Tretiniam sifiliui (vėlyvai) būdingi sunkūs ligos pasireiškimai ir jų nelaiminga eiga. Per šį laikotarpį paciento audiniuose Treponema pallidum jau gerokai prarado savo antigenines savybes ir ląstelinis imunitetas pradeda vaidinti pagrindinį vaidmenį.
Atsiranda infekcinės granulomos (dantenos ir tuberkuliozinis sifilidas), kurių priežastis yra fagocitozę galinčių ląstelių dauginimasis ir transformacija. Pažeistose vietose pastebimi ryškūs kraujagyslių pokyčiai. Atsižvelgiant į tai, specifinių antikūnų skaičius sumažėja 30% pacientų, klasikiniai serologiniai tyrimai yra neigiami.Šiuo atveju pagrindinį vaidmenį diagnozuojant ligą atlieka treponeminiai tyrimai - RIF ir RIBT.
Vietinis sifilio sukėlėjų aktyvavimas yra pagrindinė specifinių infekcinių granulomų (tretinio sifilidų) vystymosi priežastis.
Pacientams, kurie nebuvo gydomi nuo sifilio, tretinis laikotarpis išsivysto iškart po antrinio. 95% atvejų, esant nepakankamam gydymui, tarp dviejų ligos formų stebimas latentinis (paslėptas) periodas, kurio trukmė – metai ir dešimtmečiai. Vidutiniškai po 3–5 metų tretinis sifilis išsivysto 40% pacientų.
Liga pažeidžia odą, gleivines ir skeleto sistemą. Neretai infekciniame procese dalyvauja nervų sistema, pažeidžiami vidaus organai. Infekcinės granulomos suspaudžia ir ardo organus jų lokalizacijos vietose. Pasireiškus ligai, pablogėja paciento išvaizda, išsivysto sunkūs vidaus organų ir sistemų veiklos sutrikimai, dėl kurių ligonis tampa neįgalus ir dažnai mirtis.
Guma ir tuberkuliozinis sifilidas yra specifiniai tretinio sifilio periodo elementai. Jų visada yra nedaug ir jie praktiškai neužkrečiami, nes juose yra viena blyški treponema, lokalizuota granulomų gilumoje. Kai infiltratai suyra, treponema pallidums greitai miršta. Pažeidimai linkę nykti, vėliau išsivystant stuburo atrofijai, dažnai išopėjama ir susidaro žvaigždės formos randai. Subjektyvių pojūčių ar ūminės uždegiminės reakcijos nėra. Negydant granulomų vystymosi ciklas svyruoja nuo 4 iki 6 mėnesių. Specifinio gydymo įtakoje pastebimas greitas jų atvirkštinis vystymasis.
Pavėluotai pasitaiko labai retai sifilinė rozola, kuris yra šviesiai rausvos spalvos dėmėtas elementas, kurio skersmuo 15 ar daugiau centimetrų.
Ligos eiga priklauso nuo paciento vietinio imuniteto būklės ir gali būti labai skirtinga – lengvas, vidutinio sunkumo, nuolat progresuojantis, piktybinis.
Tretiniu sifiliu sergantys pacientai dabar yra labai reti.
Ryžiai. 1. Vėlyvasis sifilis. Dantenos ant veido.
Ryžiai. 2. Vėlyvojo sifilio apraiškos: pieno liaukos dantenos (nuotrauka kairėje) ir plati guma ant sėdmens (nuotrauka dešinėje).
Ryžiai. 3. Tretinis sifilis. Kelios veido dantenos (dantenų infiltracija).
Guma yra tipiškas tretinio sifilio pasireiškimas
Sergantiems tretiniu sifiliu 40 - 60% atvejų susidaro gilusis mazginis sifilidas – gumma. Sifilidas gali būti pavienis, kartais jis susideda iš 1 - 3 gumų, retai daugiau - iki šešių. Infiltratai atsiranda tretiniame sifilio periode dėl vietinės Treponema pallidum aktyvacijos. Infiltrate yra nedidelis patogenų skaičius. Jie yra sifilomos viduje ir jai suskaidę greitai miršta.
Guma susidaro poodiniame audinyje ir giliuose dermos sluoksniuose.
