Terminowa diagnoza, wysokiej jakości odpowiednie leczenie i przestrzeganie wszystkich środków zapobiegawczych mogą wyeliminować przypadki kiły wrodzonej. Zestaw środków zapobiegawczych zapobiegających tej patologii jest z powodzeniem stosowany w wielu krajach na całym świecie. Kiła u kobiet w ciąży jest jedynym czynnikiem ryzyka kiły wrodzonej.Błędy diagnostyczne oraz brak lub wady opieki prenatalnej są głównymi przyczynami narodzin dziecka z kiłą wrodzoną.
Ryż. 1. Zdjęcie przedstawia kiłę wrodzoną wczesną u dzieci.
Diagnostyka kiły wrodzonej
Rozpoznanie kiły wrodzonej opiera się na obrazie klinicznym choroby i badaniach laboratoryjnych. Jeżeli u noworodka występują niespecyficzne objawy kliniczne (powiększenie wątroby, śledziony, encefalopatia poporodowa), oprócz ogólnie przyjętych metod diagnostyki laboratoryjnej, wartość diagnostyczną nabiera efekt specyficznego leczenia („opóźniona diagnoza”).
Identyfikacja czynników sprawczych choroby i jej materiału genetycznego to bezpośrednie metody diagnozowania kiły wrodzonej. Wykrywanie przeciwciał przeciwko antygenom Treponema pallidum w surowicy krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym - metody pośrednie.
Ryż. 2. Zęby Hutchinsona i wysokie podniebienie gotyckie są oznakami kiły wrodzonej późnej.
Obecność kiły u matki, jej współistniejące choroby i złe nawyki, które przyczyniają się do uszkodzenia łożyska, przez co blady treponema łatwiej przenika do płodu. W przypadku kiły pierwotnej u matki niewielka liczba patogenów przedostanie się do płodu, a choroba nie zostanie wykryta u dziecka po urodzeniu. Jego kiła pojawi się za 1,5–2 miesiące, a czasem później. W przypadku kiły wtórnej matka doświadcza wysokiego stopnia zakażenia płodu, a dziecko rodzi się z wyraźnymi postaciami choroby.
Pęcherzyca syfilityczna, specyficzny nieżyt nosa, rozsiane nacieki skóry Hochsingera i zapalenie kości i chrząstek kości długich to objawy charakterystyczne dla wczesnej kiły wrodzonej. Dystrofia zębów, głuchota błędnikowa i miąższowe zapalenie rogówki są wiarygodnymi objawami kiły wrodzonej późnej.
W diagnostyce kiły wrodzonej późnej bierze się pod uwagę prawdopodobne objawy choroby, które wymagają od lekarza dodatkowego potwierdzenia diagnozy, ponieważ mogą one występować także w innych chorobach. Zapalenie naczyniówki i siatkówki, deformacje nosa, dystrofie zębów, czaszka w kształcie pośladka, blizny promieniowe na brodzie i wokół warg, goleń szablasta i zapalenie goleni to główne prawdopodobne objawy kiły wrodzonej.
Wykrywanie patogenów kiły (treponema pallidum) w próbkach materiału pobranego ze zmian chorobowych za pomocą mikroskopii ciemnego pola i bezpośredniej immunofluorescencji, wykrywanie specyficznego RNA i DNA patogenów za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) są wiarygodnymi oznakami obecności choroby.
Do mikroskopii wykorzystuje się tkanki pępowiny, narządy płodu i łożyska, zawartość pęcherzy, wydzielinę z nosa oraz nadżerkowe i wrzodziejące elementy skóry.
Ryż. 3. Na zdjęciu po lewej stronie - blady treponema przy powiększeniu 3000 razy (mikroskopia w ciemnym polu). Zdjęcie po prawej stronie przedstawia patogeny zidentyfikowane za pomocą reakcji immunofluorescencyjnej.
Diagnostyka kiły wrodzonej za pomocą testów serologicznych
Testy serologiczne służą do wykrywania w organizmie człowieka przeciwciał wytwarzanych przeciwko antygenom patogenów kiły. Opierają się na reakcjach immunologicznych organizmu.W diagnostyce kiły wrodzonej stosuje się testy inne niż teponemalne i krętkowe.
Diagnostyka kiły wrodzonej za pomocą testów innych niż krętkowe
W testach innych niż krętkowe wykorzystuje się antygen pochodzenia innego niż krętkowy. Przez wiele lat stosowano reakcję wiązania dopełniacza (CRF) z antygenem kardiolipiny (reakcja Wassermanna). Jednakże w wyniku ograniczeń czułości i swoistości badania RSC, złożoności jego realizacji, braku możliwości automatyzacji i małej powtarzalności, od 2006 roku został on zastąpiony mniej pracochłonnymi testami kardiolipinowymi – RPR, MRP, VDRL, itp. Niski koszt, łatwość wdrożenia i szybki odbiór wyników pozwalają na stosowanie testów innych niż krętkowe w badaniach przesiewowych całych populacji pod kątem kiły. W czasie ciąży analizę przeprowadza się kilkukrotnie: podczas rejestracji, przed porodem i w środku ciąży. Za pomocą testów niekrętkowych można oznaczyć miano przeciwciał, co pozwala monitorować skuteczność leczenia. Negatywną stroną testów innych niż krętkowe jest ich niska czułość i fałszywie dodatnie wyniki.
