Kiła trzeciorzędowa (późna) charakteryzuje się ciężkimi objawami choroby i ich niefortunnym przebiegiem. W tkankach pacjenta w tym okresie Treponema pallidum utraciła już znacząco swoje właściwości antygenowe, a wiodącą rolę zaczyna odgrywać odporność komórkowa.
Pojawiają się zakaźne ziarniniaki (gumy i kiła gruźlicza), których przyczyną jest proliferacja i transformacja komórek zdolnych do fagocytozy. W dotkniętych obszarach następuje wyraźna zmiana w naczyniach krwionośnych. Na tym tle liczba swoistych przeciwciał spada u 30% pacjentów, klasyczne testy serologiczne są negatywne.W tym przypadku wiodącą rolę w diagnostyce choroby odgrywają testy krętkowe - RIF i RIBT.
Miejscowa aktywacja patogenów kiły jest główną przyczyną rozwoju specyficznych ziarniniaków zakaźnych (kiła trzeciorzędowa).
U pacjentów nieleczonych z powodu kiły okres trzeciorzędowy rozwija się bezpośrednio po wtórnym. W 95% przypadków, w przypadku niewystarczającego leczenia, pomiędzy dwiema postaciami choroby obserwuje się utajony (ukryty) okres, którego czas trwania wynosi lata i dziesięciolecia. Kiła trzeciorzędowa rozwija się średnio u 40% pacjentów po 3–5 latach.
Choroba atakuje skórę, błony śluzowe i układ kostny. Często układ nerwowy jest zaangażowany w proces zakaźny i wpływa na narządy wewnętrzne. Zakaźne ziarniniaki uciskają i niszczą narządy w obszarach swojej lokalizacji. W momencie wystąpienia choroby następuje zniekształcenie wyglądu pacjenta, powstają poważne zaburzenia w funkcjonowaniu narządów i układów wewnętrznych, prowadzące do kalectwa pacjenta, a często nawet śmierci.
Guma i kiła gruźlicza są specyficznymi elementami trzeciorzędowego okresu kiły. Są zawsze nieliczne i praktycznie niezakaźne, ponieważ zawierają pojedynczą bladą treponemę, zlokalizowaną w głębi ziarniniaków. Kiedy nacieki rozpadają się, treponema pallidum szybko obumiera. Zmiany mają tendencję do zanikania, z późniejszym rozwojem zaniku bliznowatego, często owrzodzącego z utworzeniem blizn w kształcie gwiazdy. Nie ma subiektywnych odczuć ani ostrej reakcji zapalnej. Bez leczenia cykl rozwoju ziarniniaków wynosi od 4 do 6 miesięcy. Pod wpływem specyficznego leczenia obserwuje się ich szybki odwrotny rozwój.
Spóźnienie jest bardzo rzadkie różyczka syfilityczna, czyli cętkowany element o bladoróżowym kolorze, o średnicy 15 i więcej centymetrów.
Przebieg choroby zależy od stanu odporności miejscowej pacjenta i może być bardzo różny – łagodny, umiarkowany, stale postępujący, złośliwy.
Nawroty (okres aktywny) zastępuje się remisjami (okres utajony).
Pacjenci z kiłą trzeciorzędową są obecnie bardzo rzadcy.
Ryż. 1. Kiła późna. Gumy na twarzy.
Ryż. 2. Objawy kiły późnej: dziąsło gruczołu sutkowego (zdjęcie po lewej) i rozległe dziąsło na pośladku (zdjęcie po prawej).
Ryż. 3. Kiła trzeciorzędowa. Liczne dziąsła twarzy (naciek gumowaty).
Gumma jest typowym objawem kiły trzeciorzędowej
W 40–60% przypadków u pacjentów z kiłą trzeciorzędową tworzy się kiła guzkowa głęboka – gumma. Kiła może być pojedyncza, czasami składa się z 1 - 3 gum, rzadko więcej - do sześciu. Nacieki pojawiają się w trzeciorzędowym okresie kiły w wyniku miejscowej aktywacji Treponema pallidum. W nacieku znajduje się niewielka liczba patogenów. Znajdują się one wewnątrz kiły i gdy się rozpadną, szybko umierają.
