Včasná diagnostika, kvalitní adekvátní léčba a dodržování všech preventivních opatření mohou eliminovat případy vrozené syfilis. Soubor preventivních opatření k prevenci této patologie se úspěšně používá v mnoha zemích světa. Syfilis u těhotných žen je jediným rizikovým faktorem pro vrozenou syfilis.Diagnostické chyby a absence či defekty prenatální péče jsou hlavními důvody narození dítěte s vrozenou syfilidou.
Rýže. 1. Fotografie ukazuje časnou vrozenou syfilis u dětí.
Diagnóza vrozené syfilis
Diagnostika vrozené syfilis je založena na klinickém obrazu onemocnění a laboratorních testech. Pokud má novorozenec nespecifické klinické příznaky (zvětšená játra, slezina, postnatální encefalopatie), nabývá diagnostické hodnoty kromě obecně uznávaných laboratorních diagnostických metod i efekt specifické léčby („opožděná diagnóza“).
Identifikace původců onemocnění a jeho genetického materiálu jsou přímé metody diagnostiky vrozené syfilis. Detekce protilátek proti antigenům Treponema pallidum v krevním séru a likvoru – nepřímé metody.
Rýže. 2. Hutchinsonovy zuby a vrcholně gotické patro jsou příznaky pozdní vrozené syfilis.
Charakteristiky klinického obrazu vrozené syfilis jsou:
Přítomnost syfilis u matky, její doprovodná onemocnění a špatné návyky, které přispívají k poškození placenty, přes kterou bledý treponema snadněji proniká do plodu. Při primární syfilis u matky se do plodu dostane malé množství patogenů a onemocnění nebude u dítěte při narození zjištěno. Jeho syfilis se objeví za 1,5 - 2 měsíce, někdy i později. Při sekundární syfilis zažívá matka vysoký stupeň infekce plodu a dítě se rodí s manifestními formami onemocnění.
Syfilitický pemfigus, specifická rýma, difúzní infiltrace Hochsingerovy kůže a osteochondritida dlouhých kostí jsou příznaky jedinečné pro časnou vrozenou syfilis. Zubní dystrofie, labyrintová hluchota a parenchymální keratitida jsou spolehlivými příznaky pozdní vrozené syfilis.
Při diagnostice pozdní vrozené syfilis se berou v úvahu pravděpodobné příznaky onemocnění, které vyžadují od lékařů dodatečné potvrzení diagnózy, protože se mohou vyskytovat i u jiných onemocnění. Chorioretinitida, nosní deformity, dentální dystrofie, lebka ve tvaru hýždí, radiální jizvy na bradě a kolem rtů, šavle bérce a gonitida jsou hlavními pravděpodobnými příznaky vrozené syfilis.
Detekce patogenů syfilis (treponema pallidum) ve vzorcích materiálu získaného z lézí pomocí mikroskopie v tmavém poli a přímé imunofluorescence, detekce specifické RNA a DNA patogenů pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) jsou spolehlivými známkami přítomnosti onemocnění.
Pro mikroskopii se používají tkáně pupeční šňůry, orgány plodu a placenty, obsah puchýřů, výtok z nosu a erozivní a ulcerativní prvky kůže.
Rýže. 3. Na fotografii vlevo - světlý treponema s 3000násobným zvětšením (mikroskopie v tmavém poli). Fotografie vpravo ukazuje patogeny identifikované pomocí imunofluorescenční reakce.
Diagnostika vrozené syfilis pomocí sérologických testů
Sérologické testy se používají k detekci protilátek v lidském těle, které jsou produkovány proti antigenům patogenů syfilis. Jsou založeny na imunitních reakcích těla.Při diagnostice vrozené syfilis se používají neteponemální a treponemové testy.
