Rubrofitija arba rubromikozė yra grybelinė infekcija, kuri dažniausiai pasireiškia žmonėms. Jo priežastis yra Trichophyton rubrum (raudonasis trichophyton), taip pavadintas dėl savo gebėjimo gaminti raudoną pigmentą augant Sabouraud maistinėje terpėje. Infekcijos rezervuaras ir šaltinis yra sergantis žmogus. Mikozė dažnai pasireiškia šeimose. Liga pažeidžia pėdas, nagus, rankas, lygią odą, įskaitant dideles raukšles, ir plaukus (retai). Didelį vaidmenį vystant infekciją vaidina imuninės sistemos sutrikimas. Trichophyton rubrum dažnai randamas kartu su bakterine flora, pelėsiais ir į mieles panašiais grybais.
Dermatofitoze serga iki 25% pasaulio gyventojų. Sergamumo padidėjimas siejamas su plačiai paplitusiu nekontroliuojamu antibiotikų vartojimu ir padidėjusiu imunodeficito sergančių žmonių skaičiumi.Cukrinis diabetas, kurio paplitimas pastaraisiais metais stebimas visose pasaulio šalyse, suteikia gerą dirvą grybų vystymuisi.
Trichophyton rubrum rezervuaras ir šaltinis yra sergantys žmonės ir jų asmeniniai daiktai. Infekcija atsiranda naudojant skalbimo šluostę, pemzą, žirkles, batus ir paciento drabužius. Rubromikozė yra šeimyninė infekcija. Dažnai užsikrečiama lankantis pirtyse, baseinuose, saunose, sporto salėse, kur įprastai naudojami kilimėliai, suolai ir grindys. Patogenai ilgą laiką išlieka odos pleiskanose ir sunaikintose nagų plokštelėse.
Vienodai dažnai serga įvairaus amžiaus žmonės, vyrai ir moterys, miesto ir kaimo gyventojai. Pastaruoju metu rubrofitija pradėta registruoti mažiems vaikams, įskaitant kūdikius. Sergamumo rodiklis auga maždaug 5% per metus. Dažniausia mikozės forma yra nagų infekcija.
Egzogeniniai ir endogeniniai veiksniai prisideda prie rubromikozės vystymosi:
Išoriniai veiksniai: sausas arba per didelis pėdų prakaitavimas, sužalojimas dėl nepatogių batų ir prasta asmeninė higiena.
Endogeniniai veiksniai: endokrininės sistemos ligos, imunodeficito būsenos, medžiagų apykaitos sutrikimai, ilgalaikis antibiotikų, citostatikų ir gliukokortikoidų vartojimas.
Trichophyton rubrum yra antropofilinis grybelis. Tai veikia tik žmones. Liga pažeidžia pėdas, nagus, rankas ir lygią odą. Plaukai pažeidžiami itin retai.
Kultūros ypatumai
Trichophyton rubrum auga lėtai maistinėje terpėje.Optimali augimo temperatūra + 30C. Grybų kolonijos subręsta po 14 dienų ir yra polimorfinės: dažniausiai baltos ir purios, medvilnės tekstūros, rečiau odinės arba miltiškos su purpurinio, raudonai rudo ar geltono atspalvio ploteliais. Kolonijos senstant įgauna rausvą atspalvį. Po 3-4 savaičių jų nugaros pusėje atsiranda tamsiai raudonas arba ryškiai raudonas pigmentas, kuris pasklinda į maistinę terpę. Dauginimosi ir augimo metu grybai sukuria plokščias arba sukrautas kolonijas, yra grūdėtieji ir purūs.
Kultūros mikroskopija
Raudonųjų trichofitonų grybiena plona, mikrokonidijos (vienaląstės sporos) dažnai kriaušės formos, rečiau ovalios arba lazdelės formos, gausios, dažniau pasitaikančios granuliuotose padermėse. Grybienos gijų galuose susidaro bukos makrokonidijos. Chlamidosporų galima rasti tik senuose pasėliuose.
Ryžiai. 3. Kriaušės formos mikrokonidijos (vienaląstės sporos) Trichphyton rubrum Jie išsidėstę ant hifų, kaip paukščiai ant vielos.
Ryžiai. 4. Trichophyton rubrum kolonijos: dažnai baltos ir purios, medvilnės tekstūros (nuotrauka kairėje), rečiau miltinės, radialiai dryžuotos (nuotrauka dešinėje).
