Syfilis patří do skupiny pohlavně přenosných chorob. V naprosté většině případů se infekce přenáší sexuálně. Příznaky a příznaky syfilis jsou četné a rozmanité, a proto je toto onemocnění diagnostikováno lékaři různých specializací.Onemocnění probíhá ve vlnách a ve stádiích, postihuje kůži, sliznice, vnitřní orgány, osteoartikulární a nervový systém. Infekce od nemocné matky se přenáší přes placentu na její dítě.
Syfilis je známá již od starověku. Její příznaky a symptomy v různých obdobích nemoci jsou popsány v dílech Hippokrata, Galena, Celsa, Plutarcha, Avicenny a dalších velkých vědců. Původcem syfilis je bakterie Treponema pallidum.
Rýže. 1. Na fotografii je chancre hlavním znakem primární syfilis.
Role Treponema pallidum ve vývoji syfilis
Syfilis je způsobena bakterií Treponema pallidum. Sliznice a poškozená kůže jsou vstupními body pro infekci. Treponema pallidum rychle proniká do lymfatických cév, kde se prudce množí a šíří krevním řečištěm po celém těle, usazují se v tkáních vnitřních orgánů, kostí, kloubů a centrálního nervového systému. Specifické pro toto onemocnění je poškození kůže a sliznic. Bez léčby prochází syfilis ve svém vývoji řadou fází – inkubační doba, primární, sekundární a terciární období.
V raných fázích rozvoje onemocnění v tkáních pacienta má Treponema pallidum velkou destruktivní schopnost. Nacházejí se extracelulárně a aktivně se rozmnožují. Pacienti v tomto období jsou aktivními nositeli infekce.V průběhu let získávají bakterie v případě neléčené nebo nedostatečně léčené syfilis schopnost skrývat se před negativním působením faktorů prostředí (protilátky a antibakteriální léky, vyčerpání živného média, vystavení řadě fyzikálních a chemických faktorů) transformovat na L-formy a cysty. V takových formách může treponema existovat po dlouhou dobu v těle pacienta, aniž by se jakkoli projevil, a poté se zvrátit (přeměnit se v aktivní formu), což způsobuje relapsy syfilis a její chronický průběh. V pozdějších stadiích syfilis je v postižených tkáních zaznamenán minimální počet patogenů a pacienti se stávají méně infekčními.
Rýže. 2. Pohled na Treponema pallidum v elektronovém mikroskopu.
Vstupní branou pro Treponema pallidum jsou sliznice a dokonce i ta nejmenší poškození kůže. Bakterie rychle pronikají do lymfatického traktu, kde se intenzivně množí a pronikají do regionálních lymfatických uzlin. Po 5 dnech se Treponema pallidum dostávají do krevního oběhu a do konce inkubační doby se rozšířily po celém těle. Inkubační doba syfilis trvá 3 - 4 týdny. Jeho trvání se prodlužuje na 2 - 3 měsíce při nekontrolované antibiotické léčbě jiných onemocnění a při infekci cystickými formami patogenu. Zkrácená inkubační doba je zaznamenána u pacientů s výskytem několika chancre.
Inkubační doba končí, když se objeví primární příznaky syfilis - primární syfilom ("tvrdý" vřed, chancre).
Rýže. 3. Projevy syfilis v primárním období - chancre na penisu a jazyku.
Průběh onemocnění je zvlněný a pozvolný. Specifické příznaky syfilis po zjevném průběhu spontánně zmizí a poté se znovu objeví a změní jejich barvu.
Primární období syfilis začíná od okamžiku výskytu primárního syfilomu (hard chancre) a trvá do okamžiku výskytu sekundárních syfilomů - v průměru 6 - 7 týdnů.
Sekundární období charakterizované výskytem různých vyrážek na kůži a sliznicích, poškozením vnitřních orgánů, kostí, kloubů a centrálního nervového systému. Aktivní období trvá několik týdnů až několik měsíců. Pak vyrážky zmizí beze stopy i bez léčby. Začíná latentní fáze onemocnění. Trvá několik týdnů až několik let. Zvlněný průběh onemocnění je nejdůležitějším příznakem časné syfilis.
Po 3 - 4 letech od okamžiku infekce se vyvíjí terciární syfilis (pozdní syfilis), který se vyznačuje výskytem gummas - pozdních syfilidů (uzlů), nevratně ničí orgány a tkáně, ve kterých se nacházejí. Onemocnění často končí těžkou invaliditou a dokonce smrtí pacienta.
