Tuberkuliozė yra viena iš labiausiai paplitusių žmonių ir gyvūnų ligų pasaulyje. Liga turi socialinę reikšmę.Prasta mityba, skurdas, alkoholizmas, buvimas kalėjime, nepatenkinamos gyvenimo sąlygos yra pagrindinės tuberkuliozės priežastys.
Tuberkuliozės vystymasis žmogaus organizme turi labai sudėtingus mechanizmus. Patekusios į žmogaus organizmą tuberkuliozės bacilos niekada jo nepalieka. Tuberkuliozės sukėlėjai į žmogaus organizmą patenka vaikystėje, o vėliau šis susidūrimas visada baigiasi jo vientisumo pažeidimu. Pirmųjų gyvenimo metų vaikų užsikrėtimas tuberkuliozės bacilomis visada baigiasi ligomis.
Imunitetas priešinasi ligoms. Stipraus imuniteto (šiuo atveju specialių T limfocitų ląstelių) ir/ar chemoterapijos įtakoje mikobakterijos virsta L forma ir metų metus sugyvena su žmogaus organizmu nesukeldamos ligų.
Tuberkuliozės sukėlėjai turi sudėtingą medžiagų apykaitą, kuri užtikrina jų kintamumą ir didelį stabilumą išorinėje aplinkoje ir gyvuose organizmuose.
Tuberkuliozė yra visiškai priklausoma nuo aplinkos veiksnių, turi paveldimą polinkį ir visada kliniškai pasireiškia.
Ryžiai. 1. Nuotraukoje – vaiko odos tuberkuliozė.
Tuberkuliozės epidemiologija
Tuberkuliozė yra labai sena liga. Jo žalingas poveikis buvo užfiksuotas žmonių, mirusių daugiau nei prieš 5 tūkstančius metų, skeletams. Tuberkuliozės epidemijos nusinešė daugiau nei milijoną žmonių gyvybių. Tai paveikia žmones ir gyvūnus visame pasaulyje. Geriausi žmonijos protai buvo įmesti į vaistų ir vakcinų paieškas. Tačiau šiandien tuberkuliozė išlieka viena iš pagrindinių pasaulinės svarbos problemų. Atsparumo tuberkuliozės sukėlėjui išsivystymas lenkia naujų vaistų paieškas. Skiepai nuo tuberkuliozės netapo panacėja.
Tuberkuliozė visada turėjo socialinę reikšmę. Bedarbiai, pensininkai ir neįgalieji kai kuriuose Rusijos Federacijos regionuose sudaro iki 80% visų naujai diagnozuotų pacientų. Mirčių nuo šios ligos dalis tarp visų mirčių nuo infekcinių ligų sudaro iki 80 proc.
PSO duomenimis, kasmet pasaulyje nuo tuberkuliozės miršta apie 1,5 milijono žmonių, registruojama nuo 8 iki 10 milijonų naujų susirgimų ir apie 1 milijardas užsikrečia tuberkuliozės bacila. Dauguma atvejų ir mirčių įvyksta neišsivysčiusiose šalyse.
Ryžiai. 2. Tuberkuliozės bacilos nuotrauka. Žiūrėti po elektroniniu mikroskopu.
Tuberkuliozės sukėlėjams pirmiausia atsispiria žmogaus imuninė sistema. Kai veikia normaliai, net ir užsikrėtus liga nesivysto.
DR2 antigenas yra žmogaus kūno chromosomose. Jo koncentracija turi įtakos kvėpavimo organų vystymuisi embriogenezės metu. Esant didelei DR2 antigeno koncentracijai, kvėpavimo organai vystosi su anomalijomis ir defektais, kurie ateityje turės neigiamos įtakos tuberkuliozės vystymuisi.
Šeimoje, kurioje yra tuberkulioze sergantis ligonis, sergamumas pirmos eilės giminaičiais yra 7,2 karto didesnis. Padidėjusi šio antigeno koncentracija buvo nustatyta žmonių, turinčių bendrų intraspecifinių santuokų. Taigi turkai jo turi 12 kartų daugiau nei slavų tautos. Europiečių koncentracija yra mažiausia.