Lokalizacija
Dažniausiai atsiranda dantenų:
ant burnos, nosies, gerklų ir ryklės gleivinių,
ant veido, kojų, dilbių odos,
Aplink alkūnės ir kelio sąnarius gali atsirasti pluoštinių dantenų (periartikulinių mazgelių),
kaukolės kauliniame audinyje randama guminių sifilidų.
Vidaus organų dantenos, įskaitant smegenis ir nugaros smegenis, yra retos.
Histologija
Gumių atsiradimo priežastis yra ląstelių, galinčių fagocituoti, dauginimasis ir transformacija.Pažeistose vietose pastebimas ryškus kraujagyslių pokytis – susidaro perivaskulinės uždegiminės jungtys. Endotelio proliferacija gali sukelti visišką kraujagyslės okliuziją. Gumos kraštai susideda iš didelių fibroblastų. Gumos centre yra didelis irimo židinys arba tanki ir sausa koaguliacinė nekrozė.
Plėtra
Iš pradžių poodiniame riebaliniame audinyje atsiranda tankus judantis mazgelis. Pamažu gumos infiltratas didėja ir prilimpa prie odos, kuri tampa plonesnė ir įtemptesnė, tampa raudonai violetinės spalvos. Gummos dydis tampa graikinio riešuto dydžiu ar daugiau.
Skilimas
Po suplonėjusia oda centre pradeda ryškėti svyravimas. Atidarius, iš granulomos išsiskiria klampus skaidrus skystis, turintis nemalonų kvapą. Atsiradusi opa yra gili (apie 1 cm skersmens). Jo apačioje yra geltonai žalios spalvos „guminis strypas“. Atmetus nekrozines mases, išryškėja apvali, neskausminga opa stačiais kraštais, aiškiomis ribomis ir tankiu dugnu su pilkšvomis granulėmis.
Gydymas
Opa gyja lėtai – savaites ir mėnesius. Jo vietoje lieka rausvas randas, laikui bėgant prarandantis spalvą, su pigmentiniu kraštu išilgai kraštų, atitrauktas, subjaurotas, žvaigždės formos.
Kai kurios dantenos neatsidaro, o užgyja „sausai“, susidarant atrofiniam randui. Labai retai dantenos išsigimsta skaiduliškai arba suakmenėja ir išlieka nepakitusios daugelį metų.
Kai susilieja kelios gumos, susidaro gumos infiltracija. Kai guma auga, ji paveikia netoliese esančius audinius, įskaitant kaulų struktūras, ir juos sunaikina.Pažeistos vietos atmetamos, o randų pokyčiai sukelia subjaurojimą ir deformacijas. Tokios gumos vadinamos žalojančiomis.
Diferencinė diagnostika
Gumma turėtų būti atskirta nuo skrofulodermos, Bazin induratum eritemos, mazginio vaskulito, šankroido, ateromos, lipomos, vėžinės opos, sporotrichozės, chromomikozės, gilios blastomikozės, odos leišmaniozės.
Ryžiai. 4. Tretinis sifilis. Guma ant kojos priekinės dalies.
Ryžiai. 5. Kojos dantenos ir plaštakos dantenų infiltracija sergant vėlyvuoju sifiliu.
Ryžiai. 6. Tretinis sifilio laikotarpis. Guminis infiltracija nugaros odoje (nuotrauka kairėje) ir dantenos veido srityje (nuotrauka dešinėje).
Ryžiai. 7. Randų susidarymo procesas.
Ryžiai. 8. Kaukolės kaulų dantenų pažeidimas sergant vėlyvuoju sifiliu.
Kartu su dantenomis, sergant tretiniu sifiliu, atsiranda tuberkuliozinis sifilis, kuriam būdingas daugiau nei 10 rutulio formos tankių gumbų atsiradimas ant odos ir gleivinių. Ligos protrūkių metu atsiranda naujų elementų, dėl kurių pacientui vienu metu atsiskleidžia skirtingos vystymosi stadijose esantys gumbai bei pigmentinės dėmės, gijimo metu susiformavę randai. Sifilidas dažniausiai lokalizuotas veido odoje kaktoje ir nosyje, nugaroje, galūnių tiesiamuosiuose paviršiuose ir gleivinėse. Nesukelia jokių subjektyvių pojūčių.