Po 10 - 20 letech se vyvíjí čtvrté období syfilis. Postižena je centrální nervová soustava - vzniká tabes dorsalis, progresivní obrna, případně jejich kombinace.
Primární období syfilis začíná okamžikem prvního projevu onemocnění - výskytem malé eroze nebo vředu v místě zavedení světlého treponemu, který se nazývá „tvrdý“ vřed, chancre, primární syfilom. Jeho okraje jsou vyvýšené, hladké, dno je hladké a lesklé. Vřed je tmavě růžové barvy, nebolestivý, s hustým chrupavčitým infiltrátem na spodině.
Úplnému obrazu onemocnění předchází septikémie – vstup bledého treponemu do krve. V tomto období pacienta často trápí malátnost, bolest hlavy, bolesti svalů a kloubů. Existuje charakteristický rozpor mezi zcela uspokojivým celkovým stavem pacienta a vysokou tělesnou teplotou.
Týden po objevení se chancre se regionální lymfatické uzliny zvětší. Jsou husté a pohyblivé.
Trvání primárního období je od okamžiku, kdy se objeví chancre, do objevení se vyrážky, která označuje začátek sekundárního období syfilis (v průměru 6 - 7 týdnů).
Po 20 - 30 dnech se primární syfilom zahojí. U některých pacientů se chancre hojí dříve, než se objeví vyrážka - výskyt sekundárních syfilidů u jiných pacientů je hojení dokončeno již ve druhém období syfilis. Když se bledý treponema dostane přímo do krve, primární syfilomy chybí. Syfilis se v tomto případě nazývá „dekapitovaná“.
Zánět, zánět lymfatických cév a zvětšení regionálních lymfatických uzlin jsou hlavními příznaky a symptomy syfilis v primárním období onemocnění.
Při tradičním sexu chancres se nacházejí v oblasti genitálií.
Při orálním sexu na sliznici rtů, v dutině ústní, často na jazyku a v oblasti jedné z mandlí se objevují chancre, připomínající lakunární angínu nebo chronickou tonzilitidu v akutním stadiu. Primární chancre na mandlích může mít ulcerózní, bolest v krku nebo smíšenou formu. Současně se zvětšují krční a submandibulární lymfatické uzliny.
Při análním sexu v anorektální oblasti se tvoří chancres.
Chancre u žen někdy se projevuje ve formě vyvolání edému a připomíná bartholinitidu. Stydké pysky se výrazně zvětšují a získávají purpurově namodralou barvu. Pochybnosti gynekologa vyřeší provedení jednoduchého a rychlého (do 20 minut) testu založeného na mikroprecipitační reakci.
Pro zdravotnické pracovníky Někdy je zaznamenána atypická forma primární syfilis - chancre-felon. Nemoc je v tomto případě spojena s profesionální činností.
Rýže. 5. Chancre, zánět lymfatických cév a zvětšení regionálních lymfatických uzlin jsou hlavní příznaky primární syfilis.
Rýže. 6. Na fotografii je mnohonásobné tvrdé chancre na genitáliích ženy a muže.
Rýže. 7. Hard chancre v anorektální oblasti (foto vlevo) a tvrdý chancre ve formě indurativního edému (foto vpravo).
Rýže. 8. Tvrdý chancre na rtech a v dutině ústní na jazyku.
Rýže. 9. Zdravotníci někdy uvádějí atypickou formu primární syfilis - chancroid felon (nemoc z povolání).
Sekundární období syfilis začíná generalizací infekčního procesu.Na kůži a sliznicích se objevují různé vyrážky (sekundární syfilidy), méně často je postižen nervový systém, klouby a kosti.
Délka sekundární syfilis je 3 - 4 roky. Období výrazného klinického obrazu jsou nahrazena skrytým, latentním průběhem. Každý nový relaps je charakterizován méně a méně vyrážkami, z nichž každá je větší a méně intenzivně zbarvená. Na konci druhého stadia syfilis dochází k monorelapsům, kdy je klinický obraz omezen na jediný prvek. Pohoda pacientů trpí jen málo.
Nejvíce nakažliví jsou pacienti ve druhém období onemocnění.
První generalizovaná vyrážka u pacienta dříve neléčeného pro syfilis trvá 1,5 - 2 měsíce. Je hojný, symetrický, malé velikosti, pestře zbarvený, nachází se na kůži hrudníku, břicha, pokrývá záda, boční plochy těla a vzácně i obličej. Lymfatické uzliny jsou vždy zvětšené.