Tuberkuliozės sukėlėją daugiau nei prieš 130 metų atrado mokslininkas Robertas Kochas ir pavadino jo vardu – Kocho bacila.
Tuberkuliozės bacila priklauso spinduliuojančių grybų šeimai, mikobakterijų genčiai, kuriai, be jos, priklauso raupsų, skleromos sukėlėjai ir daugiau nei 150 atipinių mikobakterijų rūšių.
Ryžiai. 3.Heinrichas Hermannas Robertas Kochas – vokiečių mikrobiologas. Jis atrado juodligės bacilą, Vibrio cholerą ir tuberkuliozės bacilą. Už tuberkuliozės tyrimus 1905 m. jis buvo apdovanotas Nobelio fiziologijos ir medicinos premija.
Patogenų tipai
Yra trys pagrindiniai tuberkuliozės sukėlėjų tipai: žmonių, galvijų (pažeidžiami gyvūnai) ir tarpiniai. Dažniausiai tuberkulioze serga galvijai, kur kas rečiau – katės ir šunys. Liga, kurią sukelia galvijų mikobakterijos, yra sunki.
Koch lazdelių reprodukcija
Tuberkuliozės sukėlėjas dauginasi dalijantis. Šis procesas trunka 24 valandas.
Iš 1 tuberkuliozės bacilos per 10 dienų palankiomis sąlygomis išauga 1000 MBT. Per 20 dienų – jau 1 mln.
Stabilumas išorinėje aplinkoje
Tuberkuliozės bacila pasižymi dideliu atsparumu išorinėje aplinkoje. Išvirus jis miršta tik per 15 minučių. Užšaldyti jo praktiškai neįmanoma. Mėšle gyvena iki 15 metų, o nuotekose – iki 1 metų. Išdžiovinus ligos sukėlėjas išlieka gyvybingas 3 metus.
Tuberkuliozės sukėlėjo metabolizmo struktūra ir pobūdis
Buvo aprašyta daugiau nei 100 jo organizme vykstančių fermentinių reakcijų, o tai rodo sudėtingą šio tipo bakterijų metabolizmo pobūdį. Būtent tai užtikrina bakterijos kintamumą ir stabilumą, kuris taip reikalingas jos išlikimui išorinėje aplinkoje ir gyvame organizme.
Tuberkuliozės bacila turi galingą trijų sluoksnių sienelę, galinčią sunaikinti ląstelių toksinus ir makrofagų membraną, kurie pirmieji kovoja su šiuo infekcijos sukėlėju.
Veikiant stipriai imuninei sistemai ar chemoterapijos metu, tuberkuliozės sukėlėjas virsta L forma ir tokia forma išlieka dešimtmečius.
Infekcijos keliai
Iki 95% tuberkuliozės sukėlėjų perduodama oro lašeliniu būdu iš ligonio oro lašeliniu būdu: kosint, čiaudint, kalbant.
4 – 5 % – per maistą.
Gyvūnų infekcija žmonėms sudaro 3–5% visų šios ligos atvejų.
Kiti perdavimo būdai yra labai reti.
Tuberkulioze pažeidžiami beveik visi kūno organai ir audiniai.
Akivaizdu, kad tuberkuliozės priežastis yra tuberkuliozės bacilos. Tačiau ligos patogenezė yra tokia sudėtinga, kad neįmanoma iš karto atsakyti į klausimą apie pagrindinę šio sudėtingo infekcinio proceso priežastį.
Suaugusiesiems 90% atvejų tuberkuliozės priežastis yra endogeninė pakartotinė infekcija (nuo senų pirminės tuberkuliozės židinių), o 10% atvejų priežastis yra didelės patogenų masės gavimas iš sergančio žmogaus ar gyvūno.
Tuberkuliozei priešinasi natūralus organizmo atsparumas (atsparumas infekciniams sukėlėjams). Organizmo atsparumas – tai visa eilė imunologinių nespecifinių reakcijų, skirtų atpažinti ir slopinti parazitų, mikrobų, virusų, ląstelių ir kt.
