-behandlingen för Kaposis sarkom - Adriamycin + Bleomycin + Vincristine.
Aktiv antiretroviral terapi
Aktiv antiretroviral behandling med 3 eller fler läkemedel har en förebyggande och terapeutisk effekt för Kaposis sarkom.
Ris. 24. Lokal behandling av Kaposis sarkom används för lokaliserad form.
Behandling av Kaposis sarkom hos patienter med AIDS är palliativ. Det syftar endast till att minska svårighetsgraden av symtomen på sjukdomen.