Během druhé vlny recidivující syfilis vyrážka je omezenější, má tendenci se shlukovat s tvorbou oblouků, girland a prstenců. Počet prvků je výrazně menší než při počáteční vyrážce a následně ještě více klesá s následnými relapsy.
Vyrážka se syfilisem má své vlastní vlastnosti:
V počáteční fázi je vyrážka světlá, růžové barvy, později bledne. V závislosti na umístění může mít vyrážka syfilis třešňovou, měděně červenou, nažloutlou nebo namodralou barvu.
Neexistují žádné akutní zánětlivé jevy.
Prvky vyrážky nejsou velké, nejsou náchylné k záření a perifernímu růstu, nedochází k olupování nebo svědění.
Různé jiné typy vyrážky jsou často hlášeny současně.
Je zaznamenán benigní průběh sekundárních syfilidů.
Po zhojení sekundárních syfilidů nezůstávají žádné jizvy.
Prvky vyrážky se syfilisem rychle zmizí pod vlivem specifické léčby.
Sekundární syfilidy, zejména ve formě erozí a ulcerací, jsou extrémně nakažlivé.
Syfilitická roseola nebo skvrnitý syfilid
Syfilitická roseola se vyskytuje u 80 % pacientů se syfilisem v sekundárním období. První „čerstvá“ roseola se objeví 10 týdnů od okamžiku infekce nebo 6 až 8 týdnů po objevení se chancre. Nejčastěji má světle růžovou barvu. Od 0,2 do 1,5 cm v průměru. U stejného pacienta může mít roseola v důsledku evolučního polymorfismu různé odstíny růžové v sytosti. Skvrny se neliší konzistencí ani texturou od okolní pokožky. Není tam žádný peeling.
Syfilitická roseola je na genitáliích sotva patrná. Roseola v dutině ústní se nachází v oblasti mandlí a měkkého patra, někdy splývají a tvoří souvislé oblasti hyperémie, ostře ohraničené od normální sliznice. Často se současně se sekundární syfilidou objevují v dutině ústní papulární a erozivně-ulcerózní syfilidy. Vyvýšené, papulární, exsudativní, folikulární a splývající roseola jsou poměrně vzácné.
Onemocnění jako makulární toxikoderma, pityriasis rosea, „mramorová“ kůže, pityriasis versicolor, zarděnky a spalničky mají podobný charakter vyrážky.
Rýže. 10. Vyrážka se syfilidou druhé periody - skvrnitý syfilid (foto vlevo) a papulární syfilid (foto vpravo).
Rýže. 11. Erytematózní angína se syfilidou.Roseola v dutině ústní splývají a tvoří souvislé oblasti hyperémie, ostře ohraničené od normální sliznice (foto vlevo) a papulárního syfilidu (foto vpravo).
Papulární syfilid
Papulární syfilid je nahromadění buněk v horní dermis (buněčný infiltrát). Papuly jsou kulatého tvaru, jasně ohraničené po obvodu od okolních tkání, husté konzistence, špičaté nebo polokulovité, umístěné izolovaně. Čerstvé papuly jsou lesklé a hladké, jemně růžové barvy, ale mohou mít měděnou nebo modročervenou barvu. Po 1 - 2 měsících se papuly vyřeší. Když papuly zmizí, jejich povrch je někdy pokryt šupinami. Po resorpci zůstává na místě papul hnědavá pigmentace.
Nepříznivé podmínky vedou k poškození vrchní vrstvy papulí (erozivní papuly). Při infekci sekundární flórou se tvoří ulcerózní papuly. Někdy papulární syfilidy hypertrofují a rostou (condylomas lata).
Při lokalizaci v záhybech kůže v případě podráždění (zvýšená vlhkost a pocení) mají papuly tendenci růst periferně a splývat. Často podléhají erozi a ulceraci (plačící papulární syfilid). Oblíbenými lokalizacemi jsou genitálie, hráze, anorektální oblast, meziprstní prostory, podpaží, v záhybech krku a pod prsy u žen. Plačící papulární syfilid je nejnakažlivější formou papulární syfilis.
Papuly mají různé velikosti, proto se dělí na miliář, čočkovitý, numulární (ve tvaru mince) A plaku podobný papulární syfilid.
Rýže. 12. Papulární vyrážka se sekundární syfilis.
Rýže. 13.Na fotografii jsou příznaky sekundární syfilis syfilid obličeje a papuly na pokožce hlavy.
Rýže. 15. Při růstu papulárních syfilidů se tvoří kondylomy lata.