Imunitetas skatinamas paskiepijus. Antituberkuliozės vakcina Rusijos Federacijoje yra skiepijama vaikams nuo gimimo ir 7 metų amžiaus. Neskiepytų ar prastai paskiepytų vaiko susirgimų tikimybė išauga daug kartų.
Imuniteto susilpnėjimą lemia šie veiksniai: pvz., prasta mityba (baltymų badas), gretutinės ligos (chron.alkoholizmas, diabetas, virškinamojo trakto ligos), psichinės traumos, ilgalaikis gydymas gliukokortikoidais, senatvė ir kt.
Esant geram imuniteto lygiui, tuberkuliozės sukėlėjai, patekę į žmogaus organizmą, nesidaugina. Jie virsta L formomis ir ilgai išlieka žmogaus organizme nesukeldami ligų išsivystymo.
Makrofagai pirmieji pradeda kovą su tuberkuliozės bacilomis. Jie praryja bakterijas ir bando jas sunaikinti (perpjauna per pusę). Tačiau negalėdami susidoroti su infekcija, jie masiškai miršta. MBT patenka į aplinkinius audinius. Į tarpląstelinę erdvę patenka uždegimo mediatoriai ir proteolitiniai fermentai, pažeidžiantys audinius. Į darbą įtraukiami T-limfocitai (imuninės sistemos ląstelės). Bet jie dar nesubrendę ir nedresuoti. Būtent T-limfocitai yra atsakingi už daugelio nekrozinių audinių susidarymą.
Pažeisti audiniai tampa gera terpe daugintis bakterijoms. Išsiplėtusiais kapiliarais ląstelės, dalyvaujančios formuojant tuberkuliozę, skuba į pažeidimo vietą. Susiliedamos tuberkuliozinės granulomos padidina pažeidimo tūrį. Tuberkuliozinio uždegimo židinio centre pastebima paveikto audinio mirtis.
Ryžiai. 5. Nuotraukoje matomas makrofagas, gyvenantis plaučių alveolėse.
Ryžiai. 6. Nuotraukoje kairėje bakteriją (rudą) pasiglemžia makrofagas (šviesiai mėlynas). Nuotraukoje iš kairės į dešinę makrofagai praryja bakterijas. Makrofagų lizosomos su fermentais paryškintos raudonai.
Proliferacijos reakcijos (tam tikro tipo ląstelių kaupimasis).
Visi trys komponentai sudaro tuberkuliozinę granulomą (tuberculous tubercle - tuberculum). Jos pavadinimas lotyniškai yra ligos pavadinimo „tuberkuliozė“ pagrindas.
Ryžiai. 7. Paveikslėlyje pavaizduoti keli tuberkulioziniai gumbai (kepenų mėginys).
Eksudacinis komponentas
Eksudacinis komponentas atsiranda dėl ląstelių elementų išsiskyrimo iš kraujagyslių: makrofagų, neutrofilų, eozinofilų. Ir taip pat fibrinas. Priklauso nuo individualaus organizmo reaktyvumo laipsnio ir jo alerginio jautrumo.
Platinimas
Proliferacija (audinių augimas dėl ląstelių elementų) atsiranda dėl limfoidinių, epitelioidinių ir Pirogovo-Langhanso ląstelių. Proliferacija ypač ryški pacientams, kurių organizmo reaktyvumas yra stabilus, ir rodo imuniteto padidėjimą.
Pirmieji du komponentai yra nespecifiniai tuberkuliozei ir atsiranda sergant daugeliu kitų granulomatinių ligų, kurių skaičius siekia 100 nosologinių vienetų.
Kazezinis-nekrozinis komponentas
Neutrofilų ir T limfocitų įtakoje tuberkuliozės bacilos pradeda išsigimti ir aplinkiniai audiniai žūva. Kadangi proteolitinių fermentų yra nedaug, atsiranda sūrio nekrozė (sergant tuberkulioze negyvas audinys atrodo kaip minkšta balta sūrio masė).
Kazezinis-nekrozinis komponentas būdingas tik tuberkuliozei ir yra visada, nepriklausomai nuo proceso vietos ir fazės.