Diagnostyka kiły wrodzonej za pomocą testów krętkowych
Podczas przeprowadzania testów krętkowych stosuje się antygen pochodzenia krętkowego. Testy krętkowe potwierdzają pozytywne wyniki testów niekrętkowych. Metody takie jak RPGA i ELISA są stosowane podczas badania dawców, kobiet w ciąży, pacjentów okulistycznych, pacjentów przychodni neuropsychiatrycznej, pacjentów z chorobami serca i pacjentów zakażonych wirusem HIV pod kątem kiły.Ich negatywną stroną jest niemożność wykorzystania ich do monitorowania skuteczności leczenia, uzyskania pozytywnych wyników w krętkach i krętkach niewenerycznych oraz uzyskania fałszywie pozytywnych wyników w chorobach onkologicznych, trądzie i niektórych patologiach endokrynologicznych.
Rodzaje testów innych niż krętkowe:
Pasywna reakcja hemaglutynacji (RPHA). Test ten jest swoisty (98–100%) i bardzo czuły (76–100%).
Reakcja immunofluorescencyjna (RIF). Swoistość testu sięga 94 - 100%. Stosuje się go przy uzyskiwaniu wyników fałszywie dodatnich i utajonych postaci kiły.
Reakcja unieruchomienia Treponema pallidum(RIBT). Jest to klasyczny test pozwalający wykryć specyficzne przeciwciała przeciwko patogenom kiły. Test ma 100% swoistość. Jest to badanie złożone i pracochłonne, jednak niezbędne w diagnostyce różnicowej utajonych postaci choroby i fałszywie dodatnich wyników reakcji serologicznych, także u kobiet w ciąży.
Test immunoenzymatyczny (ELISA) jest testem specyficznym i bardzo czułym. Test ten jest ostatnio szeroko stosowany. Za jego pomocą wykrywa się przeciwciała w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy krwi pacjentów. Test ELISA wykorzystuje się także w przypadku uzyskania wyników fałszywie dodatnich uzyskanych w trakcie innych reakcji serologicznych.
Immunoblot (modyfikacja ELISA) jest metodą bardziej czułą. Używane w przypadku uzyskania wątpliwych i sprzecznych wyników z innych badań.
Ryż. 4. Za pomocą badań serologicznych identyfikuje się i bada przeciwciała i antygeny w surowicy krwi pacjenta. Opierają się na reakcjach immunologicznych organizmu.
Wykrywanie kiły wrodzonej u noworodków, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i monitorowanie skuteczności leczenia przeprowadza się za pomocą testów niekrętkowych i krętkowych.
Reakcje serologiczne RIF, ELISA i immunoblotting stają się dodatnie od trzeciego tygodnia od momentu zakażenia, RIBT i RPGA - od siódmego lub ósmego tygodnia.
Jeżeli do zakażenia płodu doszło w późnej fazie ciąży, badania serologiczne w ciągu 1 – 3 miesięcy po urodzeniu dziecka mogą dać wynik negatywny.
Testy serologiczne dają wynik pozytywny w przypadku biernego przeniesienia przeciwciał matczynych na dziecko. Ilość przeciwciał matczynych w organizmie dziecka przez 3 – 6 miesięcy. stopniowo maleje do końca 6. miesiąca. przeciwciała całkowicie zanikają.
Za pomocą testów ELISA, IB i RIF wykrywa się specyficzne przeciwciała przeciwkrętkowe – IgM w 5 – 80% przypadków.
W przypadku kiły wrodzonej ujemne wyniki serologiczne uzyskuje się w ciągu pierwszych dziesięciu dni życia dziecka, co tłumaczy się labilnością białek, niestabilnością koloidów w surowicy, brakiem dopełniacza itp.
Ilościowa ocena mian przeciwciał w diagnostyce różnicowej pomiędzy kiłą wrodzoną wczesną a bierną transmisją przeciwciał:
Kiedy choroba wystąpi, miano przeciwciał u dziecka jest wyższe niż u matki.
Miana przeciwciał u chorego dziecka są stale podwyższone lub stwierdza się ich wzrost.
Należy jednocześnie zbadać matkę i dziecko. Pobieranie krwi od kobiety do badań serologicznych nie powinno być wykonywane 10-15 dni przed porodem i nie wcześniej niż 10-15 dni po porodzie.
Reakcje serologiczne bada się po pełnym leczeniu, po 6 miesiącach, a następnie co roku aż do wyrejestrowania.
Podstawą badania jest wywiad matki, objawy kliniczne, dane RTG, wykrycie patogenów kiły oraz wyniki reakcji serologicznych – RMP/RPR (testy niekrętkowe) oraz RIBT, RPGA, ELISA i RIF (testy krętkowe). postawienie diagnozy.