Rýže. 16. Známkou syfilis sekundární periody je psoriaziformní syfilid (foto vlevo) a nummulární (mincovitá) syfilid (foto vpravo).
Papulární plantární a palmární syfilidy
V posledních letech došlo k nárůstu případů papulárních plantárních a palmárních syfilidů. Syfilitické papuly jsou díky silné stratum corneum viditelné pouze přes kůži. Mají červenohnědou barvu. Na nohou jsou nejčastěji umístěny v oblasti oblouků, na dlaních - uprostřed.
Když papuly odezní, na jejich místě zůstávají nažloutlé skvrny a podél periferie se objevují šupiny epidermis ve formě corolly (Biettův límec) - známka syfilis. Někdy papuly na chodidlech a rukou připomínají mozoly - útvary ostře ohraničené od zdravých oblastí kůže.
Rýže. 17. Palmární syfilid.
Rýže. 18. Plantární syfilid.
Papulární syfilid sliznic
Papulární syfilid sliznice děložního čípku a pochvy se nevyskytuje. Papuly u pacientů se syfilisem v sekundárním období se mohou objevit na ústní sliznici. Jsou husté konzistence, kulaté, bělavé barvy, s hladkým povrchem, nebolestivé.
Papulární syfilidy se často objevují na rtech podél linie uzavření zubů, měkkého a tvrdého patra. Papuly v koutcích úst se často stávají krustou, praskají a připomínají džemy. Papuly na zadní straně jazyka vypadají jako oválné, bez papil, jasně červené útvary („příznak pokosené louky“).Když jsou papuly lokalizovány na hlasivkách, rozvíjí se syfilitická dysfonie, vzácně přecházející v úplnou afonii. Všechny prvky vyrážky se syfilisem v ústní dutině jsou extrémně nakažlivé. Velké nebezpečí pro zubní lékaře představuje papulární syfilid dutiny ústní.
Rýže. 19. Na fotce je syfilis v ústech - papulární syfilid jazyka.
Rýže. 20. Na fotografii je syfilis v ústech: papulární syfilid tvrdého patra a jazyka (foto vlevo) a syfilitický syfilis (foto vpravo).
Pustulární syfilidy
Pustulární syfilidy u sekundární syfilidy jsou zaznamenány zřídka a objevují se častěji u oslabených pacientů. Akné, impetiginózní, podobný neštovicím, syfilitický ekthyma a rupie — hlavní typy pustulárních syfilidů. U narkomanů a alkoholiků získávají syfilidy sekundárního období maligní průběh. Na kůži obličeje a trupu se objevují četné vředy pokryté hnisavými krustami, připomínající těžkou pyodermii.
Důležitým kritériem při provádění diferenciální diagnostiky u jiných onemocnění je přítomnost jasně ohraničeného hřebene měděně červeného infiltrátu podél periferie.
Rýže. 22. Fotografie ukazuje impetiginózní pustulózní syfilid obličeje.
Rýže. 23. Na fotografii jsou příznaky maligní syfilis sekundárního období hluboké kožní léze - syfilitické ekthymy a rupie, mnohočetné papuly a akneiformní syfilidy.
Syphilide herpetiformis
Herpetiformis neboli vezikulární syfilid je extrémně vzácný, závažný projev sekundární syfilis. Nemoc je registrována u oslabených pacientů s chronickými onemocněními a alkoholismem.
Vypadávání vlasů v důsledku syfilis může být rozptýlené, jemně ohniskové a smíšené. Vlasy vypadávají rychle (přes noc) nebo během 1 - 1,5 měsíce. Často jsou postiženy řasy a obočí. Pro obočí se syfilidou je typická malá ohnisková ztráta. Na místě spadlých řas dorostou, v důsledku čehož se liší různou délkou (schodovité řasy). Kůže na hlavě se nezanítí, nedochází k loupání ani svědění.
Podobné příznaky jsou přítomny u alopecia areata, povrchové trichofytózy, mikrosporie, rané plešatosti, lichen planus a lupus erythematodes.
Rýže. 24. Alopecie je jedním z příznaků sekundární syfilis.