Ryžiai. 8. Tuberkuliozinės granulomos schema.
Ryžiai. 9.Nuotraukoje pavaizduotos dvi didelės Pirogovo-Langerhanso ląstelės makrofagų, transformuotų į epitelioidines ląsteles, fone.
Pirmasis žmogaus susitikimas su tuberkuliozės sukėlėju įvyksta vaikystėje, o labai retai – jauname ir senatvėje. Nepriklausomai nuo patekimo į žmogaus organizmą būdo, tuberkuliozės sukėlėjai veržiasi į limfinę sistemą ir imunogenezės organus (kepenis, blužnį, limfmazgius ir kaulų čiulpus). Nuo šio momento prasideda ankstyvasis pirminės tuberkuliozės infekcijos (EPTI) periodas, pasireiškiantis tuberkulino tyrimų „posūkiu“ (pirmą kartą gyvenime atsirado teigiama Mantoux reakcija).
Priešalerginis laikotarpis
Per pirmas 2 savaites vaiko organizme susidaro antikūnai.
Tai priešalerginis laikotarpis. Organizme jau yra tuberkuliozės bacilų, tačiau tuberkuliozės testas (Mantoux testas) lieka neigiamas.
Alerginis laikotarpis
Toliau prasideda alerginis laikotarpis. Tuberkuliozės bacilos fiksuojamos imunogenezės organuose. Aplink jų sankaupas susidaro nespecifinių ląstelių velenas: makrofagai, neutrofilai, eozinofilai. Dar nėra kazeozės (sūrio nekrozės). Limfmazgiai padidėja dėl nespecifinio komponento. Apsinuodijimo požymių nėra.
Infekcijos žymuo yra Mantoux reakcija, pasireiškianti pirmą kartą gyvenime.
Platinimas
Toliau prasideda platinimo procesas, kai aplink patogenų sankaupas padidėja limfoidinių, epitelioidinių ir Pirogovo-Langerhanso ląstelių skaičius. Kuo didesnis šachtas aplink biurą, tuo didesnis imunitetas. Būtent imuninės tuberkuliozės ląstelės visada sulaikys patologinio proceso vystymąsi.
Aplinkinių audinių sunaikinimas
Iki 6 mėnesio pavienės tuberkuliozės bacilos pradeda ardyti aplinkinius audinius. Atsiranda kazeozinis-nekrozinis komponentas. Atsiranda lengvas apsinuodijimas.
Vietinių tuberkuliozės formų atsiradimas
Pirmaisiais metais kiekviena tuberkuliozės bacila sukelia mikronekrozę ir mikroproliferaciją. Apsinuodijimo simptomai yra ryškūs. R. Mantoux (+). Tuberkuliozinės granulomos susilieja. Pradeda ryškėti vietinės ligos formos.
Kad ankstyvasis pirminės tuberkuliozės infekcijos laikotarpis neperaugtų į vietines ligos formas, visi vaikai kreipiasi į vaikų ftiziatrą. Jiems atliekamas tyrimas ir reikalingas gydymas. Jei vaikas vis dėlto sirgo tuberkulioze, tada po gydymo lieka pakitimų plaučių audinyje (viršūnėse), limfmazgiuose, bronchuose, pleuros, kaulų ir plonojoje žarnoje mažyčių užkalkėjusių kazeozinės nekrozės židinių pavidalu. Šiose srityse patogenai saugomi patvarių formų pavidalu - L formos, kurios vėliau, jau suaugus, sukels tuberkuliozės vystymąsi. Šis ligos vystymosi mechanizmas užfiksuotas 90% atvejų.
Ryžiai. 10. Rentgeno nuotrauka rodo pirminės plaučių tuberkuliozės baigtį: vienas tankus židinys (Ghono pažeidimas) kairiajame plautyje ir sutankinti limfmazgiai šaknyje.
Suaugusiųjų antrinės tuberkuliozės išsivystymas visada atsiranda dėl kazeozinio-nekrozinio židinio komponento, kuris atsirado pirminės MBT infekcijos laikotarpiu.