Diagnostika vrozené syfilis pomocí netreponemálních testů
Netreponemální testy používají antigen netreponemového původu. Řadu let se používala komplement fixační reakce (CRF) s kardiolipinovým antigenem (Wassermannova reakce). V důsledku omezení senzitivity a specifičnosti RSC, složitosti jeho implementace, nemožnosti automatizace a nízké reprodukovatelnosti je však od roku 2006 nahrazován méně pracovně náročnými kardiolipinovými testy – RPR, MRP, VDRL, atd. Nízká cena, snadná implementace a rychlý příjem výsledků umožňují použití netreponemálních testů při screeningu celé populace na syfilis. Během těhotenství se analýza provádí několikrát: během registrace, před porodem a uprostřed těhotenství. Pomocí netreponemálních testů lze stanovit titry protilátek, což umožňuje sledování účinnosti léčby. Negativní stránkou netreponemových testů je jejich nízká senzitivita a falešně pozitivní výsledky.
Diagnostika vrozené syfilis pomocí treponemálních testů
Při provádění treponemových testů se používá antigen treponemového původu. Treponemální testy potvrzují pozitivní výsledky netreponemálních testů. A metody jako RPGA a ELISA se používají při vyšetřování dárců, těhotných žen, oftalmologických pacientů, pacientů na neuropsychiatrickém dispenzarizaci, pacientů se srdečním onemocněním a pacientů infikovaných HIV na syfilis.Jejich negativní stránkou je nemožnost jejich použití ke sledování účinnosti léčby, získání pozitivních výsledků u spirochetóz a nevenerických treponematóz a získání falešně pozitivních výsledků u onkologických onemocnění, lepry a některých endokrinních patologií.
Typy netreponemových testů:
Pasivní hemaglutinační reakce (RPHA). Tento test je specifický (98 - 100 %) a vysoce citlivý (76 - 100 %).
Imunofluorescenční reakce (RIF). Specifičnost testu dosahuje 94 - 100 %. Používá se při získávání falešně pozitivních výsledků a latentních forem syfilis.
Imobilizační reakce Treponema pallidum(RIBT). Jedná se o klasický test, který umožňuje detekovat specifické protilátky proti patogenům syfilis. Test má 100% specifičnost. Je složitá a pracná, je však nepostradatelná při diferenciální diagnostice latentních forem onemocnění a falešně pozitivních výsledků sérologických reakcí, včetně těhotných žen.
Enzymově vázaný imunosorbentní test (ELISA) je specifický a vysoce citlivý test. Test byl v poslední době široce používán. S jeho pomocí jsou protilátky detekovány v mozkomíšním moku a krevním séru pacientů. ELISA se také používá při získávání falešně pozitivních výsledků získaných během jiných sérologických reakcí.
Imunoblotting (modifikace ELISA) je citlivější metoda. Používá se při získávání sporných a protichůdných výsledků z jiných studií.
Rýže. 4. Pomocí sérologických studií jsou identifikovány a studovány protilátky a antigeny v krevním séru pacienta. Jsou založeny na imunitních reakcích těla.
Detekce vrozené syfilis u novorozenců, vyšetření mozkomíšního moku a sledování účinnosti léčby se provádí pomocí netreponemových a treponemových testů.
Sérologické reakce RIF, ELISA a imunoblotting jsou pozitivní od třetího týdne od okamžiku infekce, RIBT a RPGA - od sedmého nebo osmého týdne.
Pokud je plod infikován v pozdním těhotenství, mohou mít sérologické testy během 1 - 3 měsíců po narození dítěte negativní výsledky.
Sérologické testy dávají pozitivní výsledek v případě pasivního přenosu mateřských protilátek na dítě. Množství mateřských protilátek v těle dítěte po dobu 3-6 měsíců. postupně klesá do konce 6. měsíce. protilátky zcela vymizí.
Pomocí ELISA, IB a RIF jsou detekovány specifické antitreponemální protilátky - IgM v 5 - 80 % případů.
U vrozené syfilis jsou v prvních deseti dnech života dítěte získány negativní sérologické výsledky, což se vysvětluje labilitou bílkovin, nestabilitou sérových koloidů, nedostatkem komplementu atd.
Kvantitativní stanovení titrů protilátek v diferenciální diagnostice mezi časnou vrozenou syfilis a pasivním přenosem protilátek:
Když se onemocnění objeví, titry protilátek u dítěte jsou vyšší než u matky.
Titry protilátek u nemocného dítěte jsou trvale zvýšené nebo je zaznamenán nárůst.