Guma powstaje w tkance podskórnej i głębokich warstwach skóry właściwej.
Lokalizacja
Najczęściej pojawiają się gummy:
na błonach śluzowych jamy ustnej, nosa, krtani i gardła,
na skórze twarzy, nóg, przedramion,
W okolicy stawów łokciowych i kolanowych mogą pojawić się włókniste dziąsła (guzki okołostawowe),
kiła gumowata występuje w tkance kostnej czaszki.
Gumy w narządach wewnętrznych, w tym w mózgu i rdzeniu kręgowym, są rzadkie.
Histologia
Przyczyną pojawienia się dziąseł jest proliferacja i transformacja komórek zdolnych do fagocytozy.W dotkniętych obszarach obserwuje się wyraźną zmianę w naczyniach krwionośnych - powstają okołonaczyniowe połączenia zapalne. Proliferacja śródbłonka może prowadzić do całkowitego zamknięcia naczynia. Krawędzie gumy składają się z dużych fibroblastów. W centrum dziąsła rozległe ognisko rozkładu lub gęstej i suchej martwicy koagulacyjnej.
Rozwój
Początkowo w podskórnej tkance tłuszczowej pojawia się gęsty, poruszający się guzek. Stopniowo naciek gumowaty powiększa się i przylega do skóry, która staje się cieńsza i napięta, przybierając barwę czerwono-fioletową. Rozmiar gummy staje się wielkości orzecha włoskiego lub więcej.
Rozkład
Pod przerzedzoną skórą pośrodku zaczyna pojawiać się fluktuacja. Po otwarciu z ziarniniaka uwalnia się lepka przezroczysta ciecz o nieprzyjemnym zapachu. Powstały wrzód jest głęboki (około 1 cm średnicy). Na jego dnie znajduje się „gumowaty pręt” o żółto-zielonym kolorze. Po odrzuceniu mas martwiczych odsłania się okrągły, bezbolesny wrzód o stromych krawędziach, wyraźnych granicach i gęstym dnie z szarawą ziarnistością.
Gojenie : zdrowienie
Wrzód goi się powoli – tygodnie i miesiące. Na jej miejscu pozostaje różowa blizna, z czasem tracąca kolor, z pigmentową obwódką na krawędziach, cofnięta, szpecąca, w kształcie gwiazdy.
Niektóre dziąsła nie otwierają się, lecz goją się „na sucho”, tworząc bliznę zanikową. Bardzo rzadko dziąsła ulegają degeneracji włóknistej lub skamieniałości i pozostają niezmienione przez wiele lat.
Kiedy kilka gum łączy się, powstaje naciek gumowy. Kiedy dziąsło rośnie, wpływa na pobliskie tkanki, w tym struktury kostne, i niszczy je.Dotknięte obszary są odrzucane, a zmiany blizn prowadzą do oszpeceń i deformacji. Takie gummy nazywane są okaleczającymi.
Wraz z dziąsłami w kile trzeciorzędowej występuje kiła gruźlicza, która charakteryzuje się pojawieniem się na skórze i błonach śluzowych ponad 10 gęstych guzków o kulistym kształcie. Guzki istnieją od kilku tygodni do kilku miesięcy, po czym rozpoczyna się ich odwrotny rozwój. Podczas wybuchów choroby pojawiają się nowe elementy, w wyniku czego u pacjenta jednocześnie ujawniają się guzki znajdujące się na różnych etapach rozwoju, a także plamy barwnikowe i blizny powstałe w trakcie gojenia. Kiła najczęściej lokalizuje się na skórze twarzy, czole i nosie, plecach, powierzchniach prostowników kończyn i błonach śluzowych. Nie wywołuje żadnych subiektywnych odczuć.
Histologia
Naciek w kile gruźliczej powstaje w warstwach podbrodawkowych i brodawkowatych skóry właściwej i jest nagromadzeniem osocza i komórek nabłonkowych, limfocytów, eozynofilów, fibroblastów i histiocytów.Pojawiają się komórki wielojądrzaste – dojrzałe leukocyty neutrofilowe. W wyniku obrzęku błony wewnętrznej ściany naczyń ulegają pogrubieniu, a światło naczyń znacznie się zwęża. Procesy rogowacenia w zależności od rodzaju parakeratozy zostają zakłócone. Wydłużają się procesy międzybrodawkowe - pojawiają się narośla naskórka i nabłonka błon śluzowych.