Ryžiai. 5. Grybas pavadintas raudonu dėl savo gebėjimo nusodinti raudoną pigmentą kolonijos apačioje, kai auginamas Sabouraud maistinėje terpėje.
Rubrofitija pažeidžia tarpupirščius, plaštakų ir pėdų nugarą, liemens odą, krūtinę, sėdmenis, šlaunis ir kojas, kirkšnies, pažasties, tarpslankstelines raukšles, po pieno liaukomis, veido odą, retai galvos odą. Procesas apima nagų plokšteles ant rankų ir pėdų, o retai – plaukus.
Lygios odos pažeidimai atsiranda dėl infekcijos plitimo kraujotaka, limfiniais takais nuo pėdose esančių židinių arba tiesiog nešiojant ar prausiant rankomis. Pažeidimai turi būdingą išvaizdą. Esant ilgai rubromikozės eigai ir esant predisponuojantiems veiksniams, susidaro platūs židiniai iki eritrodermijos atsiradimo. Lygios odos uždegimas yra eritematozinio ir folikulinio mazginio pobūdžio.
Ryžiai. 6. Nuotraukoje – veido odos rubrofitija (rubromikozė).
Eritematozinė rubromikozės forma
Dėl mikozės vystymosi ant odos susidaro dideli pažeidimai, susidedantys iš dėmių, papulių ir pūslelių. Atsiranda niežulys. Pažeidimų paviršiuje matosi žvyneliai, pluta, kartais ir odos pažeidimo vietos. Išilgai periferijos yra pertraukiamas ketera, susidedanti iš pūslelių, papulių ir plutos. Dėl žiedo formos pažeidimo periferinio augimo pažeidimai susilieja ir dažnai užima didelius odos plotus, sudarydami vieną didelį policiklinį šukuoto kontūro pažeidimą.
Atvirkštinis vystymasis prasideda nuo centro, išnyksta papulės ir pūslelės, išsilygina periferinė ketera, atsiranda atrofijos ir telangiektazijos sritys, oda įgauna melsvai rausvą spalvą.
Uždegimo židiniai, esantys odos raukšlėse, dažnai plinta už jų odos raukšlių ribų. Dėl nepakeliamo niežėjimo ir intensyvaus kasymosi atsiranda daugybė įbrėžimų (išskyrimų) ir formuojasi kerpligė
Ilgai gydant rubromikozę kortikosteroidais, uždegimo srityje atsiranda difuzinė eritema. Sergant rubromikozine eritrodermija, uždegimo židiniai yra tamsiai raudonos spalvos ir turi melsvą atspalvį, susilieja ir sudaro didelę pažeistą vietą.Kartais dėl ligos išsivysto infiltracinis-pūlingas procesas (dažniau vyrams) smakro ir ūsų augimo srityje.
Ryžiai. 8. Nuotraukoje – lygios veido odos rubrofitija (rubromikozė).
Ryžiai. 9. Nuotraukoje – krūtinės ir liemens lygios odos rubrofitozė.
Ryžiai. 10. Nuotraukoje yra kirkšnies rubrofitozė.
Folikulinė - mazginė rubromikozės forma
Šio tipo uždegimas išsivysto dėl ilgalaikio eritematozinės mikozės formos egzistavimo negydant, dažnai žmonėms, turintiems imunodeficito. Patologinis procesas formuojasi dermoje ir paveikia plaukų folikulus. Folikulų plyšimas sukelia perifokalinį uždegimą ir granulomatinę reakciją. Pažeistose odos vietose susidaro infiltratai, kurie laikui bėgant tampa giliais, į virimą panašiais mazgeliais, vadinamais Majocchi granulomomis (pirmą kartą aprašė Majocchi 1883 m.). Priežastys yra T. rubrum, T. tonsuran, T. violaceum ir T. mentagrophytes bei T. tonsuran.
Ryžiai. 11. Nuotraukoje matoma folikulinė (į furunkulą panaši) ligos forma arba Majocchi granuloma. Liga pasireiškia rubrofitoze ir trichofitoze.