Jedním z projevů sekundární syfilis je leukoderma. Jeho vzhled je spojen s poškozením nervového systému. Poruchy tvorby pigmentu ve formě hypo- a hyperpigmentace jsou způsobeny trofickými poruchami. Leukoderma je nejčastěji lokalizována na posterolaterálních oblastech krku („náhrdelník Venuše“), méně často na zádech, trupu, dolní části zad a končetin. Na pozadí světle žluté hyperpigmentace se objevují kulaté skvrny depigmentace. Mohou být izolovány nebo sloučeny, přičemž mohou mít vzhled „krajky“. Leucoderma se neloupe ani nezanítí a přetrvává měsíce a roky. Byly popsány případy vymizení leukodermie během několika dnů. V postižených oblastech nejsou žádné Treponema pallidum. Pigmentový syfilid pod vlivem specifické terapie nezmizí. Nemoci jako pseudoleukoderma, vitiligo, plaková parapsoriáza a jizvatá atrofie mají podobné příznaky.
Rýže. 26. Známkou syfilis sekundární periody je leukoderma.
Viscerální syfilis (syfilitické poškození vnitřních orgánů)
Vnitřní orgány se syfilisem jsou postiženy již v raných stádiích onemocnění, ale jsou diagnostikovány mnohem méně často, protože zánět nemá specifické příznaky. Tato okolnost vede k velkému počtu diagnostických chyb.
Nejčastěji syfilis postihuje játra, žaludek a ledviny. Bylo pozorováno poškození gastrointestinálního traktu ve formě syfilitické hyperplastické gastritidy a enteritidy, plic - ve formě specifické pneumonie, jater - ve formě syfilitické hepatitidy, stejně jako orgánů zraku.
Poškození kostí a kloubů v důsledku syfilis
Poškození kostí a kloubů u syfilis začíná na konci primárního období, ale zjevné projevy onemocnění jsou zaznamenány v sekundárním období. Bolest je hlavním příznakem syfilitických lézí osteoartikulárního systému. Bolest se zesílí v noci, častěji se objevuje v dlouhých tubulárních kostech nohou, bolest je zaznamenána ve velkých kloubech - kolena a ramena. Periostitis je vzácný.
Neurosyfilis sekundárního období
Neurosyfilis sekundárního období se projevuje především ve formě asymetrické meningitidy, vaskulárních lézí a autonomní dysfunkce.
Pacienti se syfilisem v sekundárním období jsou identifikováni lékaři různých specializací. Wassermanova reakce pomůže včas identifikovat a léčit pacienta.
Po infekci se o 3 až 4 roky později (bez léčby) rozvine terciární syfilis. U malé části pacientů (3 - 5 %) se onemocnění vyskytuje bezprostředně po sekundární syfilis.U většiny pacientů (95 - 97 %) je mezi těmito dvěma periodami latentní období, jehož trvání se pohybuje od několika do desítek let.
Předpokládá se, že příčinou rozvoje terciární syfilis je lokální aktivace Treponema pallidum, o čemž svědčí proliferace tuberkulózních syfilidů podél periferie.
Terciární syfilis je charakterizován vývojem destruktivních procesů v kůži, sliznicích, vnitřních orgánech, osteoartikulárních a nervových systémech. V kůži a vnitřních orgánech se tvoří gumy (pozdní syfilidy), které nevratně ničí tkáně v jejich lokalizacích. Dochází k nevratným morfologickým a funkčním poruchám.
Po 10 - 20 letech od vzniku onemocnění se rozvíjí poškození centrálního nervového systému - tabes dorsalis, progresivní obrna, případně kombinace obojího.
Pacienti se vyvíjejí tuberkulární syfilidy. Po nějaké době buď vymizí, nebo ulcerují.
Vyvíjejí se v podkožní tukové tkáni gumma. Když se dáseň otevře, vytvoří se dásňový vřed, který se hojí několik měsíců.
Léčení končí tvorbou zatažené hvězdicovité jizvy. Gummy obsahují malé množství světlého treponemu. Pacienti v terciárním období syfilis jsou méně infekční.
Terciární období syfilis má své vlastní charakteristiky:
zpomaluje se průběh a regrese onemocnění,
období exacerbací jsou nahrazena remisemi (latentní syfilis),
nejsou žádné subjektivní pocity nebo akutní zánětlivé jevy,
vyrážky jsou monomorfní a asymetrické,
Nedochází k žádné reakci lymfatických uzlin.
Rýže. 27. Syfilitická gumma je známkou terciární syfilis.
Rýže. 28.Gumový syfilid tvrdého patra.
Rýže. 29. Syfilis nosu. Zničení orgánu v důsledku vývoje gummy.
Rýže. 30. Rozpad gumy nacházející se v kostech zadní části nosu vede k deformaci orgánu. Sedlový nos je známkou terciárního období syfilis.