Wygląd
Kiła bulwiasta jest umiejscowiona asymetrycznie, zwykle ma kształt półkuli, rzadziej jest płaska, ma miedziano-czerwony kolor z niebieskawym odcieniem, wielkość pestki wiśni, gęstą konsystencję i wyraźne granice. Elementy wysypki znajdują się w grupie, ale nigdy się nie łączą.
Rozkład
Guzki ulegają suchej martwicy lub martwicy z utworzeniem wrzodów. W przypadku rozwoju suchej martwicy powstają blizny zanikowe, a gdy guzki rozpadają się, tworzą się zapadające blizny. Każda blizna jest otoczona obwódką pigmentową. Wrzody powstałe w wyniku próchnicy mają zaokrąglony kształt, gładkie krawędzie, gładkie, czyste dno, z gęstym naciekiem wokół i u nasady.
Diagnostyka różnicowa
Kiłę guzowatą należy różnicować z toczniem gruźliczym, gruźlicą grudkowo-krokową, rakiem płaskonabłonkowym skóry, rumieniowatym, małym guzkowym sarkoidem, toczniem rumieniowatym krążkowym, leiszmaniozą skórną, trądem, ropnym zapaleniem skóry i żylakami podudzi.
Ryż. 9. Trzeciorzędowy okres kiły. Kiła bulwiasta.
Kiła tego typu występuje najczęściej. Znajdują się na ograniczonym obszarze skóry (ogniskowym), nie zlewają się i są bezbolesne. Obserwuje się polimorfizm - guzki znajdują się na różnych etapach rozwoju.Powierzchnia guzków jest gładka i błyszcząca, ma czerwonobrązowy kolor i z czasem zaczyna się łuszczyć. Wraz z rozwojem suchej martwicy na miejscu guzków pozostają zanikowe blizny. W przypadku rozpadu martwiczego na powierzchni guzka tworzy się wrzód, pokryty skorupą, o gęstych, stromych, nie podważonych krawędziach. Jego dno pokryte jest masami martwiczymi. Gojenie następuje z blizną, wokół której tworzy się plamka pigmentowa. Kiedy blizny stykają się ze sobą, na powierzchni skóry tworzy się sieć przetrwałej pigmentowanej skóry, w której pętlach widoczne są hipochromiczne blizny o okrągłym kształcie (blizny mozaikowe).
Ryż. 10. Blizny mozaikowe w miejscu kiły gruźliczej.
Kiła serpingowa (pełzająca).
W przypadku tego kiły gruźliczej elementy wysypki łączą się w małe ognisko, a następnie rozprzestrzeniają się na obrzeżach i regresją w środku. W zmianie widoczna jest strefa wzrostu (pojedyncze nowo pojawiające się guzki), próchnica (pokryta strupami), strefa bliznowata ma wygląd mozaikowej blizny lub zaniku blizn, który stopniowo zmienia kolor z niebieskawo-czerwonego na depigmentację. Krawędź wysypki ma wyraźne granice i jest ząbkowana.
Brak leczenia negatywnie wpływa na przebieg choroby: powierzchnia dotkniętego obszaru zwiększa się („pełza”), choroba trwa wiele miesięcy, a nawet lat.
Ryż. 11. Kiła późna. Kiła pełzająca (serpingowa).
Ryż. 12. Zdjęcie przedstawia serpingową postać kiły gruźliczej.
Syfilid karłowaty
Ten typ kiły występuje rzadko, głównie u pacjentów, którzy zostali zakażeni kiłą ponad 10 lat temu.Elementy wysypki są małe, mają wielkość ziarna prosa, mają różne kolory - od bladożółtego do ciemnoczerwonego, nie otwierają się, ale goją się „na sucho”, tworząc zanikową bliznę.
Platforma syfilidowa
Ten typ kiły jest rzadki. Powstaje, gdy guzki łączą się, tworząc pojedynczy naciek przypominający blaszkę, gęsty, brązowo-czerwony, czasami osiągający wielkość dłoni, z ząbkowanymi krawędziami wystającymi ponad powierzchnię skóry. W miarę gojenia tworzą się rozległe blizny.