Histologija
Tuberkulinio sifilido infiltratas susidaro subpapiliariniame ir papiliariniame dermos sluoksniuose ir yra plazmos ir epitelio ląstelių, limfocitų, eozinofilų, fibroblastų ir histiocitų sankaupa.Atsiranda polinuklearinės ląstelės – subrendę neutrofiliniai leukocitai. Dėl intimos patinimo kraujagyslių sienelės sustorėja, o kraujagyslių spindis žymiai susiaurėja. Sutrinka keratinizacijos procesai pagal parakeratozės tipą. Pailgėja tarppapiliniai procesai – atsiranda epidermio ir gleivinių epitelio ataugos.
Išvaizda
Gumbinis sifilidas yra asimetriškas, dažniausiai pusrutulio formos, rečiau plokščias, turi vario raudoną spalvą su melsvu atspalviu, vyšnios kauliuko dydį, tankią konsistenciją ir aiškias ribas. Bėrimo elementai yra grupėje, bet niekada nesusilieja.
Skilimas
Gumbai patiria arba sausą nekrozę, arba nekrozę, dėl kurios susidaro opos. Išsivysčius sausai nekrozei, susidaro atrofiniai randai, o gumbams iširus – grimztantys randai. Kiekvienas randas yra apsuptas pigmento ribos. Dėl irimo susidariusios opos yra suapvalintos formos, lygiais kraštais, lygiu, švariu dugnu, su tankiu infiltratu aplink ir prie pagrindo.
Diferencinė diagnostika
Gumbų sifilidas turi būti atskirtas nuo tuberkuliozinės vilkligės, papulonekrotinės tuberkuliozės, plokščialąstelinio odos vėžio, eritematozės, mažo mazginio sarkoidinio, diskoidinės raudonosios vilkligės, odos leišmaniozės, raupsų, piodermijos ir varikozinių kojų opų.
Ryžiai. 9. Tretinis sifilio laikotarpis. Gumbų sifilidas.
Šio tipo sifilomos yra labiausiai paplitusios. Jie yra ribotame odos plote (židininiame), nesusilieja ir yra neskausmingi. Pastebimas polimorfizmas - gumbai yra skirtinguose vystymosi etapuose.Gumbelių paviršius yra lygus ir blizgus, raudonai rudos spalvos, laikui bėgant pradeda luptis. Išsivysčius sausai nekrozei, gumbų vietoje lieka atrofiniai randai. Esant nekroziniam skilimui, gumbų paviršiuje susidaro opa, padengta pluta, tankiais, stačiais, nepažeistais kraštais. Jo dugnas padengtas nekrozinėmis masėmis. Gijimas vyksta su randu, aplink kurį susidaro pigmentinė dėmė. Randams susilietus vienas su kitu, odos paviršiuje susidaro išlikusios pigmentinės odos tinklas, kurio kilpose matomi hipochrominiai apvalios formos randai (mozaikiniai randai).
Ryžiai. 10. Mozaikiniai randai tuberkuliozės sifilido vietoje.
Serping (šliaužiantis) sifilidas
Naudojant šį tuberkuliozės sifilidą, bėrimo elementai susilieja į nedidelį židinį, po kurio pasklinda periferijoje ir regresija centre. Pažeidimo vietoje matoma augimo zona (atskiri naujai atsiradę gumbai), skilimas (padengtas pluta), randų zona atrodo kaip mozaikinis randas arba atrofija, kuri palaipsniui keičia spalvą nuo melsvai raudonos iki depigmentacijos. Bėrimo kraštas turi aiškias ribas ir yra šukuotas.
Gydymo trūkumas neigiamai veikia ligos eigą: padidėja pažeistos vietos plotas („šliaužia“), liga trunka daug mėnesių ir net metų.
Ryžiai. 12. Nuotraukoje pavaizduota tuberkuliozės sifilido serping forma.
Nykštukinis sifilidas
Šis sifilio tipas yra retas, daugiausia pacientams, kurie užsikrėtė sifiliu daugiau nei prieš 10 metų.Bėrimo elementai yra smulkūs, soros grūdelio dydžio, skirtingų spalvų - nuo šviesiai geltonos iki tamsiai raudonos, neatsidaro, o gyja „sausai“ susidarant atrofiniam randui.