Matka a dítě musí být vyšetřeny současně. Odběr krve od ženy pro sérologické vyšetření by neměl být prováděn 10-15 dní před porodem a ne dříve než 10-15 dní po porodu.
Sérologické reakce se vyšetřují po úplné léčbě, o 6 měsíců později a poté každoročně až do zrušení registrace.
Při léčbě časné vrozené syfilis se používají penicilinové přípravky: do dvou let se používá novokain a sodné soli benzylpenicilinu, přes dva roky lze použít bicilin. Při intoleranci penicilinu použijte ampicilin, oxacilin nebo erythromycin. V léčbě pozdní vrozené syfilis se používají penicilinové a vizmutové přípravky - bijoquinol nebo bismoverol.
Všechny děti, které se narodily nemocným nebo dříve nemocným matkám, nebo které byly v těhotenství v těsném kontaktu s infekčními pacientkami, jsou v prvních třech měsících života vyšetřeny laboratorními a rentgenovými metodami, konzultovány dětským lékařem, dermatovenerologem, neurologem, otorinolaryngolog a oftalmolog. Tapeta páteře se provádí, pokud má dítě neurologické změny.
Preventivní léčba
Profylaktická léčba se provádí penicilinem. Při jeho nesnášenlivosti se používá ampicilin nebo oxacilin nebo některý z cefalosporinů.
Profylaktická léčba se nepodává dětem, které nemají klinické a sérologické projevy onemocnění v následujících případech:
pokud matka narozeného dítěte již dříve měla syfilis, ale před těhotenstvím podstoupila plnou antisyfilitickou léčbu a během těhotenství absolvovala preventivní léčbu;
když si těhotná žena udrží přetrvávající pozitivní sérologické reakce (SPR), ale podstoupila plnou léčbu před těhotenstvím a další a preventivní léčbu během těhotenství.
Preventivnímu ošetření podléhají:
děti bez projevů onemocnění, jejichž matky nebyly léčeny na syfilis;
děti bez projevů onemocnění, jejichž matky dostávaly specifickou, ale nedostaly preventivní léčbu;
děti bez projevů onemocnění, jejichž matky dostaly a absolvovaly specifickou léčbu před narozením;
děti bez projevů onemocnění, jejichž matky byly léčeny nedostatečně a jejichž sérologické testy zůstávají pozitivní.
Serorezistence a další léčba
V některých případech, po úplném průběhu antisyfilitické léčby, jsou u dětí zaznamenány pozitivní sérologické reakce (serorezistence).
Serorezistence u vrozené syfilis odezní šest měsíců po léčbě. Pokud se titry protilátek do této doby nesníží, provede se další léčba. Pokud se titry protilátek sníží, dítě zůstane bez léčby dalších šest měsíců.
Pro další léčbu se používají stejné léky jako pro hlavní průběh léčby. Je vhodné používat penicilinové a vizmutové přípravky v kombinaci s nespecifickými léky. Pokud jsou po dodatečné léčbě získány pozitivní výsledky sérologických testů, druhý cyklus léčby se neprovádí.
U dětí s pozdní vrozenou syfilis mohou po kompletní léčbě zůstat sérologické reakce dlouhodobě pozitivní.
Rýže. 7. Penicilinové přípravky - benzylpenicilin novokain a sodné soli.
Prevence vrozené syfilis spočívá ve včasném záchytu onemocnění u těhotných žen, jejich adekvátní léčbě (specifické, doplňkové, preventivní) a preventivní léčbě dětí narozených nemocným matkám.
Obrovskou roli v prevenci onemocnění hraje chování a postoj samotné ženy k budoucímu těhotenství. Vyloučení příležitostného a promiskuitního pohlavního styku, používání kondomů a autoprofylaxe jsou opatřeními první volby pro individuální prevenci syfilis.
Při plánování těhotenství se žena, která má syfilis nebo se z ní zotavila, může poradit s gynekologem a venereologem.Ženy se mohou nakazit před a během těhotenství, proto se sérologické testy provádějí vícekrát.
Rýže. 8. Léčba syfilis v raných fázích těhotenství zajišťuje narození zdravého dítěte.
