טיפול בזיהום ב-HIV מהווה כיום בעיה חשובה ברפואה המודרנית. מספר האנשים שנדבקו ב-HIV ברחבי העולם גדל בהתמדה. הטיפול הנוכחי ב-HIV/AIDS מאט את התקדמות המחלה, אך אינו מרפא חולים לחלוטין. כיום, החיפוש אחר סמים מתבצע באינטנסיביות במדינות רבות בעולם. משטרי טיפול חדשים נמצאים בפיתוח. חיפוש מתנהל אחר תרופות המשחזרות חסינות, ונבדקות סוגיות של מאבק בהתפתחות סיבוכים זיהומיים וגידולים בחולי איידס.
אורז. 1.התמונה מציגה את רגע הניצנים ושחרור נגיפים חדשים מתא המטרה.
מטרות עיקריות של טיפול אנטי-רטרו-ויראלי בחולי HIV
מרשם בזמן של טיפול אנטי-רטרו-ויראלי, שימוש במשטרי טיפול אופטימליים ויצירת משטר פסיכולוגי מגן יכולים להאריך ולשפר את איכות החיים של המטופל, לעכב התפתחות של סיבוכים מסכני חיים ולהשיג הפוגות ארוכות יותר. המטרה העיקרית של טיפול אנטי-רטרו-ויראלי היא להפחית את העומס הנגיפי לרמה שבה לא ניתן לזהות אותו בבדיקות מעבדה ולהגדיל את מספר לימפוציטים CD4.
אורז. 2. לראשונה, אנשים התחילו לדבר על איידס במספרים גדולים מאז אמצע שנות ה-80.
התחלה בזמן של טיפול אנטי-רטרו-ויראלי פעיל במיוחד (HAART);
מניעה, גילוי מוקדם וטיפול במחלות משניות.
יש לשלב טיפול ב-HIV/AIDS וכוללים טיפול אנטי ויראלי, טיפול פתוגנטי ותסמיני. לטיפול בחולים בשלב האיידס, כאשר מציינים התפתחות של מחלות אופורטוניסטיות, יש חשיבות זהה לשימוש ב-HAART.
טיפול אנטי-רטרו-ויראלי מאט את התקדמות המחלה ואת מעברה לשלב האיידס למשך 10 - 20 שנים. יש צורך לקחת בחשבון את העובדה שכל משטר טיפול עלול להפוך ללא יעיל לאחר 6-12 חודשים עקב מוטציות של וירוסים ורכישת עמידות (התנגדות) שלהם לתרופות אנטי-ויראליות. בנוסף, במקרים מסוימים, נרשמת אי סבילות אישית לתרופות HIV.40% מהחולים בשלבים מאוחרים יותר של הדבקה ב-HIV מפתחים נויטרופניה ואנמיה כתוצאה מנטילת תרופות אנטי-רטרו-ויראליות.
נטילת תרופות אנטי-רטרו-ויראליות יש לבצע רק לפי הוראות רופא. הצורך בצריכה יומית מוכתב על ידי מהלך המחלה עצמו ומהווה אתגר גדול עבור החולה. תרופות אנטי-ויראליות שניתן להזריק פעמיים בחודש נמצאות בשלב הניסוי, אך בינתיים יש ליטול תרופות אנטי-ויראליות מדי יום ובמקביל. אינדיקציות לנטילת תרופות אנטי-ויראליות הן עומס ויראלי גבוה וירידה משמעותית במספר הלימפוציטים CD4.
תרופות אנטי-רטרו-ויראליות נלקחות בשילוב. הרופא לוקח בחשבון את מצבו הכללי של המטופל, עומס נגיפי, מחלות נלוות ומספר גורמים נוספים. משטר הטיפול ב-HIV/AIDS כולל 3 תרופות או יותר.
שימוש באימונומודולטורים עשוי לפתוח סיכויים חדשים בטיפול בזיהום ב-HIV.
מניעה עיקרית כולל מניעת התפתחות של מחלות אופורטוניסטיות המתפתחות כאשר רמת הלימפוציטים CD4 מתחת לרמה הקריטית - 200 לכל 1 מ"מ3.
מניעה משנית כולל רישום תרופות כימותרפיות לחולי איידס כדי למנוע הישנות המחלה.
תמיכה בבריאותם של אנשים החיים עם HIV מהווה גורם חשוב בתהליך הטיפול. תזונה נכונה, הימנעות ממתח, שינה בריאה ואורח חיים בריא וביקורים קבועים אצל הרופא הם המרכיבים העיקריים לשמירה על הבריאות.
טיפול פסיכו-סוציאלי בחולה עם HIV הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול המקיף במחלה.