Liga dažnai pažeidžia odą po pieno liaukomis, kirkšnies ir tarpslankstelines raukšles. Uždegimo židiniai įgauna rudą arba gelsvai raudoną spalvą. Infiltracija dažnai būna lengva. Pažymimas lupimasis. Išilgai krašto yra nutrūkstantis ketera, susidedanti iš papulių, pustulių ir plutų. Mikozė turėtų būti atskirta nuo kandidozės ir mikrobinės egzemos.
Ryžiai. 12. Nuotraukoje yra kirkšnies rubrofitozė.
Pagrindiniai grybelių tipai, paveikiantys pėdų odą, yra Trichophyton rubrum. Jis išsiskiria 90% pacientų, kurie kreipiasi į gydytoją. Infekcijos šaltinis ir rezervuaras yra sergantis žmogus. Infekcija atsiranda naudojant skalbimo šluostę, pemzą, žirkles, batus ir paciento drabužius. Dažniausiai užsikrečiama šeimose, taip pat lankantis pirtyse, baseinuose, pirtyse, sporto salėse, kur įprastai naudojami kilimėliai, suolai, grindys. Grybai ilgą laiką išsilaiko odos pleiskanose ir pažeistose nagų plokštelėse. Į žmogaus organizmą jie patenka per pažeistą odą (įtrūkimus, įbrėžimus). Padidėjęs prakaitavimas ar pėdų sausumas, įbrėžimai, plokščiapėdystė, siauri tarpai tarp pirštų prisideda prie mikozės išsivystymo.
Sergant rubromikoze, dažnai pažeidžiamos abi pėdos, o infekcija dažnai plinta už jų ir nagų plokštelių. Esant lėtinei mikozės eigai, procese dalyvauja dirbanti ranka („dviejų pėdų ir vienos rankos“ tinea pedum et manuum sindromas).
Yra 3 klinikinės ligos formos:
Suragėjusios.
Intertrigininis.
Dishidrotinis.
Suragėjusios-hiperkeratotinės.
Kai kuriais atvejais liga pasireiškia ištrinta forma.
Svamosinė pėdos rubrofitozės forma
Šiai ligai būdingas lupimasis ant pėdų odos ir tarppirštinių raukšlių. Uždegiminis komponentas yra silpnai išreikštas. Lupimas gali būti sluoksniuotas, žiedo formos arba miltinis. Lankų srityje sustiprėja odos raštas. Daugeliu atvejų nagai dalyvauja patologiniame procese.
Šis mikozės tipas yra labiausiai paplitęs. Tarpuose tarp pirštų pastebimas besiliečiančių paviršių paraudimas, lupimasis ir maceracija.Atsiranda erozija ir gilūs įtrūkimai. Pacientus dažnai vargina niežulys.
Ryžiai. 14. Nuotraukoje matoma pėdų rubrofitozė, tarptrigininė forma.
Dishidrotinė pėdos rubrofitozės forma
Šio tipo mikozei būdingas pūslių atsiradimas lankų ir tarppirštinių raukšlių srityje, o atidarius susidaro erozijos. Susiliejus, erozijos sudaro pažeidimus su verkiančiomis ir aiškiomis ribomis. Jei atsiranda bakterinė infekcija, atsiranda pustulių, limfagyslių ir mazgų uždegimas. Ant šoninių paviršių atsiranda alerginių bėrimų. Pacientus vargina stiprus niežėjimas. Paūmėjimas įvyksta pavasarį ir vasarą.
Ryžiai. 15. Nuotraukoje pėdų rubrofitozė, dishidrotinė forma.
Pėdos rubrofitozės plokščioji-hiperkeratotinė forma
Su liga, lupimo fone, padidėjusio streso vietose atsiranda hiperkeratozės sritys. Oda tampa rausvai melsva. Lupimasis atsiranda odos grioveliuose ir plinta į delnų ir padų pirštų paviršius.
Ryžiai. 16. Nuotraukoje pėdų rubrofitozė, suragėjusi-hiperkeratotinė forma.
Ryžiai. 17. Nuotraukoje pėdų rubrofitozė. Liga dažnai pažeidžia abi pėdas, o infekcija dažnai plinta už pirminės vietos ir į nagų plokšteles.
Grybelinė rankų infekcija išsivysto dėl infekcijos perdavimo iš pėdų. Dažniausiai pažeidžiamas dešinysis delnas. Oda tampa šiek tiek hiperemija, balkšvas (miltingas) lupimasis, dažnai odos grioveliuose, gali būti pityriazės ir žiedo formos, dažnai plaunantiems rankas pacientams atrodo nereikšmingas.