Podczas diagnozowania kiły wrodzonej wczesnej bierze się pod uwagę:
wywiad lekarski matki i wyniki jej badań,
dane z badań i cechy patomorfologiczne zmian w łożysku, pępowinie i narządach wewnętrznych,
objawy kliniczne choroby u dziecka,
wykrywanie bladego krętka,
wyniki reakcji serologicznych - testów niekrętkowych (RMP/RPR) i krętkowych (RIBT, RPGA, ELISA i RIF),
dane z badania płynu mózgowo-rdzeniowego i badania rentgenowskiego szkieletu kostnego.
Badanie dynamiczne dzieci należy przeprowadzać od pierwszego miesiąca życia, aby nie przeoczyć ukrytej kiły wrodzonej.
Ryż. 6. Antybiotyki na chorobę podaje się domięśniowo.
W leczeniu wczesnej kiły wrodzonej stosuje się preparaty penicyliny: do dwóch lat stosuje się nowokainę i sole sodowe benzylopenicyliny, przez dwa lata można stosować bicylinę. W przypadku nietolerancji penicyliny należy zastosować ampicylinę, oksacylinę lub erytromycynę. W leczeniu kiły wrodzonej późnej stosuje się preparaty penicyliny i bizmutu – bijochinol lub bizmowerol.
Wszystkie dzieci, które urodziły się z matek chorych lub wcześniej chorych, lub które w czasie ciąży miały bliski kontakt z pacjentami zakaźnymi, są badane w pierwszych trzech miesiącach życia metodami laboratoryjnymi i RTG, pod konsultacją pediatry, dermatologa, neurologa, otolaryngolog i okulista. Nakłucie lędźwiowe wykonuje się, jeśli u dziecka występują zmiany neurologiczne.
Leczenie zapobiegawcze
Leczenie profilaktyczne przeprowadza się za pomocą penicyliny. W przypadku nietolerancji stosuje się ampicylinę, oksacylinę lub jeden z leków cefalosporynowych.
Leczenia profilaktycznego nie stosuje się u dzieci, u których nie występują objawy kliniczne i serologiczne choroby, w następujących przypadkach:
jeśli matka urodzonego dziecka chorowała wcześniej na kiłę, ale przed ciążą otrzymała pełne leczenie przeciwsyfilityczne oraz przebieg leczenia zapobiegawczego w czasie ciąży;
gdy u kobiety w ciąży utrzymują się utrzymujące się pozytywne reakcje serologiczne (SPR), ale przed ciążą otrzymała pełne leczenie oraz dodatkowe i zapobiegawcze leczenie w czasie ciąży.
Profilaktycznemu leczeniu poddawane są:
dzieci bez objawów choroby, których matki nie były leczone na kiłę;
dzieci bez objawów choroby, których matki otrzymały specyficzne leczenie, ale nie otrzymały leczenia zapobiegawczego;
dzieci bez objawów choroby, których matki przed porodem otrzymały i ukończyły specjalne leczenie;
dzieci bez objawów choroby, których matki otrzymały niewystarczające leczenie i których testy serologiczne pozostają dodatnie.
Serooporność i dodatkowe leczenie
W niektórych przypadkach po pełnym cyklu leczenia przeciwsyfilitycznego u dzieci rejestruje się pozytywne reakcje serologiczne (seroooporność).
Serooporność w kile wrodzonej ustępuje sześć miesięcy po leczeniu. Jeśli do tego czasu miano przeciwciał nie zmniejszy się, przeprowadza się dodatkowe leczenie. Jeżeli miano przeciwciał spadnie, dziecko pozostaje bez leczenia przez kolejne sześć miesięcy.
W przypadku dodatkowego leczenia stosuje się te same leki, co w głównym cyklu leczenia. Wskazane jest stosowanie preparatów penicyliny i bizmutu w połączeniu z lekami niespecyficznymi. W przypadku uzyskania pozytywnych wyników badań serologicznych po dodatkowym leczeniu, nie przeprowadza się drugiej serii leczenia.
U dzieci z kiłą wrodzoną późną po całkowitym leczeniu reakcje serologiczne mogą utrzymywać się przez długi czas.
Ryż. 7. Preparaty penicylinowe - nowokaina benzylopenicyliny i sole sodowe.
Zapobieganie kile wrodzonej polega na wczesnym wykryciu choroby u kobiet w ciąży, ich odpowiednim leczeniu (specyficznym, dodatkowym, zapobiegawczym) i zapobiegawczym leczeniu dzieci urodzonych przez chore matki.
Ogromną rolę w zapobieganiu chorobie odgrywa zachowanie i postawa samej kobiety wobec przyszłej ciąży. Wykluczenie przypadkowych i rozwiązłych stosunków seksualnych, stosowanie prezerwatyw i autoprofilaktyka to środki pierwszego rzutu w indywidualnej profilaktyce kiły.
Planując ciążę, kobieta, która choruje na kiłę lub wyzdrowiała, może skonsultować się z ginekologiem i wenerologiem.Kobieta może zarazić się zarówno przed ciążą, jak i w jej trakcie, dlatego badania serologiczne przeprowadza się wielokrotnie.