בעת שימוש ב-HAART, העומס הנגיפי בחולים יורד (ב-50 - 70% מהם הוא יורד ל-50 או פחות עותקי RNA/מ"ל) ומספר לימפוציטים CD4 עולה. על רקע שיפור המצב החיסוני, נמנעת התפתחות של מחלות אופורטוניסטיות ופתולוגיה של סרטן, ומשך החיים ואיכות החיים של החולים עולים. עליך לדעת שחלק מהחולים עם HIV/איידס עלולים לחוות התקדמות המחלה תוך כדי HAART ממספר סיבות.
HIV-1 הוא הפתוגני, הארס והנפוץ ביותר מבין כל נגיפי הכשל החיסוני האנושי. שינויים קלים בגנום שלו מובילים להופעתם של מספר רב של זנים חדשים, המאפשרים לפתוגן לחמוק ממערכת החיסון של החולה ולרכוש עמידות לתרופות לתרופות אנטי-ויראליות.
חלק מהחולים עם HIV/איידס מפתחים אי סבילות לתרופות אנטי-רטרו-ויראליות.
מניעת ועיכוב התפתחות של מצבים מסכני חיים היא המטרה העיקרית של הטיפול ב-HIV.
אורז. 4. שלבקת חוגרת. מהלך הישנות חמור של המחלה נצפה בזיהום HIV.
ארגון הבריאות העולמי ממליץ לטפל בכל החולים הנגועים. המצב בפדרציה הרוסית שונה במקצת. הטיפול בחולים מתחיל רק כאשר המצב החיסוני יורד, אשר נקבע על פי מספר הלימפוציטים CD4. אצל אנשים שלילי HIV, הכמות שלהם בדם היא בין 500 ל-1200 לכל 1 מ"מ.3.
באנשים נגועים ב-HIV עם ריכוז לימפוציטים CD4 מעל 500 ל-1 מ"מ3 הסיכון לפתח זיהומים אופורטוניסטיים הוא מינימלי.חולים נמצאים רק במעקב. טיפול מוקדם בחולים בקבוצה זו עלול להחמיר את איכות חייהם עקב התרחשות של תופעות לא רצויות, התפתחות מוקדמת של עמידות לפתוגנים ורעילות של תרופות אנטי-ויראליות.
כאשר התוכן של לימפוציטים CD4 בדם יורד מ-500 ל-200 לכל 1 מ"מ3 קיים סיכון לפתח מחלות סמן איידס בעלות אופי חיידקי, פטרייתי, ויראלי וטפילי עם מהלך לא מסובך.
ככל שהחסינות יורדת, חולים עם איידס מתחילים לפתח מחלות אופורטוניסטיות קשות.
כל טיפול אנטי-רטרו-ויראלי חדש שמתחיל חייב להיות חזק ואגרסיבי כדי להבטיח דיכוי מירבי של שכפול HIV.
אורז. 5. קנדידה בוושט (תמונה משמאל) וקנדידה באברי המין בנשים בשלב האיידס. (תמונה מימין).
תרופות אנטי-רטרו-ויראליות הן התרופות העיקריות ל-HIV/איידס
כיום אין תרופה ל-HIV שיכולה לרפא לחלוטין את החולה. הטיפול בזיהום ב-HIV מתבצע באמצעות תרופות אנטי-ויראליות, בעזרתן ניתן להאט את התקדמות המחלה ולהאריך באופן משמעותי (ב-10 - 20 שנים) את חיי החולה. בהיעדר HAART, מותו של החולה מתרחש 9 עד 10 שנים מרגע ההדבקה.
ההשפעה של טיפול אנטי ויראלי בחולים עם HIV/איידס מושגת על ידי דיכוי שכפול HIV בתאי מטרה. יש צורך לקחת תרופות כאלה במשך זמן רב, רצוי כל הזמן.
קבוצה אחת מיוצג על ידי מעכבי תעתוק הפוך של נוקלאוזיד (NRTIs). אלו כוללים: Azidotimidine (Zidovudine, Retrovir, Timazid), Didanosine, Zalcitabine, Lamivudine (Epivir), Stavudine, Abacovir, Adefovir, Zalcitabine.תרופות משולבות Combivir (אזידותימידין + למיוודין), טריזיוויד (אזידותימידין + למיוודין + אבקוביר).
קבוצה 2 כולל מעכבי תמלול לא-נוקלאוזידים (NNRTIs). אלו כוללים: Nevirapine (Viramune), Delavirdine (Rescriptor), Ifavirenz (Stacrine), Emitricitabine, Loviridine.
קבוצה 3 מיוצג על ידי מעכבי פרוטאז (PIs). אלו כוללים: Saquinavir (Fortovase), Indinavir (Crixivan), Nelfinavir (Viracept), Ritonavir (Kaletra), Indinavir, Amprenavir, Lopinavir ו- Tipranavir.
קבוצה 4 מיוצג על ידי מעכבי קולטן. זה כולל את התרופה Maraviroc (Celzentry).
קבוצה 5 מיוצג על ידי מעכבי היתוך. זה כולל Enfuvirtide (Fuzeon).
אורז. 6. Lamivudine וזידווודין הן תרופות נגד HIV/איידס.