Kai uždegimas perkeliamas į plaštakos nugarą, atsiranda eritemos-suragėjusių pažeidimų, kurių periferijoje nutrūksta ketera, kurią sudaro pūslelės, mazgeliai ir pluta. Nagai dažnai dalyvauja patologiniame procese.
Ryžiai. 19. Nuotraukoje – rankų rubrofitozė. Miltų lupimasis rankų raukšlėse – vienas iš ligos požymių.
Ryžiai. 20. Nuotraukoje matoma rankų rubromikozė. Lupimasis ir hiperkeratozės sritys -
Nepakeičiamas pėdų rubromikozės palydovas yra grybelinė nagų infekcija. Liga trunka ilgai ir sunkiai gydoma. Pažeidžiami visi kojų ir rankų nagai. Vienintelė onichomikozės priežastis ant rankų yra Trichphyton rubrum.
Yra trijų tipų nagų pažeidimai:
Normotrofinis.
Hipertrofinis.
Onicholitinis.
Su normotrofiniu tipu pažeidimas prasideda šiek tiek atsipalaidavus laisvajam kraštui ir pasikeitus nagų spalvai (balsvos arba gelsvos spalvos nago plokštelės šonuose atsiranda išilginių juostelių). Išsaugomas natūralus blizgesys ir storis.
Su hipertrofiniu tipu nagai sustorėja, tampa blankūs, nelygūs, trupa, deformuojasi iki ryškios onichogrifozės (sustorėjimas, pailgėjimas ir išlinkimas kaip letenėlis), įgauna gelsvai pilką spalvą, vystosi poodinė hiperkeratozė. Nagų plokštelė skylės srityje lieka nepakitusi.
Su atrofiniu tipu nagas plonėja, trupa arba nusilupa nuo nago guolio. Dažnai pažeidžiami visi nagai.
Generalizuota rubromikozė daugeliui pacientų išsivysto po ilgalaikio pėdų, rankų ir nagų plokštelių mikozės egzistavimo, o tai labai palengvina diagnozę. Endokrininės sistemos patologija, imunodeficito būsenos, medžiagų apykaitos sutrikimai, ilgalaikis antibiotikų, citostatikų ir gliukokortikoidų vartojimas prisideda prie ligos vystymosi.
Grybai plinta per kraują ir limfagysles. Limfmazgiuose kaupiasi daug patogenų. Liga pažeidžia lygią krūtinės, nugaros, pilvo, kirkšnių srities, sėdmenų, šlaunų, kojų ir viršutinių galūnių odą, dažnai trinties, sumušimų ir nudegimų vietose.
Yra 3 lygių odos pažeidimų tipai: eriteminiai, folikuliniai-mazginiai ir infiltraciniai-pūlingi. Kiekvienas iš trijų uždegimo tipų tam pačiam pacientui gali pasireikšti atskirai arba kartu.
Ryžiai. 29. Nuotraukoje glotnios odos rubrofitija (rubromikozė), eritematozinė forma.
Eritematozinis uždegimo tipas
Hiperemijos fone atsiranda lupimo židiniai, kurie laikui bėgant įgauna melsvą atspalvį, didėja dėl periferinio augimo, susilieja, susidaro dideli uždegimo plotai. Išilgai periferijos yra pertraukiamas ketera, susidedanti iš papulių, pustulių ir plutos.Vellus plaukai dažnai pažeidžiami. Liga ilgai trunka su periodiškais paūmėjimais šiltuoju metų laiku, yra atspari gydymui.
Ryžiai. 30. Nuotraukoje matoma nugaros odos rubrofitozė.
Folikulinė mazginė rubrofitozės forma
Šio tipo pažeidimai dažnai lokalizuojami dilbiuose, kojose ir sėdmenyse. Uždegimo židiniai yra linkę į periferinį augimą ir susiliejimą. Procesas formuojasi dermoje ir paveikia plaukų folikulus. Pažeistose odos vietose susidaro infiltratai, kurie laikui bėgant tampa gilūs, panašūs į furunkulinius mazgus. Šią ligos formą reikėtų skirti nuo mazginės eritemos, Bazino kietosios eritemos, mazginio vaskulito ir papulonekrotinės tuberkuliozės. Kai patologinis procesas lokalizuotas ant veido, ligą reikia atskirti nuo tuberkuliozinės vilkligės ir eritromatozės.