Dėl endogeninių veiksnių, mažinančių imunitetą, makrofagai, neutrofilai ir eozinofilai skuba į senus pažeidimus. Prasideda tuberkuliozės bacilų ir ląstelių fragmentų gaudymas ir absorbcija (fagocitozė). Daugelis ląstelių miršta, išskirdamos proteolitinius fermentus. Fermentai atpalaiduoja tankią pažeidimo kapsulę ir skystina kazeozę. Tuberkuliozės bacilos išsiskiria į aplinkinius audinius. Tada jie plinta limfiniais takais, bronchais, ligonio krauju ir nusėda tiksliniuose organuose – plaučiuose, inkstuose, akyse, sąnariuose ir kituose organuose, sukeldami tuberkuliozinį uždegimą.
Sergant plaučių tuberkulioze, pažeistas (negyvas) audinys ilgainiui įsiveržia į nusausinantį bronchą ir išeina. Kartu su nekrozinėmis masėmis išsiskiria didelis kiekis MBT. Šiuo metu pacientas tampa ypač pavojingas aplinkiniams. Jei susidariusią irimo ertmę bronchas gerai nusausina, tinkamai gydant ji greitai užsidaro (randai). Jo vietoje susidaro fibrozė (randas).
Ryžiai. 11. Rentgenogramoje dešiniojo plaučio viršutinėje skiltyje yra plonasienė ėduonies ertmė.
Netinkamai gydant, lengvesnės tuberkuliozės formos virsta sunkesnėmis. Besivystanti fibrozė neleidžia gyti irimo ertmėms. Skilimo ertmės sienelė tampa tanki. Taip pradinė tuberkuliozės forma transformuojama į sunkesnę, iki fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės.
Ryžiai. 12. Rentgeno nuotraukoje matomos kelios didelės ertmės su pluoštinėmis sienelėmis. Ryškūs pluoštiniai aplinkinių audinių ir pleuros pokyčiai.
Ligos metu tuberkuliozės infekcija plinta bronchais, limfiniais takais ir krauju, sukeldama specifinius kitų organų ir sistemų pažeidimus.
Rentgeno vaizdas gana margas ir sudėtingas. Gerai matosi bronchogeninė diseminacija (plitimas), kai kartu su išlydytomis kazeozinėmis masėmis didžiulis kiekis MBT juda į apatines plaučių dalis iš viršutinių. Taip tuberkuliozės procesas pereina iš infiltracijos ir irimo fazės į sunkesnę fazę sėjimas. Įvyksta infekcinio proceso protrūkis.
Ryžiai. 13. Tuberkuliozės vystymasis – nuo vieno tuberkuliozės židinio viršutinėje dešiniojo plaučio skiltyje iki viso dešiniojo plaučio pažeidimo: daugybinės irimo ertmės viršutinėje skiltyje, iškritimo židiniai, fibrozė.
Ryžiai. 14. Tuberkuliozės bakterijos ardo plaučių audinį, jo storyje susidaro ertmės – keistos formos tuštumos. Rentgeno spinduliuose jie aiškiai matomi tamsių dėmių pavidalu, todėl šis tyrimo metodas tapo svarbiausia ftiziologijos diagnostikos priemone.
Jei pacientas turi gerą natūralaus atsparumo foną ir bendrą atsparumą tuberkuliozės sukėlėjams, tada vyrauja atstatymo (gijimo) ir proliferacijos procesai. Sutrauktos nekrozinės masės yra kapsuliuojamos. Eksudacinis komponentas mažėja (infiltracijos rezorbcija). Skilimo ertmės pirmiausia sumažėja, o vėliau visiškai išnyksta, o jas pakeičia randas. Jei dėl išsivysčiusios fibrozės randų susidaryti neįmanoma, jie virsta dezinfekuotomis ertmėmis (ertmėmis be mikobakterijų). Procesas nyksta. Tolesnis tuberkuliozės vystymasis sustabdomas. Pažeistos vietos pakeičiamos pluoštiniu audiniu.Liekamoji infekcija yra lokalizuota urvuose, bronchų medyje ir nekrozės židiniuose.