יש לשלב טיפול ראשוני עם תרופות אנטי-ויראליות לחולי HIV/איידס. הסכימות הבאות הן האופטימליות ביותר:
סכימה 1: 2 תרופות מקבוצת NRTI + 1 מקבוצת PI.
סכימה 2: 2 תרופות מקבוצת NRTI + 1 מקבוצת NNRTI.
סכימה 3: 3 תרופות מקבוצת NRTI.
התוכנית הראשונה היא האופטימלית ביותר. חלופה להחלפתו היא משטר 2. משטר הכולל רק 2 תרופות NRTI נחות ביעילותו ממשטר הכולל 3 תרופות NRTI. מונותרפיה בכל אחת מהתרופות אינה יעילה. חריגים כוללים מקרים של הריון וחוסר האפשרות להשתמש במשטרי טיפול אלטרנטיביים.
עדיף להשתמש בתרופות במשטרי טיפול בחולי HIV/איידס בקבוצות שונות, במינונים מקסימליים ובו זמנית, מה שמפחית משמעותית את הסבירות להתפתחות עמידות לתרופות ב-HIV, מאפשר להפחית מינונים של תרופות, לפעול בו זמנית על חלקים רבים של התהליך הזיהומי, וחודרים לרקמות ואיברים שונים. שיטה זו של שימוש ב-HAART מאפשרת להפחית את ריכוז ה-HIV לערכים שאינם ניתנים לזיהוי על ידי מערכות בדיקה מודרניות.
יש להמשיך בטיפול אנטי-רטרו-ויראלי לאורך זמן (אפשר לכל החיים). הפסקת הטיפול מובילה לחידוש שכפול ה-HIV.
טיפול משולב לפי כללי HAART מעלה את יעילות הטיפול ל-80 - 90%, מונותרפיה - עד 20 - 30%.
אורז. 7. חולי איידס בשלב התפתחות של מחלות אופורטוניסטיות: לימפומה (תמונה משמאל) וסרקומה של קפוסי (תמונה מימין).
קיימת דעה בקרב מומחים שאם יש צורך להפסיק את הטיפול לתקופה ארוכה, עדיף להפסיק את כל התרופות מאשר לעבור למונותרפיה או טיפול ב-2 תרופות. זה יפחית את רמת ההתפתחות של עמידות ל-HIV.
הסיבה לרישום משטר טיפול חדש היא השפעה וירולוגית ואימונולוגית לא מספקת, זיהום או חיסון אינטראקטיביים, תופעות לוואי ואי סבילות לתרופות אנטי-רטרו-ויראליות.
חוסר היעילות של הטיפול בחולי HIV/איידס מתבטא על ידי עלייה בעומס הנגיפי, ומספר הלימפוציטים CD4 במקרה זה אינו נלקח בחשבון.
אם תופעת הלוואי של התרופה בולטת, יש להחליף אותה באחר מאותה קבוצה עם פרופיל אי סבילות ורעילות שונה.
אם נרשם טיפול לא הולם (לדוגמה, רק 2 תרופות NRTI), אך מתקבלת תגובה נאותה (דיכוי שכפול HIV), יש צורך להוסיף תרופות אחרות. טיפול לא הולם עדיין יגרום לתגובה לא מספקת.
מומלץ להחליף לחלוטין משטר טיפול ראשוני לא הולם.
סבירות גבוהה לפתח התנגדות צולבת מכתיבה את התנאי לרישום 2 תרופות מאותה קבוצה. זה נכון במיוחד עבור מעכבי פרוטאז.
ישנן תופעות לוואי מתרופות אנטי-רטרו-ויראליות, אך ישנם היבטים חיוביים יותר לטיפול האנטי-רטרו-ויראלי.
בטיפול בחולה עם זיהום ב-HIV מיוחסת חשיבות רבה למניעה וטיפול בזיהומים אופורטוניסטיים וגידולים ממאירים. טיפול אימונוקורטיבי וטיפול חיסוני מקל על מהלך המחלה ומאריך את חיי החולה. במשך שנים רבות, מספר מדינות ברחבי העולם מחפשות תרופות וחיסונים אנטי-רטרו-ויראליים חדשים. מתוך 10 התרופות המומלצות על ידי ארגון הבריאות העולמי לזיהום ב-HIV, 8 תרופות גנריות ייוצרו בפדרציה הרוסית ב-2017 ו-2 נוספות ב-2018.
אורז. 8. טיפול אנטי-רטרו-ויראלי מאט את התקדמות הזיהום ב-HIV ואת המעבר לשלב האיידס למשך עד 10 - 20 שנים.
הקושי להשיג תרופות יעילות להדבקה ב-HIV מסובך בשל השונות הגדולה של נגיפי הכשל החיסוני, אשר בהשפעת גורמים חיצוניים מפתחים במהירות עמידות ותרופות יעילות בעבר הופכות ללא יעילות.