Ryžiai. 31. blauzdos rubrofitozės (rubromikozės), folikulinės-mazginės formos, nuotrauka.
Rubrofitozės diagnozė pagrįsta mikroskopinių ir mikrobiologinių tyrimų rezultatais. Medžiaga yra odos dribsniai ir nagų plokštelių įbrėžimai, kuriuose mikroskopu atskleidžiami išsišakoję grybelio grybienos gijos, kartais artrosporos, taip pat veliūriniai plaukai, aplink kuriuos galima nustatyti apvalkalą, susidedantį iš grybienos ir ektotrikso tipo patogenų sporų. Įvairių rūšių grybų grybienos siūlai atrodo identiški, todėl patogenai nustatomi tik kultūrinio tyrimo būdu.
Auginant maistinėje terpėje, Trichophyton rubrum kultūros yra polimorfinės: dažniausiai baltos ir purios, medvilnės tekstūros, rečiau odinės arba miltiškos su purpurinio, raudonai rudo ar geltono atspalvio ploteliais. Kolonijos senstant įgauna rausvą atspalvį. Po 3-4 savaičių jų nugaros pusėje atsiranda tamsiai raudonas arba ryškiai raudonas pigmentas, kuris pasklinda į maistinę terpę. Dauginimosi ir augimo metu grybai sukuria plokščias arba sukrautas kolonijas, yra grūdėtieji ir purūs.
Grynosios kultūros mikroskopija Trichophyton rubrum aptinkamas plonas grybiena, mikrokonidijos (vienaląstės sporos) yra kriaušės formos, rečiau ovalios arba lazdelės formos, gausios, dažniau pasitaiko granuliuotose padermėse. Grybienos gijų galuose susidaro bukos makrokonidijos. Chlamidosporų galima rasti tik senuose pasėliuose.
Rubromikozė turėtų būti atskirta nuo pėdos grybelio, trichofitozės, kandidozės, mikrobinės egzemos, psoriazės, pėdos ir nagų grybelio, dishidrozinės egzemos, neurodermito, seborėjinio dermatito, raudonosios vilkligės, plokščiosios kerpligės, židininės sklerodermijos, atopinio dermatito ir dühforminio dermatito.
Folikulinė-mazginė ligos forma turėtų būti diferencijuojama nuo giluminio piodermatito (verda, giluminio folikulito), infiltracinės-pūliuojančios trichofitozės, giluminio mazginio vaskulito, induracinės ir papulonekrotinės odos tuberkuliozės.
Generalizuotos rubromikozės eritroderminė forma turėtų būti atskirta nuo egzemos, psoriazinės eritrodermijos ir eritrodermijos odos T limfomose.
Rubromikozės gydymas yra sudėtingas. Jis skirtas kovai su grybeliais (vietinis ir sisteminis priešgrybelinis gydymas), pašalinant uždegiminį ir alerginį komponentą. Gydymas atliekamas tol, kol iš pažeidimų bus gauti 3 neigiami grybų testai su 5-7 dienų pertrauka. Nagų rubromikozės gydymas trunka apie 1 metus.
Rubrofitijos gydymas ūminiu uždegimu
Ūminio uždegimo atveju gydymas pirmaisiais etapais turi būti skirtas eksudacijos, patinimo, hiperemijos ir alerginių bėrimų pašalinimui. Šiuo tikslu pirmaisiais etapais losjonų pavidalu naudojami antiseptikai ir dezinfekavimo priemonės: rezorcinolio tirpalai, 2-5% alkoholio jodo tirpalas, boro rūgštis, rivanolis, furacilinas, kalio permanganatas, 5% rezorcinolio tirpalas, 1 - 2% vandeniniai metileno mėlynojo arba briliantinio žalumo, fukorcino tirpalai. Toliau naudojamos pastos: boro-naftalano arba ichtiolio-naftalano. Esant sunkiam uždegimui, niežėjimui, pūslelių atsiradimui ir verksmui, vartojami kombinuoti vaistai, kurių sudėtyje yra antimiotikų ir gliukokortikoidų (Travocort, Mikozolon, Triderm) ir antihistamininiai vaistai. Kai prisitvirtina bakterinė flora, naudojamas 2% linkomicino tepalas.