Sifilido platforma
Šis sifilido tipas yra retas. Susidaro gumbams susiliejus ir susidaro vientisas į apnašas panašus infiltratas, tankus, rudai raudonos spalvos, kartais pasiekiantis delno dydį, virš odos paviršiaus išsikišę šukuoti kraštai. Jai gyjant susidaro platus randų audinys.
Ryžiai. 13. Tretinio sifilio periodo tuberkuliozinis sifilidas.
Vegetatyvinis sifilidas
Vegetuojantis sifilidas pasireiškia gumbų grupės forma, kurią išopėjus apačioje nustatomos vešlios granulės.
Sergantiesiems tretiniu sifiliu kartais atsiranda vėlyvoji rozeola - dėmėti šviesiai rausvos spalvos elementai, kurių skersmuo yra 4–6 nuo 2 iki 15 cm. Jie yra ant galūnių odos, kartais kryžkaulio srityje. Roseola atsiranda dėl kraujagyslių sutrikimų. Laikui bėgant išsiplėtusiuose kraujagyslėse suyra raudonieji kraujo kūneliai, vėliau susidaro hemosiderinas, dėl kurio senos dėmės tampa gelsvai rudos spalvos. Roseolas linkusios susikaupti. Susiliejus susidaro keisti raštai – lankai, žiedai ir girliandos. Subjektyvių pojūčių nėra. Negydant tretinė rozeola trunka iki vienerių metų ir dažnai kartojasi. Išgydžius rozeolės vietoje lieka minkšti randai – atrofinės dėmės.
Tretinė rozeola turėtų būti atskirta nuo trichophytosis, mikrosporijos, seboreido, pityriasis rosea ir pityriasis versicolor.
Pirmajame etape gydymas atliekamas biochinoliu. Vaistas įšvirkščiamas į raumenis 2,0 ml dozėje. Bendras vartojamo vaisto tūris yra 12 - 14 ml.
Antrame etape gydymas tęsiamas vandenyje tirpiu penicilinu. Vaistas švirkščiamas į raumenis kas tris valandas, 400 tūkst. per 28 dienas. Bendra biochinolio dozė koreguojama iki 45 - 50 ml. Vaistą galima pakeisti bismoveroliu, kuris švirkščiamas į raumenis 1,0 ml dozėmis. arba po vienos dienos arba 1,5 ml. du kartus per savaitę. Bendras kursas yra 18,0 - 20,0 ml. narkotikų.
Tada daroma 30 dienų pertrauka.
Po pertraukos terapija prasideda iš naujo. Peniciliną galima pakeisti bicilino preparatais, kurie skiriami du kartus per savaitę, po 8 injekcijas per kursą. Viena bicilino 1 dozė yra 1,2 milijono vienetų, bicilino 3 - 2,4 milijono vienetų, 5 bicilino - 1,5 milijono vienetų.
Esant netoleravimui bismuto vaistams, rekomenduojamas gydymas penicilinu. Vaistas skiriamas 400 tūkstančių vienetų dozėje. kas tris valandas 21 dieną. Tik 3 kursai. Tarp kursų daroma 2 savaičių pertrauka. Prieš pradedant gydymą penicilinu, 10 dienų preparatas atliekamas su antibiotikais, tokiais kaip eritromicinas, tetraciklinas arba oletetrinas, po 0,5 g 4 kartus per dieną. Trečiasis gydymo kursas gali būti atliekamas su bicilinu, 7 injekcijos per kursą.
Latentinio tretinio sifilio gydymas turi būti individualus ir visapusiškas. Būtina plačiai naudoti nespecifines priemones ir fizioterapines procedūras.
Tretinio sifilio gydymas
Vėlyvojo sifilio gydymas atliekamas taip pat, kaip ir latentinio sifilio, tačiau biochinolio dozė yra didesnė – iki 20,0 ml.
Esant sifiliniam kepenų, inkstų ir šlapimo takų pažeidimui, bismuto preparatų vartoti draudžiama.
Visceralinio sifilio atveju specifinis gydymas turi būti atliekamas nuolat stebint paveiktų organų ir sistemų funkcinę būklę.
Pacientams, kurių dantenos yra lokalizuotos ant odos, gydymas atliekamas taip pat, kaip ir latentinio tretinio sifilio atveju.