Cirozės susidarymo mechanizmas
Dažnai įprastos tuberkuliozės formos gali būti vertinamos kaip gydymo mechanizmas didelis jungiamojo audinio proliferacija(fibrozė ir cirozė).
Makrofagai pirmieji pradeda kovą su tuberkuliozės bacilomis. Jie praryja bakterijas. Tačiau jie negali susidoroti su infekcija ir miršta. MBT patenka į aplinkinius audinius. Čia pradeda veikti T-limfocitai (imuninės sistemos ląstelės). Bet jie dar nesubrendę ir nedresuoti. Jie yra atsakingi už daugelio nekrozinių audinių susidarymą. Iš išsiplėtusių kraujagyslių į šią zoną patenka daug neutrofilų ir proteolitinių fermentų, kad ištirpdytų šią nekrozę. Proteazės pradeda tirpdyti ne tik nekrozines mases, bet ir sveikus audinius. Suveikia keloidinio (šiurkščio rando audinio) susidarymo mechanizmai. Kūnas pradeda priešintis nežabotam procesui, gamindamas antiproteazes. Jei šie procesai yra subalansuoti, tada nėra didelio fibrozės plitimo. Jei vyrauja keloidų formavimosi procesai, tada išsivysto plaučių tuberkuliozės forma, tokia kaip „cirozė“ (aktyvus procesas) arba ligos pasekmė – cirozės pokyčiai.
Ryžiai. 15. Rentgenogramoje matomas didelis jungiamojo audinio išplitimas dešiniojo plaučio viršutinėje skiltyje. Plaučių tūris smarkiai sumažėja. Mediastinas pasislenka į pažeistą pusę.
Ryžiai. 16. Rentgeno nuotraukoje matome tuberkuliozės pasekmes. Dešinysis plautis yra sumažintas. Didelis pluoštinio audinio proliferacija. Plaučių ir pleuros cirozė. Pleuros kaulėjimo sritys.
Plaučių audinio ir pleuros cirozės ir fibrozės išsivystymas sukelia tokias rimtas komplikacijas kaip kvėpavimo ir plaučių-širdies nepakankamumas bei cor pulmonale išsivystymas.
Ilgas procesų kursas, kurį lydi audinių supūliavimas, sukelia komplikacijų, tokių kaip vidaus organų amiloidozė, vystymąsi.
Kraujagyslių sienelių sunaikinimas sukelia hemoptizę ir plaučių kraujavimą.
Dėl pleuros pažeidimo atsiranda pneumotoraksas (oro patekimas į pleuros ertmę) ir hemopneumotoraksas (kraujo nutekėjimas į pleuros ertmę).
Galutinėje stadijoje išsivysto kacheksija (išsekimas) ir anemija, dėl kurios pacientas miršta.
Ryžiai. 17. Krūtinės ląstos rentgenogramoje matome suminį kairės pusės pneumotoraksą: padidėjęs kairiosios krūtinės pusės skaidrumas, nėra plaučių rašto, sugriuvęs plautis yra greta tarpuplaučio (rodoma rodykle).
Pagrindinės tuberkuliozės vystymosi priežastys – silpnas imunitetas ir tuberkuliozės bacilų masiškumas užsikrėtimo metu. Tuberkuliozės sukėlėjai per tūkstantmečius gyvavimo gerokai pagerino medžiagų apykaitą. Tai suteikė jiems galimybę keistis ir būti itin stabiliems išorinėje aplinkoje bei gyvuose organizmuose. Tuberkuliozės vystymasis žmogaus organizme turi labai sudėtingus mechanizmus. Patekusios į žmogaus organizmą tuberkuliozės bacilos niekada jo nepalieka. Tuberkuliozės epidemiologija dabar yra gerai ištirta. Tuberkuliozė yra visiškai priklausoma nuo aplinkos veiksnių, turi paveldimą polinkį ir visada kliniškai pasireiškia.
Ryžiai. 18. Pacientas, esantis galutinėje tuberkuliozės stadijoje.