Po džiovinimo skiriami vietiniai priešgrybeliniai vaistai kremo ar tepalo pavidalu.Rodomi patentuoti antimiotikai, kurių sudėtyje yra ketokonazolo, terbinafino, bifonazolo, imidazolo ir kt., kurie vartojami kartu: 2-5% jodo tirpalas kartu su sieros-salicilo tepalu (ryte) ir vietinio poveikio priešgrybeliniais vaistais tepalo pavidalu, kremas, gelis arba purškalas (nakčiai). Ūminės rubrofitozės atveju nurodytas pažeistų vietų drėkinimas Lamisil purškalu (veiklioji medžiaga terbinafinas).
Jei išorinis gydymas neveiksmingas, vartojami geriamieji antimiotikai: Intrakonazolas, Terbinafinas, Flukonazolas.
Folikulinės mazginės rubromikozės formos gydymas
Šiai mikozės formai rekomenduojama naudoti 2% jodo ir sieros-salicilo-deguto tepalo derinį.
Giliems uždegiminiams infiltratams pašalinti kartu su priešgrybeliniu gydymu naudojami keratoplastiniai preparatai. Atimdami vandenį, šios grupės vaistai padeda sulėtinti rūgimo ir puvimo procesus giliuose uždegiminiuose infiltratuose. Nurodyta naudoti 20% Ichthyol tepalą arba gryną Ichthyol.
Delnų ir padų suragėjusios-hiperkeratotinės rubromikozės formos gydymas
Nesant ryškios padų ir delnų hiperkeratozės, vietinis priešgrybelinių vaistų, tokių kaip Travogen, Mycozoral, Mycospor, Mifungar, Lamisil, Nizoral, Kanizol, Ekalin, Batrafen, Mycospor, Perival, Daktarin, Nizoral, Lamisil, Exoderil, Mycoseptin, vartojimas. , Batrafen, Mycozolon pakanka . Vietiškai vartojamus priešgrybelinius vaistus reikia keisti kas 2 savaites.
Esant stipriai hiperkeratozei, prižiūrint dermatologui, atliekama eilė raginio sluoksnio atsiskyrimo. Po atsiskyrimo šiuolaikiniai priešgrybeliniai vaistai yra vietiškai naudojami kremo, tepalo, purškalo ar gelio pavidalu.5 - 10% salicilo tepalas, Arievich, Arabian ir Andriasyan denio tepalai turi keratolitinį poveikį.
Patogenetinė ir simptominė terapija
Antihistamininiai vaistai naudojami kaip desensibilizuojantys vaistai.
Pagal indikacijas atliekamas raminamasis gydymas.
Skiriami vaistai, padedantys pagerinti mikrocirkuliaciją apatinių galūnių kraujagyslėse - angioprotektoriai: trental, ksantinolio nikotinatas, agapurinas, nikotino rūgštis ir kt.
Imunodeficito būsenose skiriami imunomoduliuojantys vaistai: pirogenalis, metiluracilas, levamizolis, prodigiosanas, askorbo rūgštis, retinolis, probiotinis multivitaminų-mineralų kompleksas Bion 3, adaptogenai.
Ryžiai. 35. Nuotraukoje matoma sėdmenų odos rubrofitozė.
Galite išvengti ligos, jei laikysitės kelių paprastų taisyklių:
Asmeninės higienos taisyklių laikymasis šeimoje, lankantis baseine, pirtyje, saunoje, sporto salėje ir kt.
Apsilankius saunoje, garinėje pirtyje ar baseine, siekiant išvengti mikozės, pado ir tarpupirščio raukšles reikia gydyti Daktarin priešgrybeliniais purškiamais milteliais arba Lamisil purškikliu.
Gydymo laikotarpiu dezinfekuokite asmeninius daiktus: batus, pirštines, patalynę. Patalynė gali būti dezinfekuojama verdant 1 - 2% muilo-sodos tirpale 10 - 20 minučių arba panardinant į 5% lizolio tirpalą 30 minučių arba 1 valandą į 5% chloramino tirpalą.
Kasdien keiskite kojines ir džiovinkite batus. Kovok su prakaituotomis kojomis.
Stiprinkite imuninę sistemą: valgykite teisingai ir vadovaukitės sveiku gyvenimo būdu.
Ryžiai. 36. Išdžiovinkite batus naudodami džiovintuvus. Viešose vietose naudokite šlepetes.