Ryż. 13. Kiła gruźlicza trzeciorzędowego okresu kiły.
Kiła wegetatywna
Kiła wegetacyjna objawia się w postaci grupy guzków, po owrzodzeniu, na dnie których stwierdza się bujne granulki.
Ryż. 14. Na zdjęciu kiła gruźlicza serpingowa.
Różyczka trzeciorzędowa
U chorych na kiłę trzeciorzędową czasami pojawia się różyczka późna – plamiste elementy o bladoróżowym zabarwieniu w ilości 4–6 o średnicy od 2 do 15 cm. Zlokalizowane są na skórze kończyn, czasem w okolicy kości krzyżowej. Roseola jest spowodowana zaburzeniami naczyniowymi. W rozszerzonych naczyniach z biegiem czasu następuje rozpad czerwonych krwinek, a następnie tworzenie się hemosyderyny, co powoduje żółtawo-brązowy kolor starych plam. Roseolas mają tendencję do skupiania się. Podczas łączenia powstają dziwaczne wzory - łuki, pierścienie i girlandy. Nie ma żadnych subiektywnych odczuć. Bez leczenia różyczka trzeciorzędowa utrzymuje się do roku i często nawraca. Po wyleczeniu na miejscu różyczki pozostają miękkie blizny - plamy zanikowe.
Różyczkę trzeciorzędową należy różnicować z trichofitozą, mikrosporią, łojotokiem, łupieżem różowym i łupieżem pstrym.
W pierwszym etapie leczenie przeprowadza się biochinolem. Lek podaje się domięśniowo w dawce 2,0 ml. Całkowita objętość podanego leku wynosi 12 - 14 ml.
W drugim etapie leczenie kontynuuje się penicyliną rozpuszczalną w wodzie. Lek podaje się domięśniowo co trzy godziny, 400 tysięcy jednostek. w ciągu 28 dni. Całkowitą dawkę biochinolu ustala się na 45 - 50 ml. Lek można zastąpić bizmuwerolem, który podaje się domięśniowo w dawkach 1,0 ml. lub po jednym dniu lub 1,5 ml. dwa razy w tygodniu. Ogólny kurs wynosi 18,0 - 20,0 ml. lek.
Następnie następuje 30-dniowa przerwa.
Po przerwie terapia zaczyna się od nowa. Penicylinę można zastąpić preparatami bicyliny, które podaje się dwa razy w tygodniu po 8 zastrzyków na kurs. Pojedyncza dawka bicyliny 1 wynosi 1,2 miliona jednostek, bicyliny 3 wynosi 2,4 miliona jednostek, bicyliny 5 wynosi 1,5 miliona jednostek.
W przypadku nietolerancji leków zawierających bizmut zaleca się leczenie penicyliną. Lek podaje się w dawce 400 tysięcy jednostek. co trzy godziny przez 21 dni. Tylko 3 kursy. Pomiędzy kursami następuje 2-tygodniowa przerwa. Przed rozpoczęciem leczenia penicyliną przeprowadza się 10-dniowy preparat z antybiotykami, takimi jak erytromycyna, tetracyklina lub oletetryna, 0,5 grama 4 razy dziennie. Trzeci cykl leczenia można przeprowadzić bicyliną, 7 zastrzyków na kurs.
Leczenie kiły utajonej trzeciorzędowej powinno być indywidualne i kompleksowe. Konieczne jest szerokie stosowanie nieswoistych środków i zabiegów fizjoterapeutycznych.
Leczenie kiły trzeciorzędowej
Leczenie kiły późnej odbywa się w taki sam sposób, jak kiły utajonej, ale dawka biochinolu jest wyższa - do 20,0 ml.
W przypadku syfilitycznego uszkodzenia wątroby, nerek i dróg moczowych preparaty bizmutu są przeciwwskazane.
W przypadku kiły trzewnej należy przeprowadzić specjalne leczenie pod stałym monitorowaniem stanu funkcjonalnego dotkniętych narządów i układów.
U pacjentów z zlokalizowanymi dziąsłami na skórze leczenie przeprowadza się w taki sam sposób, jak w przypadku utajonej kiły trzeciorzędowej.
